Behandeling van septische shock

De intensieve therapie bij septische shock wordt gezamenlijk uitgevoerd door een reanimatie-arts en een gynaecoloog-gynaecoloog, indien nodig met betrokkenheid van een nefroloog, uroloog en hematoloog-coaguloloog.

Het uitvoeren van therapeutische maatregelen vereist constante (bij voorkeur monitoring) observatie. Het is noodzakelijk om verplicht de lichaamstemperatuur, huidconditie, ademhalingsfrequentie en pols, CVP- en hematocrietwaarden, ECG, diurese per uur, zuur-base- en elektrolytensamenstelling van het plasma, proteïnogram, gehalte aan stikstofhoudende afvalstoffen en bilirubine in het bloed en coagulogram te controleren. Het is wenselijk om het BCC en de waarde van het hartminuutvolume te bepalen. De behandeling wordt op een alomvattende manier uitgevoerd. Deze is gericht op het bestrijden van shock en infectie, en het voorkomen en behandelen van complicaties van septische shock: acuut nier- en ademhalingsfalen en bloedingen als gevolg van stollingsstoornissen.

Bij shockmanagement moet de nadruk liggen op het herstellen van de bloedstroom in het weefsel, het corrigeren van stofwisselingsstoornissen en het handhaven van een adequate gasuitwisseling.

De eerste twee taken worden uitgevoerd door middel van infusietherapie, die zo snel mogelijk moet worden gestart en langdurig moet worden uitgevoerd. Hiervoor wordt een permanente katheter in een grote ader (meestal de sleutelbeenader) ingebracht.

Omdat bij septische shock al vroeg hypovolemie optreedt, een gevolg van het verschil tussen de capaciteit van het vaatbed en het volume van het BCC, bestaat de strijd tegen shock voornamelijk uit het aanvullen van het BCC.

Dextraanderivaten (400-800 ml rheopolyglucine en/of polyglucine) en polyvinylpyrrolidon (400 ml Hemodez) verdienen de voorkeur als infuusmedia in de eerste fasen van de behandeling. Deze geneesmiddelen herstellen en verbeteren de reologische eigenschappen van het bloed en helpen zo de viscositeit te verlagen, stasis en aggregatie van gevormde elementen te elimineren en de microcirculatie te verbeteren. Bovendien verhogen deze bloedvervangers de BCC aanzienlijk door interstitiële vloeistof aan te trekken. Een belangrijk voordeel van deze infuusmedia is hun vermogen om toxines te adsorberen en uit het lichaam te verwijderen.

Gelatineoplossingen, met name ontkalkte gelatinol, die tot 1000 ml kunnen worden toegediend, vinden hun plaats in infusietherapie voor septische shock. Dit geneesmiddel wordt goed verdragen door patiënten, kan in elke verhouding met donorbloed worden gemengd zonder aggregatie van rode bloedcellen te veroorzaken en wordt snel door de nieren uitgescheiden, wat de ontgifting bevordert.

Bij infusietherapie bij shockpatiënten is het noodzakelijk om gemiddelde doses plasmavervangende middelen aan te houden, omdat bij overdosering ongewenste bijwerkingen van deze media kunnen optreden. Grootmoleculaire dextranen kunnen het reticulo-endotheliale systeem blokkeren, laagmoleculaire dextranen kunnen osmotische nefrose veroorzaken. Gelatine kan de afgifte van histamine bevorderen en een aggregerend effect hebben op bloedcellen.

Om de colloïd-osmotische druk te verhogen en zo vloeistof vanuit de interstitiële ruimte naar de bloedbaan te transporteren, worden eiwitpreparaten gebruikt: 400 ml 5-10% albumine-oplossing, 500 ml eiwit. Deze preparaten elimineren de hypoproteïnemie, die altijd aanwezig is bij septische shock, en hebben tevens een uitgesproken ontgiftende werking. Transfusie van droog en natuurlijk plasma is nuttig, omdat dit de osmotische druk goed handhaaft en zo het herstel van het BCC bevordert.

Bloedtransfusies zijn niet de primaire manier om hypovolemie bij septische shock te elimineren. Bloedtransfusie, of beter nog, rode bloedcelmassa, is noodzakelijk als de hematocrietindex lager is dan 30. Meestal wordt uiterlijk op de derde dag van de opslag een kleine hoeveelheid bloed of rode bloedcelmassa toegediend (300-500 ml). Bloedtransfusies worden parallel aan de infusie van reologisch actieve plasmavervangers of kristalloïde oplossingen uitgevoerd in de hemodilutiemodus. Het beste effect wordt bereikt met "warm" gehepariniseerd bloed. Als septische shock gepaard gaat met bloedingen, moeten de bloedtransfusies worden afgestemd op de mate van bloedverlies.

Infusietherapie bestaat uit een 10% of 20% glucoseoplossing in een hoeveelheid van 300-500 ml, aangevuld met adequate doses insuline. Het voordeel van geconcentreerde glucoseoplossingen is dat ze, terwijl ze het energieverbruik van het lichaam aanvullen, tegelijkertijd een osmotisch diuretisch effect hebben, wat belangrijk is bij de behandeling van patiënten met septische shock.

