Carbunkel van de nier

Een nierkarbunkel is een purulent-necrotische laesie met de vorming van een beperkt infiltraat in de niercortex.

Het aantal gevallen van nierkarbunkel is de laatste jaren aanzienlijk toegenomen.

[ 1 ], [ 2 ]

Oorzaken karbonkel van de nier

Een nierkarbunkel is een vorm van purulente pyelonefritis of treedt op als gevolg van hematogene penetratie van een infectie in de niercortex in aanwezigheid van purulente haarden in het lichaam. Een nierkarbunkel wordt vaak voorafgegaan door aandoeningen van de bovenste luchtwegen, pustuleuze huidletsels, furunculose, karbunkel, panaritium, mastitis, peritonsillair abces, enz. Tegen de tijd dat de nier is aangetast, vergeten patiënten vaak de primaire purulente haarden. Gezonde nieren zijn meestal betrokken bij het proces. Een karbunkel kan ontstaan door een verminderde urinedoorgang door een obstructie van de urineleider door een steen, blaaskanker en urethrakanker, prostaatkanker, zwangerschap, urethrastrictuur en eierstok- en baarmoederkanker.

Er zijn verschillende mechanismen voor het ontstaan van een nierkarbunkel:

• een septische embolie komt in de nierarterie terecht en veroorzaakt een septisch nierinfarct en een carbunkel;
• een vertakking van de nierslagader kan niet volledig afgesloten zijn door een embolie, maar waarin zich een verdere verspreiding van de infectie ontwikkelt;
• De infectie beperkt zich tot één plek en verspreidt zich van daaruit naar het nierweefsel. Daar ontstaan necrose en ettervorming.

Daarom is een grote microbiële embolie die een groot niervat blokkeert niet nodig voor de vorming van een carbunkel. Een ontstekingsproces vindt plaats in het gebied rondom het aangetaste gebied, met de vorming van een beschermende granulatierand. Het infiltraat strekt zich uit tot het gebied van de calices of het nierbekken. Reactief oedeem ontwikkelt zich in het perirenale weefsel, gevolgd door purulente ontsteking, vaak met de vorming van een paranefrisch abces. De ontsteking kan lange tijd aanhouden, waardoor het nierweefsel, afgestorven door een uitgebreid infarct met infiltratie rond de omtrek, verzadigd raakt met pus. Hetzelfde beeld ontstaat als bij een carbunkel van de huid. Dit is wat Israel (1881) de basis gaf om de beschreven laesie een niercarbunkel te noemen. Een niercarbunkel heeft verschillende groottes - van een linzenkorrel tot een kippenei.

De meest voorkomende pathogenen van nierkarbonkels zijn gramnegatieve bacteriën (E. coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) en gemengde flora. Nadat de geïnfecteerde inhoud van de tweede-orde tubuli doorbreekt in het bindweefsel van de nier, begint de ontsteking van het interstitiële weefsel. Het proces is uitgesproken focaal van aard. Leukocyteninfiltraten en de vorming van leukocyten-"muffs" rond de verzamelbuisjes zijn te zien in het bindweefsel van de nier. Een groot aantal micro-organismen wordt aangetroffen in de lumina van de tubuli en de kapsels van de glomeruli, wat wijst op aanhoudende agressie. Met tijdige hulp kan het ontstekingsproces afnemen. Als de ontsteking niet wordt behandeld, treedt er ontstekingsinfiltratie op in de wanden van de intra-organische arteriën die door de ontstekingshaarden lopen, waarbij elastofyrose optreedt, wat leidt tot trombose van de arteriolen met volledige stopzetting van de bloedtoevoer. Als gevolg hiervan kan het gebied van de nier dat door de aangetaste slagader wordt bediend, onderhevig zijn aan acute ischemie, zelfs tot het punt van een infarct.

Bij een normale beloop van acute pyelonefritis krimpt het ischemische (necrotische) gebied en ontstaat er één van de retractiele littekens in het nierparenchym.

