Behandeling van hypertrofische cardiomyopathie

De behandeling van hypertrofische cardiomyopathie heeft de afgelopen decennia geen significante veranderingen ondergaan en blijft in wezen symptomatisch. Naast het gebruik van diverse medicijnen wordt de ziekte tegenwoordig ook chirurgisch gecorrigeerd. Gezien het feit dat de opvattingen over de prognose van hypertrofische cardiomyopathie de laatste jaren zijn veranderd, is de wenselijkheid van agressieve behandelmethoden bij de meeste patiënten met hypertrofische cardiomyopathie twijfelachtig. Bij de uitvoering ervan is het beoordelen van factoren die kunnen leiden tot plotseling overlijden van cruciaal belang.

De symptomatische behandeling van hypertrofische cardiomyopathie is gericht op het verminderen van de diastolische disfunctie, de hyperdynamische functie van de linker hartkamer en het elimineren van hartritmestoornissen.

De volgende behandelmethoden worden gebruikt:

• algemene gebeurtenissen;
• farmacotherapie;
• chirurgische behandeling.

Algemene maatregelen omvatten voornamelijk het verbieden van sportactiviteiten en het beperken van aanzienlijke fysieke inspanning die verergering van myocardiale hypertrofie, een toename van de intraventriculaire gradiënt en een risico op plotseling overlijden kunnen veroorzaken, zelfs bij asymptomatische patiënten. Om infectieuze endocarditis te voorkomen in situaties die gepaard gaan met de ontwikkeling van bacteriëmie, wordt antibiotische profylaxe aanbevolen bij obstructieve vormen van hypertrofische cardiomyopathie, vergelijkbaar met die bij patiënten met hartafwijkingen.

Niet-medicamenteuze behandeling van hypertrofische cardiomyopathie

Kinderen met asymptomatische ziekte hebben geen medicamenteuze behandeling nodig. Ze worden dynamisch geobserveerd, waarbij de aard en ernst van morfologische en hemodynamische stoornissen worden beoordeeld. Van bijzonder belang is de identificatie van factoren die een ongunstige prognose en een verhoogd risico op plotseling overlijden bepalen, met name verborgen prognostisch significante aritmieën.

Medicamenteuze behandeling van hypertrofische cardiomyopathie

De aanwezigheid van klinische manifestaties van obstructieve hypertrofische cardiomyopathie (flauwvallen, kortademigheid, duizeligheid) met normale systolische functie is een indicatie voor de toediening van geneesmiddelen die de diastolische relaxatie verbeteren en de drukgradiënt in het linkerventrikel verlagen [calciumantagonisten (verapamil) of bètablokkers (propranolol, atenolol)]. Deze hebben doorgaans een goed symptomatisch effect, hoewel ze een plotselinge dood niet voorkomen en het natuurlijke beloop van de ziekte niet beïnvloeden.

Bij patiënten met obstructieve longziekte is het raadzaam om de cardioselectieve bètablokker atenolol te gebruiken, hoewel de ervaring met het gebruik ervan bij hypertrofische cardiomyopathie bij kinderen iets minder is dan die van propranolol.

Opgemerkt dient te worden dat zelfopheffing van bètablokkers tot plotseling overlijden kan leiden. De behandeling dient te worden gestart met zeer lage doses medicatie, waarbij de hemodynamische parameters zorgvuldig moeten worden gecontroleerd. De dosis wordt geleidelijk verhoogd gedurende enkele weken, zolang de klinische verschijnselen aanhouden. Indien monotherapie onvoldoende effectief is, wordt een gecombineerde behandeling met propranolol en verapamil gebruikt.

Amiodaron wordt beschouwd als een effectief medicijn voor de behandeling van hypertrofische cardiomyopathie. Het medicijn helpt subjectieve symptomen te elimineren en de tolerantie voor fysieke activiteit te verhogen. Het heeft een antiaritmisch effect en voorkomt het optreden van zowel supraventriculaire als ventriculaire tachyaritmieën.

Vaak ontwikkelen zich in het gevorderde stadium van het pathologische proces, met name bij de niet-obstructieve vorm van hypertrofische cardiomyopathie, progressieve systolische disfunctie en ernstig hartfalen in combinatie met remodellering van de linker hartkamer (verdunning van de wanden en verwijding van de hartkamer). Een dergelijke ontwikkeling van de ziekte treedt op bij 2-5% van de patiënten met hypertrofische cardiomyopathie en kenmerkt het laatste (verwijde) stadium van een bijzonder, ernstig en versneld proces dat niet afhankelijk is van de leeftijd van de patiënt en de duur van de ziekteverschijnselen. De toename van de systolische grootte van de linker hartkamer overtreft meestal de diastolische verwijding en overheerst. De klinische kenmerken van dit stadium zijn ernstig, vaak refractair congestief hartfalen en een uiterst slechte prognose. De behandelstrategie voor dergelijke patiënten verandert en is gebaseerd op de algemene principes van de behandeling van congestief hartfalen, en omvat zorgvuldige toediening van ACE-remmers, angiotensine II-receptorblokkers, diuretica, hartglycosiden, bètablokkers en spironolacton. Deze patiënten komen in aanmerking voor een harttransplantatie.