De snelheid en hoeveelheid van de toegediende vloeistof zijn afhankelijk van de reactie van de patiënt op de therapie. De pols, arteriële bloeddruk, centrale veneuze druk en minuutdiurese moeten worden beoordeeld na infusie van elke 500 ml vloeistof. De totale hoeveelheid vloeistof gedurende de eerste dag is gewoonlijk 3000-4500 ml, maar kan oplopen tot 6000 ml. Het volume van de infusievloeistof moet worden vergeleken met diurese, vochtverlies via de huid en longen (700 ml - 400 ml voor elke graad stijging van de lichaamstemperatuur), braken, enz.

De belangrijkste klinische criteria voor het opheffen van hypovolemie en het herstel van het circulerende bloedvolume zijn normalisatie van de huidskleur, optimale CVP-waarden (5,0-100 mm H₂O), voldoende diurese (meer dan 30 ml/u zonder diuretica, 60-100 ml/u met geforceerde diurese). Indien mogelijk is het wenselijk om het circulerende bloedvolume en de waarde van het hartminuutvolume te bepalen. De bloeddruk bij septische shock kan lange tijd relatief laag blijven - 90 mm Hg. Het is niet nodig om de verhoging te forceren als er tekenen zijn van een verbeterde microcirculatie (huidskleur, voldoende diurese per uur).

Tegen de achtergrond van de aanvulling van het BCC en de verbetering van de reologische eigenschappen van het bloed, is het noodzakelijk om cardiale en vasoactieve middelen te gebruiken om de hemodynamiek te corrigeren en de weefseldoorbloeding te herstellen. Hartglycosiden worden intraveneus toegediend samen met 20 ml van een 40% glucose-oplossing in de gebruikelijke doses: 0,5-1 ml van een 0,05% strofantine-oplossing, of 0,5-1 ml van een 0,06% corglycon-oplossing, of 1-2 ml van een 0,02% celanide- (isolanide-)oplossing, 1-2 ml van een 0,025% digoxine-oplossing. Na eliminatie van hypovolemie is het raadzaam om een 0,5% curantil-oplossing te gebruiken, die, vanwege een mogelijke daling van de systemische arteriële druk, langzaam moet worden toegediend in een hoeveelheid van 2-4 ml. Curantil verwijdt de kransslagaders, verhoogt de tolerantie van het myocard voor hypoxie en remt bovendien de bloedplaatjesaggregatie.

Kleine doses dopamine (dopamine) worden met succes gebruikt. Dit medicijn verhoogt de bloeddruk, versterkt de hartcontracties en verhoogt het hartminuutvolume. Bovendien verminderen kleine doses dopamine (1-5 mcg/kg/min) de vaatweerstand in de nieren, verhogen ze de nierdoorbloeding en glomerulaire filtratie, wat de effectiviteit van het medicijn bij septische shock verhoogt. 5 ml 0,5% dopamine-oplossing wordt verdund in 125 ml isotone natriumchloride-oplossing of 5% glucose-oplossing en zeer langzaam intraveneus toegediend met 2-10 druppels per minuut.

Na aanvulling van het BCC-volume, bij aanhoudende vasomotorische collaps, kan een langzame infuustoediening van angiotensinamide worden toegepast (voorzichtig). Gewoonlijk wordt de infusie van het geneesmiddel gestart met een snelheid van 3-5 mcg/min, en indien nodig verhoogd tot 10-20 mcg/min. Wanneer het gewenste effect is bereikt (stijging van de bloeddruk tot 90-100 mm Hg), kan de toegediende dosis worden verlaagd. Om een concentratie van 1 mcg/ml te bereiden, wordt 1 injectieflacon (1 mg) van het geneesmiddel opgelost in 1000 ml isotone natriumchloride-oplossing of 5% glucose-oplossing, en voor een concentratie van 2 mcg/ml in 500 ml oplosmiddel.

Bij de behandeling van septische shock worden vaatverwijders zoals euphyllin, papaverine, no-shpa of complamine veel gebruikt om perifere bloedvaten te verwijden. Deze medicijnen worden voorgeschreven na aanvulling van het BCC, met verplichte controle van de bloeddruk. De dosering van de medicijnen is gebruikelijk: 5-10 ml van een 2,4%-oplossing van euphyllin, 2 ml van een 2%-oplossing van papaverine, 2-4 ml van een 2%-oplossing van no-shpa. Complamine verwijdt zeer actief de arteriolen en venulen. Tegelijkertijd neemt, samen met een afname van de perifere weerstand, het hartminuutvolume toe. Een 15%-oplossing van het medicijn in een hoeveelheid van 2 ml wordt zeer langzaam intraveneus toegediend.

Bètablokkers zoals anapriline of oxyprenolon verbeteren de bloedcirculatie in de longen en de buikorganen, optimaliseren de coronaire bloedstroom en vergemakkelijken de sluiting van arterioveneuze shunts. Deze eigenschappen van de geneesmiddelen zijn onderzocht bij de behandeling van patiënten met septische shock. De negatieve inotrope en chronotrope effecten op het hart beperken echter hun toepassingsbereik.

Het gebruik van corticosteroïden voor de behandeling van septische shock is nog steeds onderwerp van discussie. Literatuurgegevens en onze eigen klinische ervaring ondersteunen deze geneesmiddelen. Corticosteroïden verbeteren niet alleen de hemodynamiek, maar hebben ook een positief effect op veel pathogene schakels van septische shock. Glucocorticoïden verhogen het hartminuutvolume en optimaliseren de hartactiviteit. Door hun matige vaatverwijdende eigenschappen verbeteren ze de microcirculatie. Ze verminderen de doorstroming van weefseltromboplastine en voorkomen een toename van de bloedplaatjesaggregatie, waardoor de ernst van het DIC-syndroom afneemt. Bovendien verzwakken deze geneesmiddelen de werking van endotoxine, stimuleren ze de activiteit van enzymen die betrokken zijn bij oxidatieve processen, verhogen ze de cellulaire tolerantie voor zuurstoftekort, bevorderen ze de membraanstabilisatie, voorkomen ze de ontwikkeling van shocklongen en hebben ze antihistaminische eigenschappen.

