Behandeling van prostaatadenomen

De behandeling van prostaatkanker is de laatste tijd sterk in ontwikkeling. Vijf jaar geleden was er praktisch geen alternatief voor een chirurgische behandeling van prostaatkanker (prostaatklier), maar tegenwoordig is er een breed scala aan behandelmethoden beschikbaar.

De behandeling van prostaatkanker is indrukwekkend en kan worden onderverdeeld in de volgende categorieën.

• Medicamenteuze behandeling van prostaatkanker (adenoom).
• Chirurgische behandeling van prostaatkanker (adenoom).
  • Open adenomectomie.
  • TUR van de prostaat.
    • Transurethrale elektro-incisie van de prostaat.
    • Transurethrale elektrovaporisatie van de prostaat
    • Methoden voor transurethrale endoscopische laserchirurgie van de prostaat ( vaporisatie, ablatie, coagulatie, incisie).
  • Minimaal invasieve (alternatieve) methoden voor de behandeling van prostaatkanker (adenoom).
    • Endoscopische thermische methoden van prostaatkanker (adenoom).
      • Interstitiële lasercoagulatie.
      • Transurethrale naaldablatie.
    • Niet-endoscopische thermische methoden van prostaatkanker (adenoom).
      • Transrectale microgolfhyperthermie.
      • Transurethrale microgolf (radiofrequentie) thermotherapie.
      • Transurethrale radiofrequente thermische vernietiging.
      • Transrectale thermische ablatie met gerichte ultrasone technologie.
      • Extracorporale pyrotherapie.
    • Ballonverwijding.
    • Prostaatstents.

Het feit dat er een aanzienlijk aantal methoden wordt gebruikt om één ziekte te behandelen, geeft aan dat geen van deze methoden ideaal is en vereist dat de plaats ervan in de structuur van de behandeling van prostaatkanker-adenomen wordt bepaald. Tegelijkertijd wordt de behandelmethode voor prostaatkanker-adenomen in een specifiek klinisch geval bepaald door de balans tussen efficiëntie en veiligheid, die samen het behoud van de gewenste kwaliteit van leven van de patiënt garanderen.

Dankzij de klinische ervaring kunnen wij zowel individuele als groepscriteria identificeren voor het selecteren van patiënten met prostaatkanker voor behandeling met een specifieke methode:

• aard (irriterend/obstructief) en ernst van de symptomen (IPSS/QOL);
• aanwezigheid van complicaties van prostaatkanker adenoom;
• de aard en omvang van urodynamische stoornissen volgens UFM-gegevens, bepaling van de hoeveelheid residu-urine en complexe UDI (cystomanometrie, “druk-stroom”);
• grootte, echostructuur en ruimtelijke geometrie van de prostaat;
• de aanwezigheid van gelijktijdige (waaronder recidiverende) infectie van het urogenitale stelsel, voornamelijk chronische prostatitis;
• conditie en mate van aandoeningen van de bovenste urinewegen en de blaas;
• algemene somatische toestand van de patiënt, aanwezigheid en ernst van bijkomende ziekten

Bij het kiezen van een behandelmethode voor een specifieke patiënt is het noodzakelijk om een aantal parameters te evalueren. Allereerst is het noodzakelijk om te achterhalen welke manifestaties van de ziekte overheersen in het klinische beeld van prostaatkanker: irritatieve of obstructieve symptomen, of de dynamische of mechanische componenten van de obstructie overheersen, en wat de mate van urodynamische stoornissen is. Het antwoord op deze vragen stelt ons in staat om de ontwikkeling van de ziekte met een hoge mate van betrouwbaarheid te voorspellen en de juiste behandelmethode voor een bepaalde patiënt te kiezen.

De volgende stap bij het kiezen van een behandelmethode is het bepalen van de mate van effectiviteit van de behandeling met een voldoende veiligheidsniveau dat een bepaalde patiënt nodig heeft. Het is niet altijd nodig om te streven naar maximale urinestroomsnelheden bij oudere patiënten als het mogelijk is om met minder middelen bevredigende urineerparameters te bereiken en tegelijkertijd een acceptabele kwaliteit van leven te behouden. In een vroeg stadium van de ziekte kunnen medicamenteuze therapie en minimaal invasieve methoden wellicht de benodigde effectiviteit bieden met een minimaal risico op complicaties. Alternatieve methoden kunnen worden gebruikt bij zowel patiënten met matige manifestaties van prostaatkanker als bij somatisch belaste patiënten, bij wie chirurgische behandelingen onveilig zijn.

