Nierabces

Een nierabces is een beperkte ontsteking waarbij het nierweefsel smelt en een purulente holte ontstaat, omgeven door een korrelrand die de purulente haard scheidt van het omliggende gezonde weefsel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Oorzaken nierabces

Een nierabces kan ook het gevolg zijn van de vergroeiing van pustels bij apostemateuze pyelonefritis, abcesvorming van een karbonkel. Een nierabces kan een direct gevolg zijn van een steen in het bekken of de urineleider, of ontstaan na een operatie aan het nierweefsel vanwege urolithiasis. In dit geval wordt een ernstig postoperatief beloop en de vorming van een urinefistel opgemerkt. A. Ya. Pytel et al. (1970) benadrukken met name een abces dat ontstaat bij urinogene (opstijgende) pyelonefritis. In dit geval dringt de ziekteverwekker de nier binnen via de nierpapil. In sommige gevallen beperkt het proces zich tot de papillen, terwijl het zich in andere gevallen verspreidt naar andere weefsels en een groot, solitair abces vormt dat het aangrenzende perirenale weefsel omvat. Bij een dergelijk abces worden klonten van afgescheiden nierweefsel aangetroffen te midden van de pusophoping.

In sommige gevallen, wanneer het abces zich in het bovenste of onderste deel van de nier bevindt, kan een groot deel van het nierparenchym worden gesekwestreerd. Er zijn gevallen beschreven van abcesvorming na een steekwond in de nier. Ook worden zogenaamde metastatische nierabcessen waargenomen, die ontstaan wanneer de infectie wordt ingebracht vanuit extrarenale ontstekingshaarden. De infectiebron bevindt zich meestal in de longen (destructieve pneumonie) of het hart (septische endocarditis). Nierabcessen zijn zelden multipel en bilateraal.

Het resulterende abces van de niercortex kan zich via de nierkapsel in het perirenale weefsel openen en een paranefrisch abces vormen. Soms breekt het door in het nierbekken-kelkstelsel en wordt het via de urinewegen geleegd. In sommige gevallen stroomt het abces over in de vrije buikholte of wordt het chronisch, wat een niertumor simuleert.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomen nierabces

Symptomen van een nierabces kunnen lijken op die van acute pyelonefritis, wat een tijdige diagnose bemoeilijkt. Vóór een operatie wordt de juiste diagnose slechts bij 28-36% van de patiënten gesteld. Als de urinewegen goed doorgankelijk zijn, begint de ziekte acuut, met een sterke stijging van de lichaamstemperatuur en pijn in de lumbale regio. De pols en ademhaling nemen toe. De algemene toestand van de patiënt is bevredigend of matig.

Wanneer de doorgang van urine verstoord is, ontstaat er een beeld van een acuut purulent-ontstekingsproces in de nier: lichaamstemperatuur van hectische aard, hevige rillingen, frequente pols en ademhaling, zwakte, malaise, hoofdpijn, dorst, braken, vaak hysterie van de sclera, adynamie, pijn in de nierstreek.

Bij bilaterale nierabcessen overheersen de symptomen van ernstige septische intoxicatie en nier- en leverfalen.

Bij een solitair abces zijn er vaak geen veranderingen in de urine. Bij doorgankelijkheid van de urinewegen worden leukocytose met neutrofiele verschuiving van de bloedformule naar links en een verhoogde bezinkingssnelheid (ESR) waargenomen. Bij een verstoorde urinedoorgang worden hyperleukocytose van het bloed, ernstige bloedarmoede en hypoproteïnemie waargenomen. Er zijn geen veranderingen in de urine. Er worden matige of matige proteïnurie, microhematurie, bacteriurie en leukocyturie waargenomen (bij een doorbraak van het abces in het nierbekken). Bij objectief onderzoek wordt een vergrote, pijnlijke nier gepalpeerd. De ziekte van Pasternatsky is positief. Bij een abceslocatie op het voorste oppervlak van de nier en uitbreiding naar het pariëtale peritoneum kunnen de symptomen van peritoneale irritatie positief zijn. Aanvullende onderzoeksmethoden zijn onder meer survey-urografie, excretie-urografie, echografie en CT.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostics nierabces

