Behandeling van schizofrenie met waanideeën

De inspanningen van een psychiater zijn gericht op het bereiken van een stabiele remissie, d.w.z. het elimineren van pijnlijke manifestaties die de mate van persoonlijke vrijheid van een persoon beperken. Een noodzakelijke voorwaarde hiervoor is het opbouwen van een vertrouwensrelatie met de patiënt en zijn familieleden, en de samenwerking met hen (de zogenaamde therapietrouw). Dit draagt bij aan een effectievere therapie, aangezien de patiënt zich zelfstandig en gewetensvol houdt aan het aanbevolen medicatiegebruik en de noodzakelijke beperkingen in levensstijl en gedrag, en hij wordt ondersteund en gecontroleerd door naasten.

Vroege behandeling van schizofrenie is succesvoller, d.w.z. hoogwaardige therapie van de eerste episode maakt het mogelijk om psychopathologisch productieve symptomen - wanen en hallucinaties - snel te elimineren en langdurige remissie te bereiken. Als de start van de therapie te laat is, is het stoppen van daaropvolgende episodes van waan-hallucinatiepsychose zeer moeilijk. Hogere doses neuroleptica zijn nodig, de symptomen worden resistent tegen behandeling, de toename van de veranderingen in de stoornis is merkbaarder en bovendien neemt de noodzaak tot ziekenhuisopname van de patiënt toe en neemt het risico op snelle invaliditeit toe.

Er bestaat momenteel geen specifiek protocol voor de behandeling van schizofrenie. Medicijnen en doseringen worden individueel gekozen en er worden verschillende behandelmethoden gebruikt, afhankelijk van het stadium van de ziekte.

Elke volgende terugval vermindert de kans op een gunstige prognose en vergroot de kans op het ontwikkelen van resistentie tegen de medicamenteuze behandeling. Daarom is het voorkomen van terugval het belangrijkste doel van de behandeling. [ 1 ]

De verlichting van een exacerbatie moet direct na het optreden van de eerste tekenen van delirium beginnen. Meestal wordt hetzelfde medicijn voorgeschreven dat effectief was bij de vorige episode, maar dan in hogere doses.

De prognose is vooral gunstig bij behandeling van de ziekte wanneer deze in het prodromale stadium wordt herkend. Medicamenteuze therapie wordt meestal niet voorgeschreven, maar de patiënt wordt geobserveerd door een psychiater en werkt met hem samen. Dit zorgt ervoor dat medicatie tijdig wordt voorgeschreven tijdens de periode waarin de eerste symptomen zich manifesteren. In ons geval zijn dit delirium en hallucinaties, de zogenaamde productieve symptomen, die momenteel nodig zijn om neuroleptica te behandelen.

En hoewel veel psychiaters recentelijk van mening zijn dat behandeling in een vroeg stadium minstens een jaar vóór de eerste psychose moet beginnen, zijn er in werkelijkheid nog steeds geen duidelijke criteria om de voorbode van de ziekte te herkennen. Daarom is een behandeling die begint bij de eerste symptomen erg belangrijk, omdat deze de prognose voor het verdere verloop van de ziekte bepaalt. Hoe kunnen waanvoorstellingen bij een patiënt met schizofrenie worden verwijderd? Alleen met medicatie.

Moderne inzichten in de behandeling van schizofrenie suggereren monotherapie, dat wil zeggen behandeling met één medicijn. Deze aanpak minimaliseert de bijwerkingen, die zeer belangrijk zijn bij psychotrope medicijnen en die, wanneer ze in combinatie worden gebruikt, kunnen leiden tot ongewenste interacties. Een ander argument voor het gebruik van één medicijn is het ontbreken van de noodzaak tot regelmatige monitoring van de cardiovasculaire functie. [ 2 ]

De meeste psychiaters wereldwijd beschouwen atypische antipsychotica als de eerstelijnsbehandeling. Ze zijn beter te verdragen, hebben een breed werkingsspectrum en neutraliseren de ontwikkeling van deficiëntieverschijnselen. Klassieke antipsychotica worden ook gebruikt, maar voornamelijk als tweedelijnsmedicijnen. Gelijktijdige toediening van twee of meer geneesmiddelen uit deze klasse wordt afgeraden en de meeste specialisten beschouwen polytherapie als gevaarlijk. Het risico op cardiovasculaire complicaties neemt toe en de gecombineerde sedatieve werking, bloedplaatjesdisfunctie en andere bijwerkingen zijn eveneens ongewenst.

