Chronisch nierfalen - Behandeling

De conservatieve behandeling van chronisch nierfalen is onderverdeeld in symptomatisch en pathogenetisch. De taken omvatten:

• remming van de progressie van chronisch nierfalen (nefroprotectieve werking);
• het vertragen van de vorming van linkerventrikelhypertrofie (cardioprotectieve werking);
• eliminatie van uremische intoxicatie, hormonale en metabolische stoornissen;
• eliminatie van infectieuze complicaties van chronisch nierfalen.

Het medicijn is optimaal voor monotherapie bij chronisch nierfalen; het heeft een nefroprotectieve en cardioprotectieve werking, is metabolisch neutraal en heeft geen bijwerkingen.

De belangrijkste richtingen voor conservatieve behandeling van chronisch nierfalen zijn correctie van de stikstof- en water-elektrolythomeostase, behandeling van arteriële hypertensie en bloedarmoede.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Correctie van homeostase en stofwisselingsstoornissen

Een eiwitarm dieet (LPD) elimineert symptomen van uremische intoxicatie, vermindert azotemie, jichtsymptomen, hyperkaliëmie, acidose, hyperfosfatemie, hyperparathyreoïdie, stabiliseert de resterende nierfunctie, remt de ontwikkeling van terminale uremie, verbetert het welzijn en het lipidenprofiel. Het effect van een eiwitarm dieet is meer uitgesproken wanneer het wordt gebruikt in de vroege stadia van chronisch nierfalen en bij een aanvankelijk langzame progressie van chronisch nierfalen. Een eiwitarm dieet, dat de inname van dierlijke eiwitten, fosfor en natrium beperkt, handhaaft het serumalbuminegehalte, behoudt de voedingsstatus en versterkt het nefroprotectieve en cardioprotectieve effect van farmacotherapie (ACE-remmers). Aan de andere kant draagt behandeling met epoëtinegeneesmiddelen, met een anabool effect, bij aan het langdurig volhouden van een eiwitarm dieet.

De keuze voor een eiwitarm dieet als een van de prioritaire methoden voor de behandeling van chronisch nierfalen hangt af van de etiologie van de nefropathie en het stadium van het chronisch nierfalen.

• In de beginfase van chronisch nierfalen (creatininegehalte < 0,25 mmol/l) is een dieet met matige eiwitbeperking (1,0 g/kg lichaamsgewicht) en een calorie-inname van minimaal 35-40 kcal/kg acceptabel. In dit geval verdienen plantaardige soja-eiwitten (tot 85%) de voorkeur, verrijkt met fyto-oestrogenen en antioxidanten en met minder fosfor dan vlees, vis en melkeiwit (caseïne). Producten van genetisch gemodificeerde soja dienen in dit geval te worden vermeden.
• Bij chronisch nierfalen met een creatininegehalte van 0,25-0,5 mmol/l is een grotere beperking van eiwitten (0,6-0,7 g/kg), kalium (tot 2,7 g/dag) en fosfor (tot 700 mg/dag) geïndiceerd bij een gelijkblijvende calorie-inhoud (35-40 kcal/kg). Voor een veilig gebruik van een eiwitarm dieet en ter voorkoming van voedingsstoornissen wordt het gebruik van keto-analogen van essentiële aminozuren aanbevolen [ketosteril in een dosis van 0,1-0,2 g/(kg x dag)].
• Bij ernstig chronisch nierfalen (creatinine boven 0,5 mmol/l) worden de eiwit- en energiequota gehandhaafd op 0,6 g eiwit per kg lichaamsgewicht van de patiënt, 35-40 kcal/kg, maar wordt de kaliuminname beperkt tot 1,6 g/dag en de fosforinname tot 400-500 mg/dag. Daarnaast wordt een volledig scala aan essentiële keto-aminozuren toegevoegd [ketosteril 0,1-0,2 g/(kg x dag)]. "Ketosteril" vermindert niet alleen hyperfiltratie en PTH-productie, elimineert de negatieve stikstofbalans, maar vermindert ook insulineresistentie.
• Bij chronisch nierfalen bij patiënten met jichtige nefropathie en diabetes type 2 (NIDDM) wordt een eiwitarm dieet met hypolipidemische eigenschappen aanbevolen, aangevuld met voedingsadditieven met een cardioprotectieve werking. Het dieet is verrijkt met meervoudig onverzadigde vetzuren: zeevruchten (omega-3), plantaardige olie (omega-6), sojaproducten, cholesterolsorbentia (zemelen, granen, groenten, fruit) en foliumzuur (5-10 mg/dag). Een belangrijke manier om uremische insulineresistentie te overwinnen, is het gebruik van een reeks fysieke oefeningen die het overgewicht normaliseren. Tegelijkertijd zorgt epoëtinetherapie (zie hieronder) voor een verhoogde tolerantie voor fysieke activiteit.
• Om de fosforinname te verminderen, beperk je, naast dierlijke eiwitten, de consumptie van peulvruchten, champignons, witbrood, rode kool, melk, noten, rijst en cacao. Als je aanleg hebt voor hyperkaliëmie, laat dan gedroogd fruit (gedroogde abrikozen, dadels), knapperige, gefrituurde en gebakken aardappelen, chocolade, koffie en gedroogde champignons staan; beperk sappen, bananen, sinaasappels, tomaten, bloemkool, peulvruchten, noten, abrikozen, pruimen, druiven, zwart brood, gekookte aardappelen en rijst.
• Een sterke beperking van fosfaathoudende producten (waaronder zuivelproducten) in de voeding van een patiënt met chronisch nierfalen leidt tot ondervoeding. Daarom worden, in combinatie met een eiwitarm dieet dat de fosfaatinname matig beperkt, geneesmiddelen gebruikt die fosfaten in het maag-darmkanaal binden (calciumcarbonaat of calciumacetaat). Essentiële keto-/aminozuren in de vorm van calciumzouten vormen een aanvullende calciumbron. Indien de in dit geval bereikte bloedfosfaatspiegel de hyperproductie van PTH niet volledig onderdrukt, is het noodzakelijk om actieve metabolieten van vitamine D3 - calcitriol - aan de behandeling toe te voegen _en tevens de metabole acidose te corrigeren. Indien volledige correctie van de acidose met een eiwitarm dieet onmogelijk is, worden citraten of natriumbicarbonaat oraal voorgeschreven om de SB-spiegel binnen 20-22 mEq/l te houden.

