
Alle iLive-inhoud wordt medisch beoordeeld of gecontroleerd op feiten om zo veel mogelijk feitelijke nauwkeurigheid te waarborgen.
We hebben strikte richtlijnen voor sourcing en koppelen alleen aan gerenommeerde mediasites, academische onderzoeksinstellingen en, waar mogelijk, medisch getoetste onderzoeken. Merk op dat de nummers tussen haakjes ([1], [2], etc.) klikbare links naar deze studies zijn.
Als u van mening bent dat onze inhoud onjuist, verouderd of anderszins twijfelachtig is, selecteert u deze en drukt u op Ctrl + Enter.
Diagnose van longontsteking
Medisch expert van het artikel
Laatst beoordeeld: 03.07.2025
De diagnose van pneumonie is gebaseerd op de identificatie van vijf van de eenvoudigste en meest informatieve klinische, laboratorium- en instrumentele tekenen, ook wel de "gouden standaard" voor de diagnose genoemd:
- Acuut begin van de ziekte, gepaard gaand met een stijging van de lichaamstemperatuur boven 38 °C.
- Plotseling optredende of merkbare toename van hoest met het opgeven van sputum, voornamelijk purulent en/of bloederig van aard.
- Het optreden van een tot dan toe afwezige lokale dofheid (verkorting) van het percussiegeluid en de hierboven beschreven auscultatoire verschijnselen, die kenmerkend zijn voor lobaire (croupeuze) of focale pneumonie (verzwakking van de ademhaling, bronchiale ademhaling, crepitatie, vochtige, fijnbellige, sonore piepende ademhaling, pleuraal wrijvingsgeluid).
- Leukocytose of (minder vaak) leukopenie in combinatie met een neutrofiele verschuiving.
- Radiologische tekenen van pneumonie: focale ontstekingsinfiltraten in de longen die eerder niet zijn ontdekt.
Differentiële diagnose van pneumonie
Moderne benaderingen van de etiotrope behandeling van patiënten met pneumonie vereisen echter een aantal aanvullende laboratorium- en instrumentele tests om de ziekteverwekker te identificeren, de longschade te differentiëren, de functionele toestand van het ademhalingsstelsel te beoordelen en complicaties van de ziekte tijdig te diagnosticeren. Hiervoor worden, naast een thoraxfoto, algemene en biochemische bloedonderzoeken, de volgende aanvullende onderzoeken uitgevoerd:
- sputumonderzoek (microscopie van een gekleurd preparaat en kweek om de ziekteverwekker te identificeren);
- beoordeling van de externe ademhalingsfunctie;
- onderzoek naar bloedgassen en arteriële bloedzuurstofverzadiging (in gevallen
- ernstige longontsteking die behandeling op de intensive care vereist;
- herhaalde bloedtesten “op steriliteit” (indien bacteriëmie en sepsis worden vermoed);
- Röntgencomputertomografie (als traditioneel röntgenonderzoek niet informatief genoeg is);
- pleurapunctie (als er sprake is van vochtophoping) en enkele andere.
De keuze voor elk van deze methoden is individueel en moet gebaseerd zijn op een analyse van de kenmerken van het klinische beeld van de ziekte en de effectiviteit van de diagnostiek, differentiële diagnostiek en behandeling.
Röntgendiagnostiek van longontsteking
Röntgenonderzoek is van cruciaal belang bij de diagnose van pneumonie. Momenteel worden methoden zoals fluoroscopie en thoraxfoto, tomografie en computertomografie veel gebruikt in de kliniek. Een praktiserend arts moet de mogelijkheden van deze methoden goed begrijpen om in elk specifiek geval van de ziekte de meest informatieve methode te selecteren en, indien mogelijk, de stralingsbelasting van de patiënt te verminderen.
Röntgenfoto
Er moet rekening mee worden gehouden dat een van de meest toegankelijke en wijdverbreide methoden voor röntgenonderzoek - de röntgenfoto van de borstkas - een aantal belangrijke nadelen heeft, namelijk:
- wordt gekenmerkt door een zekere subjectiviteit bij de interpretatie van de röntgenfoto,
- laat geen objectieve vergelijking toe van radiologische gegevens verkregen tijdens herhaalde onderzoeken en
- gaat gepaard met een grote stralingsbelasting voor de patiënt en het medisch personeel.
Daarom zou het toepassingsgebied van de fluoroscopiemethode in de klinische praktijk blijkbaar beperkt moeten blijven tot het bestuderen van de borstorganen tijdens hun bewegingen (bijvoorbeeld het bestuderen van de mobiliteit van het middenrif, de aard van de bewegingen van het hart tijdens de samentrekking ervan, enz.) en het verduidelijken van de topografie van pathologische veranderingen in de longen met behulp van verschillende patiëntposities.
Röntgenfoto
De belangrijkste methode voor röntgenonderzoek van de ademhalingsorganen is radiografie in twee projecties – direct en lateraal – waarmee objectieve en gedocumenteerde informatie over de toestand van de borstorganen kan worden verkregen. In dit geval is het, indien mogelijk, noodzakelijk om niet alleen de aard van het pathologische proces te identificeren, maar ook om de lokalisatie ervan nauwkeurig te bepalen, overeenkomend met de projectie van een specifieke longkwab en longsegmenten.
De radiologische diagnose van pneumonie is gebaseerd op de resultaten van een onderzoek van de longvelden, waaronder een beoordeling van:
- kenmerken van het longpatroon;
- aandoeningen van de longwortels;
- de aanwezigheid van wijdverspreide of beperkte verdonkering van de longvelden (compactie van longweefsel);
- de aanwezigheid van beperkte of diffuse verlichting van het longweefsel (verhoogde luchtigheid).
Van groot belang is ook de beoordeling van de toestand van het skelet van de borstkas en het bepalen van de positie van het middenrif.
De wortels van de longen, gelegen in de middelste zone van het longveld tussen de voorste uiteinden van de tweede en vierde rib, worden gevormd door de schaduwen van de takken van de longslagader en longaders, evenals de grote bronchiën. Afhankelijk van hun locatie ten opzichte van het schermvlak, worden ze op de röntgenfoto weergegeven als vertakte strepen of duidelijke ronde of ovale formaties. De schaduwen van de vaten die de longwortel vormen, lopen daarbuiten door in het longveld en vormen een pulmonaal patroon. Normaal gesproken is het duidelijk zichtbaar in de centrale wortelzone en in de periferie wordt het slechts weergegeven door enkele, zeer kleine vaattakken.
Hieronder vindt u een korte beschrijving van de radiografische beeldkenmerken van twee klinische en morfologische varianten van pneumonie (lobair en focaal), evenals enkele kenmerken van radiografische veranderingen bij pneumonie van verschillende etiologieën.
Tomografie
Tomografie is een aanvullende methode voor het "laag-voor-laag" röntgenonderzoek van organen, die wordt gebruikt bij patiënten met longontsteking om het longpatroon, de aard van het pathologische proces in het longparenchym en het interstitium, de toestand van de tracheobronchiaalboom, de longwortels, het mediastinum, enz. gedetailleerder te bestuderen.
Het principe van de methode is dat door de synchrone beweging van de röntgenbuis en de filmcassette in tegengestelde richting, alleen die delen van het orgaan (de "lagen") die zich ter hoogte van het centrum, oftewel de rotatieas van de buis en de cassette, bevinden, voldoende helder op de film worden afgebeeld. Alle andere delen ("olifant") die zich buiten dit vlak bevinden, worden als het ware "uitgesmeerd", waardoor hun beeld wazig wordt.
Om een meerlagig beeld te verkrijgen, worden speciale cassettes gebruikt, waarin meerdere films op de gewenste afstand van elkaar worden geplaatst. Vaak wordt zogenaamde longitudinale tomografie gebruikt, waarbij de te isoleren lagen in de longitudinale richting liggen. De "swing angle" van de buis (en cassette) is meestal 30-45°. Deze methode wordt gebruikt om de longvaten te bestuderen. Om de aorta, longslagader, vena cava inferior en vena cava superior te beoordelen, is transversale tomografie beter.
In alle gevallen worden de keuze van de diepte van het tomografisch onderzoek, de belichtingswaarde, de swinghoek en andere technische parameters van het onderzoek pas uitgevoerd na analyse van de eerder genomen röntgenfoto.
