Behandeling van nierschade bij Wegener's granulomatose

Bij het natuurlijke beloop zonder behandeling heeft ANCA-geassocieerde vasculitis een ongunstige prognose: vóór de introductie van immunosuppressiva in de klinische praktijk overleed 80% van de patiënten met de ziekte van Wegener in het eerste jaar van de ziekte. Begin jaren 70, vóór het wijdverbreide gebruik van cytostatica, bedroeg de 5-jaarsoverleving 38%. Met de toepassing van immunosuppressiva voor de ziekte van Wegener is de prognose van deze ziekte veranderd: door het gebruik van agressieve therapeutische regimes kan bij 90% van de patiënten een effect worden bereikt, waarvan 70% een volledige remissie ervaart met herstel van de nierfunctie of stabilisatie ervan, en het verdwijnen van hematurie en extrarenale tekenen van de ziekte.

Omdat de prognose afhankelijk is van het tijdstip waarop de behandeling van de ziekte van Wegener wordt gestart, is het hoofdbeginsel van de behandeling een vroege start, ook als er geen morfologische en serologische gegevens beschikbaar zijn.

De behandeling van ANCA-geassocieerde vasculitis met nierbetrokkenheid kent 3 fasen: remissie-inductie, onderhoudstherapie en behandeling van exacerbaties. De beste resultaten worden bereikt met behandeling met cyclofosfamide in combinatie met glucocorticoïden.