Een portie van 1 g voedsel bevat 5 g eiwit

Producten	Portiegewicht, g
Brood	60
Rijst	75
Granen (boekweit, havermout)	55-75
Kippenei (één)	50
Vlees	25
Vis	25
Hüttenkäse	30
Kaas	15-25
Reuzel (vet)	300
Melk	150
Zure room, room	200
Boter	500
Aardappel	300
Bonen	25
Verse erwten	75
Verse champignons	150
Chocolade	75
IJs	150

Enterosorbentia (povidon, hydrolytische lignine, actieve kool, geoxideerd zetmeel, oxycellulose) of darmdialyse worden gebruikt in de vroege stadia van chronisch nierfalen of wanneer het onmogelijk (niet bereid) is om een eiwitarm dieet te volgen. Darmdialyse wordt uitgevoerd door de darm te perfunderen met een speciale oplossing (natriumchloride, calcium, kalium samen met natriumbicarbonaat en mannitol). Het gebruik van povidon gedurende 1 maand verlaagt de hoeveelheid stikstofhoudende afvalstoffen en fosfaten met 10-15%. Bij orale inname 3-4 uur vóór de ingreep verwijdert 6-7 liter darmdialyseoplossing tot 5 g niet-eiwitstikstof. Hierdoor daalt het ureumgehalte in het bloed met 15-20% per ingreep en neemt de acidose af.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Behandeling van arteriële hypertensie

De behandeling van chronisch nierfalen bestaat uit correctie van arteriële hypertensie. De optimale bloeddruk, waarbij voldoende nierdoorbloeding wordt gehandhaafd bij chronisch nierfalen en geen hyperfiltratie wordt geïnduceerd, varieert binnen het bereik van 130/80-85 mm Hg bij afwezigheid van ernstige coronaire of cerebrale atherosclerose. Bij een nog lager niveau - 125/75 mm Hg - is het noodzakelijk de bloeddruk te handhaven bij patiënten met chronisch nierfalen met proteïnurie van meer dan 1 g/dag. Ganglionblokkers zijn in elk stadium van chronisch nierfalen gecontra-indiceerd; guanethidine, systematisch gebruik van natriumnitroprusside en diazoxide zijn niet geschikt. Saluretica, ACE-remmers, angiotensine II-receptorblokkers, bètablokkers en centraal werkende geneesmiddelen voldoen het beste aan de doelstellingen van hypotensieve therapie voor de conservatieve fase van chronisch nierfalen.

