Chronisch nierfalen - Symptomen

Afhankelijk van de mate van vermindering van CF en de behandelingsmethoden worden er 3 stadia van chronisch nierfalen onderscheiden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Beginstadium van chronisch nierfalen (afname van CF tot 40-60 ml/min)

De eerste symptomen van chronisch nierfalen zijn niet-specifieke "maskers": bloedarmoede, hypertensie, asthenie, jicht, osteopathie, evenals complicaties veroorzaakt door een afname van de renale eliminatie van geneesmiddelen, bijvoorbeeld een toename van de frequentie van hypoglycemische aandoeningen bij stabiele diabetes met een geselecteerde dosering insuline.

Het beginstadium van chronisch nierfalen wordt gekenmerkt door een latent beloop met polyurie, nycturie en matige bloedarmoede. Arteriële hypertensie wordt in 40-50% van de gevallen vastgesteld. Verminderde eetlust wordt vaak waargenomen.

• Verstoringen van water- en elektrolytenbalans.
  • Polyurie met nycturie is een vroeg symptoom van chronisch nierfalen, veroorzaakt door een verminderd concentratievermogen van de nieren door verminderde tubulaire reabsorptie van water. Omdat polyurie van nature "geforceerd" is, bestaat er bij het beperken van de drinkgewoonte bij chronisch nierfalen een risico op dehydratie, hypovolemie en hypernatriëmie.
  • De toevoeging van een verstoorde tubulaire natriumreabsorptie wijst op de ontwikkeling van het natriumverliessyndroom (zoutverlies in de nieren). Dit laatste wordt gecompliceerd door prerenaal acuut nierfalen.
  • Hypokaliëmie treedt ook op in de polyurische fase van chronisch nierfalen, bijvoorbeeld bij overdosering met saluretica en hevige diarree. Het wordt gekenmerkt door ernstige spierzwakte, ECG-veranderingen en een verhoogd toxisch effect van hartglycosiden.
  • Natriumretentie als gevolg van de inname van natrium met voedsel in een volume dat de maximale uitscheiding overschrijdt bij chronisch nierfalen leidt tot hypervolemie met hyperhydratie, volumeoverbelasting van de hartspier en ook tot volume-Na ⁺ -afhankelijke hypertensie.
• Arteriële hypertensie. Het verband tussen hypertensie en chronisch nierfalen moet worden verondersteld bij een slecht gereguleerd beloop, bij het uitblijven van een nachtelijke bloeddrukdaling en bij de vroege vorming van linkerventrikelhypertrofie.
  • Volumeafhankelijke Na ⁺ -hypertensie (90-95% van de gevallen) wordt gekenmerkt door chronische hypervolemie, hypernatriëmie en hyporeninemie, neemt toe bij toenemende hyperhydratie en Na-overbelasting en normaliseert na beperking van vocht en zout, inname van saluretica of hemodialyse.
  • Hypertensie bij diabetische nefropathie is, ondanks het volume-Na ⁺ -afhankelijke karakter ervan, al vroeg oncontroleerbaar (met een daling van de CF tot 30-40 ml/min), wat de progressie van chronisch nierfalen en diabetische proliferatieve retinopathie sterk versnelt en soms leidt tot longoedeem als gevolg van acuut linkerventrikelfalen en netvliesloslating.
  • Renineafhankelijke hypertensie (5-10%) wordt gekenmerkt door een aanhoudende stijging van de diastolische druk. In dit geval is de renine- en OPSS-spiegel verhoogd en zijn het hartminuutvolume en de natriumconcentratie in het bloed verlaagd. De bloeddruk normaliseert niet na toediening van saluretica (en tijdens hemodialyse), ondanks correctie van hyperhydratie. Renineafhankelijke arteriële hypertensie is vaak kwaadaardig: het treedt op met ernstige schade aan de vaten van de fundus, het centrale zenuwstelsel en de hartspier (acuut linkerventrikelfalen).
  • Naarmate chronisch nierfalen vordert, kan de ene vorm van hypertensie overgaan in een andere, meestal ernstiger vorm. Bij pyelonefritis kan hypertensie, die doorgaans goed reageert op hypotensietherapie, oncontroleerbaar worden wanneer een van de nieren krimpt en atherosclerotische stenose van de nierarterie optreedt.
• Bloedarmoede ontwikkelt zich vaak in de vroege stadia van chronisch nierfalen (met een afname van de CF tot 50 ml/min) en neemt toe met de progressie ervan, aangezien naarmate de nieren krimpen, het tekort aan endogeen epoëtine toeneemt. Epoëtine-deficiënte bloedarmoede is normocytair, normochroom en ontwikkelt zich langzaam. De ernst ervan bepaalt grotendeels de ernst van het asthenische syndroom, de tolerantie voor fysieke activiteit bij chronisch nierfalen en de mate van verlies van eetlust. Bloedarmoede verhoogt het risico op cardiovasculaire complicaties van chronisch nierfalen, de vatbaarheid voor infecties, bevordert secundaire hemochromatose en HBV- en HCV-infectie als gevolg van frequente bloedtransfusies. Bloedarmoede is niet typerend voor chronisch nierfalen bij polycysteuze nierziekte en is vaak afwezig bij renovasculaire hypertensie.
• Cardiomyopathie en progressieve atherosclerose. Progressieve atherosclerose tast de kransslagaders, hersenslagaders en nierslagaders aan bij chronisch nierfalen. Bij 15% van de patiënten met terminaal nierfalen ouder dan 50 jaar wordt bilaterale atherosclerose van de nierslagaders vastgesteld. Het risico op een acuut myocardinfarct is hoog bij patiënten met chronisch nierfalen met ernstige linkerventrikelhypertrofie en hyperlipidemie. Linkerventrikelhypertrofie en coronaire hartziekte, gediagnosticeerd in het beginstadium van chronisch nierfalen bij 30-40% van de patiënten, ontwikkelen zich tijdens dialyse, wat leidt tot een acuut myocardinfarct, cardiomyopathie en chronisch hartfalen.

