Behandeling van supraventriculaire tachyaritmieën

De spoedbehandeling van paroxysmale supraventriculaire tachycardie is gericht op het onderbreken van de paroxysmale tachycardie en het normaliseren van de hemodynamiek.

Het stoppen van een aanval begint met vagale tests: ondersteboven draaien, handstand, Aschner-test, Valsalva-test, massage van de carotisholte, drukken op de tongwortel. Bij jonge kinderen is enkele minuten ondersteboven draaien het meest effectief.

De tactiek van de spoedmedicatie hangt af van het elektrofysiologische substraat van paroxysmale supraventriculaire tachycardie. Spoedtherapie van paroxysmale supraventriculaire tachycardie met een smal QRS-complex, evenals met een breed QRS-complex als gevolg van functionele blokkade van de His-bundeltakken, begint met intraveneuze toediening van adenosinefosfaat (1% oplossing intraveneus via jetstream: tot 6 maanden - 0,5 ml, van 6 maanden tot 1 jaar - 0,8 ml, van 1 jaar tot 7 jaar - 1 ml, van 8-10 jaar - 1,5 ml, gedurende 10 jaar - 2 ml). Indien niet effectief, kan de toediening nog twee keer worden herhaald met een interval van ten minste 2 minuten. Adenosinefosfaat vertraagt de geleiding door de AV-knoop, onderbreekt het re-entrymechanisme en helpt bij het herstel van het sinusritme. Het geneesmiddel kan een hartstilstand veroorzaken en moet daarom worden toegediend onder omstandigheden die reanimatie mogelijk maken, indien nodig. Indien drievoudige toediening van adenosinefosfaat niet effectief is, wordt het klasse IV antiaritmicum verapamil (0,25% oplossing, langzaam intraveneus toegediend in een dosis van 0,1-0,15 mg/kg) toegediend. Indien tachycardie aanhoudt, wordt intraveneuze toediening van het klasse III-medicijn amiodaron aanbevolen. Dit geneesmiddel is zeer effectief in het voorkomen en stoppen van ventrikelfibrilleren. Het heeft een lange halfwaardetijd (van 2 tot 10 dagen). De piekconcentratie van het geneesmiddel in het bloed wordt binnen 30 minuten bereikt. Indien nodig kan het geneesmiddel over meerdere dagen worden toegediend (niet langer dan 5 dagen). Bij paroxysmen van atriumflutter, ectopische en ge-entry atriumtachycardie, orthodromische AV-reciproque tachycardie, kan de aanval bij oudere kinderen (7-18 jaar) worden gestopt door toediening van procaïnamide, een antiaritmica van klasse 1a (10% oplossing, langzaam intraveneus toegediend in een dosis van 0,1-0,2 ml/kg). De toediening vindt plaats onder controle van ECG- en bloeddrukgegevens en wordt gestopt in geval van een scherpe bloeddrukdaling of progressieve expansie van het ventriculaire complex op het ECG. Indien de omstandigheden aanwezig zijn, kan de aanval worden gestopt door vernietiging van de aritmogene zone met een radiofrequente katheter. Deze niet-medicamenteuze behandeling vindt plaats in een röntgenoperatiekamer.

Noodantiaritmische therapie voor paroxysmale supraventriculaire tachycardie met een breed QRS- complex (antidrome tachycardie) omvat geneesmiddelen van klasse I (procaïnamide) en ajmaline, dat qua elektrofysiologische eigenschappen vergelijkbaar is. Het vermindert de depolarisatiesnelheid, verlengt de duur van de repolarisatie en refractaire perioden in de atria, ventrikels en accessoire geleidingsbanen [2,5% oplossing intraveneus in een dosis van 1 mg/kg (1-2 ml) langzaam gedurende 7-10 minuten in 10 ml isotone natriumchloride-oplossing]. De geneesmiddelen worden toegediend onder controle van ECG- en bloeddrukgegevens; de toediening wordt stopgezet wanneer progressieve intraventriculaire geleidingsvertraging en het ECG-fenotype van het Brugada-syndroom optreden. Langdurige hemodynamisch significante antidrome paroxysmale supraventriculaire tachycardie en aanvallen van atriumflutter met geleiding via extra atrioventriculaire verbindingen zijn indicaties voor spoeddestructie van de abnormale extra AV-verbinding met een radiofrequentiekatheter.

