Differentiële diagnose van longontsteking

Longtuberculose

Ongeacht de klinische variant van de pneumonie en de vorm van de longtuberculose, is het bij het uitvoeren van differentiële diagnostiek tussen deze ziekten in de eerste plaats noodzakelijk om bekende methoden voor de diagnose van longtuberculose als nosologische eenheid te gebruiken.

Analyse van anamnesegegevens

Op basis van de volgende anamnestische gegevens kunnen we aannemen dat de patiënt tuberculose heeft:

• de aanwezigheid van tuberculose in de familie van de patiënt;
• de patiënt eerder tuberculose heeft gehad, ongeacht de locatie;
• Verduidelijking van het beloop van de ziekte. Acuut begin en ernstig beloop worden waargenomen bij acute miliaire longtuberculose en caseuze pneumonie. Bij andere vormen van tuberculose is het begin van de ziekte meestal geleidelijk en vaak volledig onmerkbaar. Acute lobaire pneumonie heeft een acuut begin, focale pneumonie begint geleidelijk, maar de duur van de eerste periode is uiteraard aanzienlijk korter dan bij longtuberculose.
• Informatie over eerdere ziekten. Ziekten zoals exsudatieve pleuritis, frequent terugkerende fibrineuze (droge) pleuritis, langdurige subfebriele temperatuur van onbekende oorsprong en onverklaarbare malaise, zweten, gewichtsverlies, langdurig hoesten (vooral als de patiënt niet rookt) met hemoptysis kunnen verschijnselen van longtuberculose zijn.

Analyse van externe onderzoeksgegevens van patiënten

Eerdere tuberculose kan worden aangetoond door teruggetrokken, onregelmatig gevormde littekens in het gebied van eerder aangetaste cervicale lymfeklieren. Eerdere tuberculose van de wervelkolom kan worden aangetoond door kyfose.

Een snel ontwikkelende ernstige intoxicatie en een ernstige toestand van de patiënt zijn meer kenmerkend voor lobaire of totale pneumonie en zijn niet kenmerkend voor tuberculose, met uitzondering van acute miliaire tuberculose en caseuze pneumonie.

Analyse van fysieke gegevens verkregen tijdens het onderzoek van de longen

Helaas zijn er geen fysieke symptomen die absoluut pathognomonisch zijn voor longtuberculose. Gegevens zoals veranderingen in stemfremitus, bronchofonie, bronchiale ademhaling, crepitatie, natte en droge piepende ademhaling en pleurale wrijvingsgeluiden kunnen zowel bij longtuberculose als bij aspecifieke longziekten, waaronder pneumonie, worden waargenomen.

De volgende lichamelijke bevindingen die kenmerkend zijn voor longtuberculose kunnen echter wel enige diagnostische waarde hebben:

• lokalisatie van pathologische percussie- en auscultatoire verschijnselen, voornamelijk in de bovenste delen van de longen (dit is natuurlijk geen absolute regel);
• schaarste aan fysieke gegevens vergeleken met röntgengegevens (een oud doktersgezegde: "bij longtuberculose wordt weinig gehoord, maar bij niet-tuberculeuze pneumonie wordt veel gehoord, maar bij niet-tuberculeuze pneumonie wordt weinig gezien"). Dit patroon geldt natuurlijk niet voor alle vormen van tuberculose, maar kan wel worden waargenomen bij focale, miliaire tuberculose en tuberculoom.

Het opzetten van tuberculinetesten

Het uitvoeren van tuberculinetesten (tuberculinediagnostiek) is gebaseerd op het vaststellen van tuberculine-allergie - verhoogde gevoeligheid van het lichaam voor tuberculine, die optreedt als gevolg van een infectie met virulente mycobacteriën van tuberculose of BCG-vaccinatie.

De meest gebruikte intradermale Mantoux-test bestaat uit het injecteren van 0,1 ml tuberculine in de huid van de binnenkant van het middelste derde deel van de onderarm. De testresultaten worden na 72 uur beoordeeld door de diameter van de papel te meten met een transparante millimeterliniaal. De transversale diameter (ten opzichte van de armas) van de papel wordt geregistreerd; de reactie wordt als negatief beschouwd als de papeldiameter 0 tot 1 mm bedraagt, als twijfelachtig als de diameter 2-4 mm bedraagt, als positief als de diameter 5 mm of meer bedraagt, en als hyperergisch als de diameter 17 mm of meer bedraagt bij kinderen en adolescenten en 21 mm of meer bij volwassenen. Vesiculair-necrotische reacties worden ook als hyperergisch beschouwd, ongeacht de grootte van het infiltraat.

Een positieve en vooral hyperergische tuberculinetest kan wijzen op de aanwezigheid van longtuberculose. Een definitieve diagnose van longtuberculose wordt echter alleen gesteld op basis van een uitgebreid klinisch, laboratorium- en radiologisch onderzoek van de patiënt, uiteraard rekening houdend met de resultaten van tuberculinetesten.

Microbiologische diagnostiek van tuberculose

De detectie van Mycobacterium tuberculosis in sputum, bronchiale spoelingen en pleuraal exsudaat is de belangrijkste methode voor de diagnose van tuberculose. Klassieke microbiologische methoden worden gebruikt: bacterioscopie, kweek of zaaien, en biologische tests op proefdieren die gevoelig zijn voor tuberculose-infectie.