Centraal werkende geneesmiddelen

Centraal werkende geneesmiddelen verlagen de bloeddruk door adrenerge receptoren en imidazolinereceptoren in het centrale zenuwstelsel te stimuleren, wat leidt tot blokkade van de perifere sympathische innervatie. Clonidine en methyldopa worden door veel patiënten met chronisch nierfalen slecht verdragen vanwege verergerende depressie en inductie van orthostatische en intradialytische hypotensie. Bovendien vereist de betrokkenheid van de nieren bij het metabolisme van deze geneesmiddelen dosisaanpassing bij chronisch nierfalen. Clonidine wordt gebruikt om een hypertensieve crisis bij chronisch nierfalen te verlichten en diarree te blokkeren bij autonome uremische neuropathie van het maag-darmkanaal. Moxonidine heeft, in tegenstelling tot clonidine, een cardioprotectief en antiproteïnurie-effect, een kleiner centraal (depressief) effect en versterkt het het hypotensieve effect van geneesmiddelen uit andere groepen zonder de stabiliteit van de centrale hemodynamiek te verstoren. De dosering van moxonidine dient te worden verlaagd naarmate chronisch nierfalen vordert, aangezien 90% van het geneesmiddel via de nieren wordt uitgescheiden.

Saluretica

Saluretica normaliseren de bloeddruk door hypervolemie te corrigeren en overtollig natrium te verwijderen. Spironolacton, gebruikt in de beginfase van chronisch nierfalen, heeft een nefroprotectieve en cardioprotectieve werking door uremisch hyperaldosteronisme tegen te gaan. Bij CF minder dan 50 ml/min zijn lisdiuretica en thiazideachtige diuretica effectiever en veiliger. Ze verhogen de kaliumuitscheiding en worden door de lever gemetaboliseerd, waardoor hun dosering bij chronisch nierfalen niet hoeft te worden aangepast. Van de thiazideachtige diuretica is indapamide het meest veelbelovend voor chronisch nierfalen. Indapamide reguleert hypertensie zowel door het diuretisch effect als door vasodilatatie, waardoor OPSS wordt verminderd. Bij ernstig chronisch nierfalen (CF minder dan 30 ml/min) is een combinatie van indapamide met furosemide effectief. Thiazideachtige diuretica verlengen het natriuretisch effect van lisdiuretica. Bovendien corrigeert indapamide, door de remming van hypercalciurie veroorzaakt door lisdiuretica, hypocalciëmie en vertraagt daardoor de ontwikkeling van uremische hyperparathyreoïdie. Saluretica worden echter niet gebruikt als monotherapie voor hypertensie bij chronisch nierfalen, omdat ze bij langdurig gebruik hyperurikemie, insulineresistentie en hyperlipidemie verergeren. Aan de andere kant versterken saluretica het hypotensieve effect van centrale antihypertensiva, bètablokkers en ACE-remmers en waarborgen ze de veiligheid van spironolacton in de vroege stadia van chronisch nierfalen - vanwege de uitscheiding van kalium. Daarom is periodieke (1-2 keer per week) toediening van saluretica tegen de achtergrond van constante inname van de bovengenoemde groepen antihypertensiva gunstiger. Vanwege het hoge risico op hyperkaliëmie is spironolacton gecontra-indiceerd bij patiënten met diabetische nefropathie in het beginstadium van chronisch nierfalen en bij patiënten met niet-diabetische nefropathie - met een CF van minder dan 50 ml/min. Lisdiuretica, indapamide en xipamide worden aanbevolen voor patiënten met diabetische nefropathie. In het politieke stadium van chronisch nierfalen leidt het gebruik van lisdiuretica zonder adequate controle van de water- en elektrolytenbalans vaak tot uitdroging met acuut-chronisch nierfalen, hyponatriëmie, hypokaliëmie, hypocalciëmie, hartritmestoornissen en tetanie. Lisdiuretica veroorzaken ook ernstige vestibulaire stoornissen. Ototoxiciteit neemt sterk toe bij een combinatie van saluretica met aminoglycoside-antibiotica of cefalosporinen. Bij hypertensie geassocieerd met ciclosporinenefropathie kunnen lisdiuretica de nefrotoxiciteit van ciclosporine verergeren en kan spironolacton de nefrotoxiciteit van ciclosporine verminderen.