Chirurgische behandeling van hypertrofische cardiomyopathie

Bij een aanzienlijk aantal patiënten met hypertrofische cardiomyopathie laat traditionele farmacotherapie geen effectieve controle van de ziektesymptomen toe en de lage kwaliteit van leven is onbevredigend. In dergelijke gevallen is het noodzakelijk om te beslissen over de mogelijkheid om andere behandelmethoden te gebruiken. Potentiële kandidaten voor chirurgische behandeling zijn ten minste 5% van alle patiënten met hypertrofische cardiomyopathie (met uitgesproken asymmetrische hypertrofie van het interventriculaire septum en een subaortale drukgradiënt in rust van 50 mm Hg of meer). De klassieke chirurgische techniek omvat excisie van de gehypertrofieerde interventriculaire septumzone. De operatie biedt een goed symptomatisch effect met volledige eliminatie of significante reductie van de intraventriculaire drukgradiënt bij 95% van de patiënten en een significante daling van de einddiastolische druk in het linkerventrikel bij de meeste patiënten. In sommige gevallen, indien er aanvullende indicaties zijn om de ernst van de obstructie en mitralisklepinsufficiëntie te verminderen, wordt gelijktijdig een valvuloplastiek of mitralisklepvervanging met een low-profile prothese uitgevoerd. Een daaropvolgende langdurige behandeling met verapamil verbetert de resultaten van de operatie op lange termijn, omdat het de diastolische functie van de linker hartkamer verbetert, wat niet kan worden bereikt met een chirurgische behandeling.

De laatste jaren is er steeds meer belangstelling voor het gebruik van sequentiële dual-chamber pacing met een verkorte atrioventriculaire (AV) vertraging als alternatief voor chirurgische behandeling bij patiënten met obstructieve hypertrofische cardiomyopathie. De effectiviteit van deze methode is echter nog niet bewezen, waardoor het gebruik ervan beperkt is.

Een andere alternatieve methode voor de behandeling van refractaire obstructieve hypertrofische cardiomyopathie is transkatheter alcohol septumablatie. Deze techniek omvat infusie van 1-3 ml 95% ethylalcohol via een ballonkatheter in de perforerende septumtak, wat resulteert in een infarct van het gehypertrofieerde deel van het interventriculaire septum. Dit infarct treft 3 tot 10% van de linkerventrikelmyocardmassa (tot 20% van de interventriculaire septummassa). Dit leidt tot een significante vermindering van de ernst van de obstructie van de uitstroombaan en mitralisklepinsufficiëntie, zowel objectieve als subjectieve symptomen van de ziekte. In 5-10% van de gevallen is implantatie van een permanente pacemaker noodzakelijk vanwege de ontwikkeling van een AV-blok van hoge graad. Bovendien is het positieve effect van transkatheterablatie op de prognose tot op heden niet bewezen en verschilt de chirurgische mortaliteit (1-2%) niet van die tijdens septummyomectomie, die momenteel wordt beschouwd als de "gouden standaard" voor de behandeling van patiënten met hypertrofische cardiomyopathie met ernstige symptomen en obstructie van de uitstroombaan van het linker ventrikel die resistent is tegen medicamenteuze therapie.

De strategie voor de behandeling van hypertrofische cardiomyopathie is dan ook vrij complex en omvat een individuele analyse van het gehele complex van klinische, anamnestische en hemodynamische parameters, resultaten van gendiagnostiek en stratificatie van het risico op plotseling overlijden, een beoordeling van de kenmerken van het ziektebeloop en de effectiviteit van de gebruikte behandelingsopties. Over het algemeen zorgt rationele farmacotherapie in combinatie met chirurgische behandeling en elektrocardiotherapie voor een goed klinisch effect, waardoor ernstige complicaties worden voorkomen en de prognose bij een aanzienlijk deel van de patiënten met hypertrofische cardiomyopathie wordt verbeterd.

Voorspelling

Volgens recente onderzoeksgegevens gebaseerd op het wijdverbreide gebruik van echocardiografie en (met name) genetische studies bij families van patiënten met hypertrofische cardiomyopathie, is het klinische beloop van deze ziekte duidelijk gunstiger dan eerder werd gedacht. Slechts in geïsoleerde gevallen ontwikkelt de ziekte zich snel en leidt tot de dood.

Zoals blijkt uit langetermijnobservaties met behulp van echocardiografie, treedt linkerventrikelhypertrofie bij hypertrofische cardiomyopathie voornamelijk op tijdens de puberteit (op de leeftijd van 12-14 jaar). De dikte van het linkerventrikelmyocard verdubbelt in dit geval ongeveer in 1-3 jaar. De vastgestelde linkerventrikelremodellering gaat meestal niet gepaard met klinische verslechtering en de meeste van deze kinderen blijven asymptomatisch. Bij patiënten van 18 tot 40 jaar treedt zelden verdere verdikking van het interventriculaire septum op en gaat deze niet gepaard met veranderingen in de cardiohemodynamiek. Op volwassen leeftijd kan het proces van linkerventrikelremodellering gepaard gaan met een geleidelijke verdunning van het myocard en verwijding van de ventrikelholte.

Op basis van de resultaten van langetermijnobservaties werd bij sommige patiënten, waaronder kinderen, de transformatie van hypertrofische cardiomyopathie naar gedilateerde cardiomyopathie vastgesteld. De ontwikkeling van linkerventrikeldilatatie en systolisch hartfalen gaat gepaard met dyspneu, syncope, atriumfibrilleren en een significante toename van de ventriculaire myocardmassa.

Ondanks het relatief gunstige beloop treden er vaak complicaties op bij hypertrofische cardiomyopathie, die de directe doodsoorzaak van patiënten vormen. Bij jonge kinderen is refractair congestief hartfalen de meest voorkomende doodsoorzaak. Oudere kinderen en volwassenen overlijden in de meeste gevallen plotseling.