Chronische veneuze insufficiëntie en zwangerschap

Chronische veneuze insufficiëntie of chronische veneuze ziekten omvatten spataderen, posttrombotische aandoeningen, aangeboren en traumatische afwijkingen van de veneuze bloedvaten

ICD-10

• I83 Spataderen van de onderste ledematen
  • I83.0 Spataderen van de onderste ledematen met ulcus
  • I83.1 Spataderen van de onderste ledematen met ontsteking
  • I83.2 Spataderen van de onderste ledematen met ulcus en ontsteking
  • I83.9 Spataderen van de onderste ledematen zonder ulcus en ontsteking
• I86.3 Spataderen van de vulva
• I87 Andere veneuze aandoeningen
  • I87.0 Posttromboflebitisch syndroom
  • I87.1 Compressie van aderen
  • I87.2 Veneuze insufficiëntie (chronisch) (perifeer)
  • I87.8 Overige gespecificeerde aandoeningen van de aderen
  • I87.9 Aandoeningen van de aderen, niet gespecificeerd
• O22 Veneuze complicaties tijdens de zwangerschap
  • O22.0 Spataderen van de onderste ledematen tijdens de zwangerschap.

[ 1 ]

Epidemiologie

De frequentie van chronische veneuze insufficiëntie bedraagt 7-51,4%, met 62,3% bij vrouwen en 21,8% bij mannen. Matige en ernstige chronische veneuze insufficiëntie komt voor in 10,4% van de gevallen (12,1% bij vrouwen en 6,3% bij mannen), waarbij trofische ulcera zich ontwikkelen bij 0,48% van de bevolking. Volgens verschillende auteurs treft chronische veneuze insufficiëntie tijdens de zwangerschap 7 tot 35% van de vrouwen, waarbij chronische veneuze insufficiëntie zich bij 80% van hen voor het eerst tijdens de zwangerschap ontwikkelt.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Oorzaken chronische veneuze insufficiëntie tijdens de zwangerschap

De belangrijkste etiologische factoren voor de ontwikkeling van chronische veneuze insufficiëntie buiten de zwangerschap zijn:

• zwakte van de vaatwand, inclusief bindweefsel en glad spierweefsel;
• disfunctie en schade aan het veneuze endotheel;
• schade aan de veneuze kleppen;
• stoornis van de microcirculatie.

Als deze factoren aanwezig zijn, verergeren ze tijdens de zwangerschap.

Compressie van de vena cava inferior en de vena iliaca door de zwangere uterus resulteert in veneuze obstructie, verhoogde veneuze druk en verhoogde veneuze capaciteit gepaard gaande met bloedstasis. Veneuze stasis draagt bij aan schade aan endotheelcellen en belemmert de verwijdering van geactiveerde stollingsfactoren door de lever of hun interactie met remmers (vanwege de lage kans op vermenging). Tijdens een fysiologische zwangerschap blijven de vaatwanden meestal intact, maar de bovengenoemde aandoeningen vormen de basis voor de ontwikkeling van veneuze hypertensie in zowel het diepe als het oppervlakkige systeem. Verhoogde druk in het veneuze systeem resulteert in een onevenwicht tussen hydrostatische en colloïd-osmotische druk en, als gevolg daarvan, oedeem. Verminderde functie van de endotheelcellen van haarvaten en venulen [mogelijk als gevolg van veneuze stasis, activering van leukocyten, veranderingen in de productie van stikstofmonoxide (NO) tijdens de zwangerschap] leidt tot hun schade. Hierdoor ontstaat een vicieuze cirkel van pathologische veranderingen op microcirculatieniveau, met als gevolg een toegenomen hechting van leukocyten aan de wanden van bloedvaten, hun vrijgave in de extracellulaire ruimte, afzetting van fibrine in de intra- en perivasculaire ruimte en de vrijgave van biologisch actieve stoffen.

Leukocytenadhesie is de belangrijkste etiologische factor van trofische laesies bij patiënten met chronische veneuze hypertensie, wat is bevestigd door talrijke klinische studies bij patiënten buiten de zwangerschap. Een dergelijk mechanisme kan echter niet worden uitgesloten tijdens de zwangerschap. Leukocytenadhesie en -migratie veroorzaken een gedeeltelijke obstructie van het capillaire lumen en verminderen de doorvoer. Dit mechanisme kan ook bijdragen aan de ontwikkeling van capillaire hypoperfusie die gepaard gaat met chronische veneuze insufficiëntie. De accumulatie en activering van leukocyten in de extravasculaire ruimte gaan gepaard met de afgifte van toxische zuurstofmetabolieten en proteolytische enzymen uit cytoplasmatische granula en kunnen leiden tot chronische ontsteking met daaropvolgende ontwikkeling van trofische aandoeningen en veneuze trombi.

