Diagnose van bloedarmoede door ijzertekort

In overeenstemming met de aanbevelingen van de WHO zijn de volgende diagnostische criteria voor ijzergebreksanemie bij kinderen gestandaardiseerd:

• daling van het SF-niveau tot minder dan 12 μmol/l;
• toename van TIBC met meer dan 69 μmol/l;
• transferrine-ijzerverzadiging minder dan 17%;
• hemoglobinegehalte lager dan 110 g/l op de leeftijd tot 6 jaar en lager dan 120 g/l op de leeftijd van 6 jaar en ouder.

De WHO beveelt daarom vrij nauwkeurige criteria aan voor de diagnose van ijzergebreksanemie, maar diagnostische methoden vereisen bloedafname uit een ader en het uitvoeren van vrij dure biochemische studies, wat niet altijd mogelijk is in Oekraïense medische instellingen. Er zijn pogingen gedaan om de criteria voor de diagnose van ijzergebreksanemie te minimaliseren.

De Centers for Disease Control and Prevention (CDC) van de Amerikaanse federale overheid, met hoofdkantoor in Atlanta, Georgia, VS, raden aan om twee beschikbare criteria te gebruiken om ijzergebreksanemie te diagnosticeren: verlaagde hemoglobine- en hematocrietconcentraties (Ht) bij afwezigheid van andere ziekten bij de patiënt. Er wordt een vermoedelijke diagnose van ijzergebreksanemie gesteld en een behandeling met ijzerpreparaten wordt gedurende vier weken voorgeschreven in een dosering van 3 mg elementair ijzer per kg lichaamsgewicht per dag. Het voordeel van deze aanbevelingen is dat de respons op ijzertherapie wordt geregistreerd volgens strikt vastgestelde criteria. Aan het einde van de vierde week van de behandeling moet de hemoglobineconcentratie met 10 g/l zijn gestegen ten opzichte van het beginniveau, en de Ht-concentratie met 3%. Een dergelijke respons bevestigt de diagnose ijzergebreksanemie en de behandeling wordt gedurende enkele maanden voortgezet. Indien geen antwoord wordt ontvangen, wordt aanbevolen om de behandeling met ijzerpreparaten te staken en de casus te beoordelen vanuit het oogpunt van diagnostiek. IJzerstapeling van het lichaam in 4 weken is onwaarschijnlijk bij orale inname van ijzerpreparaten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Laboratoriumdiagnostiek van ijzergebreksanemie bij kinderen

Laboratoriumdiagnostiek van ijzergebreksanemie wordt uitgevoerd met behulp van:

• algemeen bloedonderzoek uitgevoerd met behulp van de "handmatige" methode;
• bloedtest uitgevoerd op een automatische bloedanalysator;
• biochemisch onderzoek.

Bij het diagnosticeren van bloedarmoede is een algemeen bloedonderzoek nodig om het aantal reticulocyten te bepalen. De arts richt zich op de hypochrome en microcytaire aard van de bloedarmoede. Bij een algemeen bloedonderzoek, uitgevoerd met de "manuele" methode, worden de volgende bevindingen gedaan:

• verlaagde hemoglobineconcentratie (<110 g/l);
• normaal of verminderd (<3,8x10 ¹² /l) aantal erytrocyten;
• afname van de kleurindex (<0,76);
• normaal (zelden licht verhoogd) aantal reticulocyten (0,2-1,2%);
• verhoogde bezinkingssnelheid van rode bloedcellen (ESR) (>12-16 mm/u);
• anisocytose (gekenmerkt door microcyten) en poikilocytose van erythrocyten.

De fout bij het bepalen van de parameters kan oplopen tot 5% of meer. De kosten van een algemene bloedtest bedragen ongeveer 5 dollar.

Een nauwkeurige en handige methode voor diagnostiek en differentiële diagnostiek is het bepalen van erytrocytparameters met automatische bloedanalysatoren. Het onderzoek wordt uitgevoerd in zowel veneus als capillair bloed. De fout bij het bepalen van de parameters is aanzienlijk lager dan bij de "handmatige" methode en bedraagt minder dan 1%. Met het ontstaan van ijzertekort neemt allereerst de indicator voor de ernst van erytrocytaire anisocytose (RDW) toe (de norm is <14,5%). Door MCV te bepalen, wordt microcytose geregistreerd (de norm is 80-94 fl). Bovendien nemen het gemiddelde hemoglobinegehalte in de erytrocyt (MCH) (de norm is 27-31 pg) en de gemiddelde HB-concentratie in de erytrocyt (MCHC) (de norm is 32-36 g/l) af. De kosten van één analyse uitgevoerd met een automatische hematologieanalysator bedragen ongeveer 3 dollar.

