Behandeling van buitenbaarmoederlijke zwangerschap

Het doel van de behandeling is het elimineren van de buitenbaarmoederlijke zwangerschap. De belangrijkste behandelmethode voor een buitenbaarmoederlijke zwangerschap is chirurgisch.

De introductie van laparoscopische chirurgie in de praktijk heeft geleid tot een afname van het aantal laparotomieën bij buitenbaarmoederlijke zwangerschappen ten opzichte van het totale aantal chirurgische ingrepen. De reikwijdte van de chirurgische ingreep (tubotomie of tubectomie) wordt per geval individueel bepaald. Bij de beslissing over de mogelijkheid van orgaansparende chirurgie moet rekening worden gehouden met de aard van de chirurgische toegang (laparoscopie of laparotomie) en de volgende factoren:

• de wens van de patiënt om in de toekomst zwanger te worden;
• morfologische veranderingen in de wand van de eileider (‘oude’ buitenbaarmoederlijke zwangerschap, verdunning van de wand van de eileider over de gehele lengte van de foetusopvang);
• herhaalde zwangerschap in een eileider die eerder een orgaansparende operatie heeft ondergaan;
• buitenbaarmoederlijke zwangerschap na reconstructieve plastische chirurgie aan de eileiders als gevolg van tuba-peritoneale infertiliteitsfactor;
• lokalisatie van de bevruchte eicel in het interstitiële deel van de eileider;
• uitgesproken verkleving van de bekkenorganen.

Indicaties voor ziekenhuisopname

• Vertraagde menstruatie, aanwezigheid van bloederige afscheiding uit het genitale kanaal en pijn in de onderbuik van wisselende aard en intensiteit met mogelijke uitstraling (naar de dij, liesstreek, anus).
• Vertraagde menstruatie, afwezigheid van bloederige afscheiding uit het genitale kanaal en positieve hCG-resultaten in het bloed, ongeacht de aan- of afwezigheid van echografische tekenen van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap.
• Vertraagde menstruatie, bepaling van pastositeit in de gewelven (links of rechts) tijdens bimanueel onderzoek.
• Detectie van echografische tekenen van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap.

Chirurgische behandeling van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap

Gynaecologen wereldwijd hebben momenteel een eensgezind standpunt over de behandeling van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap: zodra de diagnose is gesteld, moet de patiënt een chirurgische behandeling ondergaan. Tegelijkertijd is er een actieve discussie, verduidelijking en verbetering van traditionele chirurgische ingrepen en ontwikkeling van nieuwe methoden. De aard van de operatie wordt bepaald door vele factoren: de lokalisatie van de eicel, de ernst van de pathologische veranderingen in de aangedane en tegenoverliggende eileider, de mate van bloedverlies, de algemene conditie, de leeftijd en de wens van de patiënt om in de toekomst zwanger te worden.

Bij zwangerschapsafbreking als gevolg van een eileiderruptuur of bij gevallen van tubabortus die gepaard gaan met hevig bloedverlies, staat de tijdsfactor voorop bij het verlenen van spoedeisende hulp. Succes is te verwachten als de interactie tussen de gynaecoloog en de anesthesioloog-reanimator duidelijk en snel verloopt. De anesthesioloog voert in korte tijd reanimatiemaatregelen uit om de patiënte uit de shock te halen, haar toestand relatief te stabiliseren en start de anesthesie. Tegen die tijd moet de gynaecoloog klaar zijn voor chirurgische ingreep. De operatie van voorkeur in een dergelijke situatie is het verwijderen van de foetus, oftewel de eileider. De levensbedreigende toestand van de patiënte vereist een chirurgische ingreep in 3 fasen:

1. laparotomie, het stoppen van bloedingen;
2. reanimatiemaatregelen;
3. voortzetting van de operatie.