In elk specifiek geval is de keuze van het geneesmiddel ter beoordeling van de arts. In het kader van therapietrouw wordt momenteel aanbevolen om de patiënt en zijn familieleden, evenals aanverwante specialisten, te betrekken bij de keuze van een geneesmiddel, uiteraard niet bij het stoppen van een acute psychose, maar bij langdurig preventief gebruik. Het geneesmiddel wordt voorgeschreven afhankelijk van het stadium van de therapie (verlichting van acute psychose, stabilisatie van de aandoening, onderhoud of preventie), de ernst, structuur en ernst van het leidende syndroom, de aanwezigheid van bijkomende ziekten bij de patiënt en contra-indicaties. Als de patiënt andere geneesmiddelen gebruikt, worden de werkingskenmerken ervan geanalyseerd om bijwerkingen als gevolg van geneesmiddelinteracties uit te sluiten.

De zogenaamde atypische neuroleptica hebben, vergeleken met klassieke middelen, een minder krachtig effect op de motoriek van de patiënt. Hun werking wordt atypisch genoemd vanwege de afwezigheid van uitgesproken extrapiramidale stoornissen, maar ze hebben ook een hele reeks bijwerkingen. Het gebruik ervan leidt tot aandoeningen van het cardiovasculaire systeem, bloedbeeldstoornissen, obesitas en andere stofwisselingsstoornissen. Zelfs de ontwikkeling van motorische stoornissen is niet uitgesloten. Desondanks begint de behandeling meestal met neuroleptica van de tweede generatie.

Atypische neuroleptica zoals olanzapine, risperidon en amisulpiride blijken in onderzoek zelfs effectiever te zijn dan klassieke middelen in het stoppen van positieve symptomen, met name het waan-hallucinatiesyndroom. Ze verminderen ook negatieve symptomen en dragen zelfs bij aan enig herstel van cognitieve vaardigheden en emotionaliteit.

Olanzapine kan worden voorgeschreven bij een ernstig waan-hallucinatiesyndroom, met name in gevallen waarin het gepaard gaat met een affectieve stoornis, aangezien het middel een sterk sederend effect heeft. Tegen de achtergrond van het gebruik van olanzapine ontwikkelen patiënten een toename van de eetlust, wat gepaard gaat met een snelle gewichtstoename en bijbehorende complicaties, bijvoorbeeld in de vorm van diabetes. Typische bijwerkingen van dit middel, die zich echter zelden voordoen, zijn een afname van het aantal neutrofielen in het bloed (kamikazecellen die bacteriën absorberen), kortdurende veranderingen in de activiteit van levertransaminasen en tardieve dyskinesie.

Risperidon heeft, vergeleken met het vorige medicijn, een matige antipsychotische werking, die nog steeds hoger is dan die van klassieke medicijnen. Het wordt vaak gebruikt om exacerbaties te voorkomen. De meest voorkomende bijwerkingen bij langdurig gebruik zijn hyperprolactinemie en toevallen. Direct na aanvang van de behandeling kunnen hyperexcitatie, slapeloosheid en hoofdpijn optreden, die uiteindelijk overgaan. [ 3 ]

Amisulpiride wordt in hoge doses (0,6-1 g) gebruikt om productieve symptomen te verminderen. Het medicijn is goed bestand tegen traditioneel medicijnresistente aandoeningen - chronisch gesystematiseerd delirium, obsessies. Statistisch significante effectiviteit van de behandeling wordt opgemerkt aan het einde van de eerste week, de relevantie van waanervaringen neemt merkbaar af aan het einde van de tweede tot derde week. Het antipsychotische effect van amisulpiride gaat gepaard met antidepressieve en antideficiëntie-effecten, en de bijwerkingen zijn minimaal, omdat het een hoge selectiviteit heeft, selectief dopaminerge (D2 en D3) receptoren van het limbisch systeem blokkeert en de dopaminebalans egaliseert, in tegenstelling tot de twee bovengenoemde geneesmiddelen, die een hoge affiniteit hebben voor serotonerge receptoren. Het heeft ook geen affiniteit voor cholinerge receptoren, dus anticholinerge effecten zoals een droge mond, wazig zien, constipatie, slikproblemen, enz. zijn ook niet typisch voor dit medicijn. In principe kan het gebruik ervan leiden tot slaapstoornissen, overmatige eetlust en paradoxale effecten zoals angst en overprikkeling. Amisulpiride kan, net als andere neuroleptica, de prolactinespiegel verhogen, wat seksuele disfunctie kan veroorzaken.