Het aanhouden van veneuze disfunctie gedurende enkele weken na de bevalling wijst niet alleen op de invloed van veneuze compressie door de zwangere baarmoeder, maar ook op andere factoren. Tijdens de zwangerschap neemt de rekbaarheid van de aderen toe, en deze veranderingen houden bij sommige patiënten een maand en zelfs een jaar na de bevalling aan. Zwangerschap heeft dus een negatief effect op de functie van het veneuze systeem.

Zwangerschap en de postpartumperiode vormen de voorwaarden voor het ontstaan van complicaties bij chronische veneuze insufficiëntie. Trombose is een van de ernstige complicaties van chronische veneuze insufficiëntie. Veneuze trombi zijn intravasculaire afzettingen die voornamelijk bestaan uit fibrine en erytrocyten met wisselende hoeveelheden bloedplaatjes en leukocyten. De vorming van een trombus weerspiegelt een disbalans tussen trombogene en beschermende mechanismen. Tijdens de zwangerschap neemt de concentratie van alle stollingsfactoren in het bloed toe, behalve die van XI en XIII (hun gehalte neemt meestal af). Beschermende mechanismen omvatten de binding van geactiveerde stollingsfactoren aan in het bloed circulerende remmers.

De trombine-geïnitieerde fibrinevorming neemt toe tijdens de zwangerschap en leidt tot hypercoagulatie. Tijdens een normale zwangerschap blijven de vaatwanden doorgaans intact. Tijdens de zwangerschap en bij een vaginale bevalling of keizersnede kan echter lokale schade aan het endotheel van spataderen optreden, wat het proces van trombusvorming in gang zet. Een verhoogde aggregatie van rode bloedcellen bij chronische veneuze insufficiëntie, disfunctie van het endotheel van de aangetaste aderen en andere factoren helpen te begrijpen waarom chronische veneuze insufficiëntie het risico op trombotische complicaties tijdens de zwangerschap aanzienlijk verhoogt.

Risicofactoren

Er zijn veel risicofactoren voor het ontwikkelen van chronische veneuze insufficiëntie, zowel tijdens als buiten de zwangerschap. Traditioneel zijn dit onder andere wonen in geïndustrialiseerde landen (vanwege fysieke inactiviteit), het vrouwelijk geslacht, de aanwezigheid van chronische veneuze insufficiëntie bij familieleden, constipatie, obesitas en herhaalde zwangerschappen.

Het relatieve risico op het ontwikkelen van spataderen tijdens de zwangerschap bij vrouwen van 30-34 jaar en vrouwen ouder dan 35 is respectievelijk 1,6 en 4,1, vergeleken met dat bij vrouwen jonger dan 29. Het relatieve risico op het ontwikkelen van chronische veneuze insufficiëntie bij vrouwen met één bevalling en vrouwen met twee of meer bevallingen is respectievelijk 1,2 en 3,8, vergeleken met het risico bij primigravida's. De aanwezigheid van spataderen in de familie verhoogt het risico op chronische veneuze insufficiëntie tot 1,6. Tegelijkertijd werd er geen verband gevonden tussen chronische veneuze insufficiëntie en het lichaamsgewicht van de patiënt.

Symptomen chronische veneuze insufficiëntie tijdens de zwangerschap

Om de toestand van het veneuze systeem bij patiënten uit verschillende groepen objectief te kunnen beoordelen, wordt de internationale classificatie CEAP (klinische symptomen, etiologische classificatie, anatomische distributie, pathologische disfunctie) gebruikt, die in 1994 door Partsh G. werd voorgesteld op het 6e jaarlijkse congres van het American Venous Forum.