De buikholte kan worden geopend via elke methode die de chirurg het meest vertrouwd is: laparotomie in de onderste middenlijn, transversale suprapubische insnijding volgens Pfannenstnl of Czerny. De aangetaste buis wordt snel in de wond gebracht en er worden hemostatische klemmen aangebracht op het uteriene uiteinde en de mesosalpinx. Op dit punt wordt de operatie tijdelijk stopgezet totdat de anesthesist aangeeft dat deze kan worden voortgezet. Op dit punt kan de opererend arts de anesthesist assisteren bij reanimatiemaatregelen door hem bloed uit de buikholte toe te dienen. Reïnfusie van autoloog bloed is technisch niet moeilijk. De operatieverpleegkundige moet altijd een steriele kit gereed hebben, bestaande uit een glazen pot (bij voorkeur met maatverdeling), een trechter en een klein opschepbekertje. 100-200 ml isotone natriumchloride-oplossing wordt in een pot gegoten en het uit de buikholte geschepte bloed wordt gefilterd door een trechter bedekt met 8 lagen gaas gedrenkt in dezelfde oplossing. Voor reïnfusie is het gebruik van schijnbaar onveranderd bloed (geen hemolyse, overvloedige vetinsluitsels) toegestaan bij acute bloedingen (niet meer dan 12 uur na het begin van de aanval) en bij afwezigheid van tekenen van infectie (normale lichaamstemperatuur, goede conditie van de buikorganen). Infusie van autoloog bloed helpt de patiënt snel uit de shock te halen, zonder voorafgaande bepaling van de bloedgroep en Rh-factor, noch compatibiliteitstests.

Het is het meest rationeel om te beginnen met bloedreïnfusie na het plaatsen van hemostatische klemmen. Het is echter volkomen acceptabel en zelfs raadzaam om direct met de transfusie te beginnen in geval van hevige bloedingen om bloedverlies te voorkomen. In dergelijke gevallen worden, na opening van het peritoneum, de randen ervan opgetild met vier instrumenten en wordt het bloed dat klaar is om uit de buikholte te stromen, snel weggeschept. Nadat de peritoneale incisie is verbreed, wordt de eileider verwijderd, worden hemostatische klemmen geplaatst en wordt het resterende bloed opgevangen.

De operatie kan alleen worden voortgezet met toestemming van de anesthesist. De buis wordt doorgesneden. De klemmen aan het uterusuiteinde en de mesosalpinx worden vervangen door catgutligaturen. Peritonisatie wordt meestal uitgevoerd met behulp van het ronde ligament van de uterus. Vervolgens worden, onder voortdurende volledige anesthesie, de resten van vloeibaar bloed en stolsels zorgvuldig verwijderd. De buikwand wordt laag voor laag strak gehecht.

Bij sommige vrouwen wordt een salpingectomie uitgevoerd, zelfs als er geen sprake is van hevig bloedverlies. In dergelijke gevallen zijn de indicaties hiervoor significante pathologische veranderingen in de eileider, veroorzaakt door een verstoorde zwangerschap of een eerdere ontsteking. De eileider kan worden verwijderd bij vrouwen die geen belang hebben bij het behoud van hun voortplantingsfunctie en ouder zijn dan 35 jaar.

Operaties bij een oude eileiderzwangerschap met een georganiseerd peritubale of retro-uteriene hematoom kunnen behoorlijk gecompliceerd zijn vanwege verklevingen met de darmlissen, het omentum, de baarmoeder en de ligamenten. Losse verklevingen worden zorgvuldig verwijderd met stompe middelen, dichte met scherpe middelen. Het hematoomkapsel moet worden verwijderd, maar dit moet met grote voorzichtigheid gebeuren. Het is beter om een deel van het kapsel aan de darmwand te laten zitten dan het te beschadigen. Nadat de aanhangsels zijn losgemaakt, moeten ze zorgvuldig worden onderzocht. Oude bloedstolsels en resten van het kapsel moeten voorzichtig van het oppervlak van de eierstok worden verwijderd met behulp van een wattenstaafje. In de overgrote meerderheid van de gevallen is dit mogelijk en de reikwijdte van de operatie beperkt zich tot salpingectomie. Als de eierstok beschadigd is, wordt deze gereseceerd of worden de aanhangsels volledig verwijderd.

Orgaansparende operaties bij een eileiderzwangerschap kunnen worden uitgevoerd als aan de volgende voorwaarden is voldaan:

• bevredigende toestand van de patiënt met gecompenseerd bloedverlies ten tijde van de operatie;
• de gezondheidstoestand van de patiënte verhindert haar niet de zwangerschap uit te dragen en in de toekomst te bevallen;
• minimale veranderingen in de eileider (de ideale situatie is een progressieve zwangerschap);
• de wens van een vrouw om haar voortplantingsfunctie te behouden;
• hooggekwalificeerde chirurg.