Typische antipsychotica worden ook gebruikt bij de behandeling van schizofrenie, met name paranoïde, omdat ze waan-hallucinatieverschijnselen goed verminderen. Ze worden vaak voorgeschreven in gevallen waarin de ziekte zich manifesteert met psychomotorische agitatie en de oorzaak ervan nog niet duidelijk is. Indien ze effectief zijn voor een specifieke patiënt en goed worden verdragen, worden ze ook gebruikt in de onderhoudsfase. Het is niet aan te raden om het medicijn te veranderen zonder voldoende reden.

Typische neuroleptica voorkomen de terugkeer van waan-hallucinatiesyndroom, maar verminderen de veranderingen in deficiëntie praktisch niet. Bij de paranoïde vorm van de ziekte zijn ze echter vrijwel niet merkbaar, vooral niet in de beginfase. Klassieke medicijnen hebben bovendien geen antidepressieve werking en kunnen zelfs verhoogde angst, depressieve stemming en negatieve symptomen veroorzaken. Van de typische neuroleptica worden flupentixol, zuclopentixol en haloperidol als de veiligste beschouwd - het meest effectief in het stoppen van delirium en hallucinaties, maar veroorzaken ook veel bijwerkingen, met name extrapiramidale, vooral in hoge doses.

Er zijn geen absolute contra-indicaties voor het voorschrijven van neuroleptica bij schizofrenie, met uitzondering van ernstige, fulminante allergieën. Relatieve contra-indicaties zijn onder andere zwangerschap, gedecompenseerde cardiovasculaire aandoeningen, ernstig lever- en nierfalen, hypotensie, prolactine-afhankelijke neoplasmata, glaucoom, leukopenie, prostaatkanker, leukopenie, acute geneesmiddelenintoxicatie met centraal werkende geneesmiddelen en het maligne neurolepticasyndroom.

Het ontstaan van bijwerkingen is individueel en hangt af van de leeftijd van de patiënt, zijn genetische aanleg voor het ontwikkelen van bepaalde aandoeningen, de aanwezigheid van gelijktijdig optredende pathologieën en de farmacodynamische eigenschappen van een specifieke patiënt.

Neuroleptica kunnen veel bijwerkingen veroorzaken en bijna een derde van de patiënten ervaart deze in ernstige mate. [ 4 ]

De meest voorkomende neurologische complicatie als gevolg van het gebruik van neuroleptica zijn extrapiramidale stoornissen. Deze vormen de reden voor de constante zoektocht naar nieuwe geneesmiddelen, omdat ze het beloop van deze toch al ernstige ziekte ernstig compliceren en de kwaliteit van leven van de patiënt verminderen. Ze vormen tevens de reden voor het weigeren van therapie. Ze kunnen zich manifesteren in alle symptomen van dit spectrum aan aandoeningen: tremoren in de ledematen en in het hele lichaam; spierspasmen en spiertrekkingen; het optreden van interne en externe motorische rusteloosheid, chaotische, schokkerige bewegingen die passen bij de symptomen van acathisie, tics, athetose, chorea; stereotypieën; soms ontwikkelt zich een volledig scala aan neurologische symptomen - geneesmiddelgeïnduceerd parkinsonisme. De ernstigste manifestatie van deze bijwerking is het maligne neurolepticasyndroom. Het opkomende complex van motorische stoornissen gaat gepaard met een verandering in de dopaminerge activiteit van de hersenen. Het gebruik van neuroleptica van de eerste generatie, met name haloperidol, leidt vaak tot de ontwikkeling van extrapiramidale complicaties. Het gebruik van nieuwere medicijnen garandeert echter niet dat dit effect uitblijft. Een nog groter risico op de ontwikkeling ervan ontstaat bij de combinatie van een neurolepticum met antidepressiva, cholinomimetica, anticonvulsiva, antiaritmica en andere centraal werkende medicijnen die nodig zijn om de manifestaties van symptomen die gepaard gaan met delirium en hallucinaties te verlichten, aangezien deze zelf ook kunnen leiden tot het optreden van motorische stoornissen. [ 5 ]

De belangrijkste bijwerkingen van geneesmiddelen van de nieuwere generatie zijn negatieve effecten op het cardiovasculaire stelsel, sterkere effecten op de stofwisselingsprocessen en het hormonale metabolisme, wat resulteert in obesitas, hyperprolactinemie, seksuele disfunctie en de ontwikkeling van diabetes.