Internationale classificatie CEAP

C	Voor klinische manifestaties (gradatie 0–6 punten) met toevoeging van A (voor asymptomatisch verloop) en C (voor symptomatisch verloop)
E	Etiologische classificatie (congenitaal, primair, secundair)
A	Anatomische distributie (oppervlakkige aderen, diepe aderen of perforatoren)
P	Pathologische basis (reflux of obstructie, alleen of in combinatie)

Klinische classificatie (C0–6)

De klinische classificatie is gebaseerd op objectieve klinische tekenen van chronische veneuze insufficiëntie (C0–6), aangevuld met: A voor asymptomatische ziekte of C voor symptomatische ziekte. Symptomen zijn onder andere: zeurende, zeurende pijn, zwaartegevoel in de onderste ledematen, trofische huidaandoeningen, convulsieve spiertrekkingen in de beenspieren en andere symptomen die kenmerkend zijn voor veneuze disfunctie. De klinische classificatie is gebaseerd op oplopende ernst van de ziekte. Ledematen met een hogere score vertonen significant ernstigere manifestaties van chronische veneuze ziekte en kunnen enkele of alle symptomen vertonen die kenmerkend zijn voor een lagere categorie. Therapie en sommige aandoeningen (bijv. zwangerschap) kunnen de klinische symptomen veranderen, waardoor de conditie van de ledemaat opnieuw moet worden beoordeeld.

Klinische classificatie van chronische veneuze insufficiëntie

• Klasse 0 - Geen tekenen van veneuze ziekte vastgesteld bij uitwendig onderzoek of palpatie
• Klasse 1 - Teleangiëctasieën of reticulaire aderen
• Klasse 2 - Spataderen
• Klasse 3 - Oedeem
• Klasse 4 - Huidverschijnselen die kenmerkend zijn voor veneuze ziekten (hyperpigmentatie, veneus eczeem, lipodermatosclerose)
• Klasse 5 - Huidletsels zoals hierboven beschreven met genezen trofische ulcera
• Klasse 6 - Huidletsels zoals hierboven beschreven met een actief trofisch ulcus

Etiologische classificatie (Ec, Ep, Es) van chronische veneuze insufficiëntie

De etiologische classificatie beschrijft drie categorieën veneuze disfunctie: congenitaal, primair en secundair. Congenitale afwijkingen kunnen direct bij de geboorte of later worden vastgesteld. Primaire aandoeningen worden niet als congenitaal beschouwd en hebben geen duidelijk vastgestelde oorzaak. Secundaire aandoeningen zijn aandoeningen die zich ontwikkelen als gevolg van een bekende pathogene oorzaak, zoals trombose. De laatste twee categorieën sluiten elkaar uit.

• Aangeboren (Ec).
• Primair (Ep):
  • met onbekende oorzaak.
• Secundair (Es):
  • met een bekende oorzaak:
    • posttrombotisch;
    • posttraumatisch;
    • ander.

Anatomische classificatie (AS, AD, EP) van chronische veneuze insufficiëntie

Deze classificatie is gebaseerd op de anatomische locatie van de ziekte [in de oppervlakkige (AS), diepe (AD) of perforerende (EP) aderen]. De ziekte kan één, twee of alle drie de delen van het veneuze systeem aantasten.

Voor een meer gedetailleerde beschrijving van de plaats van de schade aan de oppervlakkige, diepe en perforerende aderen wordt een classificatie van anatomische segmenten gebruikt.

Anatomische classificatie van chronische veneuze insufficiëntie

• 1 - Oppervlakkige aderen (AS) / Teleangiëctasieën / reticulair / Grote saphena
• 2 - Boven de knie
• 3 - Onder de knie
• 4 - Kleine vena saphena
• 5 - Overige / Diepe aderen (A)
• 6 - Inferieure vena cava / Iliac
• 7 - Algemeen
• 8 - Intern
• 9 - Extern
• 10 - Bekken / Femoraal
• 11 - Algemeen
• 12 - Diep
• 13 - Oppervlakkig
• 14 - Popliteale
• 15 - Voorste scheenbeen, achterste scheenbeen
• 16 - Spiertakken (allemaal gepaard) / Perforerende aderen (EP)
• 17 - Dijbeenderen
• 18 - Scheenbenen

Pathologische classificatie (Pr, Po, Pr,o) van chronische veneuze insufficiëntie

Klinische manifestaties van veneuze disfunctie kunnen het gevolg zijn van reflux (Pr), obstructie (Po) of beide (Pr,o). Omdat de ernst van veneuze disfunctie afhangt van de locatie en de mate van reflux en/of obstructie, worden deze parameters bepaald met behulp van duplexangioscanning. Om de metingen te vereenvoudigen en te standaardiseren, worden bekende locaties van veneuze occlusie gebruikt: vena cava inferior, iliacale vena, femoralis vena, poplitea vena en tibialis vena.