Het breedste scala aan conservatieve operaties is beschikbaar in gespecialiseerde instellingen die microchirurgische methoden gebruiken voor de behandeling van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. De meest voorkomende hiervan zijn: salpingotomie uitgevoerd in de ampulla of isthmische sectie van de eileider; segmentale resectie van de isthmische sectie met end-to-end anastomose. Voor succesvolle microchirurgische ingrepen zijn een operatiemicroscoop, speciale instrumenten en biologisch inactief hechtmateriaal (nylon of Dexon-draden 6-0 of 8-0) nodig. Bij salpingogomie wordt een incisie gemaakt langs de antimesenteriale rand van de eileider met een naaldelektrode met minimale snijstroom. De bevruchte eicel wordt voorzichtig verwijderd met een pincet of een elektrische zuiginrichting. Alle bloedende vaten worden zorgvuldig gecoaguleerd. De incisies worden gehecht met twee rijen hechtingen.

Als de bevruchte eicel zich in de ampulla bevindt, dicht bij de fimbriae, is het niet nodig om de eileider te openen. De bevruchte eicel kan voorzichtig worden uitgeperst, de foetus kan nauwkeurig worden onderzocht en de bloedvaten kunnen worden gecoaguleerd. Een dergelijke operatie is mogelijk in een regulier, niet-gespecialiseerd ziekenhuis, waar microchirurgie mogelijk is.

Segmentale resectie met end-to-end anastomose wordt uitgevoerd bij isthmische zwangerschap. Miniklemmen worden aan beide zijden van het deel van de eileider met de bevruchte eicel aangebracht. Een 6-0 nylon ligatuur wordt door de mesosalpinx ingebracht, waarbij de naald onder de ene klem wordt gestoken en onder de andere wordt doorgeprikt. Het veranderde deel van de eileider wordt verwijderd. De ligatuur wordt aangetrokken. Bloedende vaten worden gecoaguleerd. De uiteinden van de eileiders worden verbonden met twee rijen hechtingen: de eerste rij door de spierlaag en het sereuze membraan, de tweede rij sereus.

Indien er geen voorwaarden zijn voor een microchirurgische ingreep en de patiënt zeer geïnteresseerd is in het behoud van de voortplantingsfunctie, kan men zich beperken tot resectie van het aangetaste deel van de eileider met afbinding van de stompjes met niet-absorbeerbare ligaturen. Microchirurgisch herstel van de integriteit van de eileider door anastomosering van de behouden delen wordt na 6 maanden uitgevoerd indien de patiënt slechts één eileider heeft, of na 12 maanden indien de patiënt niet zwanger wordt met een behouden maar defecte tweede eileider.

Het succes van orgaanbehoudende operaties wordt grotendeels gegarandeerd door maatregelen die gericht zijn op het voorkomen van het adhesieproces. Deze omvatten:

1. grondige verwijdering van vloeibaar bloed en stolsels uit de buikholte;
2. constante bevochtiging van het operatieveld met een isotone natriumchlorideoplossing;
3. beheer van de postoperatieve periode tegen de achtergrond van hydroperitoneum dat is ontstaan door de introductie van een dextran (polyglucine) oplossing.

In de vroege stadia van een progressieve zwangerschap, wanneer de diameter van de eileider niet groter is dan 4 cm, of in gevallen van een abnormale zwangerschap met lichte schade aan de eileider en matig bloedverlies, kunnen lichte operaties onder laparoscopie worden uitgevoerd. De meest voorkomende ingreep in deze gevallen is salpingotomie. Het instrument wordt ingebracht via een extra incisie in het suprapubische gebied. Met behulp van een elektrocoagulator of koolstofdioxidelaser wordt de wand van de eileider losgemaakt; de bevruchte eicel wordt voorzichtig verwijderd met een elektrisch zuigapparaat of pincet; bloedende gebieden worden gecoaguleerd. Auteurs met ervaring in dergelijke operaties noemen een aantal voordelen van de methode: minimaal trauma aan de buikwand, korte ziekenhuisopname, snel herstel van de arbeidscapaciteit en een hoog percentage vruchtbaarheidsbehoud.

