Cholera - Symptomen

Cholera heeft een incubatieperiode die varieert van enkele uren tot 5 dagen, meestal 2-3 dagen. Daarna treden de typische cholerasymptomen op.

De symptomen van cholera vormen de basis voor een indeling in de volgende vormen: latent, mild, matig, ernstig en zeer ernstig, bepaald door de mate van uitdroging.

VI Pokrovsky onderscheidt de volgende graden van uitdroging:

• Stadium I, wanneer patiënten een vochtvolume verliezen dat gelijk is aan 1-3% van hun lichaamsgewicht (schurende en milde vormen);
• Graad II - verliezen bereiken 4-6% (matige ernst);
• III graad - 7-9% (ernstig);
• Een dehydratiegraad IV met een verlies van meer dan 9% komt overeen met een zeer ernstig verloop van cholera.

Momenteel treedt bij 50-60% van de patiënten graad I uitdroging op, bij 20-25% graad II, bij 8-10% graad III en bij 8-10% graad IV.

Het beoordelen van de ernst van uitdroging bij volwassenen en kinderen

	Uitgewist en licht	Matige ernst	Zwaar	Zeer zwaar
	1-3	4-6	7-9	10 en meer
Stoel	Voor (0 keer)	Tot 20 keer	Meer dan 20 keer	Zonder te tellen
Braaksel	Tot 5 keer	Tot 10 keer	Tot 20 keer	Meervoudig (ongetemd)
Dorst	Zwak	Matig uitgedrukt	Scherp uitgedrukt	Onverzadigbaar (of niet in staat om te drinken)
Diurese	Norm	Verminderd	Oligurie	Anurie

Er wordt aangenomen dat de symptomen van cholera niet fundamenteel afhankelijk zijn van het type pathogeen (het serotype en de biovar). Uit waarnemingen blijkt echter dat de El-Tor V cholerae-biovar vaak mildere vormen van de ziekte veroorzaakt.

Kenmerken van het klinische verloop van cholera, afhankelijk van de biovar van de ziekteverwekker

Klinische vormen	V. cholerae
	Klassiek (Aziatisch)	El Tor
Zwaar	11%	2%
Middelzwaar	15%	5%
Longen	15%	18%
Onzichtbaar	59%	75%

Bij cholera worden verschillende klinische vormen van ziekteontwikkeling waargenomen - van asymptomatisch dragerschap van vibrio's en subklinische vormen tot extreem ernstige en zelfs fulminante vormen met snel ontwikkelende uitdroging en mogelijke dood van patiënten binnen 4-6 uur na het begin van de ziekte.

In sommige gevallen (10-15%) gaat het acute begin van de ziekte vooraf aan prodromale symptomen van cholera, die enkele uren tot een dag aanhouden. Gedurende deze periode ervaren patiënten zwakte, malaise, duizeligheid, hoofdpijn en vegetatieve stoornissen in de vorm van zweten, hartkloppingen en koude ledematen.

In typische gevallen begint cholera acuut, zonder koorts of prodromale symptomen. De eerste symptomen van cholera zijn een plotselinge aandrang tot ontlasting en het passeren van papperige of aanvankelijk waterige ontlasting. Vervolgens herhalen deze aandranggevoelens zich. De ontlasting verliest zijn fecale karakter en ziet er vaak uit als rijstbouillon: doorschijnend, troebelwit van kleur, soms met drijvende grijze vlokken, geurloos of met de geur van vers water. De patiënt merkt gerommel en ongemak op in de navelstreek.

Bij patiënten met een milde vorm van cholera wordt de ontlasting niet vaker dan 3-5 keer per dag herhaald; de algemene gezondheidstoestand blijft bevredigend, gevoelens van zwakte, dorst en droge mond zijn gering. De duur van de ziekte is beperkt tot 1-2 dagen.