Conservatieve fase van chronisch nierfalen (CF 15-40 ml/min)

In dit stadium is conservatieve therapie effectief en ondersteunt het de resterende nierfunctie. Dialysebehandelingen worden niet toegepast. Het begin van dit stadium wordt gekenmerkt door de toevoeging van asthenisch syndroom aan polyurie, verminderd vermogen om te werken, verminderde eetlust en uiteindelijk anorexia, gewichtsverlies en het optreden van azotemie.

• Azotemie. Bij chronisch nierfalen wordt een aanhoudende stijging van de concentratie stikstofhoudende afvalproducten (creatinine, ureumstikstof, urinezuur) in het bloed waargenomen wanneer de CF daalt tot onder de 40 ml/min. Van alle indicatoren voor het stikstofmetabolisme is bloedcreatinine het meest specifiek voor de diagnose van chronisch nierfalen. Een stijging van de ureum- en urinezuurconcentratie in het bloed is moeilijker te interpreteren (zie "Jichtige nefropathie"). Bij een stijging van het ureumgehalte in het bloed tegen een achtergrond van CF > 50 ml/min en een normale creatinineconcentratie, zijn niet-renale oorzaken van azotemie waarschijnlijk: uitdroging, voedingsstoornissen (eiwitoverbelasting, verhongering), hyperkatabolisme. Indien er een direct verband wordt gevonden tussen de mate van stijging van ureum en urinezuur in het bloed en de ernst van de hypercreatininemie, wijst dit in het voordeel van de diagnose chronisch nierfalen.
• Gecompenseerde hyperchloremische acidose wordt veroorzaakt door een defect in de tubulaire reabsorptie van bicarbonaten en een afname van de tubulaire secretie van H ⁺ en NH ₄⁺ -hohob. Het is kenmerkend voor de conservatieve fase van chronisch nierfalen. Het verhoogt hyperkaliëmie en hyperkatabolisme en versnelt de ontwikkeling van uremische hyperparathyreoïdie. Klinische symptomen zijn zwakte en kortademigheid.
• Hyperkaliëmie is een van de meest voorkomende en levensbedreigende symptomen van chronisch nierfalen. Hoewel de nieren lange tijd in staat blijven om de normale kaliumconcentratie in het bloed te handhaven en pas stoppen wanneer de CF daalt tot onder de 15-20 ml/min (terminaal chronisch nierfalen), treedt vroege hyperkaliëmie vaak op onder invloed van verschillende factoren. Het risico op het ontwikkelen van kritieke hyperkaliëmie is al verhoogd in de beginfase van chronisch nierfalen bij diabetes. De pathogenese ervan, naast ernstige hyperglykemie met insulinedeficiëntie en hyperkatabolisme, wordt geassocieerd met het syndroom van hyporeninemisch hypoaldosteronisme, met de vorming van renale tubulaire acidose type IV. Bij kritieke hyperkaliëmie (bloedkaliumspiegel boven 7 mEq/l) verliezen spier- en zenuwcellen hun vermogen om te exciteren, wat leidt tot verlamming, acute ademhalingsinsufficiëntie, diffuse schade aan het centrale zenuwstelsel, bradycardie, atrioventriculair blok en zelfs een volledige hartstilstand.
• Uremische hyperparathyreoïdie. In de conservatieve fase van chronisch nierfalen treedt hyperparathyreoïdie meestal subklinisch op in de vorm van episodes van ossalgie en myopathie. Het verergert bij patiënten met chronisch nierfalen die geprogrammeerde hemodialyse ondergaan.