Er is echter een ander verloop mogelijk, dat direct leidt tot de ontwikkeling van een niercarbunkel. In dit stadium treedt superinfectie op van het ischemische (necrotische) gebied van de nier. Bacteriën die necrotisch of sterk ischemisch weefsel zijn binnengedrongen, profiteren van gunstige omstandigheden voor reproductie.

Het begin van het purulent-necrotische proces leidt tot de vorming van een kegelvormig orgaan (dat de structuur van de ischemische zone van de nier herhaalt) dat wordt afgebakend van het omliggende nierweefselgebied van purulent-necrotisch verval van de carbunkel.

Van groot belang in de etiologie van carbunkels zijn de verwekkers van necrotiserende ontstekingen. Proteus en Pseudomonas aeruginosa dringen door in sterk ischemisch weefsel en veroorzaken de uiteindelijke purulent-necrotische afbraak.

Volgens literatuurgegevens is een nierkarbunkel twee keer zo vaak rechts gelokaliseerd (vooral in het bovenste niersegment). De ontsteking ontwikkelt zich bij 95% van de patiënten in één nier, maar kan ook bilateraal zijn. Soms worden meerdere karbunkels in één nier aangetroffen.

Bij 84% van de patiënten ontstaat een niersteen tegen de achtergrond van verschillende gelijktijdige ziekten die de afweer van het lichaam verzwakken (diabetes mellitus, coronaire hartziekte (CHD), cardiosclerose, uitgebreide atherosclerose, chronische cholecystopancreatitis, chronische ontsteking van de inwendige geslachtsorganen bij vrouwen, enz.)

De combinatie van nierkarbunkel en apostemateuze pyelonefritis wordt waargenomen bij 38% van de patiënten.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Symptomen karbonkel van de nier

De ziekte kan latent en snel verlopen, met de typische symptomen van een nierkarbunkel. De meest constante symptomen van een nierkarbunkel zijn koude rillingen, hoge lichaamstemperatuur, misselijkheid, braken, vermoeidheid en verlies van eetlust. Uitgesproken lokale symptomen treden vroeg op: doffe, zeurende pijn in de lumbale regio, gevoeligheid bij palpatie, een positief teken van Pasternatsky, vaak een vergrote nier. De symptomen van een nierkarbunkel zijn afhankelijk van de ernst van het ontstekingsproces, de lokalisatie ervan, het stadium van de ziekte, complicaties van de urinewegen, de nierfunctie en de aanwezigheid van bijkomende aandoeningen. Als de karbunkel zich in het bovenste deel van de nier bevindt, kan de infectie zich via de lymfebanen verspreiden naar het borstvlies.

Irritatie van het achterste klepblad van het pariëtale peritoneum gaat gepaard met tekenen die het klinische beeld van een acute buik kunnen simuleren. Als de carbunkel zich in het bovenste segment van de nier bevindt, kan het ontstekingsinfiltraat zich uitbreiden naar de bijnier, wat leidt tot een bijnierhypofunctiesyndroom. Pijn, spanning en zwelling in de lumbale regio zijn late tekenen van de ziekte. Alle patiënten hebben een verhoogd aantal witte bloedcellen (10-20 x 109/l). Bij patiënten met een primaire carbunkel is de urine in de vroege stadia van de ziekte steriel. Matige pyurie treedt later op. Typische symptomen van een niercarbunkel zijn zeldzaam. Uitgewiste en atypische vormen van een niercarbunkel treden op zonder hyperthermie en pijn; zonder veranderingen in het hemogram of met veranderingen die niet kenmerkend zijn voor acute ontstekingsprocessen; zonder veranderingen in de samenstelling van de urine of met atypische aandoeningen; met een prevalentie van symptomen van algemene aandoeningen en eerdere ziekten of aandoeningen. Bij veel patiënten komt niercarbunkel onder verschillende maskers voor: cardiovasculair, abdominaal, gastro-intestinaal, pulmonaal, neuropsychomorf, nefro- en hepatopathisch, trombo-embolische aandoeningen.