In matige gevallen (tweedegraads uitdroging) vordert de ziekte, waarbij braken zich bij de diarree voegt en de frequentie ervan toeneemt. Braken heeft hetzelfde uiterlijk als rijstbouillon en ontlasting. Kenmerkend is dat braken niet gepaard gaat met spanning of misselijkheid. Met braken erbij, ontwikkelt exsicose zich snel. De dorst wordt hevig, de tong is droog en vertoont een "krijtachtige laag", de huid, slijmvliezen van de ogen en de keelholte worden bleek, de huidturgor neemt af. Ontlasting tot 10 keer per dag, overvloedig, neemt in volume niet af, maar neemt toe. Enkele krampen van de kuitspieren, handen, voeten, kauwspieren, onstabiele cyanose van de lippen en vingers, en heesheid van de stem treden op. Matige tachycardie, hypotensie, oligurie en hypokaliëmie ontwikkelen zich.

Cholera in deze vorm duurt 4-5 dagen. De ernstige vorm van cholera (uitdroging graad III) wordt gekenmerkt door duidelijke tekenen van exsicose als gevolg van overvloedige (tot 1-1,5 liter per stoelgang) ontlasting, die al in de eerste uren van de ziekte optreedt, en door overvloedig en herhaaldelijk braken. Patiënten hebben last van pijnlijke krampen in de spieren van de ledematen en de buik, die naarmate de ziekte vordert van zeldzame clonische tot frequente en zelfs tonische krampen gaan. De stem is zwak, dun en vaak nauwelijks hoorbaar. De huidturgor neemt af, de in plooien getrokken huid trekt zich niet snel recht. De huid van handen en voeten wordt gerimpeld ("wasvrouwenhand"). Het gezicht krijgt het voor cholera kenmerkende uiterlijk: scherpe gelaatstrekken, ingevallen ogen, cyanose van de lippen, oorschelpen, oorlellen en neus.

Bij palpatie van de buik stroomt er vocht door de darmen en is er geluid van spattende vloeistof te horen. Palpatie is pijnloos. Tachypneu treedt op, tachycardie neemt toe tot 110-120 per minuut. De pols is zwak ("draadachtig"), de harttonen zijn gedempt. De arteriële druk daalt geleidelijk tot onder 90 mm Hg, eerst tot het maximum, dan tot het minimum en dan tot de pols. De lichaamstemperatuur is normaal, het urineren neemt af en stopt snel. De bloedverdikking is matig. De indices van relatieve plasmadichtheid, hematocrietindex en bloedviscositeit liggen aan de bovengrens van normaal of zijn matig verhoogd. Er is sprake van hypokaliëmie van plasma en erytrocyten, hypochloremie en matige compensatoire hypernatriëmie van plasma en erytrocyten.

Een zeer ernstige vorm van cholera (voorheen algid genoemd) wordt gekenmerkt door een plotselinge, heftige ontwikkeling van de ziekte, beginnend met een massale, aanhoudende stoelgang en hevig braken. Na 3-12 uur ontwikkelt de patiënt een ernstige algidtoestand, die wordt gekenmerkt door een daling van de lichaamstemperatuur tot 34-35,5 °C, extreme uitdroging (patiënten verliezen tot 12% van hun lichaamsgewicht - graad IV uitdroging), kortademigheid, anurie en hemodynamische stoornissen zoals hypovolemische shock. Tegen de tijd dat patiënten in het ziekenhuis worden opgenomen, ontwikkelen ze parese van de maag- en darmspieren, waardoor de patiënten stoppen met braken (vervangen door convulsieve hik) en diarree (openstaande anus, vrije stroom van "darmwater" uit de anus met lichte druk op de voorste buikwand). Diarree en braken keren terug tijdens of na afloop van de rehydratatie. Patiënten verkeren in een toestand van uitputting. De ademhaling is frequent en oppervlakkig, in sommige gevallen wordt Kussmaul-ademhaling waargenomen. De huid van dergelijke patiënten wordt grauw (totale cyanose). Er verschijnen "donkere glaasjes rond de ogen", de ogen zijn ingevallen, de sclera is dof. De blik knippert niet, de stem is afwezig. De huid voelt koud en plakkerig aan, vouwt zich gemakkelijk in een plooi en trekt niet snel recht (soms wel een uur) ("choleraplooi").

