Bijwerkingen van contrastmiddelen

Het gebruik van radiocontrastmiddelen vormt het grootste gevaar voor patiënten vanwege de hoge frequentie en ernst van complicaties. De schadelijke effecten van in water oplosbare radiocontrastmiddelen (RCA's) die worden gebruikt voor excretie-urografie, nier-CT, AG en CT-angiografie, evenals andere onderzoeken van de nieren en de urinewegen, worden geassocieerd met het chemotactische effect van jodium en carboxylgroepen op cellen; met osmotische toxiciteit en lokale ionische onbalans die optreedt in het lumen van het bloedvat bij bolustoediening van ionische radiocontrastmiddelen. Osmotische toxiciteit bestaat uit een meervoudige toename van de osmotische druk op de plaats van toediening, wat leidt tot uitdroging en beschadiging van endotheelcellen en bloedcellen. Hierdoor verliezen rode bloedcellen hun elasticiteit en hun vermogen om van vorm te veranderen tijdens hun beweging door de haarvaten. Er ontstaat een onevenwicht tussen de vorming van endotheline en endotheelrelaxerende factor (NO). De productie van andere biologisch actieve moleculen wordt geactiveerd. De regulering van de vaattonus en de microcirculatie raakt verstoord en er ontstaat trombose.

De toxiciteit van röntgencontrastmiddelen wordt bepaald door de structuur van hun molecuul en hun vermogen om in een waterige oplossing te dissociëren in ionen. Tot voor kort werden alleen ionische of dissociërende röntgencontrastmiddelen (urografine, verografine, enz.) gebruikt. Deze bestaan uit zouten die dissociëren in kationen en anionen. Ze worden gekenmerkt door een hoge osmolaliteit (5 keer hoger dan die van bloedplasma), waardoor ze ook wel hoogosmolaire contrastmiddelen worden genoemd en een lokale ionenbalans kunnen veroorzaken. Bij gebruik ervan treden vaak bijwerkingen op, waaronder de meest ernstige. Niet-ionische of niet-dissociërende, laagosmolaire röntgencontrastmiddelen (iohexol, iopromide, iodixanol) zijn veiliger. Ze dissociëren niet in ionen, worden gekenmerkt door een hogere verhouding tussen het aantal jodiumatomen en het aantal geneesmiddeldeeltjes in een eenheidsvolume oplossing (d.w.z. een goed contrast wordt geboden bij een lagere osmotische druk), en jodiumatomen worden beschermd door hydroxylgroepen, wat de chemotoxiciteit vermindert. Tegelijkertijd zijn de kosten van laag-osmolaire contrastmiddelen vele malen hoger dan die van hoog-osmolaire contrastmiddelen. Bovendien worden contrastmiddelen op basis van hun structuur onderverdeeld in monomeren en dimeren, afhankelijk van het aantal benzeenringen met ingebouwde jodiumatomen. Bij gebruik van dimeren geneesmiddelen met zes in plaats van drie jodiumatomen in één molecuul is een kleinere dosis van het geneesmiddel nodig, waardoor de osmotoxiciteit afneemt. Volgens het ontwikkelingsmechanisme worden de bijwerkingen onderverdeeld in:

• anafylactoïde of onvoorspelbaar (anafylactische shock, angio-oedeem, urticaria, bronchospasme, hypotensie);
• directe toxische stoffen (nefrotoxiciteit, neurotoxiciteit, cardiotoxiciteit, enz.);
• lokaal (flebitis, necrose van zacht weefsel op de injectieplaats).

Anafylactoïde, of onvoorspelbare, reacties op jodiumhoudende contrastmiddelen worden zo genoemd omdat de oorzaak en het exacte mechanisme van hun ontwikkeling onbekend zijn, hoewel bepaalde aandoeningen het risico verhogen. Er is geen duidelijk verband tussen de ernst van de reacties en de dosis van het toegediende geneesmiddel. Activering van de serotonine- en histaminesecretie speelt een rol. Het verschil tussen anafylactoïde reacties en echte anafylaxie is in de praktijk niet significant, aangezien de symptomen en behandelingsmethoden hetzelfde zijn.

Afhankelijk van de ernst worden de bijwerkingen onderverdeeld in licht (geen medische behandeling nodig), matig (behandeling nodig, maar niet levensbedreigend) en ernstig (levensbedreigend of leidend tot invaliditeit).

Lichte bijwerkingen zijn onder andere een warm gevoel, een droge mond, misselijkheid, kortademigheid, hoofdpijn en lichte duizeligheid. Deze behoeven geen behandeling, maar kunnen een voorbode zijn van ernstigere effecten. Als ze optreden voordat het contrastmiddel is toegediend, moet de toediening worden stopgezet. Blijf de patiënt monitoren zonder de naald uit de ader te verwijderen en bereid medicijnen voor in geval van ernstigere complicaties.