Kwantitatieve beoordeling van veneuze disfunctie

Op basis van de mening van de experts die de CEAP-schaal hebben ontwikkeld, wordt een kwantitatieve beoordeling van veneuze disfunctie uitgevoerd voor wetenschappelijke vergelijking en evaluatie van behandelresultaten. Hoewel de gradaties van symptomen subjectief zijn, zijn de symptomen zelf objectief.

Beoordeling van de fysieke capaciteit

• 0 - Asymptomatisch verloop
• 1 - Symptomatisch verloop, kan zonder ondersteunende maatregelen
• 2 - Kan niet zonder ondersteunende zorg
• 3 - Lichamelijke activiteit is moeilijk, zelfs met ondersteunende maatregelen

[ 6 ]

Diagnostics chronische veneuze insufficiëntie tijdens de zwangerschap

Onder de subjectieve en objectieve symptomen zijn de volgende overheersend:

• zwaarte en zeurende pijn in de benen;
• zwelling;
• droge huid;
• symptomen die vaak voorafgaan aan trombo-embolische complicaties:
  • roodheid van de huid boven de ader;
  • pijn langs de aderen;
• de aanwezigheid van spataderen in de onderste ledematen en het perineum.

Naarmate de zwangerschap vordert, neemt de frequentie van deze symptomen toe en neemt pas af op de 5e tot 7e dag na de bevalling. Naarmate de zwangerschap vordert, neemt het aantal aangetaste adergebieden toe, tot het een maximum bereikt tijdens de bevalling.

De incidentie van veneuze trombo-embolische complicaties tijdens de zwangerschap bij zwangere vrouwen met chronische veneuze insufficiëntie bedraagt 10%, in de postpartumperiode - 6%.

Naast het standaard obstetrisch onderzoek worden bij alle patiënten de spataderen, de diepe aderen en de grote onderhuidse aderen van de onderste ledematen onderzocht en gepalpeerd. Hierna wordt de toestand van het veneuze systeem van de onderste ledematen beoordeeld met behulp van de CEAP-schaal.

Speciale onderzoeksmethoden

Echografie Dopplerografie

Het onderzoek van de aderen bij zwangere vrouwen met chronische veneuze insufficiëntie wordt uitgevoerd met behulp van sensoren met frequenties van 8 MHz (achterste scheenbeenader, grote en kleine saphena-ader) en 4 MHz (dijbeen- en knieholteader).

Doppleronderzoek wordt uitgevoerd om het volgende te bepalen:

• doorgankelijkheid van het diepe veneuze systeem;
• klepintegriteit;
• lokalisatie van refluxgebieden in perforerende aderen en anastomosen;
• het bepalen van de aanwezigheid en locatie van bloedstolsels.

Compressietests worden gebruikt om niet alleen de doorgankelijkheid van diepe aderen te beoordelen, maar ook de levensvatbaarheid van de kleppen van diepe, subcutane en perforerende aderen. Normaal gesproken stopt de bloedstroom in de aderen van de benen tijdens proximale compressie en distale decompressie.

Echografiemethoden voor visualisatie van aderen in de onderste ledematen

Echografie wordt uitgevoerd op een apparaat met lineaire sensoren van 5-10 MHz. Met duplex echografie-angioscanning worden de volgende resultaten bepaald:

• diameter van het lumen van de belangrijkste veneuze stammen;
• aanwezigheid of afwezigheid van reflux;
• veneuze doorgankelijkheid;
• de aard van de veneuze bloedstroom.

Hemostasegram

Alle patiënten met chronische veneuze insufficiëntie wordt aanbevolen om maandelijks en tweemaal in de postpartumperiode een hemostasiogram te ondergaan. Bloed uit een ader wordt afgenomen in een standaard reageerbuis met 0,5 ml natriumcitraat op een lege maag in de 16e tot 18e week van de zwangerschap, 28e tot 30e week van de zwangerschap en 36e tot 38e week van de zwangerschap, evenals op dag 2, 3e dag en 5e tot 7e dag van de postpartumperiode. Het hemostaseonderzoek omvat:

• bloedplaatjesaggregatie;
• geactiveerde partiële tromboplastinetijd;
• coagulogram;
• protrombine-index;
• oplosbare complexen van fibrinemonomeren en/of D-dimeer;
• fibrinogeen.

