Behandeling van chronische granulomateuze ziekte

De behandeling van patiënten met chronische granulomateuze ziekte omvat:

• Voorkomen van infecties door vaccinatie en vermijden van contact met mogelijke infectiebronnen.
• Preventief continu gebruik van trimethoprim-sulfamethoxazol in een dosering van 5 mg/kg trimethoprim per dag en antischimmelmiddelen (itraconazol 200 mg/dag per os, maar niet meer dan 400 mg/dag).
• Antibacteriële en antischimmeltherapie moet zo vroeg mogelijk parenteraal in hoge doses worden gestart wanneer infectieuze complicaties optreden. De duur van de behandeling is afhankelijk van de ernst van de ziekte en kan variëren van enkele weken (bij purulente lymfadenitis) tot enkele maanden (bij leverabcessen).

Bij aspergillose werd voorheen langdurige behandeling met amfotericine (bij voorkeur liposomaal) in een dosis van 1-1,5 mg/kg per dag toegepast. De frequentie van aspergilloseresistentie tegen amfotericine blijft echter hoog; bovendien vormt het veiligheidsprofiel van het geneesmiddel een beperkende factor voor het gebruik ervan. Daarom zijn de laatste jaren steeds meer nieuwe antischimmelmiddelen op de markt gekomen, die hun werkzaamheid hebben aangetoond in talrijke klinische studies bij verschillende groepen immuungecompromitteerde patiënten met systemische mycosen - voriconazol (uit de groep van de nieuwe azolen) en caspofungine (uit de groep van de echinocandinen). In sommige gevallen wordt combinatietherapie met beide geneesmiddelen aanbevolen (bijvoorbeeld bij manifestatie van een schimmelinfectie na HSCT).

Bij nocardiose ( Nocardia asteroides ) - hoge doses TMP/SMK, indien niet effectief - minocycline of amikacine + IMP. Bij nocardia brasiliensis - AMK/CL of amikacine + ceftriaxon.

4. Chirurgische behandeling van oppervlakkige abcessen (purulente lymfadenitis) - het gebruik van deze methode is aanzienlijk beperkt. Bij lever- en longabcessen is conservatieve behandeling met hoge doses antibiotica en antischimmelmiddelen in de meeste gevallen effectief, en chirurgische opening gaat vaak gepaard met ettervorming van de postoperatieve wond en de vorming van nieuwe haarden. In dit geval is punctiedrainage van het abces onder echografische controle mogelijk.
5. Gebruik van granulocytenmassa verkregen van donoren gestimuleerd met G-CSF.
6. Het gebruik van hoge doses g-interferon (volwassen dosis 50 mcg/m2 ^subcutaan 3 maal per week, voor kinderen: bij een lichaamsoppervlak van < 0,5 m2 ^- 1,5 mcg/kg subcutaan 3 maal per week, bij een lichaamsoppervlak van > 0,5 m2 ^- 50 mcg/m2 ^subcutaan 3 maal per week) vermindert bij sommige patiënten de frequentie en ernst van de infectieuze verschijnselen.
7. Bij de vorming van obstructieve granulomen - glucocorticoïden samen met antibacteriële therapie.

Beenmergtransplantatie/hematopoëtische stamceltransplantatie

Voorheen ging beenmergtransplantatie (BMT) of hematopoëtische stamceltransplantatie (HSCT) bij patiënten met chronische granulomateuze ziekte gepaard met een vrij hoog falingspercentage. Bovendien ging dit vaak gepaard met een onbevredigende pretransplantatiestatus van patiënten, met name met een schimmelinfectie, die, zoals bekend, samen met GVHD een van de belangrijkste factoren is in de structuur van posttransplantatiesterfte. Recentelijk kunnen de problemen van HSCT-geassocieerde mortaliteit bij patiënten met chronische granulomateuze ziekte echter worden opgelost dankzij de uitbreiding van het arsenaal aan effectieve antischimmelmiddelen en een afname van de frequentie van fatale mycosen, evenals dankzij de ontwikkeling van de HSCT-technologie zelf (dit betreft bijvoorbeeld nieuwe orgaansparende, niet-myeloablatieve conditioneringsprogramma's, evenals de verbetering van HLA-typering en, in dit opzicht, een breder en effectiever gebruik van HSCT van compatibele, niet-verwante donoren). In veel gevallen moet HSCT worden beschouwd als de therapie van eerste keuze voor patiënten met CGD, omdat hiermee de oorzaak van het ontstaan ervan kan worden weggenomen. De beste resultaten worden behaald met HSCT van een HLA-compatibele, verwante donor, terwijl een vroege leeftijd van de patiënt gepaard gaat met een betere prognose (lager risico op infectieuze complicaties en GVHD).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Gentherapie

Momenteel wordt er actief onderzoek gedaan, niet alleen experimenteel maar ook klinisch, wat de fundamentele mogelijkheid van gentherapie heeft aangetoond, zowel bij X-gebonden als bij autosomaal recessieve vormen van chronische granulomateuze ziekte. De eerste rapporten over succesvolle gevallen van gentherapie bij patiënten met chronische granulomateuze ziekte zijn verschenen.

Voorspelling

In de afgelopen 20 jaar is de prognose voor patiënten met chronische granulomateuze ziekte aanzienlijk verbeterd. De gemiddelde levensverwachting is 20-25 jaar met een sterftecijfer van 2-3% per jaar. De prognose voor patiënten bij wie de eerste symptomen na een jaar optraden, is aanzienlijk beter dan voor patiënten bij wie de ziekte in de vroege kindertijd begon. De hoogste sterfte wordt waargenomen in de vroege kindertijd. Infectieuze complicaties zijn de meest voorkomende doodsoorzaak. Opgemerkt moet worden dat chronische granulomateuze ziekte een klinisch heterogene ziekte is en de ernst ervan sterk varieert. Het hangt met name af van het type overerving van de ziekte: het is algemeen aanvaard dat patiënten met X-gebonden vormen van chronische granulomateuze ziekte a priori een slechtere prognose hebben in vergelijking met patiënten met autosomaal recessieve vormen, maar er zijn ook uitzonderingen op deze regel beschreven.

[ 8 ], [ 9 ]