Het antishockeffect van corticosteroïden manifesteert zich bij toediening van gemiddelde en hoge doses. 250-500 mg hydrocortison wordt in één keer toegediend, of 60-120 mg prednisolon, of 8-16 mg dexamethason. Na 2-4 uur wordt de toediening herhaald.

De criteria voor de doeltreffendheid van het opnemen van corticosteroïden in een complex van therapeutische maatregelen zijn de algemene toestand van de patiënt, de kleur en temperatuur van de huid, de bloeddruk en de diurese per uur.

Dagelijks wordt 1000-3000 mg hydrocortison of equivalente hoeveelheden prednisolon en dexamethason toegediend. Deze doseringen worden 1-2 dagen gebruikt, dus er is geen reden om te vrezen voor een negatief effect van exogene corticosteroïden op de functionele activiteit van de bijnieren en de immuuneigenschappen van het lichaam. Het uitblijven van effect bij significante doses glucocorticoïden (1000 mg hydrocortison of equivalente hoeveelheden prednisolon of dexamethason) wijst op vergevorderde irreversibele veranderingen in vitale organen en is een slecht prognostisch teken. In dergelijke gevallen is het niet nodig om de steroïdentherapie voort te zetten.

Rekening houdend met veranderingen in het histamine-histaminasesysteem bij septische shock, is het noodzakelijk antihistaminica toe te dienen: 1-2 ml van een 1% difenhydramine-oplossing, 1-2 ml van een 2,5% pipolfen-oplossing, 1-2 ml van een 2% suprastin-oplossing of 2 ml Tavegil.

Naast het normaliseren van de hemodynamiek moet infuustherapie bij septische shock gericht zijn op het corrigeren van de zuur-base- en elektrolythomeostase.

Bij septische shock ontwikkelt zich vrij snel metabole acidose, die aanvankelijk kan worden gecompenseerd door respiratoire alkalose. Om acidose te corrigeren, is het noodzakelijk om 500 ml lactasol, 500 ml Ringerlactaat of 150-200 ml 4-5% natriumbicarbonaatoplossing aan de infusietherapie toe te voegen. De exacte hoeveelheid oplossing wordt bepaald op basis van het basetekort (-BE).

Om oxidatie-reductieprocessen te verbeteren, wordt aanbevolen een glucoseoplossing te gebruiken met voldoende insuline en vitamines: 1-2 ml 6% vitamine B2-oplossing, 1-2 ml 5% vitamine B6-oplossing, 400-500 mcg vitamine B12, 100-200 mg cocarboxylase, 5-10 ml 5% ascorbinezuuroplossing. Houd er rekening mee dat B-vitamines niet in dezelfde spuit kunnen worden gemengd. Om de leverfunctie te verbeteren, is het raadzaam om naast vitamines en co-enzymen cholinechloride te gebruiken in een hoeveelheid van 200 ml als 1% oplossing, 10-20 ml Essentiale, 2 ml Sirepar of andere hepatotrope middelen.

Septische shock leidt snel tot een elektrolytenonevenwicht. Al in de vroege stadia van de ontwikkeling neemt het gehalte aan K-, Na-, Ca- en Mg-ionen in het plasma af. Op de eerste dag van de behandeling is het noodzakelijk om het tekort aan deze ionen te corrigeren door middel van intraveneuze infusie. Hiervoor kunt u Panangin gebruiken in een hoeveelheid van 10-20 ml of een 4% kaliumchloride-oplossing in een hoeveelheid van 10-20 ml, of een 4% kaliumchloride-oplossing in een hoeveelheid van 50 ml met 400-500 ml isotone glucose-oplossing. Vergeet niet om 10 ml van een 10% calciumchloride-oplossing of 100 ml van een 1%-oplossing van hetzelfde geneesmiddel toe te voegen. Succesvol gebruik van een energetische polyionische oplossing met de volgende samenstelling is gemeld: 3 g kaliumchloride, 0,8 g calciumchloride en 0,4 g magnesiumchloride worden toegevoegd aan 1 liter van een 25% glucose-oplossing. Er moeten adequate doses insuline worden toegediend. De noodzaak van verdere toediening van elektrolytoplossingen moet worden bevestigd door laboratoriumgegevens. Bijzondere voorzichtigheid is geboden bij tekenen van acuut nierfalen.

Parallel aan het herstel van hemodynamische stoornissen en de correctie van metabole stoornissen is het van groot belang om te zorgen voor adequate zuurstofvoorziening. Zuurstoftoediening dient vanaf de eerste minuten van de behandeling te starten, met gebruikmaking van alle beschikbare methoden, waaronder kunstmatige longbeademing (ALV). Een absolute indicatie voor ALV is een daling van de P02- _waarde onder 8-9,3 kPa (60-70 mm Hg) tijdens inhalatie van 100% zuurstof via een masker.

Een integraal onderdeel van de intensieve zorg voor septische shock is, naast anti-shockmaatregelen, de strijd tegen infecties.