Een algemeen urogram kan een kromming van de wervelkolom in de richting van het pathologische proces en de afwezigheid van de lumbale spierschaduw aan dezelfde kant, en een vergrote nier aantonen. Soms wordt een uitstulping van de buitencontour opgemerkt in het gebied waar het abces zich bevindt. Excretie-urogrammen tonen een afname van de excretiefunctie van de nier, compressie van het nierbekken of de nierkelken, amputatie ervan en beperkte mobiliteit van de nier ter hoogte van de inademing en na de uitademing. CT is informatiever en toont een nierabces als een zone met verminderde ophoping van contrastmiddel in het nierparenchym in de vorm van enkele of meerdere vervalholtes die samensmelten tot grote abcessen. Het abces heeft het uiterlijk van een afgeronde formatie met verhoogde transparantie en een attenuatiecoëfficiënt van 0 tot 30 HU. Een controlestudie toont een duidelijke afbakening van de vernietigingshaard van het nierparenchym.

Wanneer pus doorbreekt in het nierbekken, is op het urogram een met RVC gevulde holte zichtbaar. Dynamische scintigrammen tonen een avasculaire ruimte-innemende laesie in het abcesgebied.

CT maakt het mogelijk om niet alleen intrarenale of perirenale vochtophopingen op te sporen, maar ook de aanwezigheid van gas in de abcesholte. Deze methode kan ook worden gebruikt om de verspreidingsroutes van infectie naar omliggend weefsel te bepalen. Deze gegevens kunnen nuttig zijn bij het kiezen van chirurgische toegang en het bepalen van de reikwijdte van de chirurgische ingreep.

Bij een echo van de nieren zijn de volgende symptomen van een nierabces zichtbaar:

• hypo-echoïsche foci in het parenchym met een grootte van 10 tot 15 mm en groter;
• oneffenheid en uitpuiling van de buitencontour van de nier ter plaatse van het abces;
• aanzienlijke vermindering van de nieruitstap;
• verminderde echogeniciteit van het parenchym.

Dopplerogrammen tonen geen vasculair patroon in het abcesgebied.

Het klinische beeld van gemetastaseerde nierabcessen wordt vaak gedomineerd door symptomen van een ernstig extrarenaal ontstekingsproces (septische endocarditis, pneumonie, osteomyelitis, enz.). De basis voor actief onderzoek naar niermetastasen zou een "ongemotiveerde" verslechtering van de algemene toestand van de patiënt moeten zijn.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Behandeling nierabces

De behandeling van een nierabces is chirurgisch. Een spoedoperatie is geïndiceerd. De behandeling van een nierabces bestaat uit het decapsuleren van de nier, het openen van het abces, het behandelen van de purulente holte met een antiseptische oplossing, en het wijd draineren van deze holte en de retroperitoneale ruimte. Het abces bevindt zich meestal direct onder het kapsel van de nier en is duidelijk zichtbaar. Wanneer het zich in diepere lagen bevindt, wordt uitpuilend weefsel opgemerkt. De formatie is doorgaans zacht, fluctueert en bij palpatie is het voelbaar dat er een holte met vocht is.

Puncties en pusafzuiging helpen bij het stellen van de juiste diagnose. De inhoud van het abces wordt opgestuurd voor bacteriologisch onderzoek en bepaling van de gevoeligheid van micro-organismen voor antibiotica. Het abces wordt geopend met een brede incisie. Indien de urinelozing vanuit de nier verstoord is, wordt de operatie voltooid met een nefrostomie. Intensieve antibacteriële en detoxificatietherapie wordt in de postoperatieve periode voortgezet. De laatste jaren wordt percutane punctie met evacuatie van de inhoud, installatie van drainage en vervolgens het spoelen van de abcesholte met antiseptica voorgesteld voor de behandeling van nierabcessen. Bij bilaterale nierschade wordt de operatie aan beide zijden uitgevoerd.

Ook uitgezaaide nierabcessen kunnen verwijderd worden.

Het voorkomen

Een nierabces kan worden voorkomen als patiënten met acute pyelonefritis tijdig een conservatieve en chirurgische behandeling ondergaan.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Prognose

De prognose voor conservatieve behandeling van een nierabces is ongunstig, aangezien 75% van de gevallen fataal is. Met tijdige chirurgische ingreep herstellen patiënten meestal.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]