Bij ziekten van de luchtwegen wordt de tomografiemethode gebruikt om de aard en de individuele details van het pathologische proces in de longen op te helderen, evenals om morfologische veranderingen in de luchtpijp, bronchiën, lymfeklieren, vaten, enz. te beoordelen. Deze methode is vooral belangrijk bij het onderzoeken van patiënten bij wie een tumorproces in de longen, bronchiën en pleura wordt vermoed.
Screeningsprogramma voor vermoedelijke longontsteking
Volgens de consensus van het Russische Congres van Longartsen (1995) wordt het volgende onderzoeksvolume aanbevolen voor longontsteking.
- Onderzoek vereist voor alle patiënten
- klinisch onderzoek van patiënten;
- klinische bloedtest;
- Röntgenfoto van de longen in twee projecties;
- bacterioscopie van sputum gekleurd met Gram;
- sputumkweek met kwantitatieve beoordeling van de flora en bepaling van de gevoeligheid voor antibiotica;
- algemene urineanalyse.
- Onderzoek uitgevoerd volgens indicaties
- onderzoek naar de functie van de externe ademhaling bij ventilatiestoornissen;
- onderzoek naar bloedgassen en het zuur-base-evenwicht bij ernstige patiënten met ademhalingsfalen;
- pleurale punctie met aansluitend onderzoek van pleuravocht bij patiënten met aanwezigheid van vocht in de pleuraholte;
- tomografie van de longen indien er een vermoeden bestaat van vernietiging van longweefsel of longneoplasie;
- serologische tests (detectie van antilichamen tegen de ziekteverwekker) - voor atypische pneumonie;
- biochemische bloedtest voor ernstige longontsteking bij personen ouder dan 60 jaar;
- fibrobronchoscopie - als er een tumor wordt vermoed, als er sprake is van hemoptysis of als de longontsteking langdurig is;
- onderzoek naar de immunologische status - bij langdurige longontsteking en bij personen met tekenen van immuundeficiëntie;
- Longscintigrafie - indien er een vermoeden bestaat van longembolie.
Röntgenfoto's van lobaire pneumonie
Fase van het getij
De vroegste radiologische verandering die optreedt op de eerste dag van lobaire pneumonie (de flush-fase) is een toename van het longpatroon in de aangedane lob, veroorzaakt door een toename van de bloedtoevoer naar de longvaten en door ontstekingsoedeem van het longweefsel. In de flush-fase wordt dus een toename van zowel de vasculaire als de interstitiële componenten van het longpatroon waargenomen.
Er is ook een lichte verwijding van de longwortel aan de aangedane zijde, waardoor de structuur minder duidelijk wordt. Tegelijkertijd blijft de transparantie van het longveld vrijwel onveranderd of licht verminderd.
Indien de haard van de zich ontwikkelende lobaire pneumonie zich in de onderkwab bevindt, wordt een afname van de beweeglijkheid van de overeenkomstige koepel van het middenrif waargenomen.
Hepatisatiestadium
Het stadium van hepatisatie wordt gekenmerkt door het verschijnen op de 2e of 3e dag na het begin van de ziekte van een intense, homogene verdonkering, overeenkomend met de projectie van de aangetaste longkwab. De intensiteit van de schaduw is het meest uitgesproken aan de periferie. De omvang van de aangetaste longkwab is licht toegenomen of onveranderd; een afname van het volume van de longkwab wordt relatief zelden waargenomen. Er is een uitbreiding van de longwortel aan de kant van de laesie, de wortel wordt niet-structureel. Het pleura is verdicht. Het lumen van de grote bronchiën blijft bij lobaire pneumonie vrij.
Resolutiefase
Het resolutiestadium wordt gekenmerkt door een geleidelijke afname van de intensiteit van de schaduw en de fragmentatie ervan. Bij ongecompliceerde pneumonie treedt volledige resorptie van het infiltraat op binnen 2,5-3 weken. In andere gevallen blijft een toename van het longpatroon met vervormingen aanwezig ter hoogte van de aangetaste lob, wat een radiologisch teken is van pneumofibrose. Tegelijkertijd blijft een lichte verdikking van de pleura aanwezig.
Röntgenfoto's van focale pneumonie
Focale bronchopneumonie wordt gekenmerkt door infiltratie van het alveolaire en interstitieel weefsel en betrokkenheid van de longwortel aan de aangedane zijde bij het ontstekingsproces. In de beginfase van de ziekte worden lokale verergeringen van het longpatroon en een lichte verwijding van de longwortel waargenomen. Na verloop van tijd beginnen relatief kleine (van 0,3 tot 1,5 cm in diameter) en in vorm variërende infiltratiehaarden (verdonkering) in het longveld te verschijnen. Deze worden gekenmerkt door een veelheid aan infiltratiehaarden, variërende grootte, lage schaduwintensiteit, vage contouren en gaan in de regel gepaard met een verergering van het longpatroon. De longwortels worden verwijd, slecht gestructureerd en hebben onduidelijke contouren.
Licht vergrote peribronchiale lymfeklieren worden vaak gevonden. Ook is er een beperkte beweeglijkheid van de diafragmakoepel.
In ongecompliceerde gevallen wordt onder invloed van ontstekingsremmende behandeling meestal een positieve dynamiek van het röntgenbeeld waargenomen en worden na 1,5-2 weken longinfiltraten geabsorbeerd. Soms kan bronchopneumonie gecompliceerd worden door reactieve pleuritis of vernietiging van longweefsel.
Röntgenfoto's van stafylokokkenpneumonie
De röntgenfoto van stafylokokkenpneumonie wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van meerdere ontstekingsinfiltraten, meestal gelegen in beide longen. Deze infiltraten smelten vaak samen. Ze hebben de neiging uiteen te vallen, waarbij een beperkte verlichting ontstaat met een horizontale vloeistofspiegel tegen een achtergrond van schaduwen. Bij de "bulleuze vorm" van pneumonie kunnen holtes op sommige plaatsen spoorloos verdwijnen en op andere plaatsen verschijnen. Er wordt vaak vocht in de pleuraholte waargenomen.
Nadat de stafylokokkenpneumonie is verdwenen, blijft het verergerde longpatroon nog lange tijd bestaan en in sommige gevallen worden er gebieden met pleurale sclerose gevormd, blijven er cysten achter op de plaats van holtes en blijft de verdichting van de pleurale platen (verklevingen) bestaan.
Röntgenfoto's van longontsteking veroorzaakt door Klebsiella
Een kenmerkend kenmerk van Friedlanderpneumonie, veroorzaakt door Klebsiella, is de omvang van de longweefselschade, die radiologisch al vanaf de eerste dagen van de ziekte zichtbaar is. Meerdere grote of kleinere ontstekingsinfiltraten smelten snel samen en nemen grote delen van de long in beslag, vaak ter grootte van een hele longkwab ("pseudo-lobaire" pneumonie). Al snel ontstaan er meerdere cariësholtes in het infiltraat, die eveneens de neiging hebben samen te smelten en een grote holte vormen met een horizontale vloeistofspiegel. De ziekte wordt vaak gecompliceerd door de ontwikkeling van exsudatieve pleuritis.
Het beloop van Friedlanderpneumonie is lang (tot 2-3 maanden). Na herstel blijven er doorgaans gebieden met uitgesproken pleurale sclerose en carnificatie van de long over. Er ontstaan vaak bronchiëctasieën en de pleuraholte is gedeeltelijk geoblitereerd.
Röntgenfoto's van longontsteking veroorzaakt door intracellulaire pathogenen
Bij Legionellapneumonie zijn de radiologische veranderingen gevarieerd. Meestal worden meerdere infiltraten in beide longen gedetecteerd, die later samensmelten tot uitgebreide lobaire verdonkering. Weefselverval en abcesvorming zijn vrij zeldzaam. Resorptie van infiltraten en normalisatie van het radiologische beeld bij ongecompliceerde gevallen van de ziekte treedt op na 8-10 weken.
Bij mycoplasma-pneumonie kunnen röntgenfoto's slechts lokale aanscherping en vervorming van het longpatroon laten zien, wat wijst op infiltratie van het interstitiële weefsel. Bij sommige patiënten verschijnen er in deze foyer focale schaduwen met een lage intensiteit, die de neiging hebben om samen te smelten. Normalisatie van het röntgenbeeld treedt op na 2-4 weken.
Bij chlamydiapneumonie worden in eerste instantie ook focale aankleuring en vervorming van het longpatroon, verwijding van de longwortel en pleurale reactie in de vorm van verdichting vastgesteld. Tegen deze achtergrond kunnen vervolgens talrijke ontstekingshaarden van geringe intensiteit met onduidelijke contouren ontstaan. Na hun verdwijning tijdens de behandeling blijft de aankleuring van het longpatroon lange tijd bestaan, soms zijn discoïde atelectases zichtbaar. Normalisatie van het röntgenbeeld treedt na 3-5 weken op.