ACE-remmers en angiotensine II-receptorblokkers

ACE-remmers en angiotensine II-receptorblokkers hebben het meest uitgesproken nefro- en cardioprotectieve effect. Angiotensine II-receptorblokkers, saluretica, calciumantagonisten en statines versterken, en acetylsalicylzuur en NSAID's verzwakken het hypotensieve effect van ACE-remmers. Indien ACE-remmers slecht worden verdragen (pijnlijke hoest, diarree, angio-oedeem), worden ze vervangen door angiotensine II-receptorblokkers (losartan, valsartan, eprosartan). Losartan heeft een uricosurisch effect dat hyperurikemie corrigeert. Eprosartan heeft de eigenschappen van een perifere vaatverwijder. De voorkeur gaat uit naar geneesmiddelen met verlengde afgifte die in de lever worden gemetaboliseerd en daarom in licht aangepaste doseringen aan patiënten met chronisch nierfalen worden voorgeschreven: fosinopril, benazepril, spirapril, losartan, valsartan, eprosartan. De dosering van enalapril, lisinopril, perindopril en cilazapril dient te worden verlaagd in overeenstemming met de mate van afname van CF; ze zijn gecontra-indiceerd bij ischemische nierziekte, ernstige nefroangiosclerose, hyperkaliëmie, terminaal chronisch nierfalen (bloedcreatinine boven 6 mg/dl) en na transplantatie bij hypertensie veroorzaakt door ciclosporine-nefrotoxiciteit. Het gebruik van ACE-remmers bij ernstige dehydratie (tegen de achtergrond van langdurig gebruik van hoge doses saluretica) leidt tot prerenaal acuut nierfalen. Bovendien verminderen ACE-remmers soms het anti-anemisch effect van epoëtinepreparaten.

[ 11 ], [ 12 ]

Calciumkanaalblokkers

De voordelen van calciumantagonisten omvatten een cardioprotectief effect met remming van coronaire arteriële verkalking, een normaliserend effect op het circadiane ritme van de arteriële druk bij chronisch nierfalen en de afwezigheid van Na- en urinezuurretentie. Tegelijkertijd worden calciumantagonisten, vanwege het negatief inotrope effect, niet aanbevolen bij chronisch hartfalen. Bij hypertensie en ciclosporine-nefrotoxiciteit is hun vermogen om afferente vasoconstrictie te beïnvloeden en glomerulaire hypertrofie te remmen nuttig. De meeste geneesmiddelen (behalve isradipine, verapamil en nifedipine) worden bij chronisch nierfalen in normale doses gebruikt vanwege hun voornamelijk hepatische metabolisme. Calciumantagonisten van de dihydropyridinereeks (nifedipine, amlodipine, isradipine, felodipine) verminderen de productie van endotheline-1, maar vergeleken met ACE-remmers hebben ze minder effect op de verstoringen van de glomerulaire autoregulatie, proteïnurie en andere mechanismen van progressie van chronisch nierfalen. Daarom dienen dihydropyridine-calciumkanaalblokkers in de conservatieve fase van chronisch nierfalen te worden gebruikt in combinatie met ACE-remmers of angiotensine II-receptorblokkers. Verapamil of diltiazem, die een uitgesproken nefroprotectieve en anti-angineuze werking hebben, zijn geschikter voor monotherapie. Deze geneesmiddelen, evenals felodipine, zijn het meest effectief en veilig bij de behandeling van hypertensie bij acute en chronische nefrotoxiciteit van ciclosporine en tacrolimus. Ze hebben ook een immunomodulerend effect dat de fagocytose normaliseert.