Sputumanalyse is een van de belangrijkste en meest gebruikte methoden. Om de gevoeligheid van de methode te verhogen, wordt de flotatiemethode gebruikt. Hierbij worden mycobacteriën geëxtraheerd uit een waterige suspensie van sputum met behulp van vloeistoffen met een relatieve dichtheid lager dan die van water (xyleen, tolueen, benzine, benzeen). In dit geval neemt de detectiefrequentie van mycobacteriën met minstens 10% toe ten opzichte van conventionele microscopie.

Uitstrijkjes worden gemaakt van natuurlijk sputum. Kleuring gebeurt volgens de Ziehl-Neelson-methode. Mycobacteriën worden in het preparaat gedetecteerd als dunne, rechte of licht gebogen, helderrode staafjes.

De laatste jaren wordt luminescentiemicroscopie gebruikt. Deze methode is gebaseerd op het vermogen van lipiden van mycobacteriën om luminescerende kleurstoffen waar te nemen en vervolgens op te lichten bij bestraling met ultraviolette straling. Mycobacterium tuberculosis geeft een felrode of luminescerende gele gloed op een groene achtergrond (afhankelijk van het type kleurstof) bij onderzoek met luminescentiemicroscopie. Luminescerende microscopie verhoogt de effectiviteit van de bacterioscopische methode voor het detecteren van Mycobacterium tuberculosis aanzienlijk.

De zaaimethode (een kweekmethode voor het detecteren van Mycobacterium tuberculosis) is gevoeliger dan de bacterioscopische methode. Mycobacterium tuberculosis wordt gedetecteerd in sputum als er enkele tientallen levensvatbare individuen in 1 liter aanwezig zijn. Verschillende voedingsmedia worden gebruikt om Mycobacterium tuberculosis te kweken. WHO-experts bevelen het Lowenstein-Jensen-medium (een dicht eimedium) aan als standaardmedium voor de primaire isolatie van de ziekteverwekker, waarop Mycobacterium tuberculosis op de 15e tot 25e dag na het zaaien van het bacterioscopisch positieve materiaal een goede groei vertoont.

Wanneer bacterioscopisch negatief materiaal (sputum) wordt gezaaid op dichte voedingsbodems, bedraagt de gemiddelde groeiduur van mycobacteriën 20-46 dagen, maar individuele stammen kunnen tot 60-90 dagen groeien. Daarom moeten sputumkweken minimaal 3 maanden in een thermostaat worden bewaard. Vervolgens wordt een uitstrijkje van de gekweekte kolonies, gekleurd volgens Ziehl-Neelsen, microscopisch onderzocht. Mycobacterium tuberculosis wordt gedetecteerd als helderrode of donkerrode staafjes.

Een biologische test is de meest gevoelige methode om Mycobacterium tuberculosis op te sporen. Deze test wordt gebruikt wanneer de resultaten van bacterioscopie en sputumkweek negatief zijn, maar er nog steeds een vermoeden van tuberculose bestaat. De test bestaat uit het inbrengen van speciaal bewerkt sputum van de patiënt in een cavia. Het varken wordt vervolgens na 3 maanden geslacht en als de biologische test positief is, worden er morfologische tekenen van tuberculose in de organen en weefsels gevonden. Tijdens een autopsie worden uitstrijkjes van de organen genomen voor bacterioscopisch onderzoek. Als er geen macroscopische tekenen van tuberculose in de organen zijn, wordt een kweek gemaakt van de lymfeklieren, milt, lever, longen en speciaal bewerkt materiaal op een dichte voedingsbodem.

Omdat het een arbeidsintensieve methode is, wordt deze methode relatief weinig toegepast.

Röntgenonderzoek van de longen

Bij de diagnose van longtuberculose spelen röntgenonderzoeksmethoden een hoofdrol. LI Dmitrieva (1996) stelt voor om deze als volgt te gebruiken:

• verplichte radiologische diagnostische minimum (grootbeeldfluorografie, surveyradiografie);
• diepgaand radiologisch onderzoek (radiografie in twee loodrecht op elkaar staande projecties; fluoroscopie; standaardtomografie);
• aanvullend röntgenonderzoek (verschillende röntgen- en tomografiemethoden, waaronder computertomografie en magnetische resonantiebeeldvorming).

Hieronder worden de karakteristieke radiologische verschijnselen van afzonderlijke vormen van longtuberculose weergegeven.

Focale longtuberculose

Focale longtuberculose is een klinische vorm die wordt gekenmerkt door een beperkt ontstekingsproces (de haarden zijn ongeveer 10 mm groot) en een klinisch beloop met weinig symptomen. De belangrijkste klinische kenmerken van focale longtuberculose zijn als volgt:

• een langdurig chronisch golfvormig beloop met afwisselende fasen van exacerbatie en verzwakking. Een dergelijk beloop is niet typisch voor acute pneumonie;
• afwezigheid van duidelijke klinische manifestaties, zelfs in de acute fase, en nog meer in de consolidatiefase; bij pneumonie komt het symptoom van intoxicatie in de regel duidelijk tot uiting, vooral bij lobaire pneumonie;
• gekenmerkt door langdurig hoesten zonder afscheiding of met afscheiding van een kleine hoeveelheid sputum (zelfs als de patiënt geen roker is);
• het luisteren naar fijne, borrelende reutels in een beperkt gebied van de longen en, in de regel, na hoesten;
• karakteristieke röntgenfoto.

