Depressie en angst behandelen bij rugpijn

Volgens de huisartsenpraktijk heeft tot wel 80% van de patiënten met een depressie uitsluitend somatische klachten, zoals hoofdpijn, buikpijn, spierpijn in de rug, gewrichten en nek. De vraag is waarom de pijnlijke somatische verschijnselen die zo vaak voorkomen bij depressie, onvoldoende tot uiting komen in de diagnostische richtlijnen voor deze aandoening, terwijl ze in veel gevallen de enige tekenen van een depressieve stoornis kunnen zijn.

Een mogelijke reden hiervoor is dat dergelijke klachten meestal worden toegeschreven aan een somatische aandoening, met name in de therapeutische praktijk. In gevallen waarin de klachten zich beperken tot toegenomen vermoeidheid, krachtverlies en pijnlijke somatische manifestaties, en er geen duidelijke affectieve en vegetatieve symptomen zijn, zijn veel artsen geneigd tot een vaak uitputtende zoektocht naar somatische pathologie. Het vermoeden van een depressieve of angststoornis bij een patiënt ontstaat echter meestal wanneer zijn klachten overwegend psychisch of emotioneel van aard zijn. Een andere veelgemaakte fout is dat het doel van therapie voor patiënten met een depressie simpelweg verbetering van de aandoening is, in plaats van het bereiken van remissie. Momenteel is de aanbevolen standaardbehandeling voor patiënten met een depressie het volledig elimineren van alle symptomen: niet alleen emotionele, vegetatieve, maar ook pijnlijke somatische manifestaties van deze ziekte.

Lees ook: 8 dingen die u moet weten over antidepressiva

Antidepressiva vormen de snelst groeiende groep psychotrope geneesmiddelen. Het volstaat om wat cijfers te noemen. Zo zijn er in de afgelopen 15 jaar 11 innovatieve antidepressiva geregistreerd, waaronder venlafaxine en duloxetine in de afgelopen twee jaar.

Momenteel zijn er minstens 10 verschillende klassen antidepressiva geïdentificeerd, gebaseerd op de monoaminetheorie. Ze worden gegroepeerd volgens hun chemische structuur - tricyclische antidepressiva (amitriptyline, melipramine, clomipramine, enz.), specifiek of selectief werkingsmechanisme - MAO-remmers (MAO-remmer - fenelzine), reversibele MAO type A-remmers (moclobemide, pirlindole), selectieve serotonineheropnameremmers (fluvoxamine, fluoxetine, paroxetine, sertraline, citalopram, escitalopram), selectieve noradrenalineheropnameremmers (reboxetine), selectieve serotonineheropnamestimulantia (tianeptine), noradrenaline en serotonineheropnameremmers (venlafaxine, duloxetine), noradrenaline en dopamineheropnameremmers (bupropion), noradrenerge en specifieke serotonerge (mirtazapine) en serotonine-antagonisten en -heropnameremmers (nefazodon).

Uit talrijke onderzoeken is gebleken dat antidepressiva met een dubbele werking (selectieve serotonine- en noradrenalineheropnameremmers) die worden gebruikt bij de behandeling van depressie, ook effectief kunnen zijn bij de behandeling van chronische pijn. Geneesmiddelen met een dubbele werking, zoals tricyclische antidepressiva (amitriptyline, clomipramine) en venlafaxine, of combinaties van antidepressiva met serotonerge en noradrenerge effecten, blijken effectiever te zijn dan antidepressiva die primair op één neurotransmittersysteem werken.

Dubbele werking (serotonerge en noradrenerge werking) resulteert ook in een sterker effect bij de behandeling van chronische pijn. Zowel serotonine als noradrenaline spelen een rol bij pijnbestrijding via de afdalende pijnbanen (DPP). Dit verklaart het voordeel van antidepressiva met dubbele werking bij de behandeling van chronische pijn. Het exacte mechanisme waarmee antidepressiva een pijnstillend effect hebben, is nog onbekend. Antidepressiva met dubbele werking hebben echter een langduriger pijnstillend effect dan antidepressiva die slechts op één van de monoaminerge systemen inwerken.