Om gunstige omstandigheden te creëren, vanuit het oogpunt van neurogene ritmeregulatie, voor medicamenteuze verlichting van tachycardie-paroxysme, worden sedativa, aminofenylboterzuur (het kalmeringsmiddel fenibut, dat een sedatief, anxiolytisch effect heeft en elementen van nootrope activiteit bevat) en carbamazepine (heeft een antidepressief, membraanstabiliserend en antiaritmisch effect door inactivering van de inkomende natriumstroom) direct na het optreden van de paroxysme voorgeschreven. Het voorschrijven van deze geneesmiddelen is vooral belangrijk in gevallen waarin tachycardie-aanvallen bij kinderen gepaard gaan met een uitgesproken psycho-emotionele opwinding en een vegetatieve kleuring hebben. Bij een langdurige aanval wordt toediening van diuretica aanbevolen. Bij ineffectiviteit van complexe medicamenteuze therapie, verergering van hartfalen, is de implementatie van toenemende transoesofageale stimulatie en cardioversie tot 2 J/kg geïndiceerd.

Rationele therapie van paroxysmale supraventriculaire tachycardie in de interictale periode beïnvloedt de neurogene basis van aritmie en bevordert het herstel van het neurovegetatieve evenwicht bij de regulatie van het hartritme. Nootropische en nootropic-achtige geneesmiddelen [gamma-aminoboterzuur (aminalon), glutaminezuur] hebben een trofisch effect op de vegetatieve regulatiecentra, bevorderen een verhoogde metabole activiteit van cellen, mobiliseren de energiereserves van cellen, reguleren de corticale-subcorticale relaties en hebben een mild en aanhoudend stimulerend effect op de sympathische regulatie van het hart. Bij psycho-emotionele stoornissen wordt aminofenylboterzuur (fenibut) voorgeschreven, dat een sedatieve, anxiolytische werking heeft en elementen van nootrope activiteit bevat. Bij paroxysmale supraventriculaire tachycardie bij kinderen kent het langdurig toedienen van klassieke anti-aritmica aanzienlijke beperkingen en heeft het een negatief effect op de prognose van de paroxysmale supraventriculaire tachycardie op lange termijn.

In gevallen waarin de tachycardie aanhoudt en klassieke antiaritmica moeten worden toegediend, is radiofrequente katheterablatie de voorkeursmethode. Bij het bepalen van de indicaties dient men bij jonge kinderen een redelijk conservatisme aan te houden, aangezien dit gepaard gaat met een hoge kans op spontane verdwijning van de ritmestoornis vóór de leeftijd van 8 maanden. Bij 30% van hen keert de aritmie echter terug, wat leidt tot de noodzaak van observatie en besluitvorming over verdere behandelingstactieken. Bij kinderen jonger dan 10 jaar is het risico op complicaties tijdens interventionele behandeling hoger dan bij de oudere leeftijdsgroep. Bij kinderen ouder dan 10 jaar zijn de indicaties voor interventionele methoden voor de behandeling van tachyaritmieën vergelijkbaar met die bij volwassen patiënten. De effectiviteit van radiofrequente ablatie van supraventriculaire tachycardieën varieert volgens verschillende auteurs van 83 tot 96% en is afhankelijk van het type aritmie, technische mogelijkheden en ervaring van de kliniek. Bij frequente paroxysmale supraventriculaire tachycardie (maandelijkse aanvallen) en de onmogelijkheid om interventionele behandeling van aritmieën uit te voeren (jonge patiënt, lokalisatie van elektrofysiologisch substraat in de nabijheid van de structuren van het hartgeleidingssysteem of epicardiaal), kan een aanhoudend antiaritmisch effect worden bereikt met het anticonvulsivum carbamazepine (in een dosis van 5-10 mg/kg per dag, verdeeld over 2-3 doses gedurende een lange periode). Dit middel heeft een antidepressief, membraanstabiliserend en antiaritmisch effect door inactivering van de inkomende natriumstroom. Bij kinderen in de voorschoolse leeftijd, bij aanhoudende frequente en/of hemodynamisch instabiele aanvallen van paroxysmale supraventriculaire tachycardie tegen de achtergrond van medicamenteuze basistherapie en de ineffectiviteit van carbamazepine (finlepsine), is een kuur met antiaritmica mogelijk: amiodaron of propafenon.