Naast het standaard hemostasiologisch onderzoek worden bij zwangere vrouwen met chronische veneuze insufficiëntie de factoren bepaald die verantwoordelijk zijn voor de afname van de stollingseigenschappen van het bloed: proteïne C, antitrombine III, plasminogeen en batraxobinetijd.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnostiek wordt uitgevoerd bij de volgende ziekten:

• acute diepe veneuze trombose;
• waterzucht bij zwangere vrouwen;
• lymfoedeem;
• chronische arteriële insufficiëntie;
• circulatiefalen (ischemische hartziekte, hartafwijkingen, myocarditis, cardiomyopathie, chronische longhartziekte);
• nierpathologie (acute en chronische glomerulonefritis, diabetische glomerulosclerose, systemische lupus erythematodes, zwangerschapsnefropathie);
• leverpathologie (cirrose, kanker);
• osteoarticulaire pathologie (deformerende artrose, reactieve polyartritis);
• idiopathisch orthostatisch oedeem.

Acute diepe veneuze trombose. Oedeem bij deze ziekte treedt plotseling op, vaak tegen de achtergrond van volledige gezondheid. Patiënten merken dat het volume van de ledemaat binnen enkele uren aanzienlijk is toegenomen ten opzichte van het contralaterale ledemaat.

In de eerste dagen ontwikkelt het oedeem zich progressief, gepaard gaand met barstende pijn in het been, een toegenomen veneus patroon in het dijbeen en in de liesstreek aan de aangedane zijde. Na enkele weken wordt het oedeem permanent en, hoewel het de neiging heeft om terug te lopen (door rekanalisatie van trombotische massa's en gedeeltelijk herstel van de doorgankelijkheid van de diepe aderen), verdwijnt het bijna nooit volledig. Veneuze trombose treft meestal één been. Vaak treft het oedeem zowel het onderbeen als het dijbeen - de zogenaamde iliofemorale veneuze trombose.

Veranderingen in de oppervlakkige aderen (secundaire spataderen) ontstaan pas enkele jaren na acute trombose, samen met andere symptomen van chronische veneuze insufficiëntie.

Een bijkomend criterium voor acute veneuze trombose is de afwezigheid van trofische stoornissen van de oppervlakkige weefsels (hyperpigmentatie, lipodermatosclerose, trofisch ulcus), die vaak worden gevonden bij chronische veneuze insufficiëntie.

Oedeem veroorzaakt door zwangerschap (waterzucht bij zwangere vrouwen) treedt meestal op aan het einde van het tweede tot het begin van het derde trimester van de zwangerschap. Het verandert niet gedurende de dag en gaat vaak gepaard met verhoogde bloeddruk en de aanwezigheid van eiwit in de urine (met de ontwikkeling van gestosis). Chronische veneuze insufficiëntie wordt gekenmerkt door het optreden van oedeem in de vroege stadia van de zwangerschap, de aanwezigheid van spataderen en de afwezigheid van tekenen van gestosis.

Lymfoedeem (lymfostase, elefantiasis). Lymfedrainagestoornissen kunnen aangeboren zijn (primair lymfoedeem). De eerste tekenen van de ziekte worden opgemerkt in de kindertijd, adolescentie of op jonge leeftijd (tot 35 jaar). In het begin is er meestal sprake van een voorbijgaande vorm van oedeem, die zich in de tweede helft van de dag ontwikkelt op de voet en het scheenbeen. In sommige gevallen verdwijnen de symptomen van de ziekte enkele weken of zelfs maanden. In latere stadia wordt het oedeem permanent en kan het de hele ledemaat bedekken. Een kussenvormig oedeem van de voet is kenmerkend. Spataderen bij primair lymfoedeem zijn zeldzaam.

Secundair lymfoedeem is meestal een gevolg van herhaalde erysipelas. In dit geval ontwikkelt het oedeem zich meestal pas na de tweede of derde acute episode en blijft het daarna permanent aanwezig. Erysipelas komt vaak voor bij patiënten met chronische veneuze insufficiëntie. Bij secundair lymfoedeem van postinfectieuze oorsprong kunnen tekenen van pathologie van het veneuze systeem worden vastgesteld: spataderen, trofische afwijkingen van de huid en het onderhuidse weefsel.

Osteoarticulaire pathologie. Oedeem als gevolg van inflammatoire of degeneratief-dystrofische veranderingen in de gewrichten van de onderste ledematen is vrij eenvoudig te onderscheiden. Het is bijna altijd lokaal, treedt op in het gebied van het aangetaste gewricht in de acute fase van de ziekte en gaat gepaard met ernstige pijn en beperkte beweging in het aangetaste gewricht. Deformatie van het omliggende weefsel (pseudo-oedeem) wordt permanent met een langdurig beloop en frequente exacerbaties. Patiënten met een gewrichtsoedeem worden gekenmerkt door platvoeten en valgusdeformiteit van de voet. Deze pathologie wordt meestal vóór de zwangerschap ontdekt, wat de differentiële diagnostiek vergemakkelijkt.

