Operatie om amandelen te verwijderen (tonsillectomie)

Tonsillectomie (verwijdering van de amandelen) vereist speciale chirurgische vaardigheden, nauwkeurige manipulatie en het vermogen om te opereren met een verhoogde faryngeale reflex en vaak met hevige bloedingen. Elke ervaren chirurg heeft zijn eigen operatiestijl en eigen technieken, ontwikkeld in de praktijk.

Voorbereiding op tonsillectomie

De voorbereiding op een tonsillectomie omvat het onderzoeken van de toestand van het bloedstollingssysteem (coagulogram, bloedingstijd, hemogramparameters, waaronder het aantal bloedplaatjes, enz.), samen met een reeks andere laboratoriumtests die standaard zijn voor elke chirurgische ingreep, wat een zekere risicofactor vormt voor mogelijke bloedingen en andere mogelijke complicaties. Indien deze parameters afwijken van de normale waarden, wordt de oorzaak ervan onderzocht en worden maatregelen genomen om ze weer op een normaal niveau te brengen.

Anesthesie

In de overgrote meerderheid van de gevallen wordt een tonsillectomie bij adolescenten en volwassenen uitgevoerd onder lokale anesthesie. De moderne technologie van algehele anesthesie maakt het mogelijk om deze operatie op elke leeftijd uit te voeren. Voor lokale anesthesie wordt een 1%-oplossing van novocaïne, trimecaine of lidocaïne gebruikt. Vóór de operatie wordt een intradermale test uitgevoerd om de gevoeligheid voor het gebruikte verdovingsmiddel te bepalen. Bij verhoogde gevoeligheid kan de operatie worden uitgevoerd onder drukinfiltratie van de peritonsilaire regio met een isotone natriumchloride-oplossing. Indien mogelijk moet toepassingsanesthesie, met name sprayen, worden vermeden, omdat dit de tastreceptoren van de laryngofarynx blokkeert, wat bijdraagt aan de bloedstroom naar de larynx en de slokdarm. Het toevoegen van adrenaline aan de verdovingsoplossing is eveneens ongewenst, omdat dit een tijdelijke vaatkramp veroorzaakt en na verwijdering van de amandel de illusie wekt dat er geen bloeding meer is, wat al op de afdeling kan optreden door het wegvallen van de adrenalinewerking.

Infiltratieanesthesie wordt uitgevoerd met een injectiespuit van 10 ml en een lange naald aan een draad die aan de infuusvinger van de chirurg is bevestigd (om te voorkomen dat de naald in de keel terechtkomt als deze per ongeluk van de spuit afspringt). Bij elke injectie wordt 3 ml verdovingsmiddel toegediend, waarbij wordt geprobeerd een depot van deze stof achter het amandelkapsel te creëren. Het wordt daarnaast aanbevolen om verdovingsmiddel toe te dienen in de onderste pool (het gebied in de uitsteeksel waarvan de amandelen worden verwijderd) en in het middelste deel van de achterste boog. Zorgvuldig toegediende verdoving maakt een vrijwel pijnloze en ongehaaste operatie aan beide amandelen en de daaropvolgende hemostase mogelijk. Sommige auteurs raden aan de operatie "op een droog veld" uit te voeren, waarbij in plaats van een rasplepel een gaasje, bevestigd in een Mikulich-klem, wordt gebruikt om de amandelen los te maken van het onderliggende weefsel en tegelijkertijd het operatiegebied te drogen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Techniek voor tonsillectomie

Hieronder zullen we ingaan op de algemene regels voor tonsillectomie, die nuttig kunnen zijn voor beginnende KNO-chirurgen. Technisch gezien bestaat tonsillectomie uit verschillende fasen. 5-7 minuten na de anesthesie wordt met een scalpel met een scherpe punt een incisie gemaakt over de gehele dikte van het slijmvlies (maar niet dieper!), tussen de voorste boog (langs de achterste rand) en de gehemelte amandelen. Om dit te doen, wordt de amandel met een klem met een rek of Brunings-tang dichter bij de bovenste pool vastgepakt en naar binnen en naar achteren getrokken. Deze techniek rechtt en rekt de slijmvliesplooi tussen de boog en de amandel, wat de incisie tot de aangegeven diepte vergemakkelijkt. De incisie wordt langs deze plooi gemaakt, van de bovenste pool van de amandel tot aan de tongwortel. Hierbij wordt geprobeerd de scalpel niet op de boog te laten "springen", om deze niet te beschadigen. Tegelijkertijd wordt ook de driehoekige plooi van het slijmvlies aan de onderkant van de voorste gehemelteboog losgemaakt. Indien dit niet met een scalpel gebeurt, wordt deze met een schaar losgemaakt om de onderste pool los te maken, waarna de amandel met een lus wordt afgesneden. Nadat het slijmvlies langs de voorste boog is doorgesneden, wordt een soortgelijke handeling uitgevoerd met betrekking tot het slijmvlies aan de bovenste pool van de amandel, met een overgang naar de plooi van het slijmvlies tussen de achterste rand van de achterste gehemelteboog en de amandel; deze incisie wordt ook uitgevoerd tot aan de onderste pool van de amandel.