De radiologische verschijnselen van focale longtuberculose kunnen worden onderverdeeld in drie hoofdgroepen:

• nieuwe vormen worden gekenmerkt door slecht gedefinieerde laesies van verschillende vormen en maten, die soms samensmelten tegen de achtergrond van uitgesproken lymfangitis;
• subacute vormen worden gekenmerkt door scherper gedefinieerde haarden als gevolg van uitgesproken productieve veranderingen;
• vezelachtige-verhardende veranderingen met een overwicht van lineaire strengen over focale schaduwen.

Tijdens een exacerbatie van focale tuberculose ontstaat er een zone van perifocale ontsteking rondom de oude haarden en kunnen er nieuwe haarden ontstaan tegen de achtergrond van dichte oude haarden.

Infiltratieve longtuberculose

Infiltratieve longtuberculose is een klinische vorm die gekenmerkt wordt door een overwegend exsudatief ontstekingsproces met een neiging tot snelle vorming van caseuze necrose en vernietiging.

Qua grootte kunnen tuberculeuze infiltraten klein (van 1,5 tot 3 cm in diameter), middelgroot (van 3 tot 5 cm) en groot (meer dan 5 cm) zijn.

De klinische symptomen van infiltratieve longtuberculose worden bepaald door de grootte van de laesie en de fase van het proces.

Er worden de volgende klinische en radiologische varianten van infiltratieve longtuberculose onderscheiden:

• Wolkachtige variant - gekenmerkt door een zachte, niet-intensieve homogene schaduw met onduidelijke contouren. In dit geval is snelle vorming van verval en een nieuwe holte mogelijk;
• ronde variant - manifesteert zich door een ronde, homogene, laag-intensieve schaduw met duidelijke contouren, de diameter van de schaduw is meer dan 10 mm;
• lobit - het infiltratieve proces beïnvloedt de gehele lob, de schaduw is niet homogeen met de aanwezigheid van vervalholtes;
• periscissuritis - een uitgebreid infiltraat gelokaliseerd in de interlobaire fissuren en vaak de ontwikkeling van interlobaire pleuritis veroorzakend, terwijl de schaduw aan de ene kant een duidelijke omtrek heeft, aan de andere kant zijn de contouren wazig;
• lobulaire variant - gekenmerkt door een niet-homogene schaduw die ontstaat als gevolg van de samensmelting van grote en kleine haarden.

Het is zeer moeilijk om infiltratieve longtuberculose en acute pneumonie te onderscheiden op basis van klinische symptomen, aangezien de klinische manifestaties van beide ziekten sterk op elkaar lijken. In de regel gaat infiltratieve tuberculose, net als acute pneumonie, gepaard met een hoge lichaamstemperatuur, uitgesproken intoxicatieverschijnselen en vergelijkbare fysieke kenmerken. In tegenstelling tot pneumonie komt hemoptysis echter veel vaker voor bij infiltratieve tuberculose. Zeer zelden is het tuberculeuze infiltraat asymptomatisch of vertoont het weinig symptomen. Bij de diagnose van infiltratieve longtuberculose spelen röntgenonderzoek van de longen, een sterk positieve tuberculinetest, de detectie van mycobacteriën in sputum en een duidelijk positief effect van antituberculosetherapie de hoofdrol.

Bovendien moet er rekening mee worden gehouden dat alle klinische en radiologische varianten van infiltratieve tuberculose niet alleen worden gekenmerkt door de aanwezigheid van een infiltratieve schaduw, maar ook door bronchogene uitzaaiing in de vorm van verse haarden, zowel in de long waarin zich een infiltraat bevindt als in de tweede long. Bij een tuberculeus infiltraat is er vaak een "pad" van het infiltraat naar de longwortel, veroorzaakt door inflammatoire peribronchiale en perivasculaire veranderingen (dit is duidelijk zichtbaar op röntgenfoto's). Ten slotte moet er rekening mee worden gehouden dat, hoewel een tuberculeus infiltraat zich in elk deel van de long kan bevinden, het meestal gelokaliseerd is in het tweede bronchopulmonale segment en op de voorste röntgenfoto meestal in de laterale zone van de subclaviaregio wordt gedetecteerd.

Caseuze longontsteking

Caseuze pneumonie is een klinische vorm van longtuberculose, gekenmerkt door een sterke exsudatieve ontsteking van de gehele longkwab of het grootste deel daarvan, die snel overgaat in caseuze-necrotische veranderingen ("kaasachtig" verval) met daaropvolgende vorming van holtes. Het beloop van caseuze pneumonie is ernstig.

Miliaire longtuberculose

Miliaire longtuberculose is een uitzaaiing van het tuberculeuze proces met de vorming van kleine haarden (1-2 mm) met een overwegend productieve reactie, hoewel caseus-necrotische veranderingen ook mogelijk zijn. De ziekte begint acuut, de lichaamstemperatuur stijgt tot 39-40 °C, het intoxicatiesyndroom manifesteert zich scherp, patiënten hebben last van uitgesproken zwakte, zweten (uitputtend nachtelijk zweten is mogelijk), anorexia, gewichtsverlies, kortademigheid en aanhoudende droge hoest. Er zijn geen significante veranderingen in het percussiegeluid tijdens percussie van de longen; een lichte, droge piepende ademhaling is hoorbaar tijdens auscultatie van de longen als gevolg van de ontwikkeling van bronchiolitis. Er is dus een zekere gelijkenis in de klinische manifestaties van ernstige longontsteking en miliaire longtuberculose.

