Echografische tekenen van spataderen

Echografie van chronische veneuze insufficiëntie en spataderen

De meest voorkomende vorm van chronische veneuze insufficiëntie zijn spataderen. De oorzaak van de ziekte is het falen van het klepapparaat van de oppervlakkige en diepe aderen van de onderste ledematen, met het optreden van pathologische veneuze reflux. Een onvermijdelijk teken van spataderen zijn specifieke veranderingen in de onderhuidse aderen van de onderste ledematen: uitzetting, uitstulping van de huid en kronkeligheid, zichtbaar in verticale positie en verdwijnend in horizontale positie. Andere klinische symptomen kunnen zijn: oedeem, volumetoename, cyanose van de huid van de distale delen van het been, trofische huidafwijkingen, met name van het onderste derde deel van de mediale zijde van het scheenbeen.

Tegelijkertijd moet worden benadrukt dat alle genoemde symptomen ook inherent zijn aan een andere chronische pathologie van het veneuze systeem van de onderste ledematen: posttrombotische ziekte. De verschillen betreffen de lokalisatie van spataderen en het tijdstip waarop klinische symptomen optreden. Bijna alle patiënten met spataderen ontwikkelen eerst veranderingen in de onderhuidse aderen en pas na drie jaar of langer andere symptomen van de ziekte. De ervaring leert dat het diagnosticeren van spataderen bij een ontwikkeld klinisch beeld niet moeilijk is. Een moeilijkere taak is het diagnosticeren van de initiële vormen van de ziekte en de atypische manifestaties ervan. In een dergelijke situatie zijn speciale onderzoeksmethoden nodig, die ook geïndiceerd zijn in gevallen waarin de chirurg het moeilijk vindt om vragen te beantwoorden over pathogene factoren, waaronder de belangrijkste zijn: klepinsufficiëntie van de diepe aderen; retrograde bloedstroom door de stammen van de vena saphenae major en vena saphena small; venoveneuze afscheiding door de perforerende aderen van het been.

Het onderzoek wordt uitgevoerd terwijl de patiënt ligt of staat, zonder extra ondersteuning van een of beide onderste ledematen. Bij alle patiënten wordt de bloedstroom in de vena saphenae (grote en kleine vena saphena), de perforerende venae en de diepe venae van de onderste ledematen beoordeeld. Hiervoor worden B-modus, kleur- en energiemapping-modi en spectrale dopplerografie gebruikt, met behulp van sensoren met een frequentie van 5-13 MHz.

Bij spataderen is de aderwand niet verdikt en overal gelijk. De ader wordt gemakkelijk samengedrukt door de sensor; de inwendige diameter verandert wanneer de proefpersoon zich inspant. In de regel worden subcutane spataderen zichtbaar gemaakt.

Er bevinden zich geen structuren in de ader, behalve de kleppen. Deze laatste worden meestal weergegeven door twee halfcirkelvormige schaduwen die van positie veranderen in het lumen van de ader, afhankelijk van de ademhalingsbewegingen. Op het hoogtepunt van de Valsalva-manoeuvre sluiten de klepslippen zich niet en prolapsen ze zelfs tijdens ectasie van de ader.

Verduidelijking van de lokalisatie van de klep versnelt het zoeken naar reflux tijdens chirurgische ingrepen. Bovendien moet de chirurg niet alleen informatie krijgen over de aanwezigheid van reflux, maar ook over de aard en de omvang ervan.

We zullen de oppervlakkige aderen van de onderste ledematen verder beschrijven aan de hand van het voorbeeld van de vena saphena magna. De daarin vastgestelde veranderingen in de bloedstroom komen namelijk volledig overeen met de bloedstroomgegevens die zijn verkregen tijdens het onderzoek van de vena saphena magna.

Normaal gesproken kan de bloedstroom in de stam van de vena saphena magna eenvoudig worden gelokaliseerd over de gehele lengte van de ader, van de ostiale klep tot de mediale malleolus, met behulp van kleur- en vergrotingsmapping.

Met behulp van deze visualisatiemethoden voor de bloedstroom in het lumen van de ader is het niet moeilijk om reflux door de ostiale klep, reflux langs de gehele stam van de vena saphena magna, reflux uit zijtakken en perforerende aderen te detecteren.