Ernstige vormen van cholera worden vaker waargenomen aan het begin en op het hoogtepunt van de epidemie. Aan het einde van de uitbraak en in de periode tussen de epidemieën heersen milde en latente vormen, die niet te onderscheiden zijn van vormen van diarree met andere oorzaken. Bij kinderen jonger dan 3 jaar zijn de cholerasymptomen het ernstigst: zij verdragen uitdroging slechter. Bovendien ontwikkelen kinderen secundaire schade aan het centrale zenuwstelsel: adynamie, clonische aanvallen, bewustzijnsverlies en zelfs coma worden waargenomen. Het is moeilijk om de initiële mate van uitdroging bij kinderen te bepalen. In dergelijke gevallen is het onmogelijk om af te gaan op de relatieve dichtheid van het plasma vanwege het grote extracellulaire vochtvolume. Daarom is het raadzaam om patiënten bij opname te wegen om de mate van uitdroging zo betrouwbaar mogelijk te bepalen. Het klinische beeld van cholera bij kinderen vertoont enkele kenmerken: de lichaamstemperatuur stijgt vaak, apathie, adynamie en een neiging tot epileptiforme aanvallen als gevolg van de snelle ontwikkeling van hypokaliëmie zijn meer uitgesproken.

De duur van de ziekte varieert van 3 tot 10 dagen; de verdere verschijnselen zijn afhankelijk van de adequaatheid van de elektrolytvervangingstherapie.

Aangezien de belangrijkste primaire klinische symptomen van cholera waterige ontlasting en braken zijn, wat leidt tot uitdroging, worden de ernst van de ziekte en de prognose ervan bepaald door de ernst ervan. Een van de belangrijkste symptomen van cholera is de snelle ontwikkeling van uitdroging, wat niet typisch is voor andere acute diarree-infectieziekten. Uitdroging van de intraveneuze graad kan zich al op de eerste dag van de ziekte ontwikkelen.

Tegenwoordig wordt in de praktijk gebruik gemaakt van de klinische classificatie van cholera zoals voorgesteld door VI Pokrovsky et al. (1978). Volgens deze classificatie worden er vier (I-IV) graden van uitdroging onderscheiden, afhankelijk van de hoeveelheid waterverlies in verhouding tot het lichaamsgewicht en dus de ernst van de ziekte.

Uitdroging van de eerste graad. Het vochtverlies bedraagt niet meer dan 3% van het lichaamsgewicht. Patiënten ervaren een plotselinge aandrang tot ontlasting, gepaard gaande met papperige of waterige ontlasting. Vervolgens komen deze aandrangaanvallen terug, maar er is geen sprake van darmpijn. Meestal is de frequentie van de stoelgang bij de eerste graad van uitdroging niet hoger dan 5-10 keer per dag. Braken wordt waargenomen bij niet meer dan de helft van de patiënten en komt niet vaker voor dan 1-2 keer per dag. Patiënten ervaren alleen een droge mond, dorst en lichte zwakte; hun algemene toestand en welzijn blijven bevredigend.

Uitdroging van de tweede graad. Het vochtverlies varieert van 4 tot 6% van het lichaamsgewicht. Intensievere water- en elektrolytenverliezen uiten zich in frequente waterige ontlasting (meer dan 10 keer per dag) en herhaaldelijk braken (5 tot 10 keer per dag). Karakteristieke rijstwaterachtige ontlasting wordt bij niet meer dan 1/3 van de patiënten waargenomen. In sommige gevallen kan braken het klinische beeld domineren, terwijl de ontlasting bij deze patiënten fecaal van aard blijft.

Patiënten klagen over de volgende symptomen van cholera: droge slijmvliezen in de mondholte, hevige dorst en zwakte. Objectief onderzoek toont een bleke huid en in een kwart van de gevallen cyanose van de neuslippenplooi en acrocyanose. De tong is droog en beslagen. Tachycardie, verlaagde bloeddruk en oligurie worden opgemerkt. Ongeveer een derde van de patiënten ervaart kortdurende convulsieve spiertrekkingen in de extremiteiten.