Gedissemineerde longtuberculose

Gedissemineerde longtuberculose is een klinische vorm die wordt gekenmerkt door de vorming van meerdere tuberculeuze haarden. Naargelang het beloop worden acute, subacute en chronische vormen van gedissemineerde longtuberculose onderscheiden. Acute en subacute vormen worden gekenmerkt door een ernstig beloop: patiënten hebben een hoge lichaamstemperatuur, koude rillingen, nachtelijk zweten, een zeer uitgesproken intoxicatiesyndroom, een hinderlijke, meestal droge hoest, minder vaak met sputumproductie. Ernstige dyspneu kan optreden. Bij auscultatie van de longen zijn fijne, borrelende reutels en crepitatie in de bovenste en middelste longhelften te horen. De belangrijkste diagnostische methode is radiologisch.

Bij acute gedissemineerde tuberculose worden in de longen focale schaduwen waargenomen, gelijkmatig verdeeld van de toppen tot het middenrif. Het is een beeld van een dichte verspreiding van kleine en middelgrote zachte haarden.

Subacute gedissemineerde tuberculose wordt gekenmerkt door het verschijnen van grotere, zachte haarden die in elkaar overvloeien. Deze haarden neigen tot verval en vormen snel holtes.

Chronische gedissemineerde longtuberculose ontwikkelt zich meestal onopgemerkt, het klinische beloop is lang, periodieke verspreidingen van het proces in de longen geven mogelijk geen duidelijk klinisch beeld of verlopen onder de dekmantel van pneumonie, verergering van chronische bronchitis. Fibrineuze of exsudatieve pleuritis ontwikkelt zich vaak. Fysieke gegevens bij chronische gedissemineerde longtuberculose zijn schaars: een verkorting van het percussiegeluid is te horen, voornamelijk in de bovenste delen van de longen, onder de gebieden van dofheid, is harde blaasjesademhaling te horen, soms fijne-belletjes of geïsoleerd droog piepen (als gevolg van bronchiale schade). Chronische gedissemineerde longtuberculose, zowel acuut als subacuut, kan worden gecompliceerd door verval en holtevorming. In dit geval is een tetrade van symptomen kenmerkend: hoesten met sputumproductie, hemoptysis, vochtige rhonchi en Mycobacterium tuberculosis in sputum.

De voortgang van het proces bij chronische gedissemineerde longtuberculose leidt tot een toegenomen ontwikkeling van fibrose en cirrose van de longen.

Gedissemineerde longtuberculose is dus moeilijk te onderscheiden van pneumonie. De doorslaggevende rol in de diagnostiek ligt bij de röntgenmethode.

De belangrijkste radiologische tekenen van gedissemineerde longtuberculose zijn (MN Lomako, 1978):

• bilateraliteit van de laesie;
• polymorfisme van focale schaduwen;
• afwisseling van duidelijk gedefinieerde laesies met verse, slecht gedefinieerde laesies;
• lokalisatie van foci in de bovenste achterste ribbenregio's (1-2 segmenten);
• verschillende groottes van laesies in verschillende delen van de longen: in de bovenste delen zijn de laesies groter, met duidelijke contouren en zelfs de aanwezigheid van kalkinsluitsels; in de onderste delen zijn de laesies kleiner van formaat met meer vage contouren;
• symmetrische locatie van foci in beide longen bij acute, asymmetrische - bij chronische gedissemineerde longtuberculose;
• het ontstaan van vervalholtes naarmate het proces vordert;
• progressieve ontwikkeling van fibrose en cirrose.

De differentiële diagnostiek van pneumonie, longtuberculoom, caverneuze en fibrocaverneuze longtuberculose is niet moeilijk omdat de genoemde vormen van tuberculose duidelijke radiologische verschijnselen hebben.

Tuberculoom is een geïsoleerde, caseus-necrotische laesie, omgeven door bindweefsel, rond van vorm en met een diameter van meer dan 1 cm.

Op röntgenfoto's ziet een tuberculoom eruit als een duidelijk gedefinieerde formatie van een homogene of heterogene structuur tegen de achtergrond van een intacte long. Het is voornamelijk gelokaliseerd in segmenten 1-2 en 6. De vorm is rond en de randen glad. Meestal heeft een tuberculoom een homogene structuur. In sommige gevallen is de structuur echter heterogeen, wat te wijten is aan verkalkingen, ophelderingshaarden en vezelachtige veranderingen.

Het belangrijkste differentiële diagnostische teken, niet typisch voor pneumonie, is de aanwezigheid van een dubbel pad in tuberculoom, dat van het tuberculoom naar de longwortel loopt. Dit pad wordt veroorzaakt door dichte peribronchiale en perivasculaire infiltratie. Rond het tuberculoom bevindt zich vaak een kapsel. In het longweefsel rond het tuberculoom kunnen focale schaduwen worden aangetroffen. Tijdens een exacerbatie van het tuberculoseproces is het röntgenbeeld van het tuberculoom minder duidelijk dan in de remissiefase; er kan zelfs een focus van verval worden afgebakend. Bij een progressief beloop van het tuberculoom, met de ontwikkeling van communicatie tussen het tuberculoom en de drainerende bronchus, kan mycobacteria tuberculosis in het sputum voorkomen.

Tuberculoom is soms moeilijk te onderscheiden van perifeer longkanker. De meest betrouwbare methode voor de diagnose van tuberculoom is bronchoscopie met biopsie, gevolgd door cytologisch en bacteriologisch onderzoek.