Antihypertensieve therapie van renale hypertensie, afhankelijk van de etiologie en klinische kenmerken van chronisch nierfalen

Etiologie en kenmerken van chronisch nierfalen	Gecontra-indiceerd	Getoond
IHD	Ganglionblokkers, perifere vaatverwijders	Bètablokkers, calciumantagonisten, nitroglycerine
Ischemische nierziekte	ACE-remmers, angiotensine II-receptorblokkers	Bètablokkers, calciumantagonisten, perifere vaatverwijders
Chronisch hartfalen	Niet-selectieve bètablokkers, calciumantagonisten	Lisdiuretica, spironolacton, ACE-remmers, bètablokkers, carvedilol
Diabetische nefropathie	Thiazidediuretica, spironolacton, niet-selectieve bètablokkers, ganglionblokkers, methyldopa	Lis, thiazide-achtige diuretica, ACE-remmers, angiotensine II-receptorblokkers, calciumantagonisten, moxonidine, nebivolol, carvedilol
Jichtige nefropathie	Thiazidediuretica	ACE-remmers, angiotensine II-receptorblokkers, bètablokkers, lisdiuretica, calciumantagonisten
Goedaardige prostaathyperplasie	Ganglionblokkers	A1-adrenerge blokkers
Cyclosporine nefropathie	Lis, thiazidediuretica, ACE-remmers	Calciumantagonisten, spironolacton, bètablokkers
Hyperparathyreoïdie met ongecontroleerde hypercalciëmie	Thiazidediuretica, bètablokkers	Lisdiuretica, calciumantagonisten

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Bètablokkers, perifere vaatverwijders

Bètablokkers en perifere vaatverwijders worden gebruikt bij ernstige renine-afhankelijke nierhypertensie, met contra-indicaties voor het gebruik van ACE-remmers en angiotensine II-receptorblokkers. De meeste bètablokkers, evenals carvedilol, prazosine, doxazosine en terazoline, worden voorgeschreven bij chronisch nierfalen in normale doseringen, en propranolol wordt gebruikt om hypertensieve crises te verlichten, zelfs in doseringen die aanzienlijk hoger zijn dan de gemiddelde therapeutische doseringen. De doseringen van atenolol, acebutolol, nadolol, betaxolol en hydralazine dienen te worden verlaagd, omdat hun farmacokinetiek bij chronisch nierfalen verminderd is. Bètablokkers hebben een uitgesproken anti-angineuze en anti-aritmische werking en worden daarom gebruikt voor de behandeling van hypertensie bij patiënten met chronisch nierfalen, gecompliceerd door coronaire hartziekte en supraventriculaire aritmieën. Bètaselectieve geneesmiddelen (atenolol, betaxolol, metoprolol, bisoprolol) zijn geïndiceerd voor systematisch gebruik bij chronisch nierfalen. Bij diabetische nefropathie hebben nebivolol en carvedilol de voorkeur, omdat ze weinig effect hebben op het koolhydraatmetabolisme, het dagelijkse ritme van de bloeddruk en de NO-synthese in het endotheel normaliseren. Metoprolol, bisoprolol en carvedilol beschermen het myocard effectief tegen de effecten van een verhoogde sympathische innervatietonus en catecholamines. Bij ernstige uremische cardiomyopathie (ejectiefractie minder dan 30%) verminderen ze de cardiale mortaliteit met 30%. Bij het voorschrijven van alfa1-adrenerge blokkers (doxazosine, alfuzosine, terazosine) moet er rekening mee worden gehouden dat ze, naast het hypotensieve effect, de ontwikkeling van benigne prostaathyperplasie vertragen.

Contra-indicaties voor het gebruik van bètablokkers, naast de bekende (ernstige bradycardie, verstoorde atrioventriculaire geleiding, instabiele diabetes mellitus), bij chronisch nierfalen zijn onder meer hyperkaliëmie, gedecompenseerde metabole acidose en ernstige uremische hyperparathyreoïdie, wanneer er een groot risico bestaat op verkalking van het geleidingsstelsel van het hart.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Immunosuppressieve therapie

Het wordt gebruikt bij patiënten met primaire en secundaire nefritis.

Bij chronisch nierfalen zijn extrarenale systemische tekenen van secundaire glomerulonefritis vaak afwezig of weerspiegelen ze de activiteit van het nierproces niet. Daarom moet men bij een snelle toename van nierfalen bij patiënten met primaire of secundaire glomerulonefritis met normale niergroottes rekening houden met een exacerbatie van nefritis tegen de achtergrond van chronisch nierfalen. Het detecteren van tekenen van ernstige exacerbatie van glomerulonefritis tijdens een nierbiopsie vereist actieve immunosuppressieve therapie. De dosering van cyclofosfamide moet bij chronisch nierfalen worden aangepast. Glucocorticosteroïden en ciclosporine, die voornamelijk door de lever worden gemetaboliseerd, dienen bij chronisch nierfalen ook in lagere doses te worden voorgeschreven vanwege het risico op verergering van hypertensie en intrarenale hemodynamische stoornissen.