Computertomografie voor longontsteking
Computertomografie (CT) is een zeer informatieve methode voor röntgenonderzoek van een patiënt, die steeds vaker wordt toegepast in de klinische praktijk. De methode kenmerkt zich door een hoge resolutie, waardoor foci tot 1-2 mm groot zichtbaar zijn, de mogelijkheid om kwantitatieve informatie over de weefseldichtheid te verkrijgen en het gemak van het presenteren van de röntgenfoto in de vorm van dunne (tot 1 mm) opeenvolgende transversale of longitudinale "doorsneden" van de te onderzoeken organen.
Elke weefsellaag wordt gepulst belicht met behulp van een röntgenbuis met een spleetcollimator, die rond de lengteas van het lichaam van de patiënt draait. Het aantal belichtingen onder verschillende hoeken loopt op tot 360 of 720. Elke keer dat de röntgenstralen een weefsellaag passeren, wordt de straling verzwakt, afhankelijk van de dichtheid van de individuele structuren van de te onderzoeken laag. De mate van röntgenverzwakking wordt gemeten door een groot aantal speciale, zeer gevoelige detectoren, waarna alle ontvangen informatie wordt verwerkt door een snelle computer. Het resultaat is een afbeelding van een orgaansectie, waarbij de helderheid van elk coördinaatpunt overeenkomt met de dichtheid van het weefsel. De beeldanalyse wordt zowel automatisch uitgevoerd met behulp van een computer en speciale programma's, als visueel.
Afhankelijk van de specifieke doelstellingen van het onderzoek en de aard van het pathologische proces in de longen, kan de operator de dikte van de axiale plakjes en de richting van de tomografie kiezen, evenals een van de drie onderzoeksmodi.
- Continue CT, waarbij achtereenvolgens een beeld wordt verkregen van alle delen van een orgaan, zonder uitzondering. Deze tomografiemethode maakt het mogelijk om maximale informatie over morfologische veranderingen te verkrijgen, maar wordt gekenmerkt door een hoge stralingsbelasting en hoge kosten van het onderzoek.
- Discrete CT met een relatief groot interval tussen de slices, waardoor de stralingsbelasting aanzienlijk wordt verlaagd, maar er wel wat informatie verloren gaat.
- Bij gerichte CT wordt een grondig, laagsgewijs onderzoek uitgevoerd van een of meer delen van het orgaan dat de arts wil onderzoeken. Meestal bevindt het zich in het gebied van een eerder vastgestelde pathologische formatie.
Continue CT van de longen maakt het mogelijk om maximale informatie te verkrijgen over pathologische veranderingen in het orgaan en is voornamelijk geïndiceerd voor volumetrische processen in de longen, wanneer de aanwezigheid van longkanker of metastatische afwijkingen van de organen niet kan worden uitgesloten. In deze gevallen maakt CT het mogelijk om de structuur en omvang van de tumor zelf gedetailleerd te bestuderen en de aanwezigheid van metastatische afwijkingen van het pleura, mediastinale lymfeklieren, longwortels en retroperitoneale ruimte (bij CT van de buikorganen en retroperitoneale ruimte) te verduidelijken.
Discrete CT is meer geïndiceerd bij diffuse pathologische processen in de longen (pyeumoconiosis, alveolitis, chronische bronchitis, etc.), wanneer chirurgische behandeling wordt verwacht.
Gerichte CT wordt hoofdzakelijk toegepast bij patiënten bij wie de diagnose al is gesteld en bij wie het pathologische proces al is vastgesteld, bijvoorbeeld om de contouren van een volumetrische formatie, de aanwezigheid van necrose daarin, de toestand van het omliggende longweefsel, etc. in kaart te brengen.
Computertomografie heeft aanzienlijke voordelen ten opzichte van conventioneel röntgenonderzoek, omdat het de mogelijkheid biedt om fijnere details van het pathologische proces te detecteren. Daarom zijn de indicaties voor het gebruik van de CT-methode in de klinische praktijk in principe vrij breed. De enige significante factor die het gebruik van de methode beperkt, zijn de hoge kosten en de beperkte beschikbaarheid voor sommige medische instellingen. Dit in aanmerking nemend, kan men instemmen met de mening van een aantal onderzoekers dat "de meest algemene indicaties voor CT van de longen zich voordoen in gevallen waarin de informatie-inhoud van een conventioneel röntgenonderzoek onvoldoende is om een definitieve diagnose te stellen en de CT-resultaten de behandelstrategieën kunnen beïnvloeden."
Bij patiënten met longontsteking is de noodzaak voor CT ongeveer 10%. Met CT worden infiltratieve veranderingen in de longen al in een vroeger stadium van de ziekte opgespoord.
[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]
Algemene klinische bloedtest voor longontsteking
Een algemeen klinisch bloedonderzoek is opgenomen in het verplichte onderzoeksschema voor alle opgenomen en poliklinische patiënten met pneumonie. De grootste diagnostische waarde is het aantal leukocyten, de bepaling van de leukocytenformule en de bezinkingssnelheid.
Witte bloedceltelling
Normaal gesproken bedraagt het totale aantal leukocyten (4,0-8,8) x 10 9 /l.
Leukocytose is kenmerkend voor de meeste patiënten met bacteriële pneumonie. Het duidt op een versnelde rijping van leukocyten in de hematopoëtische organen onder invloed van talrijke natuurlijke stimulatoren van leukopoëse: fysische en chemische ontstekingsfactoren, waaronder ontstekingsmediatoren, weefselafbraakproducten, hypoxemie, gevormde immuuncomplexen, sommige toxische stoffen, een verhoogde functie van het hypofyse-bijniersysteem, dat het rijpingsproces van leukocyten reguleert, en andere. De meeste van deze factoren zijn natuurlijke signalen voor de activering van de beschermende functies van leukocyten.
Leukocytose bij patiënten met pneumonie weerspiegelt in de meeste gevallen een bevredigende reactiviteit van het hematopoësesysteem in het beenmerg als reactie op externe en interne stimulatoren van leukopoëse. Tegelijkertijd is leukocytose een vrij gevoelige indicator voor de ernst van het ontstekingsproces in de longen.
Tegelijkertijd moet eraan worden herinnerd dat bij chlamydia-pneumonieën in de meeste gevallen matige leukopenie wordt waargenomen (een afname van het aantal leukocyten tot minder dan 4,0 x 10°/l). Bij mycoplasma-pneumonieën blijft het totale aantal leukocyten doorgaans normaal (ongeveer 8,0 x 10 ° /l), hoewel in 10-15% van de gevallen leukocytose of leukopenie wordt vastgesteld. Ten slotte gaan virale infecties meestal gepaard met een verhoogde bezinkingssnelheid (ESR) en een normaal of verlaagd aantal leukocyten (leukopenie).
In alle andere gevallen van bacteriële pneumonie veroorzaakt door pneumokokken, streptokokken, stafylokokken, Haemophilus influenzae, Legionella, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, enz., wijst het optreden van leukopenie doorgaans op een significante onderdrukking van de leukopoëse in de hematopoëtische organen en is dit een zeer ongunstig prognoseteken. Dit wordt vaker waargenomen bij oudere, vermoeide en verzwakte patiënten, wat gepaard gaat met een afname van de immuniteit en de algemene weerstand van het lichaam. Bovendien moet eraan worden herinnerd dat leukopenie kan worden geassocieerd met het gebruik van bepaalde geneesmiddelen (antibiotica, cytostatica, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, enz.) en auto-immuunprocessen die met name het beloop van de pneumonie compliceren.
Leukocytose is kenmerkend voor de meeste patiënten met bacteriële pneumonie. Uitzonderingen zijn pneumonie veroorzaakt door chlamydia en mycoplasma, evenals de meeste virale infecties, waarbij matige leukopenie of normale leukocytenaantallen kunnen worden waargenomen.
Het optreden van leukopenie bij patiënten met bacteriële pneumonie kan wijzen op een significante onderdrukking van de leukopoëse en is een zeer ongunstig prognostisch teken, dat wijst op een afname van de immuniteit en de algemene weerstand van het lichaam. Bovendien kan leukopenie zich ontwikkelen tegen de achtergrond van behandeling met antibiotica, cytostatica en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's).
