Echografische tekenen van schouderblessures en -ziekten

Rotator cuff-letsels.

Zoals hierboven vermeld, is echografie een zeer gevoelige methode om de conditie van de rotator cuff te beoordelen. Allereerst gaat het hierbij om het detecteren van traumatisch letsel, dat wordt gekenmerkt door significante verschillen in zowel morfologie als ernst van het proces. Rotator cuff-scheuren kunnen volledig en partieel, longitudinaal en transversaal zijn. Acute scheuren hebben een transversale configuratie, terwijl chronische scheuren meestal longitudinaal zijn en een ovale of driehoekige vorm hebben. Chronische rotator cuff-scheuren komen meestal voor bij ouderen met uitgesproken degeneratieve-dystrofische processen in het gewricht (zie impingementsyndroom hieronder). Dergelijke scheuren kunnen zelfs asymptomatisch zijn.

De pezen van de supraspinatus- en infraspinatusspieren zijn het vaakst beschadigd, en minder vaak de subscapularisspier. Bij een ruptuur van de subscapularisspier treedt meestal een dislocatie van de pees van de lange kop van de biceps op.

Er zijn veel classificaties van rotator cuff scheuren. De belangrijkste classificatie van scheuren is om ze, afhankelijk van de mate van schade, te verdelen in partieel en volledig. Volledige scheuren worden op hun beurt ook onderverdeeld in verschillende groepen. De eerste classificatie is gebaseerd op de grootste afstand tussen de gescheurde uiteinden van de pezen. Bij kleine scheuren is de diastase minder dan 1 cm, met een gemiddelde lengte - van 1 tot 3 cm, bij grote scheuren - meer dan 3 cm, bij massieve scheuren - meer dan 5 cm. De classificatie op basis van de mate van betrokkenheid van de pezen van de spieren die de rotator cuff vormen, onderscheidt ook verschillende groepen letsels. De eerste groep scheuren omvat alle partiële (intra-trunk, intra-articulaire, extra-articulaire) of volledige scheuren van minder dan 1 cm. De tweede groep - volledige rupturen van de supraspinatusspier. De derde - volledige rupturen van de pees van meer dan 1 spier. De vierde - massieve rupturen met artrose.

De classificatie geeft ook informatie over de duur van het letsel. Er zijn acute letsels - korter dan 6 weken, subacute letsels - van 6 weken tot 6 maanden, chronische letsels - van 6 maanden tot een jaar, en oude letsels - langer dan een jaar.

Classificatie van rotator cuff scheuren

Afhankelijk van hoe lang geleden de schade is ontstaan		Lengte van de ruptuur (bij maximale diastase)		Anatomische lokalisatie
Aard van de kloof	Tijd sindsde breuk	Soort pauze	Spleetbreedte	Groepen	Lengte
Pittig	Minder dan 6 weken	Klein	Minder dan 1 cm	1	Gedeeltelijk of volledig minder dan 1 cm
Subacuut	Van 6 weken tot 6 maanden	Gemiddeld	1-3 cm	2	Volledige rupturen van de supraspinatusspier
Chronisch	Van 6 maanden tot 1 jaar	Groot	3-5 cm	3	Volledige rupturen van pezen van meer dan één spiergroep
Verouderd	Meer dan 1 jaar	Massief	Meer dan 5 cm	4	Grote breuken met artrose

Volledige scheur in de rotator cuff.

Bij een complete ruptuur van de supraspinatusspier toont zowel longitudinale als transversale scanning een schending van de integriteit van de contouren. Op de plaats van de ruptuur van de supraspinatusspier is een hypo- of echovrije spleet met onregelmatige, wazige contouren zichtbaar. Als gevolg van het letsel staat het schoudergewricht via de ontstane peesopening in directe verbinding met de subacromiale-subdeltoïde bursa. Communicatie van de corticale laag van de humerus via de peesopening met de subacromiale-subdeltoïde bursa is het belangrijkste teken van een complete ruptuur.

Bij het scannen wordt een toename in het volume van de subacromiale-subdeltoïde bursa zichtbaar, waarbij de tuberositas van de humerus wordt blootgelegd ter hoogte van de aanhechtingsplaats van de deltoïde spier. Atrofie van de deltoïde spier ontwikkelt zich geleidelijk in de vorm van een afname van de dikte, heterogeniteit van de structuur en onregelmatige contouren. Er kan zich een hernia van de deltoïde spier vormen, die eruitziet als een tumorachtige formatie met een elastische consistentie, die in volume afneemt bij spierspanning.

Gedeeltelijke scheur in de rotator cuff.

