Chronische prostatitis: oorzaken

Chronische prostatitis was de meest voorkomende reden voor mannen onder de 50 om een uroloog te bezoeken; deze categorie patiënten vertegenwoordigde 8% van alle patiënten die urologen op de polikliniek in de Verenigde Staten bezoeken. Gemiddeld ziet een uroloog 150-250 patiënten met prostatitis per jaar, van wie ongeveer 50 nieuw gediagnosticeerde patiënten. De impact van prostatitis op de kwaliteit van leven is aanzienlijk en vergelijkbaar met de impact van een hartinfarct, angina pectoris en de ziekte van Crohn.

Tot voor kort werden er geen grootschalige epidemiologische studies uitgevoerd naar de incidentie en morbiditeit van prostatitis. Een van de pioniers in het onderzoek naar deze ziekte, Stamey T. (1980), geloofde dat de helft van de mannen minstens één keer in hun leven aan prostatitis zal lijden. Relatief recente (eind vorige eeuw) internationale studies bevestigden de juistheid van zijn aanname: 35% van de ondervraagde mannen had in het afgelopen jaar symptomen van prostatitis. De frequentie van prostatitis bedroeg 5-8% van de mannelijke bevolking.

In ons land is de diagnose "prostatitis" lange tijd met scepsis behandeld; alle aandacht van urologen was gericht op prostaatkanker en het bijbehorende adenoom (benigne prostaathyperplasie). De laatste tijd is het probleem van prostatitis echter veel urgenter geworden. In 2004 voerde het bedrijf "Nizhpharm" een enquête uit onder 201 artsen en een analyse van 4175 patiënten uit verschillende steden in Rusland. Analyse van de verkregen gegevens toonde aan dat chronische prostatitis de meest voorkomende nosologie is die urologen in klinieken tegenkomen.

In 2004 achtte de Russische Vereniging van Urologen het noodzakelijk om de diagnostiek en behandeling van prostatitis op te nemen in het programma van haar plenum. Wat kan een ontsteking van de prostaat veroorzaken, die schijnbaar zo veilig verborgen ligt in de diepten van het kleine bekken? Aan het einde van de 19e eeuw werd aangenomen dat chronische prostatitis zich ontwikkelt als gevolg van herhaald perineaal trauma (bijvoorbeeld als gevolg van paardrijden) of abnormale seksuele activiteit [waaronder masturbatie]. Inzicht in de inflammatoire aard van prostatitis, de connectie met de infectieuze agens, ontstond in de eerste helft van de 20e eeuw. Aanvankelijk werd een gonokokkeninfectie beschouwd als de onbetwiste etiologische factor. Vervolgens bevestigden grootschalige microbiologische studies de hypothese dat ook niet-specifieke grampositieve en gramnegatieve microflora een ontsteking in de prostaat kunnen veroorzaken. De aanwezigheid van deze micro-organismen in de lagere urinewegen en leukocytose in de prostaatsecretie werden gedurende een halve eeuw beschouwd als de basis voor de erkenning ervan als de etiologische factor van prostatitis. In de jaren vijftig werden nieuwe gegevens verkregen die de mogelijkheid van niet-infectieuze prostatitis aantoonden, en werd het dogma "leukocyten en bacteriën zijn de oorzaak van prostatitis" herzien. Patiënten bij wie de bacteriële factor van prostatitis niet werd aangetoond, werden beschouwd als ziek te zijn geworden door een hoge urinestroomdruk, het optreden van turbulentie in de urinebuis in het prostaatgedeelte en terugstroming van urine in de uitscheidingsbuizen van de prostaat. Dit veroorzaakt een chemische brandwond, een immunologische reactie en een abacteriële ontsteking.

Tegelijkertijd ontstond het concept van prostatodynie – een aandoening waarbij alle symptomen van prostatitis aanwezig zijn, maar er geen microflora is en een verhoogd aantal leukocyten in de gonaden. Betrouwbaar bewijs voor het ontwikkelingsmechanisme van prostatodynie is er niet, maar er is een mening dat de oorzaak van de ziekte neuromusculaire aandoeningen van de bekkenbodem en het perineumcomplex zijn.

Daarom worden de volgende aandoeningen nu beschouwd als oorzaken voor de ontwikkeling van chronische prostatitis:

• herhaald perineumtrauma (paardrijden, fietsen);
• abnormaal of buitensporig actief seksleven;
• misbruik van vet voedsel en alcohol;
• gonokokkeninfectie (nu zeldzaam);
• andere infectieuze - grampositieve en gramnegatieve microflora (E. coli, Klebsiella spp, Pseudomonas spp, Enterococcus spp, stafylokokken, anaeroben, difteroïden, corynebacteriën, enz.)
• intracellulaire pathogenen (chlamydia, mycoplasma, Mycobacterium tuberculosis
• microbiële biofilms, virussen;
• immunologische aandoeningen (inclusief auto-immuunziekten)
• chemische schade door reflux;
• neurogene aandoeningen.

Inzicht in de etiopathogenese van de ziekte is noodzakelijk voor een adequate behandeling. Verschillende mechanismen van prostaatontsteking zijn mogelijk, gelijktijdig of opeenvolgend, en met al deze mechanismen moet rekening worden gehouden bij de behandeling van de patiënt.