Leukocytenformule
Het aantal witte bloedcellen is de procentuele verhouding van verschillende soorten witte bloedcellen in het perifere bloed. Het aantal witte bloedcellen wordt berekend met behulp van immersiemicroscopie van gekleurde uitstrijkjes, gekleurd met Romanovsky-Giemsa of andere methoden.
Differentiatie van verschillende soorten leukocyten en de berekening van de leukocytenformule vereisen een goede kennis van de morfologische kenmerken van verschillende leukocyten en het algemene schema van hematopoëse. De myeloïde reeks van hematopoëse wordt vertegenwoordigd door cellen van de granulocytaire, megakaryocytaire, monocytaire en erytrocytaire hematopoëtische lijnen.
Granulocyten zijn bloedcellen waarvan het meest karakteristieke morfologische kenmerk de uitgesproken granulariteit van het cytoplasma is (neutrofiel, eosinofiel of basofiel). Deze cellen hebben een gemeenschappelijke voorouder en een uniforme evolutie tot het promyelocytenstadium, waarna er een geleidelijke differentiatie van granulocyten plaatsvindt tot neutrofielen, eosinofielen en basofielen, die qua structuur en functie aanzienlijk van elkaar verschillen.
Neutrofielen hebben een overvloedige, fijne, stofachtige korreligheid met een roze-paarse kleur. Volwassen eosinofielen onderscheiden zich door een grote korreligheid, die het gehele cytoplasma beslaat en een scharlakenrode kleur heeft ("walviskaviaar"). De korreligheid van basofielen is groot, heterogeen, donkerpaars of zwart.
Jonge, onrijpe granulocytcellen (myeloblasten, promyelocyten, neutrofiele, eosinofiele en basofiele myelocyten en megamyelocyten) zijn groter, hebben een grote ronde of licht concave kern met een fijner en fijner patroon en een lichte kleur. Hun kernen bevatten vaak nucleoli.
Rijpe granulocyten (bandvormig en gesegmenteerd) zijn kleiner, hun kernen zijn donkerder van kleur en zien eruit als gebogen staafjes of afzonderlijke segmenten, verbonden door een "draad" van kernsubstantie. De kernen bevatten geen nucleoli.
De cellen van de monocytaire lijn worden gekenmerkt door een lichtblauwe of grijsachtige kleur van het cytoplasma, zonder de uitgesproken granulariteit die kenmerkend is voor granulocyten. In het cytoplasma zijn alleen individuele kleine azurofiele granula en vacuolen te vinden. In onvolgroeide cellen van de monocytaire reeks (monoblast, promonocyt) is de celkern groot en neemt deze het grootste deel van de cel in beslag. De celkern van een volgroeide monocyt is kleiner en lijkt op een vlinder of paddenstoel, hoewel hij vaak vrij bizarre vormen kan aannemen.
De cellen van de lymfoïde hematopoëtische kiem (lymfoblast, prolymfocyt en lymfocyt) worden gekenmerkt door een zeer grote, ronde, soms boonvormige kern met een dichte structuur, die bijna de hele cel in beslag neemt. Het cytoplasma, met een blauwe of lichtblauwe kleur, bevindt zich in een smalle strook rond de kern. Het heeft geen specifieke granulariteit, waardoor lymfocyten, samen met monocyten, agranulocyten worden genoemd. Normaal gesproken, zoals bekend, worden alleen volwassen leukocyten in het perifere bloed aangetroffen:
- gesegmenteerde neutrofielen, eosinofielen en basofielen;
- bandneutrofielen (soms eosinofielen);
- monocyten;
- lymfocyten.
Degeneratieve vormen van leukocyten
Naast de hierboven beschreven cellen worden zogenaamde pregeneratieve vormen van leukocyten aangetroffen bij longontsteking, infecties en purulente ontstekingsziekten. De volgende vormen worden het vaakst aangetroffen:
- Neutrofielen met toxische granulariteit en vacuolisatie van het cytoplasma. Toxische granulariteit van neutrofielen treedt op als gevolg van coagulatie van cytoplasmatisch eiwit onder invloed van een infectieus of toxisch agens. In deze gevallen verschijnen, naast de fijne, delicate granulariteit die kenmerkend is voor neutrofielen, grote, grove, basofiel gekleurde granula en vacuolen in het cytoplasma. Toxische granulariteit en vacuolisatie van het cytoplasma van neutrofielen en monocyten komen vaak voor bij ernstige pneumonie, zoals ernstige pneumokokken-lobaire pneumonie en andere purulent-inflammatoire aandoeningen die gepaard gaan met ernstige intoxicatie.
- Hypergesegmenteerde neutrofielen, waarvan de kern uit 6 of meer segmenten bestaat, komen voor bij bloedarmoede door B12-foliumzuurtekort, leukemie en bij sommige infecties en purulente ontstekingsziekten. Dit is een weerspiegeling van de zogenaamde nucleaire verschuiving van neutrofielen naar rechts.
- Degeneratieve veranderingen in lymfocyten in de vorm van een pyknotische kern, soms met een tweelobbige structuur en zwakke ontwikkeling of afwezigheid van cytoplasma
- Atypische mononucleaire cellen zijn cellen die enkele morfologische kenmerken van lymfocyten en monocyten combineren: ze zijn groter dan normale lymfocyten, maar bereiken niet de grootte van monocyten, hoewel ze wel een monocytenkern bevatten. Qua morfologie lijken lymfomonocyten op blastcellen en worden ze vaak aangetroffen bij infectieuze mononucleosis.
[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]
Interpretatie van de resultaten
Leukocytenformule bij gezonde mensen
Granulocyten |
Agranulocyten |
|||||
Neutrofielen |
Eosinofielen |
Basofielen |
Lymfocyten |
Monocyten |
||
Staafkern |
Gesegmenteerde kern |
|||||
% van het totale aantal leukocyten |
1-6% |
47-72% |
0,5-5% |
0-1% |
19-37% |
3-11% |
Absolute hoeveelheid (nx 10 9 /l) |
0,04-0,3 |
2,0-5,5 |
0,02-0,3 |
0-0,65 |
1,2-3,0 |
0,09-0,6 |
Bij verschillende pathologische aandoeningen, waaronder longontsteking, kunnen de volgende klachten optreden:
- verandering in de leukocytenformule (toename of afname van elk type leukocyten);
- het optreden van verschillende degeneratieve veranderingen in de kern en het cytoplasma van volwassen leukocytencellen (neutrofielen, lymfocyten en monocyten);
- het verschijnen van jonge, onrijpe leukocyten in het perifere bloed.
Om veranderingen in de leukocytenformule correct te interpreteren, is het noodzakelijk om niet alleen de procentuele verhoudingen van verschillende soorten leukocyten te evalueren, maar ook hun absolute gehalte in 1 liter bloed. Dit komt doordat een verandering in het percentage van individuele soorten leukocyten niet altijd overeenkomt met hun werkelijke toename of afname. Zo kan bij leukopenie, veroorzaakt door een afname van het aantal neutrofielen, een relatieve toename van het percentage lymfocyten en monocyten in het bloed worden gedetecteerd, terwijl hun absolute aantal in werkelijkheid normaal zal zijn.
Als er, samen met de procentuele toename of afname van individuele soorten leukocyten, een overeenkomstige verandering in hun absolute gehalte in 1 liter bloed wordt waargenomen, spreken we van een absolute verandering. Een toename of afname van het percentage cellen met een normaal absoluut gehalte in het bloed komt overeen met het concept van een relatieve verandering.
Laten we eens kijken naar de diagnostische betekenis van enkele veranderingen in de leukocytenformule die het vaakst voorkomen in de klinische praktijk, ook bij patiënten met longontsteking.
Neutrofilie - een toename van het aantal neutrofielen met meer dan 6,0 x 10 9 /l - is een weerspiegeling van de unieke afweer van het lichaam als reactie op talrijke exogene en endogene factoren. De meest voorkomende (maar niet de enige) oorzaken van neutrofilie, in de meeste gevallen gecombineerd met leukocytose, zijn:
- Acute infecties (bacterieel, parasitair, schimmelachtig, rickettsiaal, etc.).
- Acute ontstekings- en purulente processen (pneumonie, sepsis, abces, exsudatieve pleuritis, pleuraal empyeem en vele andere).
- Ziekten die gepaard gaan met necrose, verval en beschadiging van weefsels.
- Vergiftiging.