Bij deze rupturen is slechts een deel van de peesvezels van de rotator cuff beschadigd. Er zijn verschillende soorten partiële rupturen van de rotator cuff: intra-articulaire, extra-articulaire en intra-trunk rupturen. De schematische weergave hiervan is weergegeven in de figuren. Bij een partiële ruptuur van de musculus supraspinatus wordt een klein hypo- of echoloos gebied met onregelmatige, duidelijke contouren in het cuffgebied vastgesteld. Intra-trunk partiële rupturen komen het meest voor.

Ze zijn het gemakkelijkst te visualiseren in een orthogonale projectie. De zeldzaamste extra-articulaire rupturen zijn die waarbij het ruptuurgebied naar de deltoïde spier is gericht en in verbinding staat met de subdeltoïde-subacromiale bursa.

Bij intra-articulaire rupturen ligt de breukholte tegenover de gewrichtsholte en wordt er meestal geen vochtophoping waargenomen. Een ander type ruptuur is de zogenaamde avulsieruptuur, waarbij een ruptuur van de kraakbeen- of corticale laag van de humerus wordt waargenomen.

In dit geval wordt een hyperechoïsch lineair fragment gevisualiseerd, omgeven door een hypo-echoïsch gebied. Bij herhaalde schade aan de supraspinatusspier treedt effusie op in de subdeltoïde en subacromiale bursae, in het acromioclaviculaire gewricht. Er moet rekening mee worden gehouden dat een krachtige spierlaag de aanwezigheid van effusie in het gewricht kan verhullen. Fluctuatie van de vloeistof kan het best worden bepaald langs de achterste rand van de deltoïde spier of vanaf de zijkant van de axillaire fossa.

Sonografische criteria voor rotator cuff-ruptuur.

1. Afwezigheid van visualisatie van de rotator cuff. Dit wordt waargenomen bij grote scheuren, wanneer de cuff losscheurt van het tuberculum major en zich terugtrekt onder het acromiale uitsteeksel. In dergelijke gevallen grenst de musculus deltoideus aan de humeruskop en is er geen echosignaal van de rotator cuff tussen de musculus deltoideus en de kop.
2. Discontinuïteit van de contouren. Treedt op wanneer het defect ter plaatse van de rotator cuff-ruptuur met vloeistof is gevuld. Er is een duidelijke asymmetrie ten opzichte van een gezonde schouder.
3. Het verschijnen van hyperechogene zones in de projectie van de rotator cuff. Dit symptoom is niet zo betrouwbaar als de vorige. Hyperechogene zones komen meestal voor bij vervanging van ruptuurzones door granulatieweefsel. Het symptoom dient alleen als een teken van ruptuur van de rotator cuff te worden beschouwd bij een uitgesproken asymmetrie ten opzichte van de tegenoverliggende schouder.
4. De aanwezigheid van een kleine echoarme band in het rotator cuff-gebied duidt op een ruptuur van de supraspinatusspier. Deze veranderingen gaan vaak gepaard met subacromiale en subdeltoïde bursitis.

Impingementsyndroom en rotator cuff-letsels.

Het is belangrijk om te onthouden dat scheuren in de rotator cuff bij ouderen niet het gevolg zijn van verwondingen, maar vaak optreden als gevolg van degeneratieve veranderingen in het gewricht en de samenstellende delen ervan. Als gevolg van degeneratieve veranderingen treedt protrusieve tendinitis op, tot aan een volledige degeneratieve ruptuur van de rotator cuff van de schouder. Dit kan gepaard gaan met bursitis, niet alleen in de subacromiale bursa, maar ook in de subdeltoïde bursa. De favoriete lokalisaties van deze veranderingen zijn de basis van de pees van de supraspinatus, de infraspinatusspier en het tuberculum majus van de humerus. Al deze veranderingen kunnen leiden tot de ontwikkeling van het zogenaamde impingementsyndroom. Deze ziekte wordt gekenmerkt door aanhoudende degeneratieve veranderingen in de paracapsulaire weefsels van het schoudergewricht en gaat gepaard met een verscheidenheid aan klinische manifestaties. Het komt vaak voor in combinatie met een ernstig pijnsyndroom en gaat gepaard met verschillende gradaties van bewegingsbeperking in het gewricht.

Oorzaken van het ontstaan van het impingementsyndroom zijn: microtraumatische schade aan het kapsel, trauma aan het schoudergewricht gecompliceerd door een ruptuur van de rotator cuff, maar ook ziekten zoals reumatoïde artritis en diabetische artropathie.