Biochemische indicatoren die ijzertekort in het lichaam bevestigen, zijn informatief, maar vereisen een aderlijke bloedafname en zijn vrij duur (de kosten van een eenmalige bepaling van SF, TIBC, SF bedragen meer dan 33 dollar). Het belangrijkste criterium voor ijzertekort wordt beschouwd als een daling van de SF-concentratie (<30 ng/ml). Ferritine is echter een acute fase-eiwit van ontstekingen; de concentratie ervan kan verhoogd zijn tegen de achtergrond van ontsteking of zwangerschap en het bestaande ijzertekort "maskeren". Houd er rekening mee dat de SF-indicator onstabiel is, aangezien het ijzergehalte in het lichaam onderhevig is aan schommelingen die een dagelijks ritme hebben en afhankelijk zijn van de voeding. De transferrineverzadiging met ijzer is een berekende coëfficiënt, bepaald met de formule:

(SJ/OZHSS) x 100%.

Transferrine kan niet meer dan 50% met ijzer verzadigd zijn, vanwege de biochemische structuur; meestal ligt de verzadiging tussen 30 en 40%. Wanneer de transferrineverzadiging met ijzer onder de 16% komt, is effectieve erytropoëse onmogelijk.

Onderzoeksplan voor een patiënt met ijzergebreksanemie

Tests om de aanwezigheid van ijzergebreksanemie te bevestigen

1. Klinisch bloedonderzoek met bepaling van het aantal reticulocyten en morfologische kenmerken van erytrocyten.
2. "IJzercomplex" van het bloed, met inbegrip van de bepaling van het ijzergehalte in het serum, het totale ijzerbindend vermogen van het serum, het latente ijzerbindend vermogen van het serum en de transferrineverzadigingscoëfficiënt met ijzer.

Bij het voorschrijven van een onderzoek moeten de volgende factoren in acht worden genomen om fouten bij de interpretatie van de resultaten te voorkomen.

1. De test moet worden uitgevoerd vóór aanvang van de behandeling met ijzerpreparaten; als de test wordt uitgevoerd na inname van ijzerpreparaten, zelfs gedurende een korte periode, weerspiegelen de verkregen waarden niet het werkelijke ijzergehalte in het serum. Als het kind is begonnen met het innemen van ijzerpreparaten, kan de test niet eerder worden uitgevoerd dan 10 dagen na stopzetting ervan.
2. Transfusies van rode bloedcellen, die vaak worden uitgevoerd voordat de aard van de bloedarmoede is vastgesteld (bijvoorbeeld wanneer het hemoglobinegehalte aanzienlijk is verlaagd), vertekenen eveneens de beoordeling van het werkelijke ijzergehalte in het serum.
3. Bloedafname voor het onderzoek dient 's ochtends te worden uitgevoerd, aangezien er dagelijkse schommelingen zijn in de ijzerconcentratie in het serum ('s ochtends is het ijzergehalte hoger). Bovendien wordt het ijzergehalte in het bloedserum beïnvloed door de fase van de menstruatiecyclus (direct voor en tijdens de menstruatie is het serumijzergehalte hoger), acute hepatitis en levercirrose (stijging). Er kunnen willekeurige variaties in de onderzochte parameters worden waargenomen.
4. Om het ijzergehalte van serum te testen, moeten speciale reageerbuisjes worden gebruikt die tweemaal met gedestilleerd water worden gewassen. Het gebruik van kraanwater, dat kleine hoeveelheden ijzer bevat, beïnvloedt namelijk de testresultaten. Droogkasten mogen niet worden gebruikt om de reageerbuisjes te drogen, omdat er bij verhitting een kleine hoeveelheid ijzer via de wanden in de schaaltjes terechtkomt.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Onderzoek naar oorzaak van ijzergebreksanemie bij kinderen

1. Biochemische bloedtest: ALT, AST, FMFA, bilirubine, ureum, creatinine, suiker, cholesterol, totaal eiwit, proteïnogram.
2. Algemene urineanalyse, coprogramma.
3. Analyse van ontlasting op wormeieren.
4. Analyse van ontlasting voor de Gregersen-reactie.
5. Coagulogram met bepaling van de dynamische eigenschappen van bloedplaatjes (zoals aangegeven).
6. RNGA met intestinale groep (zoals aangegeven).
7. Echografie van de buikorganen, nieren, blaas en bekken.
8. Endoscopisch onderzoek: fibrogastroduodenoscopie, rectoscopie, fibrocolonoscopie (indien geïndiceerd).
9. Röntgenfoto van de slokdarm en de maag; irrigatie, röntgenfoto van de borstkas (indien aangegeven).
10. Onderzoek door een KNO-arts, endocrinoloog, gynaecoloog en andere specialisten (indien aangegeven).
11. Scintigrafie om het divertikel van Meckel uit te sluiten (indien geïndiceerd).