Als de verwekker van sepsis bekend is, wordt gerichte therapie, zoals antipseudomonale therapie, toegepast. In de overgrote meerderheid van de gevallen wordt sepsis echter, vanwege het ontbreken van adequate bacteriologische tests, empirisch behandeld. Deze behandeling is vaak succesvol, dankzij het voorschrijven van geneesmiddelen met een zo breed mogelijk werkingsspectrum. Zo was de initiële empirische antimicrobiële therapie bij patiënten met sepsis in 91% van de gevallen effectief en werd deze verlengd nadat de resultaten van het bacteriologische bloedonderzoek bekend waren.

De behandeling wordt uitgevoerd met maximale enkelvoudige en dagelijkse doses en duurt 6-8 dagen. De behandeling wordt voortgezet totdat de lichaamstemperatuur gedurende ten minste 3-4 dagen is genormaliseerd. In sommige gevallen is het nodig om het antibioticum te wijzigen en de behandeling voort te zetten.

Ik wil nogmaals benadrukken dat conservatieve behandeling alleen effectief is in het geval van chirurgische sanering van de purulente focus. De persistentie en vooral de toename van klinische tekenen van intoxicatie en andere manifestaties van het infectieuze proces tegen de achtergrond van adequate antibacteriële therapie kunnen wijzen op het niet-radicale karakter van de operatie of het optreden van grote pyemische foci, die identificatie en sanering vereisen.

In de klinische praktijk worden de volgende geneesmiddelen of combinaties daarvan succesvol gebruikt bij de behandeling van sepsis:

• monotherapie met bètalactamantibiotica met bètalactamaseremmers - TIC/CC - ticarcilline/clavulaanzuur (timentine) in een enkele dosis van 3,1, dagelijkse dosis van 18,6 g;
• cefalosporinen van de derde generatie in combinatie met nitroimidazolen, bijvoorbeeld cefotaxim (claforan) + clion (metronidazol) of ceftazidim (fortum) + clion (metronidazol); cefotaxim (claforan) in een enkele dosis van 2 g, een dagelijkse dosis van 6 g, een kuurdosering van 48 g;
  • aminoglycosiden, cefalosporinen (III generatie), ampicilline + sulbactam, amoxicilline + clavulaanzuur, piperacilline + tazobactam, ticarcilline + clavulaanzuur.
  • ceftazidim (Fortum) in een enkele dosis van 2 g, dagelijkse dosis van 6 g, kuurdosis van 48 g;
  • clion (metronidazol) in een enkele dosis van 0,5 g, dagelijkse dosis van 1,5 g, kuurdosis van 4,5 g;
• combinaties van lincosamines en aminoglycosiden, bijvoorbeeld lincomycine + gentamicine (netromycine) of clindamycine + gentamicine (netromycine);
  • lincomycine in een enkele dosis van 0,9 g, dagelijkse dosis van 2,7 g; clindamycine in een enkele dosis van 0,9 g, dagelijkse dosis van 2,7 g; gentamicine in een dagelijkse dosis van 0,24 g; netromycine in een dagelijkse dosis van 0,4 g, kuurdosering van 2,0 g intraveneus;
• monotherapie met meropenems, bijvoorbeeld: meronem in een enkele dosis van 1 g, dagelijkse dosis van 3 g; gienam in een enkele dosis van 1 g, dagelijkse dosis van 3 g.

Naast antibiotica wordt in bijzonder ernstige gevallen het gebruik van antiseptica aanbevolen: dioxidine tot 1,2 g/dag - 120 ml van een 1%-oplossing intraveneus of furagine tot 0,3-0,5 g/dag.

Infuustherapie bij sepsis is gericht op het handhaven van het circulerende bloedvolume, een adequate weefselperfusie, het corrigeren van homeostasestoornissen en het voldoen aan de energiebehoefte.

Door de prevalentie van katabole processen bij patiënten met sepsis bedraagt de energiebehoefte van het lichaam tijdens parenterale voeding 200-300 g glucose/dag met insuline en minstens 1,5 g/kg eiwit.

Ze worden aangevuld door infusies van kristalloïden (glucoseoplossingen met insuline, glucasteryl, ionosteryl), colloïden (voornamelijk oplossingen van oxyethylzetmeel-plasmasteryl, 6 en 10% HAES-steryl), oplossingen van vers ingevroren plasma en albumine. Het infusievolume is individueel en wordt bepaald door de aard van de centrale veneuze druk en de hoeveelheid diurese. Gemiddeld wordt 2-2,5 liter infuusmedium toegediend.

Antibacteriële therapie voor septische shock is dringend; er is geen tijd om de flora te identificeren en de gevoeligheid ervan voor antibiotica te bepalen. Daarom begint de behandeling met breedspectrumantibiotica. De doseringen zijn meestal aanzienlijk hoger dan gemiddeld. Benzylpenicillinenatriumzout wordt intraveneus toegediend in doses tot 40.000.000-60.000.000 IE per dag, verdeeld over 2-3 doses. Benzylpenicillinenaliumzout wordt alleen intraveneus toegediend bij laboratoriumbevestigde hypokaliëmie. 1.000.000 IE benzylpenicillinenaliumzout bevat 65,7 mg kalium, wat betekent dat 25.000.000 IE van het antibioticum voldoet aan de minimale dagelijkse kaliumbehoefte van het lichaam.