Het gebruik van de B-flow-modus veranderde het echografische beeld van de eerder bekende varianten van de bloedstroom in het systeem van de vena saphena magna en vena saphena magna aanzienlijk. Het bleek dat de vena saphena magna normaal gesproken slechts in 68% van de gevallen synchroon werkt met haar zijtakken. Bij deze patiënten stroomt de bloedstroom gelijktijdig zowel in de stam van de vena saphena magna als vanuit haar zijtakken.

In 32% van de observaties stroomt het bloed langs de stam van de ader saphena magna, maar stroomt het niet binnen via de zijtakken. In deze situatie is er geen bloedstroom in de zijtakken van de ader saphena magna. Hun lumen is simpelweg leeg. De bloedstroom wordt alleen bepaald in de stam van de ader saphena magna. Nadat het volledige bloedvolume uit de stam van de ader saphena magna de ader femoralis communis is binnengestroomd, raakt de stam van de ader saphena magna volledig leeg. Alleen de wanden van het vat en het echovrije lumen zijn zichtbaar. Nadat de stam van de ader saphena magna is vrijgemaakt van de bloedstroom, stroomt het bloed synchroon de lege stam van de ader binnen via alle zichtbare zijtakken, waardoor het lumen van de stam van de ader saphena magna geleidelijk wordt gevuld vanaf de mediale malleolus tot aan de ostiale klep. Tegelijkertijd begint de ader saphena magna zich te vullen vanuit de aderen van de voet. Bovendien wordt eerst het deel van de vena saphena magna dat zich op het scheenbeen bevindt opgevuld, en vervolgens de meer proximale delen van de stam van de vena saphena magna.

Als er een of meer zijtakken van de ader saphena magna in het femorale deel aanwezig zijn, kan het bloed slechts een bepaald deel van de stam van de ader saphena magna vullen, direct op de plaats waar de zijtakken de hoofdstam van de ader binnenkomen. Proximaal en distaal vanaf de ingang van de zijtakken is de stam van de ader saphena magna niet gevuld met bloed. Deze zijtakken, gelegen in het dijbeen, werken synchroon met de zijtakken van de ader saphena magna in het kuitgebied, maar niet met de stam van de ader. Geleidelijk bereikt de bloedstroom vanuit de stam van de ader saphena magna in het kuitgebied het deel van de stam van de ader saphena magna dat gevuld is met bloedstroom vanuit de zijtakken in het dijbeengebied, verspreidt het zich vervolgens verder naar de ostiale klep en stroomt het volledige volume gelijktijdig de ader femoralis communis binnen. Op het moment dat het volledige bloedvolume in de vena femoralis communis begint te stromen, raken de zijtakken volledig leeg en wordt hun lumen echoloos. Dan begint alles weer opnieuw.

De zijrivieren worden gelijktijdig gevuld met bloed (eerste fase), van waaruit het de stam van de ader van het centrale zenuwstelsel (vena saphena magna) binnenstroomt (tweede fase). De stam is volledig gevuld (derde fase) en het volledige bloedvolume uit de stam van de ader van het centrale zenuwstelsel (vena saphena magna) stroomt gelijktijdig de ader van het centrale zenuwstelsel (vena femoralis communis) binnen (vierde fase).

De rol van zijtakken van de ader saphena magna bij de ontwikkeling van spataderen is zeer belangrijk. De aard van de bloedstroom in de stam van de ader saphena magna hangt af van de instroomhoek van de zijtakken in de stam van de ader saphena magna. Hoe kleiner de hoek (ten opzichte van de antegrade richting van de bloedstroom in de stam van de ader saphena magna), gevormd wanneer de zijtakken de stam van de ader saphena magna binnenkomen, hoe meer de richting van de twee bloedstromen met elkaar samenvalt en er geen turbulente stromingen ontstaan bij de samenvloeiing van de zijtakken en de stam van de ader. Dit werd opgemerkt in gevallen waarbij de instroomhoek van de zijtakken in de stam van de ader niet groter was dan 70°. Als de hoek tussen de instromende zijtakken en de stam van de ader saphena magna groot genoeg is en groter is dan 70°, dan treedt er een turbulente bloedstroom op in de stam van de ader saphena magna, die niet naar boven in proximale richting kan doorbreken. De bloedstroom in de stam van de vena saphena magna splitst zich, en voor het gesplitste deel is de turbulente bloedstroom duidelijk zichtbaar.