De ziekte kent 3 stadia, die elkaar meestal opvolgen.

Stadium 1 (zwelling en bloeding). Pijn treedt op na fysieke inspanning, nachtelijke pijn is kenmerkend. Komt het vaakst voor op jonge leeftijd. In dit stadium wordt het symptoom van de "boog" of "pijnlijke abductieboog" vastgesteld, wanneer pijn optreedt binnen 60-120 graden van actieve abductie wanneer de pijnlijke arm wordt geabduceerd. Dit wijst erop dat er een botsing is tussen het tuberculum majus van de humerus, de voorste buitenrand van het acromion en het ligamentum coracoacromialis. Tussen deze structuren, ter hoogte van de aanhechting van de rotator cuff, treedt een breuk op.

Echografie toont een onregelmatige verdikking van de supraspinatuspees met hyperechoïsche fibrosegebieden in het kapsel. In de projectie van de apex van de processus acromialis van het schouderblad, ter hoogte van de aanhechting van de supraspinatuspees aan het tuberositas majus van de humerus, worden verdikking en subacromiale bursitis waargenomen.

Stadium twee (fibrose en tendinitis). Er worden pijnlijke verschijnselen waargenomen in het schoudergewricht met een volledig gebrek aan actieve bewegingen. Het treedt op tussen de 25 en 40 jaar. Er treden degeneratieve veranderingen op in het pees-spier- en ligamentcomplex van het schoudergewricht. Hierdoor neemt de stabiliserende functie van het peesapparaat af.

Echografie toont een heterogeniteit in de structuur van de supraspinatuspees, met de aanwezigheid van meerdere kleine hyperechogene insluitsels. Verdikte, onregelmatige contouren van de lange kop van de biceps brachii met puntvormige verkalkingen en vochtophopingen zijn zichtbaar in de intertubercularis fossa.

Stadium 3 (scheuren in de rotator cuff). Patiënten ervaren aanhoudende pijncontractuur bij passieve bewegingen en vrijwel volledig bewegingsverlies in het schoudergewricht. Dit komt voor bij mensen ouder dan 40 jaar. Als gevolg hiervan neemt de holte in het schoudergewricht aanzienlijk in volume af, wordt het kapsel stijf en pijnlijk. Adhesieve capsulitis ontwikkelt zich in de periarticulaire weefsels en het synoviaal membraan.

Bicepspeesscheuring.

Een ruptuur van de bicepspees treedt op bij het tillen van zware voorwerpen of het abrupt strekken van de arm, gebogen in de elleboog. De ruptuur treedt meestal op bij mensen van 40 jaar en ouder. Predisponerende factoren zijn degeneratieve veranderingen in de pees. De belangrijkste symptomen zijn: scherpe pijn, kraken op het moment van de blessure, verminderde flexiekracht van de arm. In het bovenste deel van de schouder - een depressiegebied. Het gescheurde deel trekt distaal samen en zwelt onder de huid. Het is belangrijk om te onthouden dat het beoordelen van de conditie van de lange kop van de bicepspees uiterst belangrijk is, aangezien dergelijke informatie helpt bij het opsporen van een mogelijke ruptuur van de rotator cuff.

Partiële rupturen. Bij partiële rupturen van de bicepspees is er vocht in het synoviaal membraan, zijn de peesvezels traceerbaar, maar is er discontinuïteit en rafeling op de plaats van de ruptuur. Bij transversale scanning zal de hyperechoïsche pees omgeven zijn door een hypoechoïsche rand.

Complete rupturen. Bij een complete ruptuur is de bicepspees niet zichtbaar. Op echografieën wordt een echoarm gebied met een niet-uniforme structuur en onduidelijke onregelmatige contouren vastgesteld op de plaats van de ruptuur. Door de indrukking van het spierweefsel ontstaat een kleine groef. Tijdens longitudinale scanning zijn het gescheurde deel van de pees en de samengetrokken spier zichtbaar. In de energiemappingmodus wordt een verhoogde bloedstroom in dit gebied waargenomen.

In de praktijk behandelen we bij traumatisch letsel doorgaans gecombineerde pathologie. Bij gecombineerde rupturen van de pezen van de supraspinatus- en subscapularismusculus wordt vaak een dislocatie en subluxatie van de bicepspees waargenomen. In dergelijke gevallen is het noodzakelijk om de plaats van de verschuiving te bepalen, aangezien de intertuberculaire groeve leeg zal zijn. Meestal is de bicepspees richting de subscapularismusculus verschoven.

Breuken van het opperarmbeen.