Ziekten van inwendige organen. Ernstige pathologie van inwendige organen kan leiden tot oedeemvorming in de distale delen van beide (altijd!) extremiteiten. De ernst van de klinische symptomen van de onderliggende pathologie (kortademigheid, oligurie, enz.) laat vrijwel nooit twijfel bestaan over de aard van het oedeemsyndroom.

Chronische arteriële insufficiëntie is een zeldzame aandoening tijdens de zwangerschap. Verstoringen van de arteriële bloedtoevoer naar de onderste ledematen kunnen alleen gepaard gaan met oedeem bij kritieke ischemie, d.w.z. in het terminale stadium van de ziekte. Het oedeem ontwikkelt zich subfasciaal en tast alleen de spiermassa van het onderbeen aan. Tijdens het onderzoek wordt gelet op bleekheid en koude huid, een afname van de haargroei in het aangedane ledemaat, de afwezigheid of een sterke verzwakking van de pulsatie van de hoofdslagaders (tibiaal, popliteaal, femoraal).

Lipoedeem. Deze term verwijst naar een symmetrische toename van het volume van het onderhuidse vetweefsel, uitsluitend op het scheenbeen. Dit leidt tot het verschijnen van vrij karakteristieke contouren van dit deel van de ledemaat, terwijl het volume en de vorm van het dijbeen en de voet ongewijzigd blijven. Tegelijkertijd kan deze aandoening niet als oedeem worden beschouwd, hoewel patiënten hun belangrijkste klacht wel zo formuleren. Palpatie van het scheenbeen bij deze patiënten veroorzaakt vaak een pijnlijk gevoel.

De etiologie van deze aandoening is onbekend en het is hoogstwaarschijnlijk een erfelijke afwijking van het onderhuidse weefsel, aangezien lipoedeem alleen bij vrouwen wordt vastgesteld. Een vergelijkbaar beeld is ook te zien bij hun vrouwelijke verwanten in de aflopende of oplopende lijn.

Met echodopplerografie en duplexangioscanning kan de toestand van het veneuze systeem met hoge nauwkeurigheid worden bepaald en kunnen acute trombotische laesies of chronische veneuze pathologieën worden gedetecteerd. Bovendien kan angioscanning helpen bij het vaststellen van de oorzaak van oedeem aan de hand van de aard van de veranderingen in het onderhuidse weefsel. Lymfoedeem wordt gekenmerkt door de visualisatie van kanalen gevuld met interstitieel vocht. Bij chronische veneuze insufficiëntie kan het scanografische beeld van het onderhuidse vetweefsel worden vergeleken met een "sneeuwstorm". Deze gegevens vullen de eerder verkregen informatie aan en helpen vast te stellen welke pathologie van het systeem (veneus of lymfatisch) een hoofdrol speelt bij het ontstaan van het oedeemsyndroom.

Behandeling chronische veneuze insufficiëntie tijdens de zwangerschap

Het doel van de behandeling van chronische veneuze insufficiëntie is het voorkomen van ziekteprogressie, het verminderen van de ernst van de klinische symptomen en het voorkomen van het ontstaan van trombo-embolische complicaties.

Indicaties voor ziekenhuisopname

Ontwikkeling van trombo-embolische complicaties (tromboflebitis, varicotromboflebitis, diepe veneuze trombose, longembolie).

Niet-medicamenteuze behandeling van chronische veneuze insufficiëntie

De modernste methode voor niet-specifieke preventie en behandeling van chronische veneuze insufficiëntie tijdens de zwangerschap is het gebruik van speciale compressiekousen van de 1e-2e compressieklasse, waaronder ziekenhuiskousen. Studies naar de effectiviteit van therapeutische kousen van de 1e-2e compressieklasse tijdens de zwangerschap en in de postpartumperiode hebben aangetoond dat het gebruik ervan tijdens de zwangerschap, de bevalling en de postpartumperiode bijdraagt aan de versnelling van de veneuze bloedstroom in de onderste ledematen en de subjectieve beleving van patiënten verbetert. Volgens echografiegegevens vertoonden patiënten die producten van therapeutische kousen van de 1e-2e compressieklasse gebruikten een meer uitgesproken afname van de diameter van de veneuze slurrys in de postpartumperiode.

