Bronchiale astma bij kinderen

Bronchiale astma is een chronische allergische ontstekingsziekte van de luchtwegen waarbij veel cellen en cellulaire elementen betrokken zijn. Chronische ontsteking veroorzaakt bronchiale hyperreactiviteit, wat leidt tot herhaaldelijke piepende ademhaling, kortademigheid, benauwdheid op de borst en hoesten, vooral 's nachts of vroeg in de ochtend. Deze aanvallen gaan meestal gepaard met een diffuse, variabele obstructie van de luchtstroom, die spontaan of met behandeling omkeerbaar is.

ICD-10-codes

• J45.0 Astma met overwegend allergische component.
• J45.1 Niet-allergische astma.
• J45.9 Astma, niet gespecificeerd.
• J46 Astmatische status [status astmaticus].

Episoden van ernstige exacerbatie van bronchiale astma die langer dan 24 uur duren, traditioneel gedefinieerd als astmatische status (status astmaticus), worden in moderne richtlijnen voor ademhalingsgeneeskunde aangeduid met de termen: acute ernstige astma, levensbedreigende astma en bijna fatale astma. Alle definities hebben één betekenis: ongebruikelijke ernst en resistentie tegen conventionele bronchusverwijdende behandeling, en niet alleen de duur van de aanval.

Epidemiologie van bronchiale astma

De prevalentie van bronchiale astma bij kinderen varieert per land en bevolking, maar het neemt een vooraanstaande plaats in onder chronische luchtwegaandoeningen. De resultaten van grootschalige epidemiologische studies tonen aan dat tijdige diagnose van bronchiale astma vaak wordt uitgesteld. Zo duurt de periode tussen de eerste symptomen van de ziekte en de diagnose gemiddeld meer dan vier jaar. Deze situatie kan voornamelijk te wijten zijn aan een gebrek aan kennis van de duidelijke criteria voor het diagnosticeren van bronchiale astma bij praktiserende artsen, de terughoudendheid om de ziekte te registreren uit angst voor verslechtering van de rapportage-indicatoren, de negatieve houding van de ouders ten opzichte van deze diagnose, enz.

Volgens DB Coultas en JM Saniet (1993) varieert de prevalentie van astma binnen de bevolking, afhankelijk van leeftijd en geslacht. Het is vastgesteld dat jongens op jonge leeftijd vaker ziek worden dan meisjes (6% vergeleken met 3,7%), maar tijdens de puberteit komt de ziekte bij beide geslachten even vaak voor.

Een hogere prevalentie van bronchiale astma bij kinderen is kenmerkend voor ecologisch ongunstige industriële gebieden in steden. Bronchiale astma wordt vaker geregistreerd bij stadsbewoners dan bij dorpelingen (respectievelijk 7,1% en 5,7%). Studies uitgevoerd in verschillende landen hebben een hogere prevalentie van bronchiale astma aangetoond in regio's met een vochtig en warm klimaat en een lagere prevalentie in hooggebergten, wat verband houdt met verschillende niveaus van luchtverzadiging met aeroallergenen. Ondanks de vele bestaande hypothesen, verklaart geen enkele volledig de toename van de frequentie van bronchiale astma en andere allergische aandoeningen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Oorzaken van bronchiale astma bij kinderen

Bronchiale astma kan van infectieuze en allergische oorsprong zijn. Bij kinderen komt de infectieuze en allergische vorm het meest voor. Van de antigene factoren spelen voedselallergenen, dierenhaar, huisstof, stuifmeel van planten, medicijnen en serums de hoofdrol. Allergenen veroorzaken een broncho-obstructief effect via immuunmechanismen. Een allergeen vormt een immuuncomplex in combinatie met antilichamen die zich hechten aan het mestcelmembraan (voornamelijk IgE). Immuuncomplexen activeren membraanenzymen van mestcellen, waardoor hun permeabiliteit toeneemt en anafylaxiemediatoren (histamine, serotonine, enz.) vrijkomen, die de triade van het bronchiaal obstructiesyndroom in gang zetten: oedeem, hypercapnie en bronchospasme.

Oorzaken van bronchiale astma

Symptomen van bronchiale astma bij kinderen

Bronchiale astma wordt gekenmerkt door prikkelbaarheid, verlies van eetlust, zweten, hyperemie van de sclera, dorst en polyurie, en een oppervlakkige slaap. De belangrijkste symptomen zijn hoesten, astma-aanvallen (meestal 's nachts) en moeite met uitademen. Alle hulpspieren spelen een rol bij het ademen, de borstkasbeweging is sterk verminderd en een piepende ademhaling is van veraf te horen. Het gezicht wordt blauw, de lippen zwellen op, de oogleden zwellen op en het kind zit rechtop, leunend op zijn ellebogen. Naarmate de aanval vordert, neemt de hypercapnie toe. De ontwikkeling van astma is het gevaarlijkst.

Status astmaticus is een langdurige aanval van bronchiale astma die niet verlicht wordt door eenmalige toediening van bronchusverwijders. AS is gebaseerd op de resistentie van bèta2-adrenoreceptoren.