Bij een niercarbunkel, die verloopt volgens het type hart- en vaatziekte, treden symptomen van schade aan het cardiovasculaire systeem op de voorgrond. Zo zijn, bij een algemene neiging tot tachycardie en arteriële hypotensie, een verhoogde bloeddruk en bradycardie mogelijk. Symptomen van acute myocarddystrofie en rechterventrikelfalen komen tot uiting.

Er zijn focale verstoringen van de bloedtoevoer naar het myocard, intracardiale geleiding en perifeer oedeem van het circulatoire type. Dit wordt vooral waargenomen bij ouderen en senielen. Zij worden meestal opgenomen op therapeutische of cardiologische afdelingen met de diagnose "acuut hartfalen", "myocardinfarct", enz. Vaak wordt de definitieve diagnose pas vastgesteld tijdens een autopsie.

Patiënten met "abdominale" klinische verschijnselen klagen voornamelijk over acute, diffuse of gelokaliseerde buikpijn. Braken komt vaak voor en er zijn peritoneale symptomen. Vaak worden dergelijke patiënten eerst opgenomen op een afdeling algemene chirurgie.

Bij patiënten met gastro-intestinale klachten begint de niersteenziekte met pijn in de bovenbuik. Er wordt frequente pijn bij de ontlasting opgemerkt, gepaard gaande met misselijkheid en braken. De ontlasting bevat bloed en slijm. Deze patiënten worden vaak opgenomen op de afdeling infectieziekten met de diagnose "acute dysenterie".

Bij late diagnose en inadequate behandeling worden pneumonie, longinsufficiëntie en longoedeem vaak waargenomen als gevolg van hematogene toxisch-septische longschade. Soms kunnen longsymptomen een onafhankelijke betekenis krijgen, wat leidt tot onjuiste diagnose en behandelingsmethoden.

Neuropsychomorfe symptomen zijn mogelijk. Bij dergelijke patiënten overheersen symptomen van motorische excitatie, delirium, tonische en clonische aanvallen en symptomen van hersenstamstoornissen. Alleen een gedegen analyse van neurologische symptomen stelt ons in staat hun secundaire (intoxicatie) genese vast te stellen.

Soms, met zwakke lokale symptomen en zonder veranderingen in de samenstelling van de urine, treden symptomen van ernstige leverschade op de voorgrond - acute geelzucht, vergrote lever. Ernstige toxisch-septische leverschade wordt waargenomen bij oudere en verzwakte patiënten met meerdere en bilaterale nierkarbonkels. Bij hen treden soms symptomen van acuut nierfalen of hepatorenaal falen op.

Soms treedt septische trombo-embolie van de longslagader of de hersenen op. Meestal overlijden deze patiënten. Een niersteen wordt pas bij autopsie gevonden.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostics karbonkel van de nier

De diagnose van een nierkarbunkel is moeilijk, omdat er geen pathognomonische klinische symptomen zijn. In de meeste gevallen wordt de diagnose vermoedelijk gesteld op basis van het acute, septische begin van de ziekte, de aanwezigheid van lokale pijn en röntgen- en echografiegegevens.

Vaak wordt bij patiënten in eerste instantie de diagnose bronchopneumonie, niertumor, cholecystitis, pancreatitis, appendicitis, urolithiasis, pyonefritis en acute pyelonefritis gesteld. Bij een enkele primaire niercarbunkel is de urine normaal of worden er veranderingen in gevonden die kenmerkend zijn voor acute ontstekingsprocessen van de urinewegen (proteïnurie, leukocyturie, bacteriurie, microhematurie). Veranderingen die kenmerkend zijn voor een niet-specifiek ontstekingsproces worden in het bloed waargenomen: hoge leukocytose, verhoogde bezinkingssnelheid (ESR), hypochrome anemie, hypoproteïnemie. De diagnose wordt vergemakkelijkt door de verbinding van het abces met het nierbekken en de nierkelken, aangezien dit massale leukocyturie veroorzaakt.

De grootste moeilijkheden doen zich voor in gevallen waarbij het abces zich in de niercortex bevindt en de doorgankelijkheid van de bovenste urinewegen niet is aangetast.