Indien er matige bijwerkingen optreden (ernstige misselijkheid, braken, rhinoconjunctivitis, koude rillingen, jeuk, urticaria, angio-oedeem), wordt een tegengif toegediend: natriumthiosulfaat (10-30 ml van een 30%-oplossing intraveneus), adrenaline (0,5-1,0 ml van een 0,1%-oplossing subcutaan), antihistaminica: difenhydramine (1-5,0 ml van een 1%-oplossing intramusculair), chloropyramine (1-2,0 ml van een 2%-oplossing intramusculair), prednisolon (30-90 mg intraveneus in een glucose-oplossing). Bij tachycardie, een bloeddrukdaling en het optreden van bleekheid wordt aanvullend adrenaline toegediend (0,5-1,0 ml intraveneus) en wordt de zuurstofinhalatie gestart in een volume van 2-6 l/min. Wanneer er tekenen van bronchospasme optreden, worden bronchusverwijders voorgeschreven in de vorm van inhalaties.

Indien zich een ernstige anafylactoïde reactie of een echte anafylactische shock ontwikkelt (bleekheid, scherpe bloeddrukdaling, collaps, tachycardie, astma, convulsies), is het noodzakelijk om een reanimatie-arts te bellen, een intraveneus infuussysteem aan te leggen en te beginnen met het inhaleren van zuurstof met een snelheid van 2-6 l/min. Natriumthiosulfaat (10-30 ml van een 30%-oplossing), adrenaline (0,5-1,0 ml van een 0,1%-oplossing), chloropyramine (1-2,0 ml van een 2%-oplossing) of difenhydramine (1-2,0 ml van een 1%-oplossing), hydrocortison (250 mg in isotone natriumchloride-oplossing) worden intraveneus toegediend. Indien nodig voert een reanimatie-arts intubatie en kunstmatige beademing van de longen uit.

De ontwikkeling van een dergelijke ernstige complicatie als acuut hartfalen kan worden veroorzaakt door een verstoring van de hartregulatie (hyperactivering van de parasympathische invloed, leidend tot uitgesproken bradycardie en een afname van het hartminuutvolume), myocardschade door ischemie en een direct toxisch effect van het contrastmiddel met de ontwikkeling van aritmie en een afname van de pompfunctie van het hart, een sterke toename van de afterload in de grote en kleine cirkels van de bloedsomloop als gevolg van vasoconstrictie en microcirculatiestoornissen. In geval van hypotensie als gevolg van een vagale vasculaire reactie en geassocieerd, in tegenstelling tot anafylactoïde hypotensie, met uitgesproken bradycardie, wordt naast intraveneuze toediening van isotone natriumchlorideoplossing atropine (0,5-1,0 mg intraveneus) gebruikt. Bij acuut linkerventrikelfalen worden inotrope middelen (dopamine, 5-20 mcg/kg/min) intraveneus toegediend. Bij een normale of hoge bloeddruk worden nitroglycerine (0,4 mg sublinguaal, elke 5 minuten of 10-100 mcg/min) en natriumnitroprusside (0,1-5 mcg/kg/min) gebruikt om de afterload te verminderen.

Let op! Bijwerkingen op contrastmiddelen vormen een absolute contra-indicatie voor herhaald gebruik ervan.

Risicofactoren voor complicaties bij het gebruik van jodiumhoudende contrastmiddelen:

• eerdere allergische reacties op medicijnen;
• voorgeschiedenis van allergieën;
• bronchiale astma;
• ernstige hart- en longziekten;
• uitdroging;
• chronisch nierfalen;
• oude en seniele leeftijd.

Preventie van complicaties omvat het zorgvuldig verzamelen van anamnese en onderzoek vóór de studie door de behandelend arts om risicofactoren te identificeren. Indien ten minste één van deze factoren aanwezig is, en vooral indien ze gecombineerd voorkomen, is een grondige en strikte beoordeling van de potentiële baten-risicoverhouding van de geplande studie vereist. Deze dient alleen te worden uitgevoerd als de resultaten de behandelmethode kunnen beïnvloeden en daardoor de prognose en kwaliteit van leven van de patiënt kunnen verbeteren. De belangrijkste preventieve maatregel is het gebruik van laagosmolaire (niet-ionische) contrastmiddelen, in ieder geval bij risicopatiënten. Volgens talrijke studies bedraagt de incidentie van bijwerkingen bij gebruik van hoogosmolaire contrastmiddelen 5-12%, bij laagosmolaire contrastmiddelen 1-3%. In geval van een reactie is assistentie beschikbaar in de diagnostische kamer, waar de benodigde medicatie bij de hand moet zijn. Sommige centra hebben premedicatie met prednisolon ingevoerd voor risicopatiënten om anafylactoïde reacties te voorkomen (50 mg oraal 13; 5 en 1 uur vóór toediening van het contrastmiddel). Er is echter geen overtuigend bewijs dat deze preventieve maatregel het risico op complicaties significant vermindert. Daarom moet de wijdverbreide toepassing ervan als onvoldoende gerechtvaardigd worden beschouwd.