Bij het beoordelen van de diagnostische en prognostische betekenis van de neutrofielenverschuiving is het belangrijk om de procentuele verhouding tussen onrijpe en rijpe vormen van neutrofielen te bepalen. Hiervoor wordt de nucleaire index van neutrofielenverschuiving berekend – de verhouding tussen het gehalte aan myelocyten, metamyelocyten en bandneutrofielen en het gehalte aan gesegmenteerde neutrofielen.
Nucleaire verschuivingsindex = myelocyten + metamyelocyten + band/gesegmenteerd
Normaal gesproken bedraagt de kernverschuivingsindex 0,05-0,1.
- Een verschuiving naar links in de bloedformule is een toename van het aantal bandneutrofielen in het perifere bloed en (minder frequent) de aanwezigheid van een klein aantal onrijpe granulocyten (metamyelocyten, myelocyten en zelfs individuele myeloblasten), wat wijst op een aanzienlijke irritatie van het beenmerg en een versnelling van de leukopoëse. De nucleaire index van de neutrofielverschuiving is in dit geval groter dan 0,1.
- Een verschuiving van de bloedformule naar rechts duidt op een toename van het aantal volwassen gesegmenteerde neutrofielen in het perifere bloed, de aanwezigheid van hypergesegmenteerde neutrofielen en een afname of verdwijning van bandneutrofielen. De nucleaire verschuivingsindex is kleiner dan 0,05.
Bij de meeste patiënten met longontsteking, acute infecties, purulent-inflammatoire en andere ziekten gepaard gaande met neutrofilie, beperkt de verschuiving van de bloedformule naar links zich alleen tot een toename van het aantal bandneutrofielen (hyporegeneratieve nucleaire verschuiving), wat in combinatie met matige leukocytose in de regel duidt op een relatief milde infectie of een beperkt purulent-inflammatoir proces en een goede weerstand van het lichaam.
In ernstige gevallen van de ziekte en behouden lichaamsweerstand wordt een verschuiving in de bloedformule naar metamyelocyten, myelocyten en (minder vaak) naar myeloblasten (hyperregeneratieve nucleaire verschuiving naar links) waargenomen. In combinatie met een hoge leukocytose en neutrofilie wordt dit aangemerkt als een leukemoïde reactie van het myeloïde type, omdat het lijkt op het bloedbeeld bij myeloleukemie. Deze veranderingen gaan meestal gepaard met hypo- en aneosinofilie, relatieve lymfopenie en monocytopenie.
Neutrofilie met degeneratieve nucleaire verschuiving naar links, die zich manifesteert door een toename van onrijpe vormen van neutrofielen en het verschijnen in het perifere bloed van degeneratief veranderde gesegmenteerde neutrofielen (toxische granulariteit, pycnose van de kernen, vacuolisatie van het cytoplasma), wordt ook waargenomen bij ernstige longontsteking, purulent-inflammatoire ziekten en endogene intoxicaties en duidt op onderdrukking van de functionele activiteit van het beenmerg.
Neutrofilie met een sterke verschuiving van de bloedformule naar links, in combinatie met lichte leukocytose of leukopenie, wijst doorgaans op een ernstig verloop van het pathologische proces en een slechte weerstand van het lichaam. Een dergelijk bloedbeeld wordt vaak waargenomen bij ouderen en senielen en bij verzwakte en uitgeputte patiënten.
Neutrofilie met een nucleaire verschuiving naar rechts (een toename van gesegmenteerde en hypergepigmenteerde neutrofielen, een afname of verdwijning van bandneutrofielen) duidt in de regel op een goede, adequate beschermende reactie van de hematopoëse in het beenmerg op infectie of ontsteking en op een gunstig beloop van de ziekte.
Het ernstige beloop van veel longontstekingen, maar ook van infectieuze, gegeneraliseerde purulent-inflammatoire, degeneratieve en andere ziekten met behouden lichaamsweerstand, gaat vaak gepaard met uitgesproken neutrofilie, leukocytose en een hyperregeneratieve verschuiving van de bloedformule naar links.
Het verschijnen van degeneratieve vormen van neutrofielen in het perifere bloed (toxische granulariteit, pycnose van de kernen en andere veranderingen), evenals uitgesproken neutrofilie en een verschuiving van de kern naar links in combinatie met lichte leukocytose of leukopenie, duiden in de meeste gevallen op onderdrukking van de functionele activiteit van het beenmerg, een afname van de weerstand van het lichaam en zijn zeer ongunstige tekenen.
Neutropenie - een afname van het aantal neutrofielen tot onder 1,5 x 10 9 /l - duidt op functionele of organische onderdrukking van de hematopoëse in het beenmerg of intensieve vernietiging van neutrofielen onder invloed van antilichamen tegen leukocyten, circulerende immuuncomplexen of toxische factoren (auto-immuunziekten, tumoren, aleukemische vormen van leukemie, de werking van bepaalde medicijnen, hypersplenisme, enz.). Er moet ook rekening worden gehouden met de mogelijkheid van tijdelijke herverdeling van neutrofielen binnen het vaatbed, wat bijvoorbeeld kan optreden bij shock. Neutropenie gaat meestal gepaard met een afname van het totale aantal leukocyten - leukopenie.
De meest voorkomende oorzaken van neutropenie zijn:
- Infecties: viraal (griep, mazelen, rodehond, waterpokken, infectieuze hepatitis, aids), sommige bacterieel (tyfus, paratyfus, brucellose), rickettsia (tyfus), protozoair (malaria, toxoplasmose).
- Andere acute en chronische infecties en ontstekingsziekten die in ernstige vormen voorkomen en/of het karakter van gegeneraliseerde infecties aannemen
- De werking van bepaalde medicijnen (cytostatica, sulfonamiden, pijnstillers, anti-epileptica, schildkliermedicijnen, etc.).
Neutropenie, met name in combinatie met een neutrofiele verschuiving naar links en de ontwikkeling tegen de achtergrond van purulent-inflammatoire processen, waarvoor neutrofilie kenmerkend is, wijst op een significante afname van de lichaamsweerstand en een ongunstige prognose voor de ziekte. Een dergelijke reactie van beenmerghematopoëse bij patiënten met pneumonie komt het meest voor bij uitgeputte, verzwakte patiënten en ouderen en senielen.
Eosinofilie - een toename van het aantal eosinofielen in het perifere bloed van meer dan 0,4 x 10 e /l - is meestal een gevolg van pathologische processen die gebaseerd zijn op de vorming van antigeen-antilichaamcomplexen of ziekten die gepaard gaan met auto-immuunprocessen of proliferatie van de eosinofiele hematopoëtische kiem in het beenmerg:
- Allergische aandoeningen (astma, urticaria, hooikoorts, angio-oedeem, serumziekte, geneesmiddelenziekte).
- Parasitaire besmettingen (trichinose, echinokokkose, opisthorchiasis, ascariasis, diphyllobothriasis, giardiasis, malaria, enz.).
- Bindweefselziekten (periartritis nodosa, reumatoïde artritis, sclerodermie, systemische lupus erythematodes).
- Niet-specifieke colitis ulcerosa.
- Huidziekten (dermatitis, eczeem, pemphigus, lichen, enz.).
- Bloedziekten (lymfogranulomatose, erythremie, chronische myeloïde leukemie).
- Eosinofiel infiltraat van de long.
- Löffler-fibroplastische muurschilderingendocarditis.
Matige eosinofilie ontwikkelt zich vaak tijdens de herstelperiode van patiënten met longontsteking en andere acute infectie- en ontstekingsziekten ("scarlet dawn of recovery"). In deze gevallen gaat eosinofilie meestal gepaard met een afname van eerder waargenomen neutrofilie en leukocytose.
Eosinopenie, een afname of verdwijning van eosinofielen in het perifere bloed, wordt vaak vastgesteld bij infectieziekten en purulent-inflammatoire ziekten en is, samen met leukocytose, neutrofilie en een verschuiving naar links in de nucleaire bloedformule, een belangrijk laboratoriumkenmerk van een actief ontstekingsproces en een normale (adequate) reactie van de hematopoëse in het beenmerg op ontstekingen.
Eosinopenie, vastgesteld bij patiënten met longontsteking en purulent-inflammatoire aandoeningen, in combinatie met neutropenie, leukopenie en een verschuiving van de bloedformule naar links, weerspiegelt meestal een afname van de lichaamsweerstand en is een zeer ongunstig prognostisch teken.