Uit onderzoeken onder patiënten blijkt dat zij moeite hebben met het verdragen van effecten als overmatige sedatie, krachtverlies, lethargie, slaperigheid, vergeetachtigheid en concentratieproblemen.

Anticholinerge effecten fleuren het leven ook niet op - een droge mond, problemen met het gezichtsvermogen en blaaslediging tot en met dysurie. Neuroleptica, met name clozapine, kunnen het bloedbeeld veranderen en andere pathologische veranderingen in de lichamelijke gezondheid veroorzaken - een lange lijst met mogelijke complicaties staat in de bijsluiter. Soms zijn somatische pathologieën die zich ontwikkelen tijdens de behandeling van schizofrenie zeer ernstig, en toch maken patiënten zich (volgens enquêtes) meer zorgen over bijwerkingen op het gebied van psychische stoornissen. Agitatie, slapeloosheid en angst worden verlicht door korte kuren met benzodiazepinen (fenazepam, diazepam).

Gezien de bijwerkingen van de behandeling en het feit dat de therapie continu en langdurig moet zijn, is het voorschrijven van het medicijn en de dosering ervan de belangrijkste taak en vereist het een individuele benadering van elke patiënt. Momenteel is schizofrenie niet volledig te genezen; de belangrijkste taak van de behandeling is het bereiken en behouden van een langdurig therapeutisch effect. Bij frequente exacerbaties van psychose kan levenslang gebruik van een effectief neurolepticum worden aanbevolen.

Uit observaties van onderzoekers blijkt dat plotseling spontaan stoppen met het gebruik van het medicijn (en dit gebeurt vaak - pijnlijke bijwerkingen, onwil om de levensstijl te veranderen en slechte gewoonten op te geven, enz.) en verergering in de meeste gevallen niet lang op zich laten wachten en zich binnen enkele weken voordoen. Daarom wordt het vormen van motivatie voor een langdurige behandeling en het opvolgen van medische aanbevelingen als zeer belangrijk beschouwd bij de behandeling van schizofrenie.

Er worden verschillende methoden gebruikt om het bewustzijn van de patiënt te beïnvloeden - verschillende methoden van psychotherapie, constante ondersteuning van de patiënt door familieleden, sociale diensten en medisch personeel, die met alle macht moeten proberen de sociale en arbeidsstatus van de patiënt te behouden of te herstellen.

Er is vastgesteld dat mensen met de diagnose schizofrenie die uitgebreide ondersteuning van alle mogelijke kanten krijgen, minder neuroleptica nodig hebben, vooral bij toediening in hoge doseringen, dan patiënten bij wie de hulp beperkt is tot alleen farmacotherapie. Tegelijkertijd kan ook een omgekeerd verband worden waargenomen: mensen die adequate medicamenteuze therapie ontvangen, zijn meer geneigd mee te werken en zich aan de beperkingen te houden, in te stemmen met een bezoek aan een psychotherapeut en weigeren verschillende vormen van hulp niet, en daardoor zijn hun behandelresultaten beter.

Psychotherapie is van groot belang bij het bewerkstelligen van therapietrouw, behandeling, revalidatie en preventie van exacerbaties van schizofrenie. Het wordt in verschillende vormen uitgevoerd - individueel, familie en groep. Het wordt zo vroeg mogelijk gestart, de belangrijkste taak is het overwinnen van de stigmatisering of het label van een schizofreen. De stijl van werken met een patiënt met schizofrenie is meestal directief, maar de arts moet proberen duidelijke druk op de patiënt te vermijden, om geen reactie van afwijzing, angst en vrees te veroorzaken. Het is onwenselijk om een psychotherapeut te veranderen met wie een vertrouwensrelatie is opgebouwd. [ 6 ]

Er worden verschillende methoden van patiëntgerichte behandeling ingezet: psychoanalytisch georiënteerd, existentieel, cliëntgericht, cognitief-gedragstherapeutisch, hypnotherapie, ergotherapie, zoötherapie en combinaties daarvan. Samen met maatschappelijke ondersteuning (begeleiding bij scholing, werk, verbetering van de woonomstandigheden) zorgt een dergelijke integrale aanpak voor een redelijk hoog behandelresultaat.