Behandeling van megoureteritis

Behandeling van de megaureter omvat altijd een chirurgische ingreep (met uitzondering van blaasafhankelijke varianten van de aandoening). In gevallen waarin de megaureter een gevolg is van een ureterocele, een occlusieve steen in de distale ureter of een andere obstructie van de urineafvoer, dient chirurgische behandeling van de megaureter gericht te zijn op verwijdering ervan, en indien nodig gecombineerd met correctie van de ureter en antirefluxplastische chirurgie van de opening.

Groepen chirurgische behandeling van de megaureter afhankelijk van de toegang tot het vesicoureterale sluitspiergebied:

• intravesicaal;
• extravesicaal;
• gecombineerd.

De meest populaire intravesicale methode voor ureterale reïmplantatie is de Cohen-operatie (1975). De Barry-operatie is de meest succesvolle variant van extravesicale ureterocystoanastomose. Van de gecombineerde methoden voor ureterocystoanastomose wordt de Politano-Lidbetter-operatie het meest uitgevoerd.

Modellering van de ureter

Een dergelijk kenmerk van ureterocystoanastomose als modellering verdient een uitgebreidere behandeling in dit artikel. Het is overduidelijk dat bij een sterke verwijding van de urineleider in de megaureter het niet voldoende is om zich te beperken tot het herstellen van de urine-afvoer. In deze omstandigheden is het noodzakelijk om de diameter van de verwijde ureter te verkleinen, dat wil zeggen, de "vernauwing" ervan uit te voeren. Onder de methoden voor het "vernauwen" van de ureter zijn de methoden van Kalitsinsky, Matissen, Hodson en Hendren, Lopatkin-Pugachev, toegepast.

Nadat de urineleider van de blaas is afgesneden, wordt deze geleegd, wat leidt tot een gedeeltelijke samentrekking.

De scherpe en stompe methoden worden gebruikt om de plooien geleidelijk recht te trekken en de ureter richting de nier te verplaatsen. In de meeste gevallen is de megaureter bedekt met embryonale bindweefselmembranen ("adhesies"), die dienen als fixatiemechanisme voor de bochten van de ureter. Door dissectie van deze "adhesies" kan de ureter, die meestal scherp verlengd is, rechtgetrokken worden. Een dergelijke "ontkleding" verstoort de bloedtoevoer en innervatie niet, wat wordt bevestigd door de gegevens van vervolgonderzoeken van geopereerde patiënten met een normale contractiele activiteit van de ureter (de aanwezigheid van cystoïden op excretie-urogrammen).

De volgende stap in het modelleren is de transversale resectie van de ureter om de benodigde lengte te garanderen voor een correcte plaatsing van de ureterocysto-anastomose. Het gereseceerde weefsel van de ureterwand wordt opgestuurd voor histologisch onderzoek, wat van groot belang is voor het bepalen van het tijdstip van postoperatieve spalking van de anastomose en de prognose voor herstel van de contractiliteit.

De volgende stap in de chirurgische behandeling van de megaureter is longitudinale, schuine resectie van de distale ureter. Afhankelijk van de leeftijd van de patiënt kan de lengte van de longitudinale resectie variëren, maar in de regel komt deze overeen met het onderste derde deel. NA Lopatkin voert een ureterduplicatie uit in plaats van resectie om trauma aan de ureter te minimaliseren en de neuromusculaire elementen zoveel mogelijk te behouden. Bij duplicatie wordt aanbevolen om onderbroken hechtingen te gebruiken en ureterocystoanastomose toe te passen volgens het "inktpot-morsvrije" principe.

De ureter wordt langs de laterale wand gehecht met resorbeerbaar hechtmateriaal. Het lumen van de ureter na modellering moet een ongehinderde urinedoorgang garanderen bij verminderde evacuatiefunctie, en de diameter ervan moet overeenkomen met de grootte van de antirefluxtunnel in de blaaswand. Het verdere verloop van de chirurgische behandeling van de megaureter verschilt niet van de standaardtechniek voor het aanleggen van een ureterocystoanastomose. Direct vóór het aanleggen van de anastomose wordt de ureter gespalkt met een intuberende drainageslang met de vereiste diameter (10-12 CH). Afhankelijk van de mate van expressie van sclerotische veranderingen in de wand, die door histologisch onderzoek wordt vastgesteld, wordt de ureter gedurende 7 tot 14 dagen gespalkt.