De laatste jaren zijn er in de literatuur berichten verschenen over de mogelijkheid van niet-chirurgische behandeling van een progressieve buitenbaarmoederlijke zwangerschap in een vroeg stadium. Korte kuren met methotrexaat of steroïden met antiprogesteronwerking leiden tot resorptie van de eicel zonder het slijmvlies van de eileider te beschadigen. Deze therapeutische richting is zeker veelbelovend en vereist uitgebreid onderzoek.

De behandeling van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap in de buik, ongeacht het stadium, is uitsluitend chirurgisch. De aard van de chirurgische ingreep is zeer breed en onvoorspelbaar. Deze hangt af van het stadium van de zwangerschap en de plaats van innesteling van de bevruchte eicel. In de vroege stadia van een onderbroken zwangerschap in de buik is een kleine verwijdering van het weefsel van het bloedende gebied en het aanbrengen van enkele hechtingen voldoende. In dergelijke situaties ligt de grootste moeilijkheid niet in de technische uitvoering van de operatie, maar in het vaststellen van de locatie van de zwangerschap. De innestelingsplaats bevindt zich meestal in het peritoneum van de baarmoederhals.

In latere stadia van de zwangerschap dringen de villi van de placenta diep door in het onderliggende weefsel, waardoor het nodig is om de placenta samen met de placenta te verwijderen: amputatie of extirpatie van de baarmoeder, verwijdering van aanhangsels, resectie van de darm, amputatie van een deel van het omentum majus, enz. Vaak is de gezamenlijke deelname van een chirurg en een gynaecoloog noodzakelijk voor een succesvolle uitvoering van de operatie.

De behandeling van een eierstokzwangerschap is uiteraard chirurgisch. Er bestaan verschillende soorten operaties: van ovariumresectie tot verwijdering van aanhangsels. De keuze van de reikwijdte van de ingreep hangt af van de mate van beschadiging van de eierstok.

Salpingotomie

Het wordt beschouwd als de belangrijkste operatie aan de eileiders bij een buitenbaarmoederlijke zwangerschap.

• behoud van vruchtbaarheid;
• stabiele hemodynamiek;
• grootte van de bevruchte eicel <5 cm;
• de bevruchte eicel bevindt zich in de ampullaire, infundibulaire of isthmische streek.

Het uitpersen van de bevruchte eicel wordt uitgevoerd wanneer deze zich in het fimbriale deel van de eileider bevindt. Dissectie van de baarmoederhoek wordt uitgevoerd wanneer de bevruchte eicel zich in het interstitiële deel van de eileider bevindt.

Indicaties:

• hCG-gehalte > 15 duizend IE/ml;
• voorgeschiedenis van buitenbaarmoederlijke zwangerschap;
• de grootte van de bevruchte eicel meer dan 5 cm bedraagt.

Bij andere pathologische veranderingen van de andere tuba (hydrosalpinx, sactosalpinx) wordt bilaterale salpingectomie aanbevolen. De mogelijkheid hiervan moet vooraf met de patiënt worden besproken en er moet schriftelijke toestemming worden verkregen voor de gespecificeerde omvang van de chirurgische ingreep.

Conservatieve methoden voor de behandeling van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap

Voorwaarden voor conservatieve behandeling van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap:

• progressie van de eileiderzwangerschap;
• de grootte van het bevruchte eitje bedraagt niet meer dan 2–4 cm.

Men gelooft dat medicamenteuze behandeling van buitenbaarmoederlijke zwangerschap veelbelovend is. De methode is echter nog niet wijdverbreid toegepast, met name vanwege de lage frequentie van diagnose van progressieve eileiderzwangerschappen. In de moderne gynaecologie wordt chirurgische behandeling als prioriteit beschouwd.

In de meeste gevallen wordt methotrexaat gebruikt voor de conservatieve behandeling van patiënten met een buitenbaarmoederlijke zwangerschap; minder vaak worden kaliumchloride, hypertone dextroseoplossing, prostaglandinepreparaten en mifepriston gebruikt. Medicijnen worden parenteraal en lokaal toegediend (toegediend in de eileider via de laterale vaginale fornix onder echografische controle, tijdens laparoscopie of transcervicale katheterisatie van de eileider).