Semisynthetische penicillines worden veel gebruikt. Methicilline-natriumzout wordt toegediend in een dosis van 1-2 g om de 4 uur, intramusculair of intraveneus. Voor intraveneuze infusie wordt elke gram van het geneesmiddel verdund in 100 ml isotone natriumchloride-oplossing. De maximale dagelijkse dosis is 12 g. Oxacilline- en dicloxacilline-natriumzout worden gebruikt in een dosis van 1 g om de 4 uur, intramusculair of intraveneus (voor intraveneuze infusie wordt het geneesmiddel verdund in 100 ml isotone natriumchloride-oplossing). De maximale dagelijkse dosis is 6 g. Ampicilline-natriumzout (pentrexil) wordt gebruikt in een dosis van 1,5-2 g om de 4 uur, intramusculair of intraveneus, samen met 20 ml isotone natriumchloride-oplossing. De maximale dagelijkse dosis is 12 g. Carbenicilline-dinatriumzout (pyopen) wordt elke 4 uur in een dosis van 2 g intramusculair of intraveneus toegediend in 40 ml isotone natriumchlorideoplossing; de dagelijkse dosis is 12 g.

Bij de keuze van een geneesmiddel moet u er rekening mee houden dat ampicilline en carbenicilline het breedste werkingsspectrum hebben. Methicilline, dicloxacilline en oxacilline worden gekenmerkt door resistentie tegen penicillinase en hebben daarom een uitgesproken effect op micro-organismen die penicillinase produceren. Carbenicilline heeft een bactericide werking op Pseudomonas aeruginosa, dat resistent is tegen andere antibiotica uit de penicillinereeks.

Geneesmiddelen uit de cefalosporinegroep worden met succes gebruikt. Cefaloridine (ceporine), cefazoline (kefzol) en cefalexine worden voorgeschreven in doses van 1 g om de 4 uur of 2 g om de 6 uur intramusculair of intraveneus; de maximale dosis is 8 g.

Aminoglycoside-antibiotica hebben een breed spectrum aan antimicrobiële werkingen. De maximale dagelijkse dosis is: kanamycinesulfaat - 2 g (0,5 g toegediend om de 6 uur); gentamicinesulfaat - 240 mg (het geneesmiddel wordt toegediend in een dosering van 80 mg om de 8 uur); tobramycinesulfaat wordt in dezelfde dosering gebruikt; amikacine (semi-synthetisch kanamycinesulfaat) - 2 g (0,5 g toegediend om de 6 uur). Aminoglycosiden worden meestal intramusculair toegediend, maar in geval van ernstige sepsis is intraveneuze infusie gedurende 2-3 dagen mogelijk. Een enkele dosis van het geneesmiddel wordt verdund in 200 ml isotone natriumchloride-oplossing of 5% glucose-oplossing; de toedieningssnelheid is 60-80 druppels per minuut.

Natriumsuccinaat levomycetine (chlooramfenicol) heeft zijn belang in de antibacteriële behandeling van septische shock niet verloren; het kan intraveneus of intramusculair worden toegediend in een dosering van 1 g om de 6-8 uur; de maximale dagelijkse dosis is 4 g. Naast de bovengenoemde bewezen geneesmiddelen is het mogelijk om de nieuwste generaties breedspectrumantibiotica te gebruiken.

De dosering van de medicijnen wordt grotendeels bepaald door de uitscheidingsfunctie van de nieren. Bij normale, en vooral hoge, diurese worden de maximale hoeveelheden antibiotica gebruikt.

Om het antimicrobiële effect te versterken en het werkingsspectrum te verbreden, kunnen antibiotica met elkaar worden gecombineerd. Bij de keuze van een combinatie van geneesmiddelen moet rekening worden gehouden met de aard van hun interactie (indifferent, additief, serotonine of antagonistisch), de waarschijnlijke som van hun bijwerkingen en de mogelijkheid van intraveneuze toediening van ten minste één ervan. De meest gebruikte combinaties van antibiotica zijn: ampicilline met oxacilline, natuurlijke en semi-synthetische penicillines met aminoglycosiden, cefalosporines met aminoglycosiden, chlooramfenicol met gentamicine of lincomycine.

Gezien de wijdverbreide prevalentie van anaërobe infecties dienen metronidazolpreparaten (100 ml van een 0,5%-oplossing 2-3 maal daags) te worden opgenomen in het complex van antibacteriële middelen.

Zoals bekend omvat de strijd tegen infecties het elimineren van de infectiebron. In de chirurgische praktijk staat het belang van vroege en volledige verwijdering van de septische focus buiten kijf. Het is niet zo eenvoudig om de kwestie van het elimineren van de infectiebron in de gynaecologische praktijk op te lossen als deze bron de baarmoeder is. Daarom bevelen veel zeer gezaghebbende auteurs op het gebied van shock veroorzaakt door septische abortus aan om gelijktijdig met massale antishock- en antibacteriële therapie de baarmoeder zorgvuldig instrumenteel te ledigen. Andere auteurs zijn van mening dat manipulaties in de baarmoederholte het beloop van septische shock negatief beïnvloeden en de prognose verslechteren. Onze ervaring bevestigt het gevaar van dergelijke ingrepen. Natuurlijk is de mening dat de constante stroom van micro-organismen of hun toxines in de bloedbaan van de patiënt veel gevaarlijker is dan hun eenmalige doorbraak tijdens instrumenteel ledigen van de baarmoeder, aanlokkelijk. De klinische praktijk laat echter zien dat bij septische shock, met name in de foyer van een abortus buiten het ziekenhuis, de infectie zelden beperkt blijft tot de foetale eicel. Veel vaker zijn myomstriae en baarmoederaderen betrokken bij het proces, of reikt de infectie verder dan de baarmoeder. In dergelijke gevallen leidt instrumentele verwijdering van de eicel niet tot het gewenste effect.