Nefrotoxiciteit van RCS vereist speciale aandacht. Het bestaat uit een direct toxisch effect van het geneesmiddel op het epitheel van de niertubuli en het nierendotheel, evenals osmotische toxiciteit. Ernstige endotheeldisfunctie treedt op met verhoogde productie van zowel bloeddrukverhogende als vaatverwijdende middelen endotheline, vasopressine, prostaglandine E2 _, endotheliale relaxerende factor (NO), atriaal natriuretisch peptide; er is echter een eerdere depletie van het depressorsysteem met een overwicht van vasoconstrictie. Als gevolg hiervan, evenals een toename van de bloedviscositeit en verslechtering van de microcirculatie, wordt de glomerulaire perfusie aangetast, ontwikkelen zich ischemie en hypoxie van het tubulo-interstitium. Onder omstandigheden van hypoxie en verhoogde osmotische belasting van de epitheelcellen van de niertubuli, treedt hun dood op. Een van de factoren bij de beschadiging van het niertubuli-epitheel is de activering van lipideperoxidatie en de vorming van vrije radicalen. Fragmenten van vernietigde cellen vormen eiwitcilinders en kunnen obstructie van de niertubuli veroorzaken. Klinisch manifesteert nierschade zich door proteïnurie en een verminderde nierfunctie - van reversibele hypercreatininemie tot ernstig acuut nierfalen, dat zowel met als zonder oligurie kan optreden. De prognose voor de ontwikkeling van acuut nierfalen als reactie op de introductie van radiocontrastmiddelen is ernstig. Eén op de drie patiënten met oligurisch acuut nierfalen heeft een irreversibele afname van de nierfunctie, waarbij de helft constante hemodialyse nodig heeft. Bij afwezigheid van oligurie ontwikkelt zich bij één op de vier patiënten chronisch nierfalen, en één op de drie van hen heeft constante hemodialyse nodig.

De bewezen risicofactoren voor acuut nierfalen bij gebruik van radiocontrastmiddelen komen grotendeels overeen met de risicofactoren voor extrarenale complicaties. Deze omvatten:

• chronisch nierfalen;
• diabetische nefropathie;
• ernstig congestief hartfalen;
• uitdroging en hypotensie;
• hoge dosering en frequentie van herhaalde toediening van radiocontrastmiddelen.

Bij de algemene bevolking treedt radiocontrastmedia-nefrotoxiciteit, gedefinieerd als een stijging van het serumcreatininegehalte van meer dan 0,5 mg/dl of meer dan 50% ten opzichte van de uitgangswaarde, op in 2-7% van de gevallen; bij patiënten met een verminderde nierfunctie (serumcreatininegehalte van meer dan 1,5 mg/dl) of andere bewezen risicofactoren, treedt het op in 10-35% van de gevallen. Daarnaast dient rekening te worden gehouden met mogelijke risicofactoren voor nierfunctiestoornissen zoals arteriële hypertensie, wijdverspreide atherosclerose, verminderde leverfunctie en hyperurikemie. Een nadelig effect van multipel myeloom en diabetes mellitus zonder nierfunctiestoornis op het risico van nefrotoxiciteit is niet aangetoond.

Preventie van acuut nierfalen bij gebruik van RCS omvat:

• rekening houdend met risicofactoren en contra-indicaties;
• het uitvoeren van onderzoeken met RCS bij patiënten die tot de risicogroep behoren, uitsluitend in gevallen waarin de resultaten de prognose aanzienlijk kunnen beïnvloeden;
• gebruik van veiligere laag-osmolaire geneesmiddelen;
• gebruik van de laagst mogelijke doses;
• hydratatie van patiënten [1,5 ml/kg h)] gedurende 12 uur voor en na de studie;
• normalisatie van de bloeddruk.

Van de medische voorschriften die worden voorgesteld ter preventie van acuut nierfalen met behulp van radiocontrastmiddelen, verbetert alleen hydratatie de prognose van patiënten betrouwbaar. De effectiviteit van andere methoden op basis van prospectieve klinische studies is twijfelachtig (voorschrijven van dopamine, mannitol, calciumantagonisten) of onvoldoende bewezen (voorschrijven van acetylcysteïne).

Bij MRI worden geneesmiddelen die het zeldzame aardmetaal gadolinium bevatten, waarvan de atomen speciale magnetische eigenschappen hebben, gebruikt voor contrastdoeleinden. De toxiciteit van gadoliniumpreparaten is aanzienlijk lager (tien keer of meer vergeleken met jodiumhoudende RCS) doordat de atomen omgeven zijn door chelaatcomplexen van diethyleentriamidepenta-azijnzuur. Er zijn echter ernstige anafylactoïde bijwerkingen beschreven die vergelijkbaar zijn met de bijwerkingen van jodiumhoudende RCS, evenals gevallen van acuut nierfalen. De behandelmethoden voor deze complicaties verschillen niet fundamenteel van de complicaties van radiocontrastmiddelen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]