Methotrexaat is een antitumormiddel uit de groep van antimetabolieten dat dihydrofoliumzuurreductase remt, een stof die betrokken is bij de reductie ervan tot tetrahydrofoliumzuur (een drager van koolstoffragmenten die nodig zijn voor de synthese van purinenucleotiden en hun derivaten). Bijwerkingen zijn onder andere leukopenie, trombocytopenie, aplastische anemie, ulceratieve stomatitis, diarree, hemorragische enteritis, alopecia, dermatitis, verhoogde activiteit van leverenzymen, hepatitis en pneumonie. Bij een buitenbaarmoederlijke zwangerschap wordt het geneesmiddel in lage doses toegediend, die geen ernstige bijwerkingen veroorzaken. Bij meerdere toedieningen van methotrexaat wordt calciumfolinaat voorgeschreven. Dit is een antidotum voor methotrexaat en vermindert het risico op bijwerkingen (de dosis moet gelijk zijn aan de dosis methotrexaat, toegediend binnen 1 uur).

[ 1 ], [ 2 ]

Schema nr. 1

Methotrexaat in een dosis van 1 mg/kg/dag intramusculair om de dag, calciumfolinaat in een dosis van 0,1 mg/kg/dag intramusculair om de dag, vanaf de tweede dag van de behandeling. Methotrexaat wordt gestaakt wanneer het gehalte van de β-subeenheid van hCG in het bloedserum met 15% per dag daalt. Calciumfolinaat wordt voor het laatst toegediend op de dag na het staken van methotrexaat. Na voltooiing van de behandeling volgens het aangegeven schema, wordt de concentratie van de β-subeenheid van hCG wekelijks bepaald totdat deze weer normaal is. Indien de β-subeenheid van hCG niet langer daalt en er een stijging wordt waargenomen, wordt methotrexaat opnieuw voorgeschreven. De effectiviteit van de behandeling volgens het aangegeven schema is 96%.

Schema nr. 2

Methotrexaat wordt eenmalig toegediend in een dosis van 50 mg/ ^m²; calciumfolinaat wordt niet voorgeschreven. De effectiviteit van de behandeling volgens dit schema is 96,7%.

De effectiviteit en de kans op een normale zwangerschap na gebruik van beide regimes zijn ongeveer gelijk. Indicaties voor het voorschrijven van methotrexaat.

• Verhoogde serum hCG β-subeenheidwaarden na orgaansparende chirurgie aan de eileider uitgevoerd vanwege een buitenbaarmoederlijke zwangerschap (aanhoudende buitenbaarmoederlijke zwangerschap).
• Stabilisatie of toename van de concentratie van de β-subeenheid van hCG in het bloedserum binnen 12–24 uur na afzonderlijke diagnostische curettage of vacuümaspiratie, indien de grootte van de eicel in het gebied van de baarmoederaanhangsels niet groter is dan 3,5 cm.
• Bepaling door middel van vaginale echografie van een bevruchte eicel met een diameter van maximaal 3,5 cm ter hoogte van de baarmoederaanhangsels met een serum hCG β-subeenheidgehalte van meer dan 2000 IE/l bij afwezigheid van een bevruchte eicel of vochtophoping in de baarmoederholte.

De patiënt wordt poliklinisch geobserveerd. Bij ernstige, aanhoudende pijn in de onderbuik wordt de hematocrietwaarde bepaald en wordt een vaginale echo gemaakt, waarmee kan worden vastgesteld of er een eileiderruptuur is. Echografie wordt niet uitgevoerd om de toestand van de eicel te beoordelen tijdens de behandeling met methotrexaat. Bij een buitenbaarmoederlijke zwangerschap is het noodzakelijk om de echoresultaten met de nodige voorzichtigheid te beoordelen, aangezien er zowel bij een ontwikkelende als bij een onderbroken buitenbaarmoederlijke zwangerschap vochtophoping in de recto-uteriene pouch kan optreden. Bij een snelle daling van de hematocrietwaarde of hemodynamische stoornissen is een chirurgische behandeling geïndiceerd. Na behandeling met methotrexaat wordt gedurende 2 maanden anticonceptie aanbevolen.