• Stofwisselings- en werkingsstoornissen bij chronisch nierfalen. Overdosering en bijwerkingen van geneesmiddelen komen bij chronisch nierfalen significant vaker voor dan bij personen met gezonde nieren. Bijwerkingen omvatten nefrotoxiciteit, wat de restnierfunctie beïnvloedt, en algemene toxiciteit. Verminderde uitscheiding en stofwisseling van geneesmiddelen door gekrompen nieren leidt tot ophoping ervan in het bloed met een toename van het hoofdeffect, waarvan de mate omgekeerd evenredig is met de mate van restnierfunctie. Geneesmiddelen die door de lever worden gemetaboliseerd, veroorzaken geen overdosering en bijwerkingen bij chronisch nierfalen.
• Voedingsstoornissen. Bij patiënten met chronisch nierfalen met een vertraagde ontwikkeling van CF, verminderde eetlust en toenemende intoxicatie, wordt een spontane afname van de eiwit- en energieconsumptie waargenomen; zonder adequate correctie leidt dit, samen met hyperkatabolisme, tot voedingsstoornissen. Hypoalbuminemie is nauw verbonden met een toename van bijkomende ziekten, ziekenhuisopnames en mortaliteit bij patiënten met chronisch nierfalen.

Oorzaken van hyperkaliëmie bij chronisch nierfalen

Ernst van hyperkaliëmie	Redenen
Vroege hyperkaliëmie	Overmatige inname van kalium via de voeding Hyperkatabolisme Ernstige vochtbeperking, oligurie Metabole, respiratoire acidose Geneesmiddelen die ervoor zorgen dat kalium de cel verlaat
Terminale hyperkaliëmie	Hypoaldosteronisme (hyporeninemisch, selectief) Competitieve remming van het effect van aldosteron Aandoeningen van de tubulaire kaliumsecretie Zoutverliezende nier Bij CF < 15-20 ml/min

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Chronisch nierfalen in het eindstadium (GFR minder dan 15 ml/min)

In het terminale stadium is alleen niervervangende therapie effectief: dialysemethoden (reguliere hemodialyse, CAPD) of niertransplantatie.

Wanneer de conservatieve fase van chronisch nierfalen overgaat in de terminale fase, wordt de waterafscheidende functie aangetast: "geforceerde" polyurie wordt vervangen door oligurie, hyperhydratie ontwikkelt zich. Hypertensie wordt vaak oncontroleerbaar, leidt tot een scherpe afname van het gezichtsvermogen, acuut linkerventrikelfalen met longoedeem. De symptomen van chronisch nierfalen in dit stadium zijn als volgt: slaperigheid, spierzwakte, misselijkheid, braken met een sterke afname van de eetlust, vaak tot anorexia, diarree (uremische enterocolitis). Jeuk aan de huid is kenmerkend. Bloedingen (neus, maag-darm, baarmoeder), pijn in de botten en wervelkolom, en convulsieve spiertrekkingen worden waargenomen. Bij terminale uremie worden de volgende symptomen waargenomen: ammoniakgeur uit de mond, pericarditis, schade aan het perifere en centrale zenuwstelsel, symptomen van gedecompenseerde metabole acidose: periodieke ademhaling, secundaire jicht (met artritis, tophi).