Symptomen van bronchiale astma

Classificatie van bronchiale astma

Van oorsprong:

• infectieus-allergisch,
• allergisch.

Op type:

• typisch,
• atypisch.

Op ernst:

• licht,
• middelzwaar,
• zwaar.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnose van bronchiale astma

Tijdens een aanval tonen bloedonderzoeken leukopenie, trombocytopenie en een verhoogde bezinking aan. Meestal wordt de diagnose gesteld op basis van het klinische beeld. Soms kan de aanwezigheid van vochtige reutels bij in- en uitademing ten onrechte een klein-focale pneumonie doen vermoeden. Differentiële diagnostiek wordt uitgevoerd bij de volgende aandoeningen:

• stembanddisfunctie,
• bronchiolitis,
• aspiratie van vreemde lichamen,
• cystische fibrose,
• tracheo- of bronchomalacie,
• bronchopulmonale dysplasie,
• bronchiolitis obliterans,
• stenose van de luchtwegen veroorzaakt door hemangiomen of andere tumoren.

Diagnose van bronchiale astma

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandeling van bronchiale astma

Indicaties voor opname op de intensive care:

• Moeilijk ademhalen in rust, geforceerde houding, agitatie, slaperigheid of verwardheid, bradycardie en dyspneu.
• Het horen van luide piepende geluiden.
• Hartslag meer dan 120-160 slagen per minuut.
• Geen snelle en duidelijke respons op een bronchusverwijder.
• Geen verbetering na aanvang van de behandeling met glucocorticoïden gedurende 2-6 uur.
• Verdere verslechtering van de toestand.

Medicamenteuze behandeling van bronchiale astma bij kinderen

Geneesmiddelen voor de behandeling van bronchiale astma worden oraal, parenteraal en via inhalatie toegediend.

Membraanstabiliserende medicijnen

Cromones

• cromoglycinezuur,
• ondergecromileerd

Cromoglycinezuur en nedocromil worden gebruikt voor de behandeling van milde, intermitterende en aanhoudende bronchiale astma. Nedocromil helpt de ernst en duur van bronchoconstrictie te verminderen.

Het therapeutische effect van cromoglycinezuur houdt verband met het vermogen om de ontwikkeling van de vroege fase van een allergische reactie te voorkomen door de afgifte van allergiemediatoren uit mestcellen en basofielen te blokkeren. Cromoglycinezuur vermindert de permeabiliteit van slijmvliezen en vermindert bronchiale hyperreactiviteit. Het medicijn wordt voorgeschreven bij milde en matige vormen van bronchiale astma, 1-2 inhalaties per dag gedurende ten minste 1,5-2 maanden. Langdurig gebruik van cromoglycinezuur zorgt voor een stabiele remissie.

Nedocromil onderdrukt zowel de vroege als de late fase van allergische ontsteking door de afgifte van histamine, leukotrieen C4, prostaglandine B en chemotactische factoren uit de cellen van het slijmvlies van de luchtwegen te remmen. Het heeft een 6-8 keer sterkere ontstekingsremmende werking dan cromoglycinezuur. Bij voorschrift van 2 inhalaties, 2 keer per dag, bedraagt de behandelingsduur minimaal 2 maanden.

Onder de geneesmiddelen die de afgifte van allergische ontstekingsmediatoren kunnen onderdrukken en H1-histaminereceptoren kunnen blokkeren, valt ketotifen op, dat vooral bij jonge kinderen wordt gebruikt. Momenteel wordt een nieuwe klasse anti-astmamiddelen bestudeerd: de antileukotriënen montelukost en zafirlukast.

Geïnhaleerde glucocorticoïden

De meest effectieve medicijnen voor astmacontrole op dit moment. Bij schoolgaande kinderen vermindert onderhoudstherapie met geïnhaleerde corticosteroïden de frequentie van exacerbaties en het aantal ziekenhuisopnames, verbetert de kwaliteit van leven, verbetert de functie van de externe ademhaling, vermindert bronchiale hyperreactiviteit en vermindert bronchoconstrictie tijdens fysieke inspanning. Geïnhaleerde corticosteroïden hebben ook een goed effect bij kleuters. Geïnhaleerde corticosteroïden zijn de enige geneesmiddelen voor basistherapie bij kinderen jonger dan 3 jaar. In de pediatrische praktijk worden de volgende geïnhaleerde corticosteroïden gebruikt: beclomethason, fluticason, budesonide. Het gebruik van geïnhaleerde corticosteroïden in een dosis van 100-200 mcg / dag heeft geen klinisch significante bijwerkingen, maar het gebruik van hoge doses (800 mcg / dag) leidt tot remming van botvorming en -afbraakprocessen. Behandeling met geïnhaleerde glucocorticoïden in doses lager dan 400 mcg/dag gaat doorgaans niet gepaard met een significante onderdrukking van het hypothalamus-hypofyse-bijniersysteem en verhoogt de incidentie van cataract niet.