• Inductie van remissie.
  • Om remissie te induceren, wordt pulstherapie met methylprednisolon gebruikt in een dosis van 500-1000 mg intraveneus gedurende 3 dagen, gevolgd door oraal voorschrijven van prednisolon in een dosis van 1 mg/kg lichaamsgewicht per dag gedurende ten minste 1 maand. Daarna wordt de prednisolondosis geleidelijk verlaagd tot een onderhoudsdosis: na 6 maanden behandeling - 10 mg/dag.
  • Cyclofosfamide wordt voorgeschreven als pulstherapie in een dosering van 800-1000 mg intraveneus eenmaal per maand of oraal in een dosering van 2-3 mg/kg lichaamsgewicht per dag (150-200 mg/dag) gedurende 4-6 maanden.
  • In de beginfase van de behandeling is gelijktijdige "pulstherapie" met methylprednisolon en cyclofosfamide gerechtvaardigd. De dosering van het geneesmiddel hangt af van de ernst van de toestand van de patiënt en de ernst van het nierfalen: methylprednisolon wordt voorgeschreven in een dosis van maximaal 500 mg intraveneus gedurende 3 dagen, cyclofosfamide - 400-600 mg intraveneus eenmaal per dag bij patiënten met ernstige arteriële hypertensie, elektrolytstoornissen, een glomerulaire filtratiesnelheid van minder dan 30 ml/min, en bij patiënten die vatbaar zijn voor infecties en cytopenie. De intervallen tussen pulstherapiesessies moeten in dergelijke situaties worden verkort tot 2-3 weken.
• Onderhoudsbehandeling van de ziekte van Wegener.
  • Indien de ziekte na 6 maanden behandeling in remissie is, wordt de dosis cyclofosfamide verlaagd tot een onderhoudsdosis (100 mg/dag), die de patiënt nog minstens een jaar moet gebruiken. Een alternatieve optie voor onderhoudstherapie is het vervangen van cyclofosfamide door azathioprine in een dosering van 2 mg/kg lichaamsgewicht per dag.
  • De optimale behandelingsduur met cytostatica is niet vastgesteld. In de meeste gevallen kan de therapie beperkt worden tot 12 maanden. Indien klinische en laboratoriumremissie is bereikt, dienen de medicijnen te worden gestaakt. De patiënt dient daarna onder toezicht van een specialist te blijven. Bij dit behandelschema is de remissieduur echter meestal kort. Daarom wordt aanbevolen om, na het bereiken van remissie, de behandeling met cytostatica nog 12-24 maanden voort te zetten. Dit vermindert het risico op exacerbaties aanzienlijk. Beide toedieningsschema's van cyclofosfamide (pulstherapie en orale toediening) zijn even effectief in het onderdrukken van de activiteit van vasculitis aan het begin van de behandeling. De frequentie van exacerbaties is echter hoger en de remissieduur is korter bij patiënten die intraveneus met ultrahoge doses medicatie worden behandeld. Daarom is het raadzaam om na meerdere pulstherapiesessies over te stappen op orale cyclofosfamide.
  • De rol van plasmaferese bij de behandeling van ANCA-geassocieerde vasculitiden met een "zwak immuun"-effect is onduidelijk. Aangenomen wordt dat plasmaferese bij de ziekte van Wegener geïndiceerd is bij snelle ontwikkeling van nierfalen (creatinineconcentratie in het bloed hoger dan 500 μmol/l) en de aanwezigheid van potentieel reversibele veranderingen in de nierbiopsie. Het wordt aanbevolen om 7-10 plasmaferesesessies uit te voeren met de vervanging van 4 liter plasma gedurende 2 weken. Het uitblijven van een positief effect gedurende deze periode maakt verder gebruik van de methode ongepast.
• Behandeling van exacerbaties. Ondanks adequate behandeling bij het begin van de ziekte, ontwikkelt 40% van de patiënten gemiddeld 18 maanden na het stoppen van de therapie exacerbaties. Meestal worden dezelfde laesies waargenomen als bij het begin van de ziekte, maar betrokkenheid van nieuwe organen is ook mogelijk. Exacerbatie van glomerulonefritis manifesteert zich door microhematurie en verslechtering van de nierfunctie. Het wordt niet aanbevolen om fluctuaties in proteïnurie als een betrouwbaar teken van exacerbatie te beschouwen, aangezien matige proteïnurie mogelijk is bij de ontwikkeling van glomerulosclerose. De behandeling van Wegener-granulomatose en exacerbaties vereist dezelfde therapeutische aanpak als bij het begin van de ziekte. Om de activiteit van Wegener-granulomatose te monitoren en de behandeling van exacerbaties tijdig te starten, wordt voorgesteld om een onderzoek naar de ANCA-titer in dynamiek uit te voeren. Volgens diverse auteurs wordt bij 25-77% van de patiënten een stijging van de ANCA-titers waargenomen tijdens een exacerbatie van de ziekte. ANCA-titers mogen echter niet als doorslaggevende factor worden gebruikt bij het bepalen van de indicaties voor het hervatten van immunosuppressieve therapie of het staken ervan, aangezien bij een aantal patiënten een exacerbatie niet gepaard gaat met een stijging van de ANCA-titers en het aanhouden van hoge titers wordt opgemerkt bij personen met een duidelijke klinische remissie.

Niervervangende therapie

Bijna 20% van de patiënten met de ziekte van Wegener heeft bij de diagnose hemodialyse nodig. Bij de helft van hen is hemodialyse een tijdelijke maatregel die binnen 8-12 weken kan worden stopgezet. Aan het begin van dit type behandeling is het echter vrijwel onmogelijk om te bepalen bij welke patiënten immunosuppressieve behandeling van de ziekte van Wegener, parallel uitgevoerd, zal leiden tot herstel van de nierfunctie en het verdwijnen van de noodzaak tot hemodialyse. Vervolgens ontwikkelen de meeste van deze patiënten terminaal chronisch nierfalen binnen een periode van enkele maanden tot 3-4 jaar. Patiënten met de ziekte van Wegener die hemodialyse ondergaan vanwege terminaal chronisch nierfalen, vertonen in de regel geen extrarenale tekenen van vasculitisactiviteit en hebben geen onderhoudsimmunosuppressieve therapie nodig; In sommige gevallen treedt echter een exacerbatie van de ziekte op, wat een indicatie is voor het hervatten van de actieve behandeling met glucocorticoïden en cytostatica, waarvan het regime wordt aangepast afhankelijk van het hemodialyseregime.

Bij een klein aantal patiënten met de ziekte van Wegener is inmiddels een niertransplantatie uitgevoerd.