Exsudatieve pleuritis

De noodzaak van differentiële diagnostiek van pneumonie met exsudatieve pleuritis is te wijten aan een zekere gelijkenis in de symptomen van beide ziekten: kortademigheid, intoxicatieverschijnselen, verhoogde lichaamstemperatuur en dof percussiegeluid aan de aangedane zijde. De belangrijkste onderscheidende kenmerken zijn de volgende:

• een aanzienlijk meer uitgesproken vertraging van de ademhaling in de overeenkomstige helft van de borstkas bij exsudatieve pleuritis dan bij pneumonie;
• Een grotere intensiteit van dofheid bij percussie bij exsudatieve pleuritis dan bij lobaire pneumonie. Dofheid van het percussiegeluid bij exsudatieve pleuritis wordt als absoluut ("femoraal") beschouwd, neemt aanzienlijk af naar beneden en de vingerpleximeter voelt weerstand bij percussie. Bij pneumonie is de intensiteit van het percussiegeluid lager;
• afwezigheid van auscultatoire verschijnselen boven de dofheidszone (afwezigheid van vesiculaire en bronchiale ademhaling, vocale fremitus, bronchofonie);
• intense dichte homogene verdonkering met een schuine bovenrand tijdens röntgenonderzoek van de longen, verschuiving van het mediastinum naar de gezonde zijde;
• detectie van vocht in de pleuraholte met behulp van echografie en pleurapunctie.

Longinfarct

Een longinfarct ontstaat als gevolg van een longembolie. De belangrijkste symptomen die het onderscheiden van een longontsteking zijn:

• het optreden aan het begin van de ziekte van hevige pijn op de borst en kortademigheid, vervolgens - een verhoging van de lichaamstemperatuur; bij lobaire pneumonie is de relatie tussen pijn en een verhoging van de lichaamstemperatuur omgekeerd: in de regel worden een plotselinge verhoging van de lichaamstemperatuur en koude rillingen waargenomen; daarna verschijnt pijn op de borst, soms zijn bij longontsteking een gelijktijdige verhoging van de lichaamstemperatuur en pijn op de borst mogelijk;
• afwezigheid van ernstige intoxicatie bij het begin van de longembolie;
• hemoptysis is een veelvoorkomend symptoom van een longinfarct, maar kan ook worden waargenomen bij een longontsteking, maar bij een longinfarct komt er bijna zuiver scharlakenrood bloed vrij, en bij een longontsteking wordt er mucopurulent sputum vermengd met bloed (of "roestig sputum") opgehoest;
• een kleiner gebied van longschade (meestal kleiner dan de grootte van een longkwab), in tegenstelling tot bijvoorbeeld lobschade bij pneumokokkenpneumonie;
• een scherpe afname van de ophoping van de isotoop in de infarctzone (als gevolg van een scherpe verstoring van de capillaire bloedstroom) tijdens radio-isotopenscanning van de longen;
• Karakteristieke ECG-veranderingen die plotseling optreden - afwijking van de elektrische hartas naar rechts, overbelasting van het rechteratrium (hoge puntige P-golf in standaardafleidingen II en III, in aVF-afleiding), rotatie van het hart rond de longitudinale as met de klok mee, met de rechterkamer naar voren (verschijning van een diepe 5-golf in alle borstafleidingen). De bovengenoemde ECG-veranderingen kunnen ook worden waargenomen bij acute lobaire pneumonie, maar ze zijn veel minder uitgesproken en worden minder vaak waargenomen;
• de aanwezigheid van tromboflebitis van de aderen van de onderste ledematen;
• karakteristieke radiologische veranderingen - uitpuiling van de kegel a. pulmonalis, het donker wordende gebied heeft de vorm van een strook, minder vaak - een driehoek met de top gericht naar de longwortel.

Longkanker

Longkanker is een veelvoorkomende ziekte. Tussen 1985 en 2000 zal het aantal patiënten met longkanker met 44% toenemen en de sterfte met 34,4%. De volgende methoden worden gebruikt om longkanker te diagnosticeren.

Analyse van anamnesegegevens

Longkanker komt vaker voor bij mannen, vooral bij mannen ouder dan 50 jaar. In de regel roken ze al lange tijd. Veel patiënten lopen beroepsrisico's die bijdragen aan het ontstaan van longkanker: werken met kankerverwekkende chemicaliën, nikkel, kobalt, chroomverbindingen, ijzeroxiden, zwavelverbindingen, radioactieve stoffen, asbest, radon, enz. Van groot belang bij de diagnose van longkanker zijn symptomen zoals aanhoudende hoest, verandering in stemgeluid, bloed in het sputum, verhoogde lichaamstemperatuur, verlies van eetlust, gewichtsverlies en pijn op de borst. Het belang van deze anamnestische gegevens neemt nog toe als ze gepaard gaan met een vervorming of vertroebeling van de longwortel, die voor het eerst wordt vastgesteld tijdens een röntgenonderzoek.

Röntgenonderzoek van de longen

Perifere longkanker ontwikkelt zich vanuit het epitheel van de kleine bronchiën of vanuit het epitheel van de alveoli en kan zich in elk deel (segment) van de long bevinden. Het is echter meestal gelokaliseerd in de voorste segmenten van de bovenste longkwabben.