Basofilie - een toename van het aantal basofielen in het bloed - komt in de klinische praktijk vrij zelden voor, inclusief pneumonie. Onder de ziekten die het vaakst met basofilie gepaard gaan, kunnen de volgende worden onderscheiden:
- Myeloproliferatieve ziekten (chronische myeloïde leukemie, myelofibrose met myeloïde metaplasie, echte polycythaemie - ziekte van Váquez);
- Hypothyreoïdie (myxoedeem);
- Lymfograiulomatose;
- Chronische hemolytische anemie.
De afwezigheid van basofielen in het perifere bloed (basopenie) heeft geen diagnostische waarde. Het wordt soms vastgesteld bij hyperthyreoïdie, acute infecties en na inname van corticosteroïden.
Lymfocytose is een toename van het aantal lymfocyten in het perifere bloed. In de klinische praktijk komt relatieve lymfocytose vaker voor, d.w.z. een toename van het percentage lymfocyten met een normaal (of zelfs licht verlaagd) absoluut aantal. Relatieve lymfocytose wordt vastgesteld bij alle ziekten die gepaard gaan met absolute neutropenie en leukopenie, waaronder virale infecties (griep), purulent-inflammatoire aandoeningen die optreden tegen een achtergrond van verminderde lichaamsweerstand en neutropenie, evenals tyfus, brucellose, leishmaniasis, agranulocytose, enz.
Een absolute toename van het aantal lymfocyten in het bloed van meer dan 3,5 x 10 9 /l (absolute lymfocytose) is kenmerkend voor een aantal ziekten:
- Acute infecties (waaronder de zogenaamde kinderinfecties: kinkhoest, mazelen, rodehond, waterpokken, roodvonk, mononucleosis infectiosa, bof, acute infectieuze lymfocytose, acute virale hepatitis, cytomegalovirusinfectie, enz.).
- Tuberculose.
- Hyperthyreoïdie.
- Acute en chronische lymfatische leukemie.
- Lymfosarcoom.
In tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht, kan lymfocytose bij purulent-inflammatoire aandoeningen en pneumonie niet worden beschouwd als een betrouwbaar laboratoriumkenmerk van een compenserende reactie van het immuunsysteem en het begin van herstel. Lymfocytopenie is een afname van het aantal lymfocyten in het perifere bloed. Relatieve lymfocytopenie wordt waargenomen bij dergelijke aandoeningen en in een ontwikkelingsstadium van het pathologische proces, dat wordt gekenmerkt door een absolute toename van het aantal neutrofielen (neutrofilie): diverse infecties, purulent-inflammatoire aandoeningen en pneumonie. Daarom heeft dergelijke relatieve lymfocytopenie in de meeste gevallen geen onafhankelijke diagnostische en prognostische waarde.
Absolute lymfocytopenie met een daling van het aantal lymfocyten tot minder dan 1,2 x 10 9 /l kan duiden op een deficiëntie van het T-systeem van de immuniteit (immunodeficiëntie) en vereist een grondiger immunologisch onderzoek van het bloed, inclusief een beoordeling van de indicatoren van de humorale cellulaire immuniteit en de fagocytaire activiteit van leukocyten.
Monocytose kan ook relatief en absoluut zijn.
Relatieve monocytose wordt vaak gevonden bij ziekten die gepaard gaan met absolute neutropenie en leukopenie. De onafhankelijke diagnostische waarde ervan is in deze gevallen gering.
Absolute monocytose, die bij sommige infecties en purulent-inflammatoire processen wordt vastgesteld, moet in de eerste plaats worden beoordeeld, rekening houdend met het feit dat de belangrijkste functies van de monocyt-macrofaagreeks zijn:
- Bescherming tegen bepaalde klassen micro-organismen.
- Interactie met antigenen en lymfocyten tijdens afzonderlijke stadia van de immuunreactie.
- Verwijdering van beschadigde of verouderde cellen.
Absolute monocytose komt voor bij de volgende ziekten:
- Sommige infecties (infectieuze mononucleosis, subacute septische endocarditis, virale, schimmel-, rickettsiale en protozoale infecties).
- Langdurige purulente-inflammatoire ziekten.
- Granulomateuze ziekten (actieve tuberculose, brucellose, sarcoïdose, colitis ulcerosa, enz.).
- Bloedziekten: acute myeloïde leukemie, chronische myeloïde leukemie, myeloom, lymfogranulomatose, andere lymfomen, aplastische anemie.
In de eerste drie gevallen (infecties, purulente-inflammatoire ziekten) kan absolute monocytose wijzen op de ontwikkeling van uitgesproken immuunprocessen in het lichaam.
Monocytonie - een afname of zelfs complete afwezigheid van monocyten in het perifere bloed - ontwikkelt zich vaak bij ernstige gevallen van longontsteking, infectieziekten en purulente ontstekingsziekten.
Leukemoïde reacties zijn pathologische reacties van het hematopoëtische systeem, gepaard gaande met de aanwezigheid van jonge, onrijpe leukocyten in het perifere bloed, wat wijst op een aanzienlijke irritatie van het beenmerg en een versnelling van de leukopoëse. In deze gevallen lijkt het bloedbeeld uiterlijk op de veranderingen die bij leukemie worden waargenomen. Leukemoïde reacties gaan vaak gepaard met uitgesproken leukocytose, hoewel ze zich in zeldzamere gevallen kunnen ontwikkelen tegen een achtergrond van een normaal aantal leukocyten of zelfs leukopenie.
Er wordt onderscheid gemaakt tussen leukemoïde reacties van 1) het myeloïde type, 2) het lymfatische (of monocyt-lymfaire) type en 3) het eosinofiele type.
Een myeloïde leukemoïde reactie gaat gepaard met een verschuiving van de bloedformule naar metamyelocyten, myelocyten en myeloblasten en wordt waargenomen bij ernstige infectieuze, purulent-inflammatoire, septische, degeneratieve en andere aandoeningen en intoxicaties, die gekenmerkt worden door een hyperregeneratieve nucleaire verschuiving van neutrofielen naar links. Een bijzonder ernstig en prognostisch ongunstig teken bij deze aandoeningen is de combinatie van een leukemoïde reactie met een normaal of verlaagd aantal leukocyten en neutrofielen (leukopenie en neutropenie).
Bezinkingssnelheid van erytrocyten (ESR)
De bezinkingssnelheid (ESR) is gebaseerd op de eigenschap van erytrocyten om zich onder invloed van de zwaartekracht op de bodem van het bloedvat te vestigen. Hiervoor wordt meestal de micromethode van T.P. Panchenkov gebruikt. De bezinkingssnelheid (ESR) wordt 1 uur na aanvang van het onderzoek bepaald aan de hand van de grootte van de plasmakolom boven de bezonken erytrocyten. Normaal gesproken bedraagt de bezinkingssnelheid (ESR) bij mannen 2-10 mm per uur en bij vrouwen 4-15 mm per uur.
Het mechanisme van agglomeratie van erythrocyten en hun sedimentatie is uiterst complex en hangt van veel factoren af, in de eerste plaats van de kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling van het bloedplasma en van de fysisch-chemische eigenschappen van de erythrocyten zelf.
Zoals bekend is de meest voorkomende oorzaak van een verhoogde bezinkingssnelheid (ESR) een toename van het gehalte aan grote, verspreide eiwitten in het plasma (fibrinogeen, α-, bèta- en gammaglobulinen, paraproteïnen), evenals een afname van het gehalte aan albuminen. Grote, verspreide eiwitten hebben een lagere negatieve lading. Door te adsorberen aan negatief geladen erytrocyten, verminderen ze hun oppervlaktelading en bevorderen ze de convergentie van erytrocyten en hun snellere agglomeratie.
Een verhoogde bezinkingssnelheid (ESR) is een van de karakteristieke laboratoriumverschijnselen van pneumonie. De directe oorzaak hiervan is de ophoping in het bloed van grof verdeelde fracties globulinen (meestal a-, bèta- en gammafracties), fibrinogeen en andere eiwitten uit de acute fase van de ontsteking. In dit geval wordt een zekere correlatie waargenomen tussen de ernst van de ontsteking van het longweefsel en de mate van verhoogde bezinkingssnelheid.
Tegelijkertijd moet eraan worden herinnerd dat een toename van de ESR, hoewel vrij gevoelig, een niet-specifieke hematologische indicator is, waarvan een toename niet alleen kan worden geassocieerd met ontsteking, maar ook met elk pathologisch proces dat leidt tot ernstige dysproteïnemie (bindweefselziekten, hemoblastosen, tumoren, bloedarmoede, weefselnecrose, lever- en nierziekten, enz.).