De meest objectieve diagnostische methoden zijn radionuclidescanning van de nieren, echografie en CT.

Op een algemene röntgenfoto is een toename van de grootte van een van de niersegmenten te zien, het verdwijnen van de lumbale spiercontour aan de aangedane zijde en schaduwen van urinestenen. Indirecte tekenen zijn onder meer een afname van de ademhalingsuitslag van het middenrif en soms vochtophoping in de sinus diafragmatica.

Excretie-urografie toont bij 6% van de patiënten een verminderde functie van de betreffende nier. Deformatie en vernauwing van het nierbekken zijn zichtbaar, en bij sommige patiënten verplaatsing en uitwissen van de contouren van de kelken. Soms worden op een röntgenfoto tekenen zichtbaar die kenmerkend zijn voor een niertumor. Op CT-scans is een niercarbunkel zichtbaar als een gebied met dezelfde dichtheid als het omliggende weefsel of met een verhoogde transparantie. Op een spiraal-CT-scan met contrastmiddel worden gebieden met een heterogene structuur bepaald, waarin zich geen ophoping van contrastmiddel voordoet, omgeven door een rand met verhoogde dichtheid langs de periferie. Bij het uitvoeren van een echografie worden de volgende tekenen van een niercarbunkel onderscheiden:

• toename van de dikte van de corticale laag in het gebied waar de karbonkel ontstaat;
• oneffenheid en uitpuiling van de niercontour op de plaats van de vorming van de steenpuist;
• verdikking van de wanden van het nierbekken, de nierschors en de niermerg;
• verminderde nierexcursie.

Bij dopplerografisch onderzoek is er sprake van een duidelijke afname van het vasculaire patroon in de laesie of van een avasculaire zone rond de zich vormende karbonkel.

Niercarbunkel moet worden onderscheiden van infectieuze processen. Nierparenchymtumoren, etterende solitaire niercyste, acute cholecystitis, subdiafragmatisch abces, pancreatitis en niertuberculose. In onduidelijke situaties helpt CT van de nier bij differentiële diagnostiek.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Behandeling karbonkel van de nier

[ 13 ]

Chirurgische behandeling van nierkarbunkel

Een spoedoperatie is geïndiceerd. Deze begint met lumbotomie, waarna de nier wordt vrijgelaten en onderzocht. De chirurgische ingreep hangt af van de aard van de pathologische veranderingen, de algemene toestand van de patiënt en de functie van de andere nier. Bij de meeste patiënten wordt de carbunkel geopend en gedraineerd. Het carbunkelgebied wordt met een kruisvormige insnijding gesneden totdat er vers bloed in de diepte van de wond verschijnt. In geval van vernietiging van een groot deel van de nier of meerdere laesies, wordt een nefrectomie uitgevoerd.

Intensieve antibacteriële behandeling van nierkarbunkels kan als onafhankelijke methode alleen worden aanbevolen in het beginstadium van de ziekte onder actieve observatie van een uroloog.

Er is een methode ontwikkeld voor gecombineerd gebruik van antibacteriële therapie met de introductie van cryoprecipitaat. Deze introductie bevordert een verhoging van de fibronectineconcentratie in het bloed, wat op zijn beurt leidt tot herstel van de bloedstroom in de ischemische zone, penetratie van antibacteriële middelen in de ontstekingshaard en een geleidelijke omkering van het ontstekingsproces in de nier.

Deze behandelmethode bij patiënten met een carbunkel leidt in 84,1% van de gevallen tot positieve klinische resultaten. Volgens echografiegegevens wordt de bloedstroom in het carbunkelgebied hersteld en verdwijnen de tekenen van nierischemie.

[ 14 ], [ 15 ]

Het voorkomen

Een niercarbunkel kan worden voorkomen door acute pyelonefritis en purulent-inflammatoire processen van verschillende lokalisaties snel en adequaat te behandelen. Bij patiënten met één enkele carbunkel en een ongestoord urodynamica is de prognose gunstig bij tijdige chirurgische interventie. Na de operatie is observatie in de apotheek noodzakelijk.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]