Nadat de diagnose ijzergebreksanemie is vastgesteld, moet de oorzaak ervan worden opgehelderd. Hiervoor wordt een uitgebreid onderzoek uitgevoerd. Allereerst wordt pathologie van het maag-darmkanaal uitgesloten, die de oorzaak kan zijn van chronisch bloedverlies en/of verminderde ijzeropname. Fibrogastroduodenoscopie, colonoscopie, rectoscopie, occult bloedonderzoek en röntgenonderzoek van het maag-darmkanaal worden uitgevoerd. Er moet voortdurend worden gezocht naar worminfecties door zweepwormen, rondwormen en haakwormen. Meisjes en vrouwen moeten door een gynaecoloog worden onderzocht en pathologie van de geslachtsorganen als oorzaak van ijzertekort in het lichaam worden uitgesloten. Daarnaast is het noodzakelijk om te verduidelijken of de patiënt lijdt aan hemorragische diathese: trombocytopenie, trombocytopathie, coagulopathie, teleangiëctasieën.

Hoewel hematurie zelden leidt tot de ontwikkeling van ijzergebreksanemie, moet men niet vergeten dat het constante verlies van rode bloedcellen in de urine onvermijdelijk tot ijzertekort leidt. Dit geldt ook voor hemoglobinurie. IJzertekort in het lichaam kan niet alleen een gevolg zijn van toegenomen bloedverlies, maar ook van een verminderde ijzeropname. Dit betekent dat aandoeningen die leiden tot malabsorptiesyndroom moeten worden uitgesloten.

IJzergebreksanemie kan worden veroorzaakt door een aandoening waarbij bloed een afgesloten holte binnendringt van waaruit ijzer praktisch niet wordt gebruikt. Dit is mogelijk bij glomustumoren die ontstaan via arterioveneuze anastomosen. Glomustumoren zijn gelokaliseerd in de maag, de retroperitoneale ruimte, het mesenterium van de dunne darm en de dikte van de voorste buikwand. Chronische infecties, endocriene ziekten, tumoren en ijzertransportstoornissen in het lichaam kunnen ook ijzergebreksanemie veroorzaken. Een patiënt met ijzergebreksanemie heeft daarom diepgaande en uitgebreide klinische en laboratoriumtests nodig.

Volgens de aanbevelingen van de WHO moet, als er problemen zijn met het vaststellen van de oorzaak van ijzertekort, de term "ijzergebreksanemie van onbekende oorsprong" worden gebruikt.

Differentiële diagnose van ijzergebreksanemie bij kinderen

Differentiële diagnose van ijzergebreksanemie moet worden uitgevoerd bij bloedarmoede bij chronische ziekten en bij bloedarmoede veroorzaakt door een tekort aan foliumzuur of vitamine B12 _, dat wil zeggen binnen de groep van 'tekort'-bloedarmoede.

Bloedarmoede bij chronische ziekten is een onafhankelijke nosologische vorm met ICD-10-code D63.8. De belangrijkste oorzaken van bloedarmoede bij chronische ziekten zijn:

• de aanwezigheid van een onderliggende chronische ziekte (meestal bekend bij artsen!);
• chronische infecties (tuberculose, sepsis, osteomyelitis);
• systemische bindweefselziekten (reumatoïde artritis, systemische lupus erythematodes);
• chronische leverziekten (hepatitis, cirrose);
• kwaadaardige gezwellen.

De pathogenese van de ontwikkeling van bloedarmoede bij chronische ziekten is niet geheel duidelijk, maar de volgende mechanismen zijn bekend:

• verstoring van het ijzermetabolisme wanneer er voldoende ijzer in het lichaam aanwezig is, waardoor het moeilijk wordt om ijzer te gebruiken en het opnieuw te gebruiken vanuit macrofagen;
• hemolyse van erythrocyten;
• onderdrukking van de erytropoëse door remmers (mediummoleculen, lipideperoxidatieproducten, cytokinen, TNF, IL-1, vervanging door tumorcellen;
• Onvoldoende productie van erytropoëtine: de productie ervan neemt toe als reactie op bloedarmoede, maar de hoeveelheid is onvoldoende om de bloedarmoede te compenseren.

Laboratoriumcriteria voor de diagnose van bloedarmoede bij chronische ziekten:

• afname van de hemoglobineconcentratie (mild);
• afname van het aantal rode bloedcellen (mild);
• microcytaire aard van bloedarmoede;
• normoregeneratieve aard van bloedarmoede;
• afname van SJ;
• afname van TIBC (!);
• normaal of verhoogd (!) SF-gehalte;
• verhoogde ESR.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]