Bij patiënten met longontsteking is de ESR daarentegen mogelijk niet toegenomen als er gelijktijdig sprake is van verdikking van het bloed (verhoogde viscositeit) of een daling van de pH-waarde (acidose). Het is bekend dat deze factoren een afname van de agglomeratie van rode bloedcellen veroorzaken.
Bovendien is er in de vroege stadia van sommige virusinfecties ook geen sprake van een stijging van de bezinkingssnelheid (ESR), wat de resultaten van het onderzoek bij patiënten met viraal-bacteriële longontsteking enigszins kan verstoren.
[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]
Biochemische bloedtest voor longontsteking
Evaluatie van de resultaten van biochemische bloedonderzoeken bij patiënten met pneumonie, met name in de dynamiek – tijdens het ziekteproces – heeft grote diagnostische en prognostische waarde. Veranderingen in verschillende biochemische parameters, die in de meeste gevallen niet-specifiek zijn, stellen ons in staat om de aard en de mate van metabole stoornissen te beoordelen, zowel in het gehele organisme als in individuele organen. Vergelijking van deze informatie met het klinische beeld van de ziekte en de resultaten van andere laboratorium- en instrumentele onderzoeksmethoden maakt het mogelijk om de functionele toestand van de lever, nieren, pancreas, endocriene organen, het hemostasesysteem en vaak ook een beeld te vormen van de aard van het pathologische proces, de ontstekingsactiviteit en om snel een aantal complicaties van pneumonie te herkennen.
[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]
Eiwit en eiwitfracties
De bepaling van eiwit en eiwitfracties bij patiënten met pneumonie is van bijzonder belang, vooral om de activiteit van het ontstekingsproces te beoordelen. De eiwitconcentratie in het plasma van een gezond persoon varieert van 65 tot 85 g/l. Het grootste deel van het totale plasma-eiwit (ongeveer 90%) bestaat uit albumine, globuline en fibrinogeen.
Albuminen vormen de meest homogene fractie van eenvoudige eiwitten en worden bijna uitsluitend in de lever gesynthetiseerd. Ongeveer 40% van de albuminen bevindt zich in het plasma en 60% in de intercellulaire vloeistof. De belangrijkste functies van albuminen zijn het handhaven van de colloïd-osmotische (oncotische) druk en deelname aan het transport van vele endogene en exogene stoffen (vrije vetzuren, bilirubine, steroïde hormonen, magnesiumionen, calcium, antibiotica en andere).
Serumglobulinen bestaan uit vier fracties (a1, a2, bèta en gamma). Deze fracties zijn niet allemaal homogeen en bevatten verschillende eiwitten met verschillende functies.
De samenstelling van a1-globulinen omvat normaal gesproken twee eiwitten die de grootste klinische betekenis hebben:
- a1-antitrypsine, een remmer van een aantal proteasen (trypsine, chymotrypsine, kallikreïne, plasmine);
- a1-glycoproteïne is betrokken bij het transport van progesteron en testosteron en bindt kleine hoeveelheden van deze hormonen.
- a2-globulinen worden vertegenwoordigd door de volgende eiwitten:
- a2-macroglobuline is een remmer van een aantal proteolytische enzymen (trypsine, chymotrypsine, trombine, plasmine, kallikreïne), die buiten de lever worden gesynthetiseerd;
- haptoglobine is een proteïne dat vrije hemoglobine A bindt en transporteert naar de cellen van het reticulo-endotheliale systeem;
- ceruloplasmine - heeft oxidase-activiteit en oxideert tweewaardig ijzer tot driewaardig ijzer, dat zorgt voor het transport door transferrine;
- apoproteïnen A, B en C, die deel uitmaken van lipoproteïnen.
De globulinefractie bevat ook verschillende eiwitten:
- transferrine is een eiwit dat betrokken is bij het transport van driewaardig ijzer;
- hemopexine is een drager van vrije heem en porfyrine, bindt heembevattende chromoproteïnen (hemoglobine, myoglobine, catalase) en transporteert deze naar de levercellen RES;
- lipoproteïnen;
- onderdeel van immunoglobulinen;
- enkele proteïnecomponenten van het complement.
Gammaglobulinen zijn immunoglobulinen die functioneren als antilichamen. Ze worden in het lichaam geproduceerd als reactie op de introductie van verschillende stoffen met antigene activiteit. Moderne methoden maken het mogelijk om verschillende klassen immunoglobulinen te onderscheiden (IgG, IgA, IgM, IgD en IgE).
Fibrinogeen is een essentieel onderdeel van het bloedstollingssysteem (factor I). Het vormt de basis van een bloedstolsel, een driedimensionaal netwerk waarin bloedcellen vastzitten.
Het totale serumeiwitgehalte bij een gezond persoon schommelt tussen 65 en 85 g/l, en het albuminegehalte tussen 35 en 50 g/l. Er moet worden benadrukt dat de normen in verschillende klinische laboratoria, met verschillende automatische analyseapparatuur en methoden voor het bepalen van eiwitfracties, enigszins kunnen afwijken van de waarden in de tabel.
Normale waarden van eiwitfracties van bloedserum (in %)
Eiwitfracties |
Elektroforese op celluloseacetaatfilms |
Elektroforese op papier |
|
Kleuren |
|||
Karmozijnrode C |
Broomfenolblauw |
||
Eiwit |
52 (46,9-61,4) |
58 (53,9-62,1) |
50-70 |
A1-globulinen |
3.3 (2.2-4.2) |
3.9 (2.7-5.1) |
3-6 |
A2-globulinen |
9,4 (7,9-10,9) |
8,8 (7,4-10,2) |
9-15 |
Bètaglobulinen |
14.3(10.2-18.3) |
13,0(11,7-15,3) |
8-18 |
Y-globulinen |
21.4(17.6-25.4) |
18,5(15,6-21,4) |
15-25 |
De albumine-globulineverhouding (A/G) bedraagt normaal gesproken 1,2-1,8.
Veranderingen in het gehalte aan globulinefracties, die zeer kenmerkend zijn voor elke acute of chronische ontsteking, worden gewoonlijk ook aangetroffen bij patiënten met longontsteking,
Meestal wordt een toename van het gehalte aan a1- en a2-globulinefracties waargenomen. Dit komt doordat a-globulinen de zogenaamde acutefase-eiwitten omvatten (a1-antitrypsine, a1-glycoproteïne, a2-macroglobuline, haptoglobuline, ceruloplasmine, seromucoïde, C-reactief proteïne), die van nature toenemen bij elk ontstekingsproces in het lichaam. Daarnaast wordt een toename van het gehalte aan a-globulinen waargenomen bij aanzienlijke weefselschade en -verval (dystrofische, necrotische processen), gepaard gaande met celvernietiging en het vrijkomen van weefselproteasen, kallikreïne, trombine, plasmine, enz., wat van nature leidt tot een toename van het gehalte aan hun natuurlijke remmers (a1-antitrypsine, a1-glycoproteïne, a2-macroglobuline, enz.). Weefselschade leidt ook tot de vrijgave van pathologisch C-reactief proteïne, een product van celafbraak en onderdeel van de a1-fractie van globulinen.
Een verhoging van de bètaglobulinefractie wordt over het algemeen waargenomen bij acute en chronische ziekten, gepaard gaand met een verhoging van het gehalte aan immunoglobulinen in het bloed (meestal gelijktijdig met een verhoging van het gehalte aan γ-globulinen), waaronder infecties, chronische ontstekingsprocessen in de bronchiën, levercirrose, bindweefselziekten, kwaadaardige gezwellen, auto-immuunziekten en allergische ziekten.
Een toename van de y-globulinefractie wordt aangetroffen bij ziekten die gepaard gaan met intensivering van immuunprocessen, aangezien de y-globulinefractie voornamelijk uit immunoglobulinen bestaat: bij chronische infecties, chronische leverziekten (chronische hepatitis en levercirrose), auto-immuunziekten (waaronder bindweefselziekten - RA, SLE, enz.), chronische allergische aandoeningen (bronchiale astma, recidiverende urticaria, geneesmiddelengebruik, atopische dermatitis en eczeem, enz.). Een toename van de y-globulinefractie is ook mogelijk bij longontsteking, met name bij langdurige longontsteking.
Acute fase-eiwitten
Naast de beschreven veranderingen in eiwitfracties worden patiënten met longontsteking gekenmerkt door een toename van het gehalte aan zogenaamde acute fase-eiwitten van ontsteking: fibrinogeen, ceruloplasmine, haptoglobuline, a2-macroglobuline, C-reactief proteïne, enz., die eveneens tot niet-specifieke markers van het ontstekingsproces behoren.