Klinisch is het vrij moeilijk om acute rotator cuff-letsels te onderscheiden van rotator cuff-letsels bij humeruskopfracturen. Echografie in het fractuurgebied toont een oneffen, gefragmenteerd botoppervlak. Vaak gaan humeruskopfracturen gepaard met rotator cuff-letsels. Echografie in een vroeg stadium van de fractuurgenezingszone laat meestal een sterke hypervascularisatie zien. Soms kan echografie het fistelkanaal visualiseren, evenals holtes na osteosynthese van de humerus met een metalen plaat.

Tendinitis en tenosynovitis van de biceps-spier.

Tenosynovitis van de biceps is een vrij veel voorkomende aandoening bij het impingementsyndroom. Het kan echter ook gepaard gaan met peesontsteking van de rotator cuff. Er is vochtophoping in het synoviaal membraan van de bicepspees, de peesvezels zijn volledig zichtbaar. Bij transversale scans is de hyperechoïsche pees omgeven door een hypoechoïsche rand. Bij chronische tenosynovitis is het synoviaal membraan verdikt. Echografie laat doorgaans een verhoogde vascularisatiegraad zien.

Rotator cuff-peesontstekingen en tendinopathieën.

Als gevolg van frequente kneuzingen van het schoudergewricht, infecties en stofwisselingsstoornissen in de pezen van de rotator cuff kunnen pathologische veranderingen ontstaan, die zich manifesteren in tendinitis, dystrofische verkalking en mucoïde degeneratie.

Tendinitis. Tendinitis komt typisch voor bij jonge patiënten, meestal jonger dan 30 jaar. Echografie toont echoarme gebieden met een onregelmatige vorm en onregelmatige contouren. De pees is verdikt, in volume toegenomen en, meestal, lokaal. Een toename van de dikte van de pees aan de aangedane zijde met 2 mm ten opzichte van de contralaterale zijde kan wijzen op tendinitis. Echografie met angiografie kan een verhoogde vascularisatie aantonen, wat wijst op hyperemie van de weke delen.

Verkalkte tendinitis. Verkalkte tendinitis uit zich in hevige pijn. Tijdens echografisch onderzoek worden talrijke kleine verkalkingen in de pezen gevonden.

Mucoïde degeneratie. Mucoïde degeneratie lijkt ten grondslag te liggen aan het hypo-echoïsche uiterlijk van rotator cuff-scheuren, die optreden bij progressie van degeneratieve processen in de pees.

Mucoïde degeneratie is bij echografisch onderzoek aanvankelijk zichtbaar als kleine, echovrije puntgebieden, die later diffuus van aard worden.

Het lijkt erg lastig om degeneratieve processen in pezen vast te stellen die veroorzaakt worden door ontstekingsveranderingen, leeftijdsgebonden veranderingen of systemische ziekten zoals reumatoïde artritis.

Subacromiale-subdeltoïde bursitis.

De subacromiale bursa is de grootste bursa in het schoudergewricht. Deze is normaal gesproken niet waarneembaar, maar neemt in omvang toe bij pathologische veranderingen in het schoudergewricht en bevindt zich langs de contouren van de rotator cuff onder de deltoïde spier.

Effusie in de gewrichtszakken van het schoudergewricht kan optreden: bij rotator cuff rupturen, ontstekingsziekten van het schoudergewricht, synovitis, metastasen. Bij traumatische of hemorragische bursitis heeft de inhoud een heterogene echostructuur.

Bij hypertrofie van het synoviale membraan dat de bursa bekleedt, kunnen verschillende gezwellen en ongelijkmatige diktes van de bursawanden worden vastgesteld.

In de acute fase laat echografie een verhoogde vascularisatie zien. Vervolgens kunnen er verkalkingen in de bursa ontstaan.

Acromioclaviculaire gewrichtsrupturen.

Letsels aan het acromioclaviculaire gewricht kunnen lijken op scheuren in de rotator cuff, omdat de supraspinatuspees direct onder dit gewricht loopt. Patiënten ervaren scherpe pijn bij het zijwaarts heffen van hun arm. Er wordt onderscheid gemaakt tussen complete en incomplete rupturen van het acromioclaviculaire gewricht. Een ruptuur van één acromioclaviculaire ligament resulteert in een incomplete dislocatie van het acromiale uiteinde van het sleutelbeen, terwijl een ruptuur van het coracoclaviculaire ligament ook resulteert in een complete dislocatie. Bij een complete ruptuur puilt het sleutelbeen naar boven en is het uiteinde duidelijk voelbaar onder de huid. Het sleutelbeen blijft onbeweeglijk wanneer de schouder beweegt. Bij een incomplete dislocatie behoudt het sleutelbeen zijn verbinding met het acromion en is het uiteinde van het sleutelbeen niet meer voelbaar. Bij druk op het sleutelbeen wordt de dislocatie vrij gemakkelijk opgeheven, maar zodra de druk stopt, treedt deze opnieuw op. Dit is het zogenaamde "sleutel"symptoom en een betrouwbaar teken voor een scheur in het acromioclaviculaire ligament.