Dehydratie van graad III. Het vochtverlies komt overeen met 7-9% van het lichaamsgewicht. Omdat water-elektrolytenverlies optreedt via het vaatbed, zijn de klinische tekenen van dehydratie bij dergelijke patiënten duidelijk zichtbaar. Omdat de levensondersteunende functies van het cardiovasculaire systeem minimaal moeten blijven, wordt dit stadium soms aangeduid als subgecompenseerd.

Al vanaf de eerste uren van de ziekte ervaren patiënten hevige, herhaaldelijke ontlasting en oncontroleerbaar braken, wat snel leidt tot uitdroging. Langdurige, terugkerende, pijnlijke krampen in de ledematen treden al vroeg op, mogelijk met uitzaaiingen naar andere spiergroepen (bijvoorbeeld de buikwand). Door de afname van het BCC worden een progressieve daling van de bloeddruk, tachycardie en de ontwikkeling van oligurie waargenomen.

Uitdroging van de vierde graad. De ernst van de water- en elektrolytenstoornissen is maximaal, met een vochtverlies van 10% of meer van het lichaamsgewicht. De variant van het beloop van cholera met uitdroging van de vierde graad wordt gekenmerkt door een zeer snelle ontwikkeling van het klinische beeld van de ziekte, waardoor bij de meeste patiënten al na 6-12 uur na het begin van de ziekte toenemende tekenen van uitdroging worden vastgesteld. Voorheen werd deze mate van uitdroging geclassificeerd als algide vanwege het vaststellen van hypothermie bij patiënten. De toestand van de patiënten is zeer ernstig. Door elektrolytenstoornissen ontwikkelt zich soms parese van de gladde spieren van het maag-darmkanaal, gepaard gaand met het stoppen van braken en het optreden van hik. Een afname van de tonus van de anus manifesteert zich door een vrije uitstroom van darmvocht, die zelfs bij lichte palpatie van de buik verergert. Gegeneraliseerde convulsies zijn typisch. In de eerste uren met vierdegraads dehydratie zijn patiënten bij bewustzijn, maar ze zijn suf, apathisch en verbaal contact met hen is moeilijk vanwege ernstige zwakte en afonie. Naarmate de water-elektrolytenbalans en het zuur-base-evenwicht toenemen, kunnen ze zich suf voelen en in coma raken. Hoewel patiënten een ernstig water-elektrolytenverlies hebben, wat zich manifesteert in een scherpe bloeddrukdaling, afwezigheid van polsslag in de perifere slagaders en anurie, zijn alle veranderingen omkeerbaar en hangt het succes van de behandeling af van het tijdstip waarop de rehydratatietherapie wordt gestart en de effectiviteit ervan.

Naast klinisch manifeste vormen kan de ziekte, wanneer de symptomen van cholera duidelijk tot uiting komen, subklinisch en in de vorm van vibriodragerschap voorkomen. Vibriodragerschap kan herstellend zijn (na klinisch manifeste of subklinische vormen) en "asymptomatisch", waarbij de ontwikkeling van het infectieuze proces beperkt blijft tot het ontstaan van dragerschap. Klinisch en laboratoriumonderzoek van "asymptomatische" dragers toont aan dat patiënten in de overgrote meerderheid van de gevallen (95%) een subklinische vorm van de ziekte hebben.

Klinische en epidemiologische kenmerken van cholera veroorzaakt door het biotype El-Tor:

• een toename van het aantal latente, subklinische vormen en het dragerschap van vibrio's;
• verlenging van de periode van herstel van vibrio's;
• een afname van de effectiviteit van etiotroltherapie vanwege de groei van antibioticaresistentie van vibrio -stammen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Complicaties van cholera

Door stoornissen in de hemostase en microcirculatie worden bij oudere patiënten myocardinfarct, mesenteriale trombose en acuut cerebraal circulatoir falen waargenomen. Flebitis is mogelijk (tijdens veneuze katheterisatie) en longontsteking treedt vaak op bij ernstig zieke patiënten.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]