De volgende stap is het losmaken van de amandelen van de bogen. Gebruik hiervoor het haakvormige uiteinde van de raspatorlepel, die in de eerder gemaakte incisie tussen de voorste boog en de palatinale amandelen wordt gestoken. Verdiep de incisie en scheid deze met "zachte" op-en-neergaande bewegingen langs de boog, waarbij u voorzichtig tegen de amandel drukt, van de voorste boog. Hierbij moet worden opgemerkt dat een correct gemaakte incisie en een ongeforceerde scheiding van de boog van de amandelen een ruptuur van de boog kunnen voorkomen, wat vaak voorkomt bij onervaren chirurgen met littekenvorming van de boog aan het amandelkapsel. In deze gevallen mag de scheiding van de boog van de amandelen niet worden geforceerd met een haakvormig raspator, aangezien dit onvermijdelijk leidt tot een ruptuur van de boog. Indien littekenvorming van de boog met de amandel wordt vastgesteld, wordt het litteken met een schaar losgemaakt, waarbij u tegen de amandel drukt, nadat u de operatiekamer met een gaasje hebt gedroogd. Een vergelijkbare manipulatie wordt uitgevoerd met betrekking tot de achterste boog. De belangrijkste stap in dit deel van de chirurgische ingreep is de extracapsulaire isolatie van de bovenste pool van de tonsil, aangezien alles wat volgt geen bijzondere technische problemen oplevert. Bij de normale structuur van de palatinale amandelen wordt de isolatie van de bovenste pool uitgevoerd door een voorlopige scheiding van de fornix van de niche met een haakvormige rasp en vervolgens neerwaartse beweging met een rasplepel. Bepaalde problemen met de isolatie van de bovenste pool doen zich voor bij de aanwezigheid van een supratindalaire fossa, waarin zich een lob van de tonsil bevindt. In dit geval wordt de rasplepel hoog langs de laterale wand van de farynx tussen de palatinale bogen ingebracht met de convexiteit lateraal, en wordt de bovengenoemde lob mediaal en naar beneden verwijderd met een harkende beweging. Fixeer vervolgens de amandel met klem 1 of 2, trek deze lichtjes mediaal en naar beneden, en scheid deze met een rasplepel van de nis. Beweeg de lepel geleidelijk tussen de amandel en de wand van de nis en beweeg deze vervolgens mediaal. In dit stadium is geen haast geboden. Als de bloeding verstoord raakt, moet de scheiding worden gestopt en moet het vrijgekomen deel van de nis worden gedroogd met een droog gaasje dat met een Mikulich-klem met een rek wordt vastgeklemd. Om aspiratie van gaas of watten, de doorgesneden amandel, enz. te voorkomen, moeten alle "vrije" voorwerpen in de mondholte en keelholte stevig worden vastgezet met klemmen met sloten. Het is bijvoorbeeld onmogelijk om de palatinale amandelen met een lus af te snijden, maar alleen met handkracht te fixeren met een Bruenigs-tang, die geen vergrendeling heeft. Indien nodig wordt het bloedende bloedvat vastgeklemd met een Pean- of Kocher-klem, indien nodig wordt het afgebonden of onderworpen aan diathermocoagulatie. Isolatie van de amandel tot aan de onderkant, inclusief de onderste pool, zodat deze alleen nog op een slijmvliesflapje vastzit. Om hemostase te bereiken,Sommige auteurs raden aan om de losgemaakte (maar nog niet verwijderde) amandel terug in de nis te plaatsen en er 2-3 minuten op te drukken. De verklaring voor deze techniek is gebaseerd op de aanname dat op het oppervlak van de verwijderde amandel (met name aan de achterkant, gericht naar de nis) biologisch actieve stoffen vrijkomen die de bloedstolling verhogen en een snellere trombusvorming bevorderen.

De laatste fase van het verwijderen van de amandelen is het verwijderen van de amandel met behulp van een lus-tonsillotoom. Hiervoor wordt een klem met een rek in de lus van de tonsillotoom geplaatst, waarmee de palatinemalinale, die aan een steel hangt, stevig wordt vastgepakt. Wanneer men aan de klem trekt, wordt de lus eroverheen geplaatst en naar de laterale wand van de keelholte geschoven, waarbij ervoor wordt gezorgd dat de lus niet een deel van de amandel klemt, maar slechts een deel van het slijmvlies bedekt. Vervolgens wordt de lus langzaam aangetrokken, waarbij de vaten op zijn pad worden samengeknepen en geplet, en met een laatste inspanning wordt de amandel verwijderd en voor histologisch onderzoek opgestuurd. Vervolgens wordt hemostase uitgevoerd. Hiervoor wordt een grote droge wattenbol, vastgezet met een Mikulich-klem, in de nis geplaatst en gedurende 3-5 minuten tegen de wanden gedrukt, gedurende welke tijd de bloeding uit kleine arteriolen en haarvaten in de regel stopt. Sommige auteurs behandelen niches met een gaasje met ethylalcohol. Volgens hen heeft alcohol hierdoor de eigenschap om kleine bloedvaten te laten stollen.