Medicamenteuze behandeling van prostaatkanker

Geneesmiddelen nemen een belangrijke plaats in bij de behandeling van prostaatkanker. De principes van hun gebruik zijn gebaseerd op moderne inzichten in de pathogenese van de ziekte. De belangrijkste medicamenteuze therapierichtingen voor de behandeling van prostaatkanker kunnen worden weergegeven door de volgende indeling.

• Alfa-adrenerge blokkers.
  • Niet-selectief.
  • Selectief.
• 5-a-reductase-remmers.
  • Synthetisch.
  • Van plantaardige oorsprong.
• Fytotherapeutische middelen.
• Combinatietherapie met medicijnen.

Alfa-adrenerge receptorblokkers

De laatste jaren is er veel aandacht besteed aan alfa-adrenerge receptorblokkers, waarvan het gebruik wordt beschouwd als een veelbelovende richting in de medicamenteuze behandeling van prostaatkanker. De basis voor het gebruik van alfa-adrenerge receptorblokkers bij prostaatkanker is de verzamelde gegevens over de rol van sympathische regulatiestoornissen in de pathogenese van de ziekte. Studies hebben aangetoond dat alfa-adrenerge receptoren voornamelijk gelokaliseerd zijn in de blaashals, het prostaatgedeelte van de urethra, het kapsel en het stroma van de prostaat. Stimulatie van alfa-adrenerge receptoren, die optreedt als gevolg van de groei en progressie van prostaatkanker, leidt tot een toename van de tonus van de gladde spierstructuren van de blaasbasis, het achterste deel van de urethra en de prostaat. Dit mechanisme is, volgens de meeste onderzoekers, verantwoordelijk voor de ontwikkeling van de dynamische component van obstructie bij prostaatkanker.

Het effect van alfa-adrenerge blokkers hangt af van de selectiviteit van de werking op verschillende receptorsubtypes. Studies naar adrenerge receptoren in de prostaat hebben de dominante rol van alfa-adrenerge receptoren in de pathogenese van prostaatkanker vastgesteld.

Verdere identificatie van alfa-adrenoreceptoren, gelokaliseerd in diverse weefsels met behulp van farmacologische en moleculair biologische methoden, bracht drie receptorsubtypen aan het licht. Volgens de nieuwe nomenclatuur van de Internationale Farmacologische Unie worden ze in farmacologische studies aangeduid als alfa-A, alfa-B en alfa-D. Een reeks studies heeft aangetoond dat het subtype alfa-A, eerder gekloond als alfa-C, in de grootste hoeveelheid aanwezig is in de menselijke prostaat en tot 70% van alle alfa-adrenoreceptoren vertegenwoordigt. Dit subtype is primair verantwoordelijk voor de contractie van de gladde spierelementen van de prostaat en heeft de grootste invloed op de ontwikkeling van dynamische obstructie bij prostaatadenomen.

Het gebruik van alfablokkers vermindert de tonus van de gladde spierstructuren van de blaashals en prostaat, wat leidt tot een afname van de urethrale weerstand en, als gevolg daarvan, infravesicale obstructie. Hoewel momenteel niet precies bekend is welk van de receptorsubtypen verantwoordelijk is voor de regulatie van de bloeddruk en het optreden van bijwerkingen bij het gebruik van alfablokkers, wordt aangenomen dat het het alfa-B-subtype is dat betrokken is bij de contractie van de gladde spierelementen in de wanden van de belangrijkste menselijke slagaders.