Bij histologisch onderzoek is er in de regel sprake van een scherpe afname van zenuw- en elastische vezels, een uitgesproken sclerose van de spierlaag met een bijna volledige atrofie van de spierbundels, fibrose van de submukeuze laag en segmentale ureteritis.

De effectiviteit van ureterocystoanastomose bij de megaureter bedraagt, afhankelijk van de chirurgische methode, 93-99%.

Bij een zeer sterke afname van de secretiecapaciteit van de nier (secretieremming bij dynamische nefroscintigrafie van meer dan 95%) wordt een nefroureterectomie uitgevoerd.

Bij acuut levensgevaar voor de patiënt als gevolg van nierfalen of purulent-septische complicaties met de megaureter, wordt een ureterocutaneostomie (suspensie, T-vormig, terminaal) uitgevoerd, waarmee de patiënt uit een ernstige toestand kan worden gehaald. Nadat de hoofdoorzaak van de megaureter is verholpen, wordt een ureterocutaneostomie uitgevoerd.

Een alternatieve methode voor het afleiden van urine uit de urineleider is percutane punctie-nefrostomie, die als minder traumatisch wordt beschouwd in vergelijking met ureterocutaneostomie. Hierdoor is het niet nodig om herhaaldelijk een chirurgische behandeling van de megaureter uit te voeren om de ureterocutaneostomie te sluiten.

Behandeling van de megaureter: minimaal invasieve methoden

De laatste tijd worden verschillende minimaal invasieve methoden voor de behandeling van de megaureter steeds actiever geïntroduceerd:

• endoscopische dissectie;
• bougies;
• ballondilatatie;
• PMS-stenting bij obstructieve megaureter;
• endoscopische introductie van bulking agents in de ureteropening in refluxende megaureter.

Het gebrek aan gegevens over de langetermijngevolgen van minimaal invasieve methoden voor de behandeling van de megaureter bepaalt echter het beperkte gebruik van deze methoden. Minimaal invasieve methoden worden voornamelijk gebruikt bij verzwakte patiënten, bij ernstige bijkomende aandoeningen en andere contra-indicaties voor de algemeen aanvaarde open methoden voor chirurgische behandeling van de megaureter.

Chirurgische behandeling van de megaureter bij neuromusculaire dysplasie van de ureter is er dus op gericht de doorgang van urine vanuit het nierbekken via de ureter naar de blaas te herstellen, de lengte en diameter te verkleinen zonder de integriteit van het neuromusculaire apparaat te schenden en VUR te elimineren. Er zijn meer dan 200 methoden voorgesteld om deze dysplasie te corrigeren. De keuze van de methode en de chirurgische ingreep wordt bepaald door de aard en de mate van klinische manifestatie van de ziekte, de aanwezigheid van complicaties en de algemene toestand van de patiënt.

Conservatieve behandeling van de megaureter is niet veelbelovend. Het kan wel in de preoperatieve periode worden toegepast, aangezien met de meest zorgvuldige selectie van antibacteriële middelen remissie van pyelonefritis gedurende enkele weken en zeer zelden gedurende enkele maanden mogelijk is.

Indien echter een normale nierfunctie is vastgesteld (methoden voor radio-isotopenonderzoek), is het raadzaam om de chirurgische behandeling van de mega-ureter tijdelijk af te schaffen, omdat de differentiële diagnose tussen neuromusculaire dysplasie van de ureter, functionele obstructie en disproportionele groei ervan bij jonge kinderen uiterst moeilijk is.

Indien er sprake is van nierfunctieverlies, is chirurgische behandeling van de megaureter geïndiceerd.