De radiografische manifestaties van perifeer longcarcinoom hangen grotendeels af van de grootte van de tumor. De radiografische tekenen van perifeer longcarcinoom kunnen als volgt worden gekarakteriseerd:

• een kleine tumor (tot 1-2 cm in diameter) manifesteert zich meestal als een donker wordend centrum met een onregelmatige ronde, veelhoekige vorm; kanker van middelgrote en grote omvang heeft een meer regelmatige bolvormige vorm;
• De intensiteit van de schaduw van een kankergezwel hangt af van de grootte ervan. Bij een knobbeldiameter tot 2 cm is de intensiteit laag, bij een grotere diameter van de tumor neemt de intensiteit aanzienlijk toe.
• Vaak heeft de tumorschaduw een niet-homogeen karakter, wat wordt veroorzaakt door de ongelijkmatige groei van de tumor en de aanwezigheid van meerdere tumornoduli. Dit is vooral merkbaar bij grote tumoren;
• De contouren van de tumorverdonkering zijn afhankelijk van de ontwikkelingsfase van de tumor. Een tumor tot 2 cm groot heeft een onregelmatige, veelhoekige vorm en onduidelijke contouren. Wanneer de tumor 2,5-3 cm groot is, heeft de verdonkering een bolvorm en worden de contouren stralend. Wanneer de tumor een diameter van 3-3,5 cm heeft, worden de contouren van de tumor duidelijker. Bij verdere groei van perifeer kanker verdwijnen de contouren echter, de tuberculose van de tumor is duidelijk zichtbaar en soms worden er holtes van verval vastgesteld.
• een karakteristiek kenmerk is het symptoom van Rigler - de aanwezigheid van een inkeping langs de contouren van de tumor, die wordt veroorzaakt door de onregelmatige groei van de kanker;
• bij perifeer longkanker is er vaak een “pad” naar de wortel van de long zichtbaar, veroorzaakt door lymfangitis, peribronchiale en perivasculaire tumorgroei;
• Röntgenonderzoek in de dynamiek toont progressieve tumorgroei. Volgens VA Normantovich (1998) treedt bij 37% van de patiënten tumorverdubbeling op binnen 17-80 dagen; bij 43% van de patiënten binnen 81-160 dagen, bij 20% van de patiënten binnen 161-256 dagen;
• In gevorderde gevallen drukt de tumor op de overeenkomstige bronchus en ontstaat er atelectase van de longkwab.

Met behulp van röntgentomografie en computertomografie van de longen worden gedetailleerdere radiografische tekenen van kanker en bronchiale compressie zichtbaar gemaakt.

Bij de differentiële diagnose van acute pneumonie en perifeer longcarcinoom moet rekening worden gehouden met de volgende omstandigheden:

• bij acute longontsteking treedt onder invloed van rationele antibacteriële therapie vrij snel een positieve dynamiek op - een afname van de ernst en vervolgens volledige verdwijning van de verdonkerde focus; bij kanker wordt een dergelijke dynamiek niet waargenomen;
• Acute pneumonie wordt gekenmerkt door een positief Fleischner-symptoom - goede zichtbaarheid van de kleine bronchiën tegen een donker wordende achtergrond; dit teken wordt niet waargenomen bij longkanker;

Centrale kanker van de boven- en middenkwabbronchiën manifesteert zich door verdonkering van de gehele lob of het gehele longsegment, met een afname van het volume van de longkwab. Röntgentomografie toont het symptoom van de stomp van de lobaire bronchus. Kanker van de hoofdbronchus wordt gekenmerkt door een wisselende ernst van de stenose, tot en met volledige stenose met de ontwikkeling van atelectase van de gehele longkwab. Stenose van de grote bronchiën wordt goed gedetecteerd door röntgentomografie en computertomografie.

Een belangrijke diagnostische methode is bronchografisch onderzoek, waarbij een ruptuur (‘amputatie’) van de bronchiën wordt vastgesteld wanneer het lumen ervan wordt geblokkeerd door een tumor.

Bronchoscopie

Bronchoscopie met meerdere biopten van het bronchiale slijmvlies is van groot belang voor de diagnose van longkanker. Tijdens een bronchoscopie kunnen directe tekenen van longkanker worden vastgesteld: endobronchiale, endofytische of exofytische tumorgroei, infiltratieve veranderingen in de bronchiale wand. Een peribronchiaal groeiende tumor manifesteert zich door indirecte tekenen: uitpuiling, stijfheid van de bronchiale wand, losheid van het slijmvlies, onduidelijkheid van het patroon van de kraakbeenringen van de lobaire en segmentale bronchiën. Naast een biopsie van het bronchiale slijmvlies wordt een bronchiale spoeling uitgevoerd, gevolgd door cytologisch onderzoek van de spoeling.

In 1982 beschreven Kinsley et al. een methode voor fiberoptische bronchoscopie met gelijktijdige ultraviolette bestraling van het bronchiale slijmvlies. De methode is gebaseerd op het feit dat bronchogene kankercellen selectief een hematoporfyrinederivaat kunnen accumuleren in vergelijking met gezond weefsel en vervolgens fluoresceren in ultraviolette straling. Bij gebruik van deze techniek is de fiberoptische bronchoscoop uitgerust met een speciale ultraviolette bestralingsbron, een lichtgeleider, een filter en een gefocusseerde beeldversterker.

In sommige gevallen wordt tijdens een bronchoscopie een transbronchiale punctiebiopsie van een lymfeklier uitgevoerd waarvan wordt vermoed dat er uitzaaiingen zijn.

Cytologisch onderzoek van sputum

Het is noodzakelijk om sputum minstens vijf keer te testen op kankercellen. Kankercellen kunnen in sputum worden aangetoond bij 50-85% van de patiënten met centrale longkanker en bij 30-60% van de patiënten met perifere longkanker.