Behandeling van bloedarmoede

Omdat noch een eiwitarm dieet noch bloeddrukverlagende geneesmiddelen nieranemie corrigeren (ACE-remmers verergeren het soms), is het gebruik van epoëtinegeneesmiddelen in de conservatieve fase van chronisch nierfalen vaak noodzakelijk. Indicaties voor behandeling met epoëtine. In de conservatieve fase van chronisch nierfalen wordt epoëtine subcutaan toegediend in een dosis van 20-100 E/kg eenmaal per week. Er moet worden gestreefd naar een volledige, vroegtijdige correctie van de anemie (Ht boven 40%, Hb 125-130 g/l). IJzertekort dat zich ontwikkelde tegen de achtergrond van epoëtinetherapie in de conservatieve fase van chronisch nierfalen, wordt meestal gecorrigeerd door orale toediening van ijzerfumaraat of ijzersulfaat samen met ascorbinezuur. Door anemie te elimineren, heeft epoëtine een uitgesproken cardioprotectief effect, waardoor linkerventrikelhypertrofie wordt vertraagd en myocardischemie bij coronaire hartziekte wordt verminderd. Epoëtine normaliseert de eetlust en verhoogt de albuminesynthese in de lever. Tegelijkertijd neemt de binding van geneesmiddelen aan albumine toe, wat hun effect bij chronisch nierfalen normaliseert. Bij voedingsstoornissen kan echter hypoalbuminemie en resistentie tegen anti-anemische en andere geneesmiddelen ontstaan; snelle correctie van deze stoornissen met essentiële keto-/aminozuren is daarom aan te raden. Mits hypertensie volledig onder controle is, heeft epoëtine een nefroprotectief effect door de nierischemie te verminderen en het hartminuutvolume te normaliseren. Bij onvoldoende bloeddrukcontrole versnelt epoëtine-geïnduceerde hypertensie de progressie van chronisch nierfalen. Bij de ontwikkeling van relatieve resistentie tegen epoëtine, veroorzaakt door ACE-remmers of angiotensine II-receptorblokkers, moet de behandeling individueel worden gekozen. Indien ACE-remmers worden gebruikt om arteriële hypertensie te corrigeren, is het raadzaam deze te vervangen door calciumantagonisten of bètablokkers. Indien ACE-remmers (of angiotensine II-receptorblokkers) worden gebruikt voor de behandeling van diabetische nefropathie of uremische cardiomyopathie, wordt de behandeling voortgezet met een verhoging van de dosis epoëtine.

Behandeling van infectieuze complicaties

Bij acute pneumonie en urineweginfectie hebben semisynthetische penicillines of cefalosporinen van de tweede en derde generatie de voorkeur, omdat deze een bactericide concentratie in bloed en urine opleveren en een matige toxiciteit hebben. Macroliden (erytromycine, azitromycine, claritromycine), rifampicine en synthetische tetracyclines (doxycycline), die door de lever worden gemetaboliseerd en geen significante dosisaanpassing vereisen, mogen worden gebruikt. Bij polycysteuze ziekte met cyste-infectie worden alleen lipofiele geneesmiddelen (chlooramfenicol, macroliden, doxycycline, fluorchinolonen, clindamycine, co-trimoxazol) parenteraal toegediend. Bij gegeneraliseerde infecties veroorzaakt door opportunistische (meestal gramnegatieve) flora, worden geneesmiddelen uit de fluorchinolongroep of aminoglycoside-antibiotica (gentamicine, tobramycine) gebruikt, die gekenmerkt worden door een hoge algemene en nefrotoxiciteit. De dosering van deze door de nieren gemetaboliseerde geneesmiddelen moet worden verlaagd in overeenstemming met de ernst van het chronisch nierfalen en de gebruiksduur moet worden beperkt tot 7-10 dagen. Dosisaanpassing is noodzakelijk voor veel antivirale middelen (aciclovir, ganciclovir, ribavirine) en antischimmelmiddelen (amfotericine B, fluconazol).

De behandeling van chronisch nierfalen is een complex proces waarbij artsen uit verschillende specialismen betrokken zijn.