De doelen van rationele medicamenteuze behandeling van niet-paroxysmale supraventriculaire tachycardie zijn het corrigeren van neurovegetatieve aandoeningen die bijdragen aan de werking van abnormale elektrofysiologische mechanismen van myocardiale excitatie (basistherapie) en het direct beïnvloeden van het elektrofysiologische substraat van aritmie (antiaritmica). Basistherapie helpt de beschermende functie van het sympathisch-bijniersysteem te herstellen en heeft een trofisch effect op de autonome regulatiecentra, waardoor de balans van de autonome regulatie van het hartritme wordt hersteld, die bij kinderen met niet-paroxysmale supraventriculaire tachycardie is verschoven naar de relatieve overheersing van parasympathische invloeden. Voor dit doel worden aan kinderen met niet-paroxysmale supraventriculaire tachycardie nootropische en vegetotropische geneesmiddelen voorgeschreven met een stimulerende werkingscomponent (gamma-aminoboterzuur (aminalon), glutaminezuur, pyritinol (pyriditol)]. Neurometabole stimulantia hebben een verschillende mate van anti-asthenische, sympathicomimetische, vasovegetatieve, antidepressieve en adaptogene (verbeteren de tolerantie voor exogene stressoren) werking. Kinderen met niet-paroxysmale supraventriculaire tachycardie krijgen deze geneesmiddelen afwisselend voorgeschreven gedurende 2-3 maanden elk (de totale duur van de eerste kuur is 6 maanden). Bij een betrouwbare afname van de ernst van de aritmie na de eerste kuur wordt een herhaalde kuur voorgeschreven gedurende 3 maanden. Indien tekenen van diastolische myocardiale disfunctie worden gedetecteerd volgens echocardiografiegegevens, worden stoornissen in het proces van repolarisatie volgens ECG-gegevens, stresstests, metabole therapie uitgevoerd. Voor dit doel worden antihypoxanten en Antioxidanten, vitaminen en vitamine-achtige middelen, macro- en micro-elementen worden voorgeschreven: levocarnitine oraal 50-100 mg/dag gedurende 1-2 maanden, kudesan oraal 10-15 druppels per dag gedurende 2-3 maanden, actovegin intramusculair 20-40 mg gedurende 5-10 dagen.

Indicaties voor interventionele behandeling van kinderen met niet-paroxysmale supraventriculaire tachycardie zijn niet-paroxysmale, recidiverende (continu recidiverende) supraventriculaire tachycardieën van verschillende oorsprong met de ontwikkeling van aritmogene myocarddisfunctie bij kinderen van alle leeftijden, met de ineffectiviteit van medicamenteuze therapie en de afwezigheid van contra-indicaties voor interventionele therapie. De indicaties voor het voorschrijven van klassieke antiaritmische therapie (antiaritmica van klasse I-IV) zijn vergelijkbaar met die voor interventionele behandeling. Daarom is het voorschrijven van antiaritmica alleen mogelijk indien er contra-indicaties zijn voor interventionele behandeling. Methoden voor interventionele behandeling van supraventriculaire tachycardie worden algemeen erkend. Bij kinderen is het belangrijk om het meest voorzichtige protocol voor radiofrequentie-effecten te gebruiken.

Bij paroxysmale supraventriculaire tachycardie wordt de effectiviteit van medicamenteuze therapie pas na 3-6 maanden beoordeeld. Een positieve dynamiek in symptomen is consistent en vertoont bepaalde patronen. Aanvankelijk is er een verandering in het circadiane patroon van het optreden van tachycardie-aanvallen: de meest ongunstige nacht- en avondaanvallen worden vervangen door aanvallen overdag of 's ochtends. Vervolgens verandert de aard van de verlichting van supraventriculaire tachycardie-aanvallen: aanvallen die voorheen alleen werden verlicht door intraveneuze toediening van antiaritmica, worden vatbaarder voor verlichting door middel van vagale tests. Ten slotte is er een afname in de duur en frequentie van de aanvallen, gevolgd door het verdwijnen van de aanvallen.

De effectiviteit van radiofrequente katheterablatie wordt intraoperatief beoordeeld op basis van speciale elektrofysiologische criteria, en in de vroege en late postoperatieve periode op basis van het verdwijnen van aanvallen, zowel in de vroege als in de late periode, en de onmogelijkheid om een tachycardie-paroxysme van de eerdere morfologie te veroorzaken tijdens een speciaal protocol van transoesofageale atriale stimulatie. Het onderzoek wordt niet eerder dan 3 maanden na de interventionele behandeling uitgevoerd. Bij interventionele behandeling, wanneer deze plaatsvindt in een gebied dat anatomisch dicht bij de structuren van het normale hartgeleidingssysteem ligt, kan een volledige transversale blokkade optreden, wat leidt tot de noodzaak van implantatie van een elektrische pacemaker. De kans op het ontwikkelen van deze complicatie met moderne technologieën voor het uitvoeren van deze procedure is laag. Wanneer het elektrofysiologische substraat van supraventriculaire tachycardie subepicardiaal gelokaliseerd is, in de nabijheid van de structuren van het hoofdgeleidingssysteem van het hart, de kransslagaders, kan radiofrequente katheterablatie als ongeschikt worden beschouwd vanwege het risico op complicaties. In deze gevallen dient de nadruk te liggen op medicamenteuze therapie - een combinatie van basische en anti-aritmische therapie; indien een dergelijke behandeling niet effectief is, wordt de prognose als ongunstig beschouwd.