Echografisch manifesteren rupturen van het acromioclaviculaire gewricht zich door een grotere afstand tussen het sleutelbeen en het acromion van het schouderblad, vergeleken met de contralaterale zijde. Als het sleutelbeen en het acromion normaal gesproken op hetzelfde niveau liggen, verschuift bij een ruptuur het sleutelbeen omhoog en veranderen de grenzen van de niveaus. Op de plaats van de ruptuur is een echoarm gebied zichtbaar - een hematoom, gescheurde uiteinden van het verdikte ligament zijn zichtbaar. Een ruptuur van de vezels van de onderliggende subacromiale bursa gaat gepaard met het verschijnen van het "geiser"-symptoom.

Een andere veelvoorkomende aandoening van dit gewricht is artrose. Bij deze aandoening is het kapsel door synovitis uitgerekt, waarbij er losse fragmenten en "gewrichtsmuizen" in ontstaan. Osteolyse is zichtbaar aan het distale uiteinde van het sleutelbeen. Deze veranderingen komen het vaakst voor bij contactsporters en gewichtheffers. Vaak worden pathologische veranderingen in dit gewricht over het hoofd gezien door specialisten die echografie uitvoeren, omdat alle aandacht gericht is op het schoudergewricht.

Anterieure labrumletsels.

Bij traumatisch letsel aan het schoudergewricht, gepaard gaand met een ruptuur van het gewrichtskapsel in het scapulohumerale gewricht, wordt het zogenaamde Bankart-syndroom waargenomen, dat wordt gekenmerkt door een ruptuur van het voorste labrum glenoidalis. De aanwezigheid van vocht in het scapulohumerale gewricht en uitrekking van het kapsel maken het mogelijk om bij echografisch onderzoek met een convexe sensor een ruptuur van het kraakbeenweefsel te detecteren. Een Bankart-ruptuur tijdens echografisch onderzoek gaat gepaard met een schending van de integriteit van de contouren van het voorste labrum glenoidalis en de aanwezigheid van vocht in de gewrichtsholte, wat leidt tot verdikking en uitpuiling van het kapsel.

Achterste labrumletsels.

Als de schade het achterste labrum van het glenohumerale gewricht aantast, wordt de aanwezigheid van een ruptuur van het kraakbeenweefsel en de aanwezigheid van afgescheurde botfragmenten van de humeruskop het syndroom van Hill-Sachs genoemd. Naar analogie van een ruptuur van het voorste labrum toont echografie ook een schending van de integriteit van de contouren van het achterste labrum, de aanwezigheid van vocht, uitpuiling en verdikking van het kapsel.

Reumatoïde artritis.

Degeneratieve veranderingen en peesrupturen bij inflammatoire reumatische aandoeningen worden echografisch niet onderscheiden van veranderingen met een andere oorzaak.

Reumatoïde artritis tast voornamelijk de gewrichtsholte en bursa aan, evenals het gewrichtsoppervlak van het bot, in de vorm van erosies. Erosies worden gevisualiseerd als kleine defecten in botweefsel, onregelmatig van vorm met scherpe randen. De subdeltoïde bursa is meestal gevuld met vloeistof. Bij deze ziekte wordt vaak spieratrofie vastgesteld. De intermusculaire septa worden isoechoïsch en het is moeilijk om spiergroepen te differentiëren.

In de acute fase van de ziekte is duidelijk hypervascularisatie in de zachte weefsels zichtbaar, wat in de remissiefase meestal niet wordt waargenomen.

Met behulp van echografie is het mogelijk de behandeling van reumatoïde artritis dynamisch te volgen.

We kunnen dus concluderen dat echografie een belangrijke methode is om veranderingen in het schoudergewricht zichtbaar te maken.

Dankzij de moderne echografie kunnen we het zowel gebruiken voor de primaire diagnostiek van pathologische veranderingen in het gewricht als voor het monitoren van de behandeling. De eenvoud en betrouwbaarheid van echografiemethoden geven het een onbetwiste prioriteit ten opzichte van andere instrumentele methoden.