Sinds de eerste publicatie van materiaal over de effectiviteit van alfablokkers bij de behandeling van prostaatkanker in 1976 zijn er wereldwijd meer dan 20 onderzoeken uitgevoerd naar verschillende geneesmiddelen met vergelijkbare effecten. Het onderzoek naar de resultaten van het gebruik van alfablokkers bij patiënten met prostaatkanker begon met niet-selectieve geneesmiddelen, zoals fentolamine. Het is vastgesteld dat langdurig gebruik van deze geneesmiddelen bij prostaatkanker stadium I in 70% van de gevallen effect kan hebben. Tegenwoordig is het gebruik van niet-selectieve alfablokkers echter beperkt vanwege de frequente aanwezigheid van cardiovasculaire bijwerkingen, die bij 30% van de patiënten worden waargenomen.

Selectieve alfa-adrenoblokkers zoals prazosine, alfuzosine, doxazosine en terazosine, evenals de superselectieve alfa-1-adrenoblokker tamsulosine, worden momenteel succesvol gebruikt in de klinische praktijk. Opgemerkt dient te worden dat al deze middelen (behalve tamsulosine) vergelijkbare klinische effecten hebben met vrijwel hetzelfde aantal bijwerkingen.

Gecontroleerde studies tonen aan dat met het gebruik van alfablokkers de symptomen met ongeveer 50-60% afnemen. In sommige gevallen bereikt dit zelfs 60-75%. Selectieve alfablokkers beïnvloeden zowel de obstructieve als de irriterende symptomen van de ziekte. Studies met doxazosine en alfuzosine hebben een afname van obstructieve symptomen met respectievelijk 43 en 40% aangetoond, met een regressie van de irriterende symptomen met respectievelijk 35 en 29%. Alfablokkers zijn vooral effectief bij patiënten met ernstige pollakisurie overdag en 's nachts, een aanhoudende aandrang tot urineren met lichte of matige symptomen van dynamische obstructie.

Tegen de achtergrond van behandeling met alfablokkers wordt een verbetering van de urodynamische parameters waargenomen: een toename van de Qmax met gemiddeld 1,5-3,5 ml/s of 30-47%, een afname van de maximale detrusordruk en openingsdruk, evenals een afname van de hoeveelheid resturine met ongeveer 50%. De dynamiek van deze urodynamische parameters wijst op een objectieve afname van infravesicale obstructie tijdens behandeling met alfablokkers. Er werd geen betrouwbare verandering in het prostaatvolume geregistreerd tijdens behandeling met deze geneesmiddelen.

Een reeks studies met prazosine, alfuzosine, doxazosine, terazosine en tamsulosine heeft de veiligheid en effectiviteit van alfablokkers bij langdurig gebruik (meer dan 6 maanden) bewezen. Momenteel zijn er observaties waarbij alfablokkers tot 5 jaar lang worden gebruikt. In dit geval worden een uitgesproken symptomatische verbetering en een verbetering van de objectieve indicatoren meestal waargenomen in de eerste 2-4 weken van gebruik en houden deze aan gedurende de daaropvolgende behandelperiode. Als er na 3-4 maanden geen positief effect wordt bereikt, is verder gebruik van deze geneesmiddelen zinloos en moet worden besloten een andere behandeling voor adenomen te kiezen.

Het is belangrijk dat alfablokkers de stofwisseling en hormoonconcentraties niet beïnvloeden en de PSA-spiegel niet veranderen. De bovengenoemde geneesmiddelen (doxazosine) kunnen een positief effect hebben op het bloedlipidenprofiel, waardoor de waarden van lipoproteïnen, cholesterol en triglyceriden dalen. Daarnaast hebben alfablokkers een positief effect op de tolerantie van het lichaam voor glucose, waardoor de insulinegevoeligheid toeneemt.