Tricyclische antidepressiva (amitriptyline) en serotonine- en noradrenalineheropnameremmers (venlafaxine, duloxetine) blijken het meest effectief bij de behandeling van patiënten met chronische pijn. Men vermoedt dat hun pijnstillende werking niet rechtstreeks verband houdt met hun antidepressieve eigenschappen.

Amitriptyline is het meest gebruikte medicijn voor de behandeling van pijnsyndromen. Het heeft echter een aanzienlijk aantal contra-indicaties. Het belangrijkste werkingsmechanisme van tricyclische antidepressiva is het blokkeren van de heropname van noradrenaline en serotonine, waardoor de hoeveelheid ervan in de synaptische spleet toeneemt en het effect op postsynaptische receptoren wordt versterkt. Bovendien kan amitriptyline de natriumkanalen van perifere zenuwvezels en neuronale membranen blokkeren, waardoor ectopische impulsgeneratie wordt onderdrukt en de neuronale prikkelbaarheid wordt verminderd. De bijwerkingen van tricyclische antidepressiva worden veroorzaakt door de blokkade van bèta-adrenerge, antihistaminische (HI) en acetylcholinereceptoren, wat het gebruik ervan aanzienlijk beperkt, vooral bij oudere patiënten.

Ze hebben ook ongewenste interacties met opioïde analgetica, MAO-remmers, anticoagulantia, antiaritmica, enz. Amitriptyline is zeer effectief gebleken bij acute en chronische neuropathische pijnsyndromen, evenals bij chronische rugpijn en fibromyalgie. De effectieve dosis van het geneesmiddel voor de behandeling van pijnsyndroom kan lager zijn dan de dosis die wordt gebruikt voor de behandeling van depressie.

Venlafaxine wordt de laatste tijd veelvuldig gebruikt voor de behandeling van pijnsyndromen, zowel geassocieerd met als zonder depressie. Venlafaxine remt in lage doses de heropname van serotonine en in hogere doses noradrenaline. Het belangrijkste pijnstillende mechanisme van venlafaxine is de interactie met alfa2- en bèta2-adrenerge receptoren, die de activiteit van het antinociceptieve systeem (raphe nuclei, periaqueductale grijze stof, blauwe vlek) moduleren. Tot op heden zijn er overtuigende gegevens verzameld over de hoge klinische werkzaamheid van venlafaxine bij de behandeling van verschillende pijnsyndromen. Klinische studies tonen aan dat het gebruik van venlafaxine een goede behandelmethode is voor patiënten met chronische pijnsyndromen in het kader van een ernstige depressie of gegeneraliseerde angststoornis. Dit is belangrijk omdat meer dan 40% van de patiënten met een ernstige depressieve stoornis ten minste één pijnsymptoom heeft (hoofdpijn, rugpijn, gewrichtspijn, pijn in de ledematen of gastro-intestinale pijn). Het gebruik van venlafaxine kan zowel de mate van depressie als de ernst van de pijn verminderen. Venlafaxine-XR wordt voorgeschreven voor een ernstige depressieve stoornis, gegeneraliseerde angststoornis en sociale angststoornis in doses van 75 tot 225 mg/dag. Voor sommige patiënten kunnen lage doses venlafaxine effectief zijn. De behandeling kan worden gestart met 37,5 mg/dag, waarna de dosis geleidelijk wordt verhoogd tot 75 mg/dag gedurende 4-7 dagen.

Uit de uitgevoerde studies is gebleken dat het pijnstillende effect van venlafaxine voortkomt uit mechanismen die geen verband houden met depressie. In dit opzicht is venlafaxine ook effectief gebleken bij pijnsyndromen die geen verband houden met depressie en angst. Hoewel indicaties voor het gebruik van venlafaxine bij chronische pijn nog niet zijn opgenomen in de gebruiksaanwijzing, wijzen de beschikbare gegevens erop dat een dosis van 75-225 mg/dag effectief is bij de meeste pijnsyndromen. Gegevens uit gerandomiseerde, gecontroleerde studies hebben aangetoond dat pijnverlichting 1-2 weken na aanvang van de behandeling optreedt. Sommige patiënten hebben een behandeling van 6 weken nodig om een goed pijnstillend effect van venlafaxine te bereiken.