De ontwikkeling van spataderen kan al in het preklinische stadium worden voorspeld. De belangrijkste factor hierbij is niet de primaire klepinsufficiëntie, maar de richting van de bloedstroom in de zijtakken van de venae saphena magna en vena saphena magna bij de samenvloeiing met de hoofdbloedstroom in de stammen van de vena saphena magna en vena saphena magna.

De rol van perforerende aderen bij het ontstaan van horizontale reflux is volledig bewezen. Echografie maakt visualisatie van perforerende aderen met een diameter van 1,5-2,3 mm mogelijk. Met dergelijke afmetingen is de perforerende ader eenvoudig te detecteren door het B-mode onderzoek aan te vullen met een kleurendoppler of EDC-modus.

Het is raadzaam om bij patiënten met spataderen samen met een vaatchirurg echografie van perforerende aderen in de onderste ledematen uit te voeren. Dit gebeurt meestal de dag vóór de operatie. De aanwezigheid van een vaatchirurg in de echografische diagnostiekkamer heeft een belangrijk doel: het opsporen en maskeren van het falen van perforerende aderen in de gewrichten. Naast het identificeren van perforerende aderen krijgt de vaatchirurg volledige informatie over de toestand van het gehele systeem van oppervlakkige en diepe aderen in de onderste ledematen, met inbegrip van de lokalisatie van veno-veneuze afscheidingen en de doorgankelijkheid van aderen in alle delen van de onderste ledematen, de iliacale ader en de vena cava inferior.

Insufficiëntie van perforatoren met een diameter van 1,5-2 mm en meer is eenvoudig te detecteren met behulp van kleurmapping aangevuld met spectrale Doppler. Wat betreft perforatoren met een diameter van 1 mm en kleiner, doen zich hier bepaalde moeilijkheden voor bij deze ultrasone methoden wat betreft het detecteren van insufficiëntie van perforerende venen. In een perforerende vene met een diameter van 0,5 mm is het al moeilijk om de richting van de bloedstroom te bepalen en, belangrijker nog, om de insufficiëntie van een veneus vat met deze diameter vast te stellen. In een perforerende vene met een diameter van 0,2-0,4 mm is dit nog moeilijker. Met behulp van de B-flow-modus is in een perforerende vene vrij duidelijk zichtbaar hoe of op welke manier de bloedstroom door het vat stroomt.

Het is belangrijk om te onthouden dat de samenvloeiingshoek van de bloedstroomrichtingen vanuit de perforerende ader en de bloedstroom in de diepe ader van de onderste extremiteit een belangrijke rol speelt bij de ontwikkeling van insufficiëntie van de perforerende ader. Incompetente perforatoren worden meestal gevonden in gevallen waarbij de hoek tussen de samenvloeiing van de antegrade bloedstroomrichtingen vanuit de perforerende ader en in de diepe ader groter was dan 70°. Waarschijnlijk is de samenvloeiingshoek van de bloedstroom vanuit de perforerende en diepe aderen groter dan 70° een van de bepalende factoren bij de daaropvolgende ontwikkeling van insufficiëntie van de perforerende ader.

Het samenvallen van de richtingen van de bloedstroom leidt niet tot de vorming van turbulente delen van de bloedstroom in de diepe ader op de plaats waar de perforerende ader deze binnenkomt. In deze gevallen verliest een dergelijke perforator, bij afwezigheid van andere predisponerende factoren, dus niet zijn consistentie.