Professor TEV Johansen benadrukte in zijn masterclass “Wat is chronische prostatitis?” dat deze ziekte het volgende omvat:

• een syndroom dat tekenen van ontsteking van de prostaat en symptomen van ontsteking van de onderste urinewegen omvat;
• ontsteking van de prostaat, inclusief asymptomatische;
• symptomen die wijzen op schade aan de prostaat, ook symptomen zonder tekenen van ontsteking.

Hieronder staan korte fragmenten uit de toespraak van professor TV Johansen.

Volgens de classificatie van de National Institutes of Health (USA) (NIH)/NIDDK worden alle gevallen van prostatitis, behalve acute gevallen, als chronisch beschouwd. Deze aandoeningen komen klinisch tot uiting in het terugkeren van symptomen van een bacteriële infectie en een verhoogd aantal leukocyten in de prostaatklier.

Om de categorie van prostatitis te bepalen, moet u het volgende doen:

• de medische geschiedenis en symptomen zorgvuldig onderzoeken, onder andere met behulp van speciaal ontworpen vragenlijsten;
• een urineonderzoek uitvoeren - microscopisch onderzoek van sediment, microflora-cultuur, eventueel de Meares en Stamey-test;
• een microscopisch onderzoek van prostaatafscheidingen uitvoeren;
• het ejaculaat analyseren om tekenen van ontsteking, groei van de microflora en het spermogram als geheel vast te stellen;
• een biochemische bloedtest uitvoeren om systemische tekenen van ontsteking te identificeren;
• prostaatweefselmonsters die via een naaldbiopsie zijn verkregen, microbiologisch en pathomorfologisch onderzoeken.

Histologisch gezien vertonen bijna alle biopten tekenen van ontsteking in verschillende mate van ernst, wat indirect wijst op de wijdverbreide prevalentie van prostatitis bij mannen. Er is echter geen correlatie tussen klinische symptomen en pathomorfologische bevindingen. In de praktijk wordt één fundamenteel criterium gehanteerd bij de classificatie: de aan- of afwezigheid van microflora. Afhankelijk hiervan wordt prostatitis geclassificeerd als bacterieel of abacterieel.

Patiënten met chronische prostatitis hebben vooral last van pijn, die bij 46% van de patiënten in het perineum is gelokaliseerd, bij 39% in het scrotum/de testikels, bij 6% uitstraalt naar de penis, bij 6% naar de blaasstreek en bij 2% naar de sacrococcygeale zone.

Symptomen van een ontsteking van de onderste urinewegen zijn onder meer frequente aandrang, een zwakkere urinestraal, en het optreden en toenemen van pijn tijdens het urineren. Voor een objectieve beoordeling van de symptomen wordt de NIH-schaal gebruikt, die rekening houdt met drie belangrijke parameters: pijnintensiteit, symptomen van ontsteking van de onderste urinewegen en kwaliteit van leven.

Bij de diagnose van chronische prostatitis is het allereerst noodzakelijk om organische prostaatpathologie, andere vormen van urogenitale infecties en geslachtsziekten uit te sluiten. Differentiële diagnose wordt uitgevoerd met betrekking tot aandoeningen van de anorectale regio, adenoom en prostaatkanker (cancer in situ), interstitiële cystitis, blaas en myofasciitis van het kleine bekken.

Europese experts adviseren een algemene urineanalyse uit te voeren met behulp van de Meares en Stamey-methode, die al in 1968 werd voorgesteld:

• de patiënt laat 10 ml urine in de eerste container lopen;
• in de tweede container - 200 ml urine, waarna de patiënt stopt met urineren (wat antifysiologisch is en niet in alle gevallen haalbaar);
• er wordt een prostaatmassage uitgevoerd, de afscheiding die hierbij vrijkomt wordt ter onderzoek opgestuurd - het zogenaamde derde deel;
• De vierde bak verzamelt de resterende urine die vrijkomt na de prostaatmassage.

Bij lichtmicroscopie van een natuurlijk uitstrijkje van prostaatkliersecretie is een teken van ontsteking de detectie van meer dan 10 leukocyten in het gezichtsveld (of > 1000 in 1 μl).

Bewijzen voor ontsteking in de prostaat zijn ook een stijging van de pH van de secretie, het verschijnen van immunoglobulinen, de verhouding van het LDH-5/LDH-1-gehalte (>2), evenals een daling van het soortelijk gewicht van de urine, het gehalte aan zink, zure fosfatase en prostaatantibacteriële factor.

Veel urologen beperken zich, om zich niet te bekommeren om de "onesthetische" procedure van prostaatmassage, tot onderzoek van het ejaculaat. Dit is echter niet aan te raden, aangezien er een groot risico bestaat op een onjuiste bepaling van het aantal leukocyten en de kweekresultaten kunnen afwijken. In sommige gevallen kan het voorschrijven van antibiotica als proeftherapie worden overwogen. Bij sommige patiënten kan een prostaatbiopsie worden uitgevoerd om intracellulaire infecties uit te sluiten, urodynamisch onderzoek, meting van cytokinen, enz. De concentratie prostaatspecifiek antigeen (PSA) correleert niet met de pathomorfologische tekenen van prostatitis, maar is wel gerelateerd aan de mate van ontsteking. Deze test heeft echter geen diagnostische waarde bij chronische prostatitis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]