Complicaties

Wanneer er bloeding optreedt uit grotere vaten, wat zich manifesteert als een dunne pulserende bloedstroom, wordt de bloedingsplek samen met het omliggende weefsel, waar het uiteinde van het bloedende vat zich zou moeten bevinden, met een klem vastgepakt en vastgebonden met een zijden draad (wat niet zo betrouwbaar is) of gehecht, waarbij het uiteinde van de klem boven de ligatuur wordt gebracht. Als de bron van de bloeding niet kan worden vastgesteld, of als meerdere kleine vaten tegelijk bloeden, of de gehele wand van de niche, wordt de niche dichtgedrukt met een gaasje, opgerold tot een bal afhankelijk van de grootte van de niche, gedrenkt in een oplossing van novocaïne met adrenaline, en stevig vastgezet door de palatinale bogen erboven te hechten - een andere, naast functionele, reden waarom de palatinale bogen zorgvuldig intact moeten worden gehouden. Als de operatie zodanig wordt uitgevoerd dat een of beide palatinale bogen samen met de amandelen worden verwijderd en het bloeden uit de nis moet worden gestopt, kan een speciale klem worden gebruikt. Eén uiteinde, met een gaasje erin bevestigd, wordt in de amandelnis geplaatst en het andere uiteinde wordt op de submandibulaire regio geplaatst, in de uitstulping van de bloedende nis, en tegen de huid gedrukt. De klem veroorzaakt aanzienlijk ongemak voor de patiënt en mag daarom niet langer dan 2 uur worden gebruikt. Als de bovengenoemde procedures de bloeding niet stoppen en een bedreigende uitwerking hebben, wordt overgegaan tot het afbinden van de arteria carotis externa.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ligatie van de externe halsslagader

Bij het afbinden van de arteria carotis externa bevindt de operatieruimte zich hoofdzakelijk in het gebied van de fossa carotis of de driehoek van de arteria carotis, inwendig en onderaan begrensd door de bovenste buik van de musculus omohyoideus, inwendig en bovenaan door de achterste buik van de musculus digastricus, die in het verlengde ligt van de voorste buik van deze spier, met elkaar verbonden door een tussenliggende pees die vastzit aan het tongbeen, en achteraan door de voorste rand van de musculus sternocleidomastoïdeus.

De operatie wordt uitgevoerd onder lokale infiltratieanesthesie, waarbij de patiënt op zijn rug ligt met zijn hoofd gedraaid naar de tegenovergestelde zijde van de geopereerde zijde. De huid en de onderhuidse spier van de nek worden ingesneden langs de buitenrand van de musculus sternocleidomastoideus ter hoogte van de carotisdriehoek, beginnend bij de hoek van de onderkaak tot het midden van het schildkraakbeen. Onder de gescheiden huid- en onderhuidse spierflappen van de nek wordt de vena jugularis externa gevonden, die opzij wordt geschoven of tussen twee ligaturen wordt gereseceerd. Vervolgens wordt de oppervlakkige fascia van de nek losgemaakt en, beginnend vanaf de voorste rand, de musculus sternocleidomastoideus geïsoleerd, die naar buiten wordt bewogen met een daarvoor geschikte retractor (bijvoorbeeld een Farabeuf-retractor).

De diepe fascia van de musculus sternocleidomastoideus wordt langs een ijzeren sonde van onder naar boven over de gehele wond gedisseceerd. Ter hoogte van de grote hoorn van het tongbeen, bepaald door palpatie, die zich in het middelste deel van de wond bevindt, worden twee stompe haken geplaatst. Na het naar buiten verplaatsen van de musculus sternocleidomastoideus wordt de nervus hypoglossus gevonden in het bovenste deel en iets onder de veneuze stam van het thyroglossus-gezicht, die naar beneden en naar binnen wordt verplaatst. In de driehoek gevormd door de nervus hypoglossus, de vena jugularis interna en genoemde veneuze stam ter hoogte van de grote hoorn van het tongbeen, wordt de slagader van de halsslagader buitenbeentje gevonden langs de collateralen en de takken die daaruit voortkomen. De nervus laryngeus superior loopt schuin onder de slagader door. Na isolatie van de slagader wordt deze geverifieerd door deze af te klemmen met een zachte klem en te controleren op de afwezigheid van bloedstroom in de slagaders facialis en oppervlakkige temporale arteriën. Het ontbreken van pulsatie in deze slagaders geeft aan dat de arteria carotis externa correct is geïdentificeerd. Vervolgens wordt de arteria carotis externa afgebonden met twee ligaturen.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]