De oppervlakkige aderen kunnen de bloedbaan asynchroon met de diepe aderen vullen. De stammen van de oppervlakkige aderen vullen zich als eerste. Er komt een kort moment waarop de druk in de oppervlakkige aderen de druk in de diepe aderen van de onderste ledematen overschrijdt. Door de druktoename in de oppervlakkige aderen worden de perforerende aderen gevuld. Op dit moment hebben de diepe aderen lege stammen, zonder tekenen van bloedvulling (de diastolische fase van de "spier-veneuze pomp"). De bloedstroom uit de perforerende aderen stroomt de lege diepe aderen binnen. Gelijktijdig met het begin van de lediging van de perforerende aderen, beginnen de stammen van de diepe aderen zich vanuit andere bronnen te vullen. Dan gebeurt het volgende: de diepe aderen worden volledig gevuld met bloed en daarna, onmiddellijk, stroomt het volledige bloedvolume uit de diepe aderen van de onderste ledematen in proximale richting binnen.

Posttromboflebitische ziekte ontwikkelt zich als gevolg van acute diepe veneuze trombose. De uitkomst van het trombotische proces hangt af van de mate van terugtrekking van het bloedstolsel en spontane trombuslysis. In sommige gevallen treedt volledige rekanalisatie op, in andere gevallen volledige obliteratie, in weer andere gevallen wordt de doorgankelijkheid van het bloedvat gedeeltelijk hersteld. Meestal treedt na trombose van de hoofdvenen een gedeeltelijke rekanalisatie van het vaatlumen op met flebosclerose en klepinsufficiëntie. Als gevolg hiervan ontwikkelen zich ernstige hemodynamische stoornissen in de ledemaat: veneuze hypertensie, pathologische bloedstroom in de subcutane venen en hun spataderen, en uitgesproken veranderingen in de microcirculatie. Op basis hiervan zou een echo van de patiënt de volgende vragen moeten beantwoorden:

1. Zijn de diepe aderen doorgankelijk?
2. In hoeverre is het diepe veneuze klepapparaat beschadigd?
3. Hoe is de toestand van de oppervlakkige veneuze kleppen?
4. waar bevinden zich de onvoldoende communicerende aderen?

Posttrombotische schade aan de hoofdvenen heeft een aantal fundamentele echografische kenmerken. Organische avalulatie van het aangetaste veneuze segment maakt visualisatie van de functionerende cuspen van het klepapparaat daarin onmogelijk. Deze laatste zijn volledig vernietigd of verkleefd met de aderwanden. Aseptische ontsteking leidt tot een perivasculaire reactie, waardoor de vaatwand meerdere malen dikker wordt dan de intacte. Echografie toont heterogeniteit van het veneuze lumen aan door de aanwezigheid van trombotische massa's met verschillende organisatiegraden. Het aangetaste veneuze segment wordt stijf en reageert niet meer op compressie.

De studie in de CDC- en EDC-modus stelt ons in staat om verschillende soorten rekanalisatie van veneuze segmenten te identificeren. Het meest voorkomende type is het kabeltype, gekenmerkt door het feit dat er meerdere kanalen van onafhankelijke bloedstroom in het lumen van de vene aanwezig zijn. Minder vaak vindt rekanalisatie plaats volgens het enkelkanaalstype. In dit geval verschijnt er meestal een kanaal met bloedstroom langs de voor- en achterwand, dat een derde tot de helft van het lumen van het vat inneemt. De rest van het lumen is gevuld met georganiseerde trombotische massa's. Het is opvallend dat een groot aantal compensatoire collateralen zichtbaar is in de zone van de afgesloten vene.

Concluderend moet worden benadrukt dat het gebruik van moderne echografietechnologieën bij de diagnose van veneuze ziekten van de onderste ledematen het huidige inzicht van artsen over de pathofysiologie en hemodynamiek van de aderen in de benen aanzienlijk vergroot en de overgang naar een adequate keuze van chirurgische behandeling en fysiologisch verantwoorde methoden voor het corrigeren van veneuze insufficiëntie van de onderste ledematen vergemakkelijkt.

Opgemerkt dient te worden dat de echografische beoordeling van het veneuze en arteriële systeem van de onderste ledematen onvolledig kan lijken als de kwesties van functioneel onderzoek van arteriële insufficiëntie van de onderste ledematen door middel van Doppler-echografie en direct daarmee verband houdende prothetische en revalidatiezorg buiten beschouwing worden gelaten. Deze worden in het laatste hoofdstuk behandeld.