Ervaring in de gynaecologische praktijk leert dat de aanpak om de bron van de infectie bij septische shock te elimineren strikt individueel moet zijn. Bij een geïnfecteerde vroege miskraam, bij afwezigheid van tekenen van een ontstekingsproces in het myometrium en buiten de baarmoeder, is het ledigen van de baarmoederholte door middel van een zachte curettage acceptabel; curettage is zeker geïndiceerd bij bloedingen die geen gevolg zijn van het DIC-syndroom. Bij een late miskraam wordt de geïnfecteerde eicel verwijderd door middel van weeënstimulerende therapie met intraveneuze infuustoediening van oxytocine of prostaglandinen; de achtergebleven placenta wordt instrumenteel verwijderd.

De meest radicale manier om de infectiebron aan te pakken, is verwijdering van de baarmoeder. Deze operatie moet worden toegepast wanneer intensieve therapie voor shock, gedurende 4-6 uur, niet succesvol is. Het belangrijkste verschil tussen septische shock en andere vormen van shock is de snelheid waarmee diepe en onomkeerbare veranderingen in vitale organen optreden. De tijdsfactor is daarom van cruciaal belang bij de behandeling van dergelijke patiënten. Vertraging bij radicale verwijdering van de septische focus, in combinatie met zowel het overwinnen van de morele barrière van de onvermijdelijkheid van baarmoederverwijdering bij jonge vrouwen als de noodzaak van chirurgische ingrepen bij patiënten in een zeer ernstige toestand, kan de patiënt het leven kosten. De operatie van voorkeur is extirpatie van de baarmoeder met verwijdering van de eileiders, drainage van het parametrium en de buikholte. In sommige gevallen, bij patiënten in een zeer ernstige toestand, is supravaginale amputatie van de baarmoeder toegestaan, bij afwezigheid van macroscopisch manifeste veranderingen in het baarmoederweefsel. Verwijdering van de eileiders en drainage van de buikholte zijn in deze gevallen ook verplicht.

De ontwikkeling van septische shock tegen de achtergrond van beperkte of diffuse peritonitis vereist zeker chirurgische ingreep, verwijdering van de bron van infectie (baarmoeder, aanhangsels) met brede drainage van de buikholte.

Correctie van immuunstoornissen bij patiënten met sepsis

Immunotherapie voor sepsis is buitengewoon complex en kan alleen effectief en doelgericht worden uitgevoerd met de juiste immunologische onderzoeken, bij voorkeur uitgevoerd door een immunoloog, omdat elke schakel in het immuunsysteem of meerdere schakels ervan kunnen worden aangetast.

Bij een tekort aan cellulaire factoren (T-systeem) is het raadzaam om leukocytensuspensie (3-4 doses van 300 ml) en humaan leukocyteninterferon toe te dienen in een dosis van 10.000-20.000 IE. Bij een tekort aan humorale immuniteitsfactoren (B-systeem) is het effectief om specifiek hyperimmuun plasma te gebruiken in een dosering van 5-7 ml/kg, tot maximaal 10 doses per kuur. Voor de behandeling van gecombineerde immunodeficiëntie wordt het gebruik van leukocytensuspensie en thymuspreparaten aanbevolen - T-acgavine, thymaline. Bij een gecombineerd tekort aan T- en B-lymfocytensubpopulaties of een toename van circulerende immuuncomplexen in het plasma, is volgens de auteurs hemosorptie aan te raden, wat een immunomodulerend effect heeft.

Als de ziekteverwekker bekend is, is het gebruik van specifieke, geïmmuniseerde serums (antistafylokokken, antipseudomonas) effectief.

Recentelijk zijn er in de literatuur berichten verschenen over de effectiviteit van pathogenetische behandelmethoden, wat zeker een zeer bemoedigend feit is. Het gaat hierbij om het gebruik van polyklonale immunoglobulinen (pentaglobine) met hoge concentraties endotoxine in het plasma van patiënten met gramnegatieve septische-toxische ziekten.

Uit talrijke onderzoeken is gebleken dat monoklonale antilichamen tegen endotoxinen en individuele cytokinen die TNF, IL-1 en IFN-gamma kunnen binden, succesvol zijn bij de behandeling van sepsis en de complicaties daarvan.

Symptomatische therapie wordt bij alle patiënten met sepsis toegepast. Deze is individueel en omvat het gebruik van pijnstillers, antihistaminica, spasmolytica, kalmeringsmiddelen, vitaminen, co-enzymen, middelen die de vascularisatie en herstelprocessen van weefsel verbeteren, en, indien geïndiceerd, hart-, hepatotrope en neurotrope middelen.

Hemocoagulatiestoornissen worden verholpen door het voorschrijven van bloedproteaseremmers: gordox in een dosis van 300.000-500.000 U, contrical in een dosis van 800.000-1.500.000 U of trasylol in een dosis van 125.000-200.000 U per dag.

Toediening van heparine is alleen aan te raden onder toezicht van een coagulogram of aggregogram bij aanwezigheid van chronisch DIC-syndroom en verhoogde aggregatie-eigenschappen van het bloed. De gemiddelde dosis heparine is 10.000 eenheden per dag (2,500 eenheden x 4 maal subcutaan).