Volgens de statistieken worden bijwerkingen tegen de achtergrond van het gebruik van alfablokkers geregistreerd bij 10-16% van de patiënten in de vorm van malaise, zwakte, duizeligheid, hoofdpijn, orthostatische hypotensie (2-5%), tachycardie of tachyarrhythmie. In sommige observaties (4%) werden gevallen van retrograde ejaculatie opgemerkt. Tegelijkertijd weigert 5-8% van de patiënten verdere behandeling met alfablokkers vanwege het ontwikkelen van bijwerkingen. Zo werd duizeligheid waargenomen bij 9,1-11,7% van de patiënten die terazosine kregen, bij 19-24% tijdens het gebruik van doxazosine en bij 6,5% behandeld met alfuzosine. Hoofdpijn werd opgemerkt door 12-14% van de patiënten tijdens het gebruik van terazosine en 1,6% van alfuzosine. Een daling van de bloeddruk werd geregistreerd bij 1,3-3,9% van de patiënten tijdens de behandeling met terazosine. en ook bij 8 en 0,8% van de patiënten die respectievelijk doxazosine en alfuzosine gebruikten. Hartkloppingen en tachycardie kwamen voor bij respectievelijk 0,9 en 2,4% van de patiënten tijdens de behandeling met terazosine en alfuzosine. Er moet rekening mee worden gehouden dat de frequentie van bijwerkingen afhankelijk is van de dosis van het gebruikte geneesmiddel en de duur van de toediening. Met een toename van de behandelingsduur neemt het aantal patiënten dat bijwerkingen meldt af en daarom, om hun aantal te verminderen, behandeling met prazosine, alfuzosine, doxazosine en terazosine moeten worden gestart met minimale startdoseringen, gevolgd door een overgang naar een therapeutische dosering. Voor prazosine is dit 4-5 mg/dag (verdeeld over 2 doses), voor alfuzosine 5-7,5 mg/dag (verdeeld over 2 doses), voor doxazosine 2-8 mg/dag (enkele dosis), voor terazosine - 5-10 mg/dag (enkele dosis).

Klinische gegevens over het gebruik van tamsulosine wijzen op een hoge werkzaamheid van het geneesmiddel, vergelijkbaar met andere alfablokkers, met een minimaal aantal bijwerkingen. Bij behandeling met tamsulosine worden bijwerkingen waargenomen bij 2,9% van de patiënten. Tegelijkertijd werd geen effect van het geneesmiddel op de bloeddrukdynamiek waargenomen en verschilde de incidentie van andere bijwerkingen niet significant van die bij patiënten in de placebogroep. Gezien de hoge werkzaamheid en het snelle begin van het klinische effect worden alfablokkers momenteel beschouwd als eerstelijnsbehandeling.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Behandeling van prostaatkanker (prostaat): 5-a-reductaseremmers

De meest voorkomende methoden voor de behandeling van prostaatkankeradenoom zijn 5-a-reductaseremmers (finasteride, dutasteride). Momenteel is de meeste experimentele en klinische ervaring te vinden in het gebruik van finasteride. Finasteride, een 4-azasteroïdengroep, is een krachtige competitieve remmer van het enzym 5-a-reductase, voornamelijk type II, en blokkeert de omzetting van testosteron in dihydrotestosteron op prostaatniveau. Het medicijn bindt zich niet aan androgeenreceptoren en heeft niet de bijwerkingen die kenmerkend zijn voor hormonale middelen.

Toxicologische studies bij mensen hebben een goede verdraagzaamheid van finasteride aangetoond. Het medicijn werd voor het eerst gebruikt bij gezonde mannelijke vrijwilligers in 1986. Er is momenteel ervaring met het gebruik ervan gedurende 5 jaar of langer zonder significante bijwerkingen.

Uit de studies is de optimale finasteridedosis bepaald: 5 mg/dag. Bij patiënten die finasteride kregen in een dosering van 5 mg/dag, werd na 6 maanden een daling van de dihydrotestosteronspiegel met 70-80% waargenomen. Tegelijkertijd was de prostaat na 3 maanden met 18% afgenomen en bereikte deze na 6 maanden 27%. De Qmax na 6 maanden nam toe met 3,7 ml/s. Bovendien werd na 3 maanden finasteridegebruik een daling van de PSA-waarde met ongeveer 50% waargenomen. De PSA-concentratie blijft vervolgens laag, wat correleert met de activiteit van prostaatcellen. Een daling van de PSA-waarde tijdens finasteridetherapie kan de tijdige diagnose van prostaatkanker compliceren. Bij de beoordeling van de resultaten van een onderzoek naar de PSA-waarde bij patiënten die langdurig finasteride gebruiken, moet er rekening mee worden gehouden dat de PSA-waarden in deze groep 2 keer lager zijn dan de overeenkomstige leeftijdsnorm.