Gezien de bijwerkingen van methotrexaat wanneer meerdere toedieningen in vrij hoge doses nodig zijn om EB te behandelen, hebben een aantal onderzoekers geprobeerd de techniek te verbeteren. In 1987 losten W. Feichtinger en Kemeter het probleem op door het maximale effect te bereiken met een minimale dosis methotrexaat door middel van lokale injecties van het geneesmiddel onder transvaginale monitoring. Het geneesmiddel wordt toegediend in het lumen van de eicel na voorafgaande aspiratie van het vruchtwater. Een enkele dosis varieert van 5 tot 50 mg en wordt bepaald door de zwangerschapsduur. A. Fujishita et al. gebruikten een suspensie van methotrexaat die Lipiodol Ultra-Fluid met fosfatidylcholine bevatte om het therapeutische effect van methotrexaat te versterken. Volgens de auteurs vermindert het gebruik van de suspensie de frequentie van persisterende zwangerschap met 44% in vergelijking met het gebruik van pure methotrexaat.

Praktijkervaring en literatuurgegevens overtuigen ons er echter van dat echoscopische salpingocentese gepaard gaat met een hoog risico op beschadiging van het vaatnetwerk van de mesosalpinx en de eileider. Daarom is laparoscopische salpingocentese momenteel aan te raden.

Voordelen van laparoscopische tuboscopie

• Objectieve beoordeling van de toestand van de ‘zwangere’ eileider.
• Bepalen wat het veiligste punt is om een leiding te doorboren.
• Het waarborgen van hemostase door injectie van hemostatische middelen in de mesosalpinx en/of puntcoagulatie van het gebied van de voorgestelde punctie. Organisatorische en therapeutische technologieën die orgaansparende operaties bij tubaire zwangerschap mogelijk maken.
• Vroege doorverwijzing van de patiënt naar een consultatiecentrum of kliniek voor vrouwen.
• Het uitvoeren van diagnostische metingen (β-hCG, echografie) en observatie gedurende maximaal 2 dagen in een vrouwenspreekuur en een polikliniek.
• Tijdige ziekenhuisopname en laparoscopie uiterlijk 24 uur na ziekenhuisopname.
• 24-uurs endoscopische dienst in het ziekenhuis.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Observatie

Vrouwen die een buitenbaarmoederlijke zwangerschap hebben gehad, moeten zich bij de apotheek in hun woonplaats laten observeren. Patiënten met een niet-gerealiseerd voortplantingsvermogen krijgen een controlelaparoscopie om de toestand van de eileiders na 3 maanden, na orgaansparende operaties, te verduidelijken.

De resultaten van de behandeling van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap kunnen niet als gunstig worden beschouwd. In 25-50% van de gevallen blijven vrouwen onvruchtbaar en in 5-30% treedt een herhaalde tubaire zwangerschap op. Deze spreiding van statistische gegevens hangt af van de kenmerken van het klinische beloop van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap (de aard van de schade aan de foetus en de mate van bloedverlies), van de omvang en techniek van de chirurgische behandeling, en van de volledigheid en duur van de revalidatiemaatregelen in de postoperatieve periode. Het meest gunstige resultaat wordt behaald met orgaansparende operaties die met behulp van microchirurgische technieken worden uitgevoerd vóórdat de tubaire zwangerschap wordt verbroken.

In de postoperatieve periode wordt voor elke patiënt een individueel behandelplan opgesteld, dat een reeks maatregelen omvat die in drie richtingen werken:

1. algemene impact op het lichaam door het voorschrijven van middelen die de niet-specifieke afweer verhogen, de hematopoëse stimuleren en anabole processen versterken;
2. het geven van fysiotherapie;
3. het uitvoeren van een hydrotubatiecursus.

Medicijnen worden voorgeschreven vanaf de eerste dag van de postoperatieve periode, fysiotherapie en hydrotubatie vanaf de 4e-5e dag (direct na het stoppen van de bloederige afscheiding uit het genitale kanaal). Herhaalde revalidatiekuren worden bij voorkeur 3, 6 en 12 maanden na de operatie uitgevoerd. Gedurende deze tijd moet de vrouw zich beschermen tegen zwangerschap.

Revalidatiemaatregelen zijn ook geïndiceerd voor patiënten bij wie beide eileiders zijn verwijderd en er geen sprake is van herstel van de vruchtbaarheid. Het is bekend dat een dergelijke groep vrouwen vaak neuro-endocriene verschuivingen, ovariële disfunctie en vegetatief-vasculaire veranderingen ervaart. Voor deze patiënten is het gebruik van sedativa, vitamines, regulier fysiotherapie en hormonale medicatie geïndiceerd.