De voorkeur gaat uit naar toediening via inhalatie. De belangrijkste voordelen hiervan zijn:

• directe inname van geneesmiddelen in de luchtwegen,
• snelle werking,
• verminderde systemische biologische beschikbaarheid, waardoor bijwerkingen tot een minimum worden beperkt.

Bij onvoldoende effectiviteit van geïnhaleerde glucocorticoïden worden deze oraal of parenteraal voorgeschreven. Afhankelijk van de werkingsduur worden glucocorticoïden onderverdeeld in kortwerkende (hydrocortison, prednisolon, methylprednisolon), middellangwerkende (triamcinolon) en langwerkende (betamethason, dexamethason). De werking van kortwerkende geneesmiddelen houdt 24-36 uur aan, van middellangwerkende geneesmiddelen 36-48 uur en van langwerkende geneesmiddelen meer dan 48 uur. Bronchusverwijders.

Beta2-adrenerge agonisten

Afhankelijk van de werkingsduur worden sympathicomimetica onderverdeeld in kortwerkende en langwerkende geneesmiddelen. Kortwerkende bèta-2-adrenerge agonisten (salbutamol, terbutaline, fenoterol, clenbuterol) worden gebruikt voor spoedeisende hulp. Onder de langwerkende bèta-2-adrenerge agonisten vallen twee soorten geneesmiddelen:

1. 12-uursvormen op basis van salmeterolhydroxynaftoëzuurzout (seretide),
2. geneesmiddelen met gereguleerde afgifte op basis van salbutamolsulfaat (saltos).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Methylxanthinen

Theofylline verbetert de longfunctie, zelfs in doses lager dan het gewoonlijk aanbevolen therapeutische bereik. De farmacologische werking van theofylline is gebaseerd op de remming van fosfodiësterase en een verhoging van het gehalte aan cyclisch adenosinemonofosfaat, dat de contractiele activiteit van de gladde spieren van de bronchiën, hersenvaten, huid en nieren kan verminderen. Er zijn kortwerkende en langwerkende geneesmiddelen. Kortwerkende theofylline (aminofylline) wordt gebruikt ter verlichting van acute aanvallen van bronchospasme. Bij ernstige aanvallen wordt aminofylline intraveneus toegediend in een dagelijkse dosis van 5-10 mg/kg bij kinderen jonger dan 3 jaar en 10-15 mg/kg bij kinderen van 3 tot 15 jaar.

Aminophylline is een geneesmiddel met verlengde afgifte, toegediend in een dosering van 5-6 mg/kg gedurende 20 minuten (indien nodig kan de toediening na 6 uur worden herhaald). De maximale dagelijkse dosis is 20 mg/kg.

Noodtherapie voor bronchiale astma

De geneesmiddelen van eerste keus voor de behandeling van acute bronchospasme zijn snelwerkende bèta2-adrenerge agonisten (salbutamol, fenoterol) en aminofylline.

Een belangrijke plaats in de behandeling van een aanval van broncho-obstructie wordt ingenomen door intraveneuze toediening van glucocorticoïden (1-2 mg/kg prednisolon), die de gevoeligheid van de bèta2-adrenerge receptoren voor adrenerge middelen herstellen.

Indien er geen effect is, wordt een 0,1% oplossing van epinefrine toegediend (niet meer dan 0,015 mg/kg). Het gebruik van lage doses epinefrine is gerechtvaardigd vanwege de selectieve gevoeligheid van de bèta-2-adrenoreceptoren in de bronchiën en laat een therapeutisch effect met een minimaal risico op complicaties vanuit het cardiovasculaire systeem toe. Na het stoppen van de aanval wordt de intraveneuze infuustoediening van epinefrine voortgezet met een snelheid van 0,5-1 mcg/(kg/u).

Patiënten worden opgenomen op de intensive care met duidelijke tekenen van respiratoire insufficiëntie. Klinische ervaring leert dat patiënten hypercapnie beter verdragen dan hypoxemie.

De laatste jaren is de houding ten opzichte van het vroegtijdig overplaatsen van patiënten naar kunstmatige beademing veranderd. Dit komt door het gebruik van strikte beademingsomstandigheden, wat tot ernstige complicaties leidt. Verbeterde oxygenatie wordt bereikt door niet-invasieve beademing met drukondersteuning. Inhalatieanesthetica hebben een goed effect op de verlichting van astma; er zijn meldingen van succesvol gebruik van ketamine in een dosis van 1-2 mg/kg.

Behandeling van bronchiale astma

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Prognose van bronchiale astma bij kinderen

Bij kinderen met terugkerende piepende ademhaling als gevolg van een acute virusinfectie, die geen tekenen van atopie of atopische aandoeningen in de familiegeschiedenis hebben, verdwijnen de symptomen meestal in de voorschoolse leeftijd en ontwikkelt bronchiale astma zich niet later, hoewel minimale veranderingen in de longfunctie en bronchiale hyperreactiviteit kunnen aanhouden. Als piepende ademhaling op jonge leeftijd (vóór het tweede levensjaar) optreedt zonder andere symptomen van familiale atopie, is de kans klein dat deze tot op latere leeftijd aanhoudt.