Studies hebben aangetoond dat het gebruik van finasteride leidt tot een betrouwbare vermindering van het risico op acute urineretentie met 57% en een afname van de kans op chirurgische behandeling van prostaatkanker met 34%. Het gebruik van finasteride vermindert het risico op prostaatkanker met 25%.

Gecombineerde behandeling van prostaatkanker (adenoom)

In 1992 verschenen de eerste rapporten over de wenselijkheid van het gebruik van alfablokkers in combinatie met 5-α-reductaseremmers bij patiënten met prostaatkanker om een snelle verbetering van de urinelozing te garanderen, met daaropvolgende afname van het prostaatvolume. Hoewel deze aanpak pathogenetisch gerechtvaardigd is, bieden de tot nu toe uitgevoerde studies onvoldoende bewijs om de klinische voordelen van gecombineerde therapie met alfablokkers (terazosine) en finasteride ten opzichte van monotherapie met alfablokkers te bevestigen.

De verschillende en complementaire werkingsmechanismen van 5-a-reductaseremmers en alfablokkers vormen een krachtige, rationele onderbouwing voor combinatietherapie.

Gegevens uit het grootschalige MTOPS-onderzoek, waarin de combinatie van finasteride en doxazosine werd onderzocht, en het COMBAT-onderzoek, waarin de combinatie van dutasteride en tamsulosine werd geëvalueerd, duiden op een aanzienlijk voordeel van combinatietherapie ten opzichte van monotherapie met elk geneesmiddel wat betreft verbetering van symptomen, urinestroom, kwaliteit van leven van de patiënt en vertraging van de ziekteprogressie.

De moderne 5-a-reductaseremmer dutasteride (Avodart) remt de activiteit van 5-a-reductase-iso-enzymen type I en II, die verantwoordelijk zijn voor de omzetting van testosteron in dihydrotestosteron, het belangrijkste androgeen dat verantwoordelijk is voor de ontwikkeling van goedaardige prostaathyperplasie.

Na 1 en 2 weken gebruik van dutasteride in een dosering van 0,5 mg per dag, daalden de mediane waarden van de serumdihydrotestosteronconcentraties met 85 en 90%.

Gegevens uit vier jaar durende, grootschalige, multicenter, gerandomiseerde klinische onderzoeken tonen de werkzaamheid en veiligheid van avodart aan.

Dutasteride zorgt voor aanhoudende symptoomvermindering en vertraagt de ziekteprogressie bij patiënten met een prostaatvolume groter dan 30 ml. Qmax en prostaatvolume veranderen al binnen de eerste maand van de behandeling, wat waarschijnlijk te wijten is aan de remming van beide typen 5-a-reductase, in tegenstelling tot het eerste medicijn in deze groep, finasteride, dat alleen type II 5-a-reductase blokkeert.

Langdurige behandeling van prostaatkanker met avodart resulteerde in een aanhoudende verbetering van de totale AUA-SI-score (-6,5 punten) en Qmax (2,7 ml/s).

Avodart zorgt voor een significante reductie van zowel het totale prostaatvolume als het prostaattransitiezonevolume (met 27%) bij mannen met benigne prostaathyperplasie vergeleken met placebo.

Uit onderzoek is bovendien gebleken dat Avodart het risico op acute urineretentie met 57% vermindert en dat de noodzaak tot een operatie met 48% afneemt, vergeleken met placebo.

De internationale COMBAT-studie heeft nu de periode van 2 jaar afgerond en toont voor het eerst aan dat er tijdens de eerste 12 maanden van de behandeling een significant voordeel is in symptoomverbetering bij combinatietherapie vergeleken met monotherapie met elk medicijn.

Bij patiënten die dutasteride krijgen, komen geneesmiddelgerelateerde bijwerkingen vaker voor in een vroeg stadium van de behandeling van prostaatkanker en nemen deze in de loop van de tijd af.

Impotentie, verminderd libido, ejaculatiestoornissen en gynaecomastie (inclusief gevoeligheid en vergroting van de borstklieren) kunnen voorkomen. Zeer zelden: allergische reacties.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]