Cytologisch onderzoek van pleurale effusie

Het optreden van exsudatieve pleuritis bij longkanker wijst op een vergevorderd tumorproces. In dit geval heeft het pleuravocht vaak een hemorragisch karakter en worden tumorcellen gedetecteerd tijdens cytologisch onderzoek.

Fijne naald biopsie van palpabele perifere lymfeklieren

Palpabele perifere lymfeklieren (cervicaal, axillair, enz.) wijzen op uitzaaiingen van longkanker. Een punctiebiopsie van deze lymfeklieren bevestigt bij 60-70% van de patiënten uitzaaiingen van kanker.

Immunologische diagnostische methoden

Immunologische methoden voor kankerdiagnostiek hebben nog geen brede klinische toepassing gekregen. Volgens literatuurgegevens kan de detectie van tumormarkers in het bloed bij de complexe diagnostiek van longkanker echter wel een zekere diagnostische waarde hebben: kanker-embryonaal antigeen, weefselpolypeptide-antigeen, lipidegebonden siaalzuren. Er moet rekening worden gehouden met de aspecificiteit van deze tumormarkers; ze kunnen wel in het bloed worden gedetecteerd bij kanker van andere organen (lever, maag, enz.).

Transthoracale punctie

Transthoracale punctie wordt uitgevoerd onder röntgendoorlichting en is de belangrijkste methode om de diagnose van perifeer kanker te bevestigen. In 65-70% van de gevallen kan de diagnose worden bevestigd.

Acute appendicitis

Differentiële diagnostiek van acute appendicitis en pneumonie is nodig wanneer de aandoening zich in de onderkwab van de rechterlong bevindt. Dit wordt vaker gezien bij kinderen. Rechtszijdige onderkwabpneumonie gaat vaak gepaard met pijn en spierspanning in de rechterbuikhelft, inclusief de rechter iliacale regio.

De belangrijkste differentiële diagnostische verschillen tussen rechteronderkwabpneumonie en acute appendicitis zijn als volgt:

• bij longontsteking neemt de pijn in de rechter iliacale regio niet toe wanneer de hand dieper wordt bewogen tijdens palpatie van de buik; bij acute appendicitis neemt de pijn sterk toe en neemt de spanning in de buikspieren ook toe;
• bij longontsteking neemt de pijn toe bij het ademen, bij acute appendicitis is dit verband niet typisch of slecht tot uitdrukking gebracht; bij hoesten neemt de buikpijn echter toe, zowel bij longontsteking als bij acute appendicitis;
• bij acute appendicitis is de temperatuur in het rectum aanzienlijk hoger dan de temperatuur in de okselstreek (het verschil is groter dan GS), bij acute pneumonie is er geen dergelijk patroon;
• Bij zorgvuldige percussie en auscultatie en röntgenonderzoek van de longen worden symptomen van acute pneumonie in de onderste longkwab van de rechterlong vastgesteld. Dit dient als belangrijkste criterium voor de differentiële diagnose.

Cardiogeen longoedeem

De noodzaak van differentiële diagnostiek van pneumonie en cardiogeen longoedeem ("congestieve long") wordt verklaard door de aanwezigheid van vergelijkbare symptomen: hoesten met sputum (soms met bloed), kortademigheid, crepitaties en fijne borrelende reutels in de onderste longdelen. De volgende omstandigheden dienen als differentiële diagnostische verschillen:

• de aanwezigheid van symptomen van gedecompenseerde hartziekten (hartafwijkingen, post-infarct cardiosclerose, ernstige arteriële hypertensie, diffuse myocarditis, exsudatieve pericarditis, enz.) bij patiënten met “congestieve longen”;
• bij “congestieve longen” wordt in de regel een vergroting van het hart vastgesteld, wordt vaker atriumfibrilleren vastgesteld, worden episodes van cardiale astma en longoedeem waargenomen (het klinische beeld van deze aandoeningen wordt beschreven in het hoofdstuk “Acuut circulatoir falen”);
• longoedeem treedt bijna altijd bilateraal op; bij auscultatie van de longen worden in de onderste delen van beide longen crepitaties en fijne borrelende reutels gehoord;
• Röntgenfoto's van veranderingen in de longen tijdens congestie hangen af van de mate van expressie van het congestieproces. In het stadium van interstitieel oedeem wordt een toename en vervorming van het longpatroon zichtbaar, als gevolg van de schaduwen van de longitudinale projecties van de overvolle kleine bloedvaten. Bij verdere progressie van de congestie en vulling van de alveoli met transsudaat, treedt bilaterale verdonkering (vaak afgerond) zonder duidelijke grenzen op, voornamelijk in de mediale gebieden van de middelste en onderste sferen. Bij aanzienlijk uitgesproken congestie wordt een toename van de longwortels vastgesteld - deze krijgen de vorm van een vlinder;
• congestie in de longen ontwikkelt zich in de regel tegen de achtergrond van andere klinische manifestaties van circulatiefalen (uitgesproken perifeer oedeem, ascites, vergrote pijnlijke lever);
• bij afwezigheid van gelijktijdige pneumonie gaat de congestie in de longen niet gepaard met uitgesproken laboratoriumtekenen van ontsteking;
• veranderingen op de röntgenfoto van congestieve aard worden aanzienlijk verminderd en kunnen zelfs volledig verdwijnen na succesvolle behandeling van hartfalen;
• Soms worden in het sputum van patiënten met een congestie in de longen alveolaire epitheelcellen gevonden, waarvan het protoplasma een overmaat aan gefagocyteerde korrels van het hemoglobinederivaat - hemosiderine - bevat.