Patiënten moeten tijdens de zwangerschap en de periode na de bevalling dagelijks compressiekousen dragen, gedurende ten minste 4 tot 6 maanden.

Het gebruik van compressiemiddelen veroorzaakt geen betrouwbare veranderingen in het hemostasiogram, waardoor ze tijdens de bevalling (zowel via het natuurlijke geboortekanaal als tijdens een keizersnede) gebruikt kunnen worden. Het antitrombo-embolische effect van medische compressiekousen houdt voornamelijk verband met de versnelling van de veneuze bloedstroom, waardoor bloedstasis wordt verminderd. Het gebruik van compressietherapie voorkomt schade aan de bloedvaten (door overmatige uitrekking) en elimineert daarmee een van de oorzaken van trombo-embolische complicaties.

Het gebruik van antitrombo-embolische kousen in de verloskunde bij zwangere vrouwen met chronische veneuze insufficiëntie vermindert het risico op trombo-embolische complicaties met 2,7 keer. Volgens sommige onderzoekers verbeteren compressiekousen de uteroplacentaire bloeddoorstroming.

Medicamenteuze behandeling van chronische veneuze insufficiëntie

Een van de belangrijkste methoden voor de behandeling van chronische veneuze insufficiëntie is het gebruik van lokale topische vormen. Het gebruiksgemak en de afwezigheid van systemische werking maken ze onmisbaar, vooral in de vroege stadia van de zwangerschap. De meest gebruikte zijn zalven en gels met heparine, die variëren in effectiviteit en natriumheparinegehalte (van 100 tot 1000 IE). Gels zijn iets effectiever dan zalven.

Het gebruik van lokale middelen vermindert de ernst van symptomen van veneuze insufficiëntie zoals zwelling, vermoeidheid, zwaartegevoel en krampen in de kuitspieren. Tegen de achtergrond van de therapie zijn er doorgaans geen bijwerkingen. Opgemerkt dient te worden dat compressietherapie vaak wordt gecombineerd met gelvormen van heparine en niet wordt aanbevolen in combinatie met zalven (vanwege de vettige component in de zalf, die het absorptieproces verlengt en het risico op een huidinfectie vergroot).

Lokale vormen van heparine hebben een redelijk effectief symptomatisch effect bij chronische veneuze insufficiëntie, maar hebben geen significant preventief effect op veneuze trombo-embolische complicaties. Het gebruik van een topisch middel bij de behandeling van chronische veneuze insufficiëntie kan daarom slechts een aanvulling zijn op de hoofdtherapie.

De voorkeursmedicijnen bij medicamenteuze behandeling zijn flebotonica (dipyridamol, enz.). Medicamenteuze behandeling wordt voorgeschreven bij uitgesproken klinische symptomen: pijn in de onderste ledematen, oedeem, enz. (klinische klasse van chronische veneuze insufficiëntie C3 en hoger).

Het meest effectief is diosmine + hesperidine, dat bestaat uit gemicroniseerde plantaardige bioflavonoïden: diosmine 450 mg (90%) en hesperidine 50 mg (10%). Volgens experimentele en klinische studies heeft diosmine + hesperidine geen toxische, embryotoxische of mutagene eigenschappen, wordt het goed verdragen door vrouwen en heeft het een uitgesproken venotonische werking. Onder invloed van noradrenaline benadert de rekbaarheid van spataderen de normale waarden. Het geneesmiddel heeft ook een uitgesproken positief effect op de lymfedrainage. Het leidt tot een significante toename van de lymfe-uitstroom uit het aangedane ledemaat als gevolg van verhoogde peristaltiek van de lymfevaten en een toename van de oncotische druk. Een even belangrijk effect van het geneesmiddel is het voorkomen van migratie, adhesie en activering van leukocyten - een belangrijke schakel in de pathogenese van trofische aandoeningen bij chronische veneuze insufficiëntie.

Het wordt aanbevolen om vanaf het tweede trimester van de zwangerschap tweemaal daags 1 tablet in te nemen. De behandelingsduur is 1 maand, indien nodig kan deze worden verhoogd. Het gebruik van gemicroniseerde flavonoïden tijdens de zwangerschap helpt de veneuze bloedstroom in de onderste ledematen te versnellen en de subjectieve sensaties van patiënten te verbeteren. Bij vrouwen die een behandeling hebben ondergaan, is de frequentie van trombo-embolische complicaties aanzienlijk verminderd (eigen gegevens). Het gebruik van het geneesmiddel bij zwangere vrouwen leidt tot een significante vermindering van het risico op trombo-embolische complicaties, zowel tijdens de zwangerschap als in de postpartumperiode, verbetering van de conditie van de onderste ledematen en een afname van subjectieve en objectieve symptomen.