• Schade aan het zenuwstelsel.
  • Vroege symptomen van uremische encefalopathie: geheugenverlies, verlies van het vermogen om eenvoudige wiskundige berekeningen uit te voeren, slaapinversie.
  • In het late stadium treedt uremisch coma op. De comateuze toestand bij chronisch nierfalen kan ook door andere oorzaken worden veroorzaakt: hersenoedeem door kritieke hyperhydratie of een ernstige hypertensieve crisis.
  • Bij diabetes verhoogt de toevoeging van chronisch nierfalen het risico op een hypoglykemisch coma, omdat de insulinestofwisseling afneemt naarmate de nieren krimpen. Het uitblijven van typische symptomen van hypoglykemie door autonome diabetische polyneuropathie is vooral gevaarlijk bij diabetische nefropathie.
  • Perifere sensomotorische polyneuropathie wordt gekenmerkt door het rustelozebenensyndroom, paresthesie, soms ernstige spierzwakte en verstoringen van het circadiane ritme van de bloeddruk. Parese en sensorische ataxie zijn kenmerkend voor de late fase van sensomotorische neuropathie.
  • Autonome neuropathie wordt gekenmerkt door hemodynamische instabiliteit (orthostatische, intradialytische hypotensie), verminderd zweten, “vagale denervatie” van het hart met aritmieën, risico op plotselinge hartstilstand, maagparese, hevige nachtelijke diarree en impotentie.
• Metabole acidose met een hoog anionentekort wordt veroorzaakt door de retentie van sulfaten en fosfaten. Bovendien is het risico op het ontwikkelen van lactaatacidose verhoogd bij nieranemie en weefselhypoxie bij chronisch nierfalen. Bij gedecompenseerde metabole acidose (met een daling van de pH in het bloed) treedt Kussmaul-ademhaling op, evenals andere symptomen van schade aan het centrale zenuwstelsel, tot en met acidotisch coma.
• Pericarditis. Uremische pericarditis is een symptoom van chronisch nierfalen in de terminale fase en is een indicatie voor spoedeisende hemodialyse. Kenmerkend zijn pijn op de borst, vaak hevig, geassocieerd met ademhaling en veranderingen in lichaamshouding, ritmestoornissen en pericardiale wrijving. Pericarditis is de doodsoorzaak bij 3-4% van de patiënten met chronisch nierfalen.
• Schade aan het ademhalingsstelsel bij chronisch nierfalen. Uremisch interstitieel longoedeem ("waterige long") is de meest voorkomende schade aan het ademhalingsstelsel bij chronisch nierfalen. Het is belangrijk om dit te onderscheiden van acuut linkerventrikelfalen en het RDS-syndroom. Wanneer chronisch nierfalen wordt toegevoegd aan patiënten met diabetes, neemt het risico op niet-cardiogeen longoedeem toe. Omdat ernstige hyperglykemie niet gepaard gaat met osmotische diurese bij patiënten met diabetische nefropathie met chronisch nierfalen, leidt het zich ontwikkelende hyperosmolaire syndroom tot kritieke hypervolemische hyperhydratie met interstitieel longoedeem. Het obstructieve slaapapneusyndroom komt vaak voor bij chronisch nierfalen.
• Acute bacteriële pneumonie (stafylokokken, tuberculose) compliceert ook vaak chronisch nierfalen. Tuberculose bij chronisch nierfalen wordt 7-10 keer vaker waargenomen dan bij personen met een normale nierfunctie.
• Schade aan het maag-darmkanaal bij ernstige uremie. De volgende symptomen van chronisch nierfalen zijn kenmerkend: anorexia, ernstig dyspeptisch syndroom, glossitis, cheilitis, stomatitis, bof, frequente diarree. Maagbloedingen met een sterftecijfer van meer dan 50% komen voor bij één op de tien dialysepatiënten als gevolg van maagzweren, erosieve oesofagitis en angiodysplasie van het maag-darmslijmvlies. Een bijkomende risicofactor voor darmbloedingen met perforatie is diverticulose van de dikke darm, kenmerkend voor polycysteuze ziekte. Schade aan het maag-darmkanaal door uremie leidt tot malabsorptiesyndroom, dat wordt bevorderd door anorexia, secretiestoornissen, atherosclerose van de abdominale arteriën en autonome neuropathie van het maag-darmkanaal.