Glycoproteïnen
Tot de koolhydraatbevattende verbindingen die belangrijk zijn in de diagnostiek behoren glycoproteïnen – eiwitten met relatief korte koolhydraatketens bestaande uit 10-20 monosachariden. Hun concentratie in het bloed neemt ook aanzienlijk toe tijdens ontstekingsprocessen en weefselschade (necrose).
De koolhydraatcomponenten van glycoproteïnen, waarvan de kwantitatieve bepaling de basis vormt van de meeste diagnostische tests, omvatten:
- hexosen (galactose, mannose, minder vaak glucose);
- pentosen (xylose en arabinose);
- deoxysuikers (fucose en rhamnose);
- aminosuikers (acetylglucosamine, acetylgalactosamine);
- Siaalzuren zijn derivaten van neuraminezuur (acetylneuraminezuur en glycolylneuraminezuur).
In de klinische praktijk worden vooral de siaalzuren en de totale hoeveelheid eiwitgebonden hexosen bepaald.
Van groot diagnostisch belang is ook de bepaling van hexosen die geassocieerd zijn met de zogenaamde seromucoïden. Seromucoïden vormen een speciale groep koolhydraatbevattende eiwitten die zich van gewone glycoproteïnen onderscheiden door hun vermogen om goed op te lossen in perchloorzuur. Deze laatste eigenschap van seromucoïden maakt het mogelijk om ze te onderscheiden van andere glycoproteïnen die hexosen bevatten.
Normaal gesproken bedraagt het totale gehalte aan eiwitgebonden hexosen in plasma of serum 5,8-6,6 mmol/l. Hiervan zijn seromucoïden goed voor 1,2-1,6 mmol/l. De concentratie siaalzuren in het bloed van een gezond persoon bedraagt niet meer dan 2,0-2,33 mmol/l. Het gehalte aan totale eiwitgebonden hexosen, seromucoïden en siaalzuren neemt significant toe bij ontstekingsprocessen en weefselschade (pneumonie, hartinfarct, tumoren, enz.).
Lactaatdehydrogenase (LDH)
Lactaatdehydrogenase (LDH) (EC 1.1.1.27) is een van de belangrijkste cellulaire enzymen die betrokken is bij het proces van glycolyse en katalyseert de omkeerbare reactie van de reductie van pyrodruivenzuur (pyruvaat) tot melkzuur (lactaat).
Pyruvaat is, zoals bekend, het eindproduct van glycolyse. Onder aerobe omstandigheden ondergaat pyruvaat oxidatieve decarboxylatie, wordt omgezet in acetyl-CoA en vervolgens geoxideerd in de tricarbonzuurcyclus (Krebscyclus), waarbij een aanzienlijke hoeveelheid energie vrijkomt. Onder anaerobe omstandigheden wordt pyruvaat gereduceerd tot lactaat (melkzuur). Deze laatste reactie wordt gekatalyseerd door lactaatdehydrogenase. De reactie is reversibel: in aanwezigheid van O₂ wordt lactaat opnieuw geoxideerd tot pyruvaat.
Elektroforese of chromatografie kan 5 LDH-iso-enzymen detecteren, die verschillen in hun fysisch-chemische eigenschappen. De twee belangrijkste iso-enzymen zijn LDH1 en LDH5. De meeste organen bevatten een volledige set LDH-iso-enzymen, inclusief de fracties LDH2, 3 en 4.
Normaal gesproken bedraagt de activiteit van LDH in het bloedserum niet meer dan 0,8-4,0 mmol/hxl. Elke schade aan weefselcellen die een grote hoeveelheid LDH bevatten, waaronder schade die wordt waargenomen bij longontsteking, leidt tot een toename van de activiteit van LDH en zijn iso-enzymen in het bloedserum.
Niet-specifieke biochemische criteria voor het ontstekingsproces bij patiënten met longontsteking zijn:
- een toename van het gehalte aan alfa- en bèta-globulinen in het bloedserum, en bij een significantere activering van het immuunsysteem en/of chroniciteit van het proces - een toename van het gehalte aan gamma-globulinen;
- verhoogde niveaus van acute fase-eiwitten in het bloed: fibrinogeen, ceruloplasmine, haptoglobuline, C-reactief proteïne, enz.;
- een toename van het gehalte aan totale proteïne-geassocieerde hexosen, seromucoïde en siaalzuren;
- verhoogde activiteit van lactaatdehydrogenase (LDH) en zijn iso-enzymen - LDH3.
Testen op antibioticagevoeligheid
De gevoeligheid voor antibiotica wordt bepaald door de groei van micro-organismen te beoordelen die gekweekt zijn op vaste of vloeibare voedingsbodems in aanwezigheid van antibiotica. De eenvoudigste methode is het zaaien van een suspensie van micro-organismen van de geïsoleerde cultuur op het oppervlak van een vaste voedingsbodem (agar) in petrischalen. Schijfjes met antibiotica in standaardconcentraties worden op het oppervlak van de schaaltjes geplaatst en gedurende 18 uur geïncubeerd bij 37,5 °C. De resultaten worden beoordeeld door de diameter van de zone van remming van de microbiële groei te meten met een liniaal.
Nauwkeurigere gegevens kunnen worden verkregen met behulp van kwantitatieve methoden, waarbij de minimale remmende concentratie (MIC) van antibiotica wordt bepaald. Hiervoor wordt een reeks tweevoudige verdunningen van antibiotica in een vloeibaar voedingsmedium (bouillon) bereid en wordt 0,2 ml van een suspensie van de kweek van de bestudeerde micro-organismen met een concentratie van 10,5-10,6 mt/ ml toegevoegd. Alle monsters, inclusief de controle, die geen antibiotica bevat, worden 24 uur geïncubeerd bij 37,5 °C. De minimale concentratie van het antibioticum in de laatste reageerbuis, waarin volledige remming van de kweekgroei werd waargenomen, komt overeen met de MIC van het geneesmiddel en weerspiegelt de mate van gevoeligheid van micro-organismen voor het antibioticum.
Afhankelijk van de mate van gevoeligheid voor antibiotica worden micro-organismen in drie groepen verdeeld:
- Gevoelig - micro-organismen waarvan de groei wordt onderdrukt bij de MIC die overeenkomt met de concentratie van het geneesmiddel in het bloedserum bij gebruik van de gebruikelijke therapeutische doses van het geneesmiddel.
- Matig resistent: die stammen van micro-organismen waarvan de MIC wordt bereikt door het voorschrijven van de maximale therapeutische doses antibiotica.
- Resistente micro-organismen waarvan de groei niet onderdrukt wordt door de maximaal toegestane doseringen van geneesmiddelen.
Een dergelijke bepaling van de gevoeligheid voor antibiotica is mogelijk met behulp van kwantitatieve verdunningsmethoden in vloeibare voedingsmedia. Er bestaat echter een zekere correlatie tussen de MIC-waarden en de grootte van de zones die de microbiële groei remmen bij het gebruik van papieren schijfjes met antibiotica. Dit biedt reden om deze eenvoudige en handige methode te gebruiken voor een benaderende kwantitatieve beschrijving van de gevoeligheid.
Er dient echter rekening mee te worden gehouden dat de resultaten van in-vitrotesten naar antibioticagevoeligheid niet altijd overeenkomen met de werkelijke klinische situatie, met name in het geval van gemengde infecties, verminderde immunologische reactiviteit van het lichaam, moeilijkheden die ontstaan bij het isoleren van een kweek van de hoofdpathogeen, enz.
Formulering van de diagnose
Bij het stellen van de diagnose pneumonie moet men rekening houden met:
- etiologische variant;
- lokalisatie en prevalentie van het ontstekingsproces (segment-, lob-, unilaterale of bilaterale laesie);
- ernst van de longontsteking;
- aanwezigheid van complicaties;
- fase van de ziekte (piek, resolutie, herstel, langdurig beloop);
- bijkomende ziekten.
Voorbeelden van diagnoseformulering
- Pneumokokkenlobaire pneumonie in de onderkwab van de rechterlong, ernstig beloop, acute fase. Acuut subgecompenseerd respiratoir falen.
- Streptokokkenpneumonie in segmenten 6, 8 en 10 van de rechterlong, matige ernst, acute fase. Beginstadium van acuut respiratoir falen. Exsudatieve pleuritis.