Momenteel is het effectiever om langdurig laagmoleculaire analogen van heparine voor te schrijven - fraxiparine in een dosis van 0,4 ml eenmaal daags of clexane in een dosis van 20 mg (0,2 ml) eenmaal daags. Deze worden subcutaan toegediend in de voorste of posterolaterale regio van de buikwand, ter hoogte van de taille. Bij het toedienen van geneesmiddelen moeten een aantal voorwaarden in acht worden genomen: bij het injecteren moet de naald verticaal worden geplaatst en door de volledige huiddikte worden geprikt, waarbij de naald in een plooi wordt geklemd; de injectieplaats mag niet worden gewreven. Voor zwaarlijvige patiënten met een gewicht van meer dan 100 kg worden de doses heparine en de analogen ervan verdubbeld.

Aan alle patiënten worden plaatjesaggregatieremmers voorgeschreven. Rheopolyglucine maakt deel uit van de infusietherapie en curantil (Trental) wordt ook gebruikt. Dit laatste middel wordt toegevoegd aan de infusiemedia in een gemiddelde dosering van 100-200 mg/dag. Indien nodig (bij onmogelijkheid om directe anticoagulantia te gebruiken) kan de dosis worden verhoogd tot 500 mg/dag door de toediening van het middel geleidelijk te starten.

Het gebruik van vers bevroren plasma helpt ook bij het elimineren van stollingsstoornissen, terwijl vers bevroren plasma een universeel geneesmiddel is dat zowel hypo- als hypercoagulatie elimineert en is geïndiceerd voor alle patiënten met sepsis.

[ 1 ], [ 2 ]

Extracorporale methoden van ontgifting

Indicaties voor het gebruik van extracorporale detoxificatiemethoden bij patiënten met sepsis zijn:

• progressie van acuut hepatorenaal falen;
• toxische verschijnselen vanuit het centrale zenuwstelsel (intoxicatie, delirium, comateuze toestand);
• ineffectiviteit van conservatieve therapie.

Extracorporale detoxificatiemethoden worden gebruikt bij patiënten met ernstig multiorgaanfalen. De keuze van de detoxificatiemethode hangt af van de taken die moeten worden opgelost, in de regel van de ernst van de toestand van de patiënt (ernstig of zeer ernstig) en, belangrijker nog, van de technische mogelijkheden van het ziekenhuis. Indien de methode van ultraviolette bestraling van bloed (UVI) beschikbaar is en in bijna alle ziekenhuizen op grote schaal zou moeten worden gebruikt voor de behandeling van purulente patiënten, dan is het voor behandeling met andere methoden noodzakelijk om de juiste afdelingen van multidisciplinaire ziekenhuizen te gebruiken.

Sepsis is dus de ernstigste complicatie van het purulente proces, waarvan de behandeling moeilijk en niet altijd effectief is. Het is daarom van groot belang om tijdig alle preventieve maatregelen tegen deze ernstige complicatie te nemen, waarvan de belangrijkste het detecteren en reinigen van de purulente focus zijn.

Zoals hierboven vermeld, moet het therapeutische complex voor septische shock middelen omvatten die de ontwikkeling van acuut nierfalen voorkomen of de eliminatie ervan vergemakkelijken. Preventie van acuut nierfalen wordt bereikt door snelle en voldoende aanvulling van het BCC met behulp van reologisch actieve vloeistoffen en middelen (rheopolyglucine, polyglucine, hemodez, Trental) in de infusiemedia, gevolgd door intraveneuze toediening van 10 ml van een 2,4%-oplossing van euphyllin, 2-3 ml van een 2%-oplossing van no-shpa en 40 mg lasix.

Bij acuut nierfalen wordt eerste hulp verleend door een gynaecoloog in combinatie met een reanimatie-arts. De verdere behandeling wordt door een nefroloog aangepast of de patiënt wordt overgebracht naar de juiste afdeling. De behandeling van acuut nierfalen begint met het aanvullen van het BCC, waarvoor oplossingen worden gebruikt die de microcirculatie verbeteren: rheopolyglucine, polyglucine, hemodez. Vervolgens worden middelen voorgeschreven die vasculaire spasmen verlichten: 5-10 ml van een 2,4%-oplossing van euphyllin en 2-4 ml van een 2%-oplossing van no-shpa worden elke 4 uur toegediend. Een glucose-novocaïnemengsel kan worden gebruikt (250 ml van een 20%-glucose-oplossing, 250 ml van een 0,25%-oplossing van novocaïne en 12 E insuline). Diuretica worden parallel aan vasoactieve middelen gebruikt. Het salureticum lasix wordt toegediend in een dosis van 80-120 mg elke 3-4 uur. Het snelwerkende osmotische diureticum mannitol wordt toegediend als een 15%-oplossing in een hoeveelheid van 200 ml. Bij een positief diuretisch effect wordt de infusietherapie voortgezet in overeenstemming met de hoeveelheid uitgescheiden urine. Indien er geen effect is op de toediening van mannitol, moet de vloeistofinfusiesnelheid worden verlaagd en mogen osmotische diuretica niet meer worden gebruikt om intercellulair oedeem van de parenchymateuze organen te voorkomen. Aanhoudende anurie met een aangevuld circulerend bloedvolume vereist een verplichte beperking van de toegediende vloeistof tot 700-1000 ml/dag.