De bovenstaande symptomen maken het mogelijk om longontsteking te onderscheiden van congestie in de longen. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat longontsteking zich kan ontwikkelen tegen een achtergrond van congestie in de longen. In dit geval wordt radiologisch meestal een asymmetrische verdonkering in de onderste longkwab van de rechterlong waargenomen, en laboratoriumonderzoek toont tekenen van een ontstekingsproces.

Pneumonitis bij systemische vasculitis en diffuse bindweefselziekten

Bij systemische vasculitis en diffuse bindweefselziekten kunnen focale verdonkering in de onderste longen of peribronchiale, perivasculaire infiltratie en een toegenomen longpatroon worden waargenomen. Bij de differentiële diagnostiek bij pneumonie dient aandacht te worden besteed aan de karakteristieke klinische verschijnselen van systemische vasculitis en systemische bindweefselziekten (systemiciteit van de laesie, gewrichtssyndroom, meestal betrokkenheid van de nieren bij het pathologische proces, erythemateuze huiduitslag, hemorragische huiduitslag, enz.), corresponderende laboratoriumverschijnselen, ineffectiviteit van antibacteriële therapie en het positieve effect van behandeling met glucocorticosteroïden.

Etiologische diagnose

Het probleem van tijdige en succesvolle etiologische diagnostiek is momenteel uiterst urgent. Nauwkeurige etiologische diagnose is de sleutel tot een correcte en succesvolle behandeling van pneumonie.

De belangrijkste methoden voor het vaststellen van de etiologische diagnose van pneumonie zijn:

• Een grondige analyse van de klinische, radiologische en laboratoriumkenmerken van longontsteking, afhankelijk van de etiologie.
• Microbiologisch onderzoek van sputum, soms bronchiale lavage, pleurale effusie met kwantitatieve bepaling van de microflora. Sputum moet worden verzameld in een steriele container na voorafgaande spoeling van de mondholte. Om de effectiviteit van het onderzoek te vergroten, is het raadzaam om het sputum eerst te verwerken met behulp van de Mulder-methode. Neem hiervoor een purulent stukje sputum en was dit grondig in een steriele isotone natriumchloride-oplossing, achtereenvolgens in drie petrischalen gedurende 1 minuut in elk. Dit helpt bij het verwijderen van slijm van het oppervlak van de sputumklomp die de microflora van de bovenste luchtwegen en de mondholte bevat. Het is raadzaam om ten minste drie klonten van verschillende delen van het sputum af te nemen. Daarna wordt het sputum gezaaid op electieve biologische media. Het aantal microbiële lichamen in 1 ml sputum wordt ook geteld.

De verwekkers van de longontsteking bij deze patiënt zijn de micro-organismen die uit sputum worden geïsoleerd in een hoeveelheid van 1.000.000 of meer microbiële lichaampjes in 1 ml.

Gelijktijdig met de sputumbemonstering op electieve biologische media worden sputumuitstrijkjes gemaakt met aansluitende bacterioscopie. Eén uitstrijkje wordt gekleurd met de Romanovsky-Giemsa-methode voor cytologische analyse (bepaald type en aantal leukocyten, de aanwezigheid van bronchiaal, alveolair epitheel, erytrocyten, atypische cellen, enz.). Het tweede uitstrijkje wordt gekleurd met Gram-kleuring en de overvloed aan microflora, de aanwezigheid van Gram-positieve en Gram-negatieve micro-organismen en hun intra- of extracellulaire lokalisatie worden beoordeeld. Maar eerst moet worden vastgesteld of de preparaten tot het sputum behoren en niet tot het mondslijmvlies. De criteria voor Gram-gekleurde preparaten om tot het sputum te behoren, zijn:

• het aantal epitheelcellen, waarvan de belangrijkste bron de orofarynx is, bedraagt minder dan 10 per totaal aantal getelde cellen;
• overwicht van neutrofiele leukocyten over epitheelcellen;
• De prevalentie van micro-organismen van één morfologisch type. Bacterioscopie van sputumuitstrijkjes gekleurd met Gram-bacteriën maakt het mogelijk om voorlopig de verwekker van pneumonie aan te nemen. Als er dus Gram-positieve diplokokken worden aangetroffen, moet men denken aan pneumokokken; ketens van Gram-positieve kokken zijn kenmerkend voor streptokokken, clusters van Gram-positieve kokken voor stafylokokken; korte Gram-negatieve staafjes voor Haemophilus influenzae; daarnaast behoren Moraxella, Neisseria, Klebsiella en Escherichia coli tot de Gram-negatieve micro-organismen.

Immunologische studies. Immunologische methoden die het mogelijk maken de verwekker van pneumonie te identificeren, omvatten de detectie van bacteriële agentia met behulp van immuunsera in de contra-immuno-elektroforesereactie; bepaling van titers van specifieke antilichamen (met behulp van enzymimmunoassay, indirecte hemagglutinatiereactie, complementbindingsreactie). De rol van het bepalen van specifieke antilichamen in het bloedserum is vooral belangrijk bij gebruik van de gepaarde serummethode (een significante toename van de antilichaamtiter tijdens een herhalingsonderzoek na 10-14 dagen ten opzichte van de titers die werden verkregen bij het begin van de ziekte).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]