Het beste effect wordt bereikt door een combinatie van maatregelen, waaronder compressietherapie, lokale middelen en flebotrope medicijnen.

Chirurgische behandeling van chronische veneuze insufficiëntie

De behandeling tijdens de zwangerschap beperkt zich voornamelijk tot therapeutische maatregelen, aangezien chirurgische correctie gepaard gaat met een hoog risico op postoperatieve complicaties. Chirurgische behandeling wordt alleen toegepast bij trombo-embolische complicaties (tromboflebitis proximaal van het bovenste derde deel van de dij, diepe veneuze trombose).

Indicaties voor overleg met andere specialisten

Bij ernstige gevallen (CVI C3 en hoger) of bij complicaties is een consult bij een vaatchirurg of fleboloog geïndiceerd. Na overleg met een fleboloog of vaatchirurg is in sommige gevallen conservatieve behandeling zonder ziekenhuisopname mogelijk.

Verdere behandeling van de patiënt

Na de zwangerschap is er meestal verbetering merkbaar (zowel bij letsel aan de ledematen als bij spataderen in het perineum). In de postpartumperiode wordt echter aanbevolen om gedurende 4-6 maanden lokale en compressiemiddelen te blijven gebruiken (de periode met het hoogste risico op trombo-embolische complicaties). Als de symptomen van chronische veneuze insufficiëntie in de toekomst aanhouden, is overleg met een vaatchirurg of fleboloog noodzakelijk om een behandelstrategie te kiezen.

Het voorkomen

Spataderen vormen een vruchtbare voedingsbodem voor trombose, aangezien veranderingen in de vaatwand en een vertraagde bloedstroom de belangrijkste oorzaken van trombusvorming zijn. Door de overeenkomstige veranderingen in de adhesieve aggregatie-eigenschappen van bloedcellen en de plasmaverbinding van hemostase (die wordt vergemakkelijkt door veneuze congestie en turbulente bloedstroom), ontstaan er trombi. Daarom helpt het elimineren van deze factoren trombo-embolische complicaties te voorkomen. Het is belangrijk om te benadrukken dat ze een potentieel vermijdbare oorzaak zijn van maternale morbiditeit en mortaliteit.

Het is bekend dat het risico op het ontwikkelen van trombo-embolische complicaties bij jonge, gezonde vrouwen 1-3 per 10.000 vrouwen is. Zwangerschap verhoogt dit risico met een factor 5. Gelukkig is het absolute risico op het ontwikkelen van een klinisch significante trombo-embolische complicatie tijdens de zwangerschap of na de bevalling relatief laag. Ondanks de lage absolute cijfers is longembolie echter de belangrijkste oorzaak van moedersterfte na de bevalling, de incidentie is 1 per 1000 geboorten, de fatale afloop is 1 per 100.000 geboorten. Het grootste risico op het ontwikkelen van deze complicatie doet zich voor in de postpartumperiode. Veel onderzoekers merken op dat de incidentie van diepe veneuze trombose sterk toeneemt (20 keer) in de postpartumperiode in vergelijking met de overeenkomstige leeftijdsgroep van niet-zwangere vrouwen. Roken, eerdere episodes van trombo-embolische complicaties en erfelijke vormen van trombofilie verhogen het risico op het ontwikkelen van deze complicatie bij zwangere vrouwen.

Bij patiënten met chronische veneuze insufficiëntie stijgt de incidentie van trombo-embolische complicaties tot 10%.

De modernste en meest effectieve methoden om trombo-embolische complicaties te voorkomen bij vrouwen met chronische veneuze insufficiëntie zijn onder meer suppletie met laagmoleculaire heparines (dalteparinenatrium, enoxaparinenatrium, nadroparinecalcium, enz.). De dosering van het medicijn en de duur van de kuur worden individueel gekozen, afhankelijk van de specifieke situatie.

Het gebruik van laagmoleculaire heparines normaliseert de hemostasiogramindices snel. Laagmoleculaire heparines zijn zeer effectief in de preventie van trombo-embolische complicaties. Het gebruik ervan gaat meestal niet gepaard met bijwerkingen en verhoogt het risico op bloedingen niet.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Prognose

De prognose voor het leven is gunstig.