Bij septische shock wordt acuut nierfalen in het oligoanuriestadium gekenmerkt door een snelle ontwikkeling van azotemie en hyperkaliëmie. Daarom moet ten minste 500 ml 20% glucose-oplossing met insuline aan de infusietherapie worden toegevoegd. Glucose remt eiwitkatabolisme en helpt ook hyperkaliëmie te verminderen. Een 10%-oplossing van calciumgluconaat of -chloride en een 4-5%-oplossing van natriumbicarbonaat worden ook gebruikt als tegengif voor kalium. Om de verwijdering van stikstofhoudende afvalstoffen te verbeteren, mogen, naast maatregelen die de nierfunctie normaliseren, eenvoudige methoden zoals maagspoeling met een oplossing van natriumbicarbonaat gevolgd door de toediening van Almagel en sifonklysma's met een oplossing van natriumbicarbonaat niet worden vergeten.

Conservatieve behandeling van acuut nierfalen kan alleen worden toegepast bij een langzame toename van azotemie en dysselectremie. Algemeen aanvaarde indicaties voor overplaatsing van een patiënt voor hemodialyse naar de afdeling kunstnieren zijn: een verhoging van het serumkaliumgehalte tot 7 mmol/l of meer, een ureumgehalte tot 49,8 mmol/l of meer, een creatininegehalte tot 1,7 mmol/l of meer, een pH lager dan 7,28, een BE van 12 mmol/l, hyperhydratie met long- en hersenoedeem.

Voor de preventie en behandeling van acuut respiratoir falen zijn de volgende maatregelen noodzakelijk:

• een strikte correctie van de waterbalans, die enerzijds bestaat uit het tijdig aanvullen van BCC en anderzijds uit het voorkomen of elimineren van hyperhydratie;
• het handhaven van het vereiste niveau van oncotische bloeddruk door het toedienen van eiwitpreparaten;
• tijdig gebruik van corticosteroïdtherapie;
• verplichte harttherapie en het gebruik van vaatverwijders;
• voldoende zuurstofvoorziening en, indien de hypoxie toeneemt, tijdige overschakeling op mechanische beademing.

Alle belangrijke maatregelen die gericht zijn op het elimineren van septische shock, dienen dus om de symptomen van acuut respiratoir falen te elimineren.

Het DIC-syndroom is een belangrijke schakel in de pathogenese van septische shock. Preventie van daarmee gepaard gaande bloedingen, waaronder baarmoederbloedingen, bestaat daarom in wezen uit tijdige en adequate behandeling van shock, gericht op het optimaliseren van de weefselperfusie. De opname van heparine als specifiek anticoagulans in het therapiecomplex staat niet ter discussie. Ondanks alle positieve eigenschappen van heparine, waaronder het vermogen om de weerstand van het lichaam tegen weefselhypoxie en de werking van bacteriële toxines te verhogen, dient het gebruik van dit anticoagulans strikt individueel te zijn. De behandeling wordt doorgaans uitgevoerd door een hematoloog onder toezicht van een coagulogram, rekening houdend met het stadium van DIC en de individuele gevoeligheid van de patiënt voor heparine.

De anticoagulerende en antitrombotische werking van heparine hangt samen met het gehalte aan antitrombine III, waarvan het gehalte afneemt bij septische shock. Daarom moet heparinetherapie worden gecombineerd met transfusie van vers donorbloed in een hoeveelheid van 200-300 ml.

De behandeling van septische shock in een laat stadium met het optreden van een hemorragisch syndroom, inclusief baarmoederbloeding, vereist eveneens een gedifferentieerde aanpak. Bij sepsis ervaart het lichaam van de patiënt, zelfs na sanering van de infectiebron, een ernstige dubbele verstoring van de hemostase: wijdverspreide intravasculaire bloedstolling met een verstoorde microcirculatie in de organen en daaropvolgende uitputting van de hemostasemechanismen met ongecontroleerde bloedingen.

Afhankelijk van de resultaten van het coagulogram wordt vervangende therapie uitgevoerd (“warm” donorbloed, gevriesdroogd plasma, droog, natuurlijk en vers bevroren plasma, fibrinogeen) en/of worden antifibrinolytische medicijnen toegediend (contrycal, gordox).

De criteria voor de effectiviteit van complexe therapie voor septische shock zijn verbeterd bewustzijn van de patiënt, verdwijnen van cyanose, opwarming en verkleuring van de huid, verminderde tachycardie en dyspneu, normalisatie van de centrale veneuze druk en arteriële druk, verhoogde urineerfrequentie en eliminatie van trombocytopenie. Afhankelijk van de ernst van de septische shock, geassocieerd met de kenmerken van de microflora en de reactiviteit van het micro-organisme, de tijdigheid van de start en de adequaatheid van de therapie, treedt de normalisatie van de bovengenoemde indicatoren binnen enkele uren of enkele dagen op. Het uit shock halen van de patiënt mag echter geen signaal zijn voor het einde van de intensieve therapie voor de purulent-septische ziekte die de ontwikkeling van shock heeft veroorzaakt. Gerichte antibacteriële, ontgiftende en hemostimulerende therapie, aanvulling van energiebronnen en een toename van de lichaamseigen afweer, normalisatie van de zuur-basebalans en elektrolythomeostase moeten worden voortgezet totdat het infectieproces volledig is geëlimineerd.

Na ontslag uit het ziekenhuis moet de patiënt gedurende 5 jaar onder toezicht van de apotheek blijven om mogelijke langetermijngevolgen van septische shock snel te kunnen identificeren en behandelen: chronisch nierfalen, syndroom van Sheehan, diencephalisch syndroom zoals de ziekte van Itsenko-Cushing, diabetes, syndroom van Waterhouse-Friderichsen.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]