Palliatieve chirurgie (nefro-, pyelo-, uretero- en epicystostomie) is niet effectief. Radicale methoden voor de behandeling van neuromusculaire dysplasie van de ureters zijn geïndiceerd. De beste resultaten worden behaald bij patiënten die in stadium 1 en 2 van de ziekte worden geopereerd. De meeste patiënten worden voor urologisch onderzoek en behandeling in stadium 3 of 2 van de ziekte naar de kliniek verwezen. In stadium 3 zijn de indicaties voor een operatie relatief, aangezien het proces in de nier en ureter in dat stadium vrijwel onomkeerbaar is. De effectiviteit van de behandeling van megaloureters kan daarom worden vergroot, allereerst door de diagnostiek van deze ontwikkelingsstoornis te verbeteren, dat wil zeggen door een bredere introductie van uro-entgenologische onderzoeksmethoden in de praktijk van somatische kinderziekenhuizen en -klinieken.

Chirurgische behandeling van de megaureter is op elke leeftijd geïndiceerd na diagnose en preoperatieve voorbereiding, volgens de algemene richtlijnen. Wachten op deze aandoening is onterecht. Plastische chirurgie geeft betere resultaten naarmate deze eerder wordt uitgevoerd.

Nefroureterectomie wordt uitsluitend toegepast bij onomkeerbare destructieve veranderingen in de nier, een sterke afname van de nierfunctie en de aanwezigheid van een gezonde contralaterale nier.

A. Ya. Pytel en AG Pugachev (1977) zijn van mening dat de belangrijkste taken van reconstructieve plastische chirurgie voor neuromusculaire dysplasie van de ureter bestaan uit het verwijderen van het gebied dat de obstructie veroorzaakt, het modelleren van de diameter naar een normaal kaliber, neo-implantatie in de blaas en anti-refluxchirurgie.

De ervaring leert dat eenvoudige ureterreïmplantatie niet leidt tot een bevredigend functionerende opening, omdat resectie van het distale gedeelte het gehele complexe antirefluxmechanisme beschadigt. Chirurgische behandeling van de megaureter dient gericht te zijn op het normaliseren van de urodynamica en het elimineren van VUR. Directe of indirecte ureterocystonostomie zonder antirefluxcorrectie wordt bij de meeste patiënten gecompliceerd door VUR, wat bijdraagt aan de ontwikkeling van irreversibele destructieve processen in het nierparenchym. Antirefluxoperaties kunnen succesvol zijn mits een lang submucosaal kanaal wordt gecreëerd. De diameter van de gereïmplanteerde ureter moet nagenoeg normaal zijn. Daarom is het bij reconstructie van de ureter niet voldoende om de overtollige lengte van het gedeelte te reseceren.

Megaureteroperaties

Bediening door Bischoff

De corresponderende helft van de blaas en het bekkendeel van de ureter worden gemobiliseerd. De ureter wordt gedissecteerd, waarbij het bekkendeel van de ureter behouden blijft. Het geëxpandeerde deel van het distale deel wordt gereseceerd. Van het resterende deel wordt een buis gevormd en gehecht met het behouden deel van het intramurale deel van de ureter. Bij een bilaterale afwijking wordt de megaureter aan beide zijden chirurgisch behandeld.

J. Williams implanteert, na resectie van de megaloureter, de ureter in de blaaswand in een schuine richting, waardoor een "manchet" van de wand ontstaat.

Werking volgens V. Gregor

Er wordt een incisie in het onderste pararectum gemaakt. De peritoneale zak wordt stomp gedissecteerd en naar de andere kant verplaatst. De ureter wordt vrijgelegd en extraperitoneaal geïsoleerd vanuit de opening in de blaas. Vervolgens wordt de achterwand van de blaas geïsoleerd en gedissecteerd tot aan het slijmvlies, vanaf de plaats waar de ureter binnendringt tot aan de apex, op een afstand van 3 cm. De ureter wordt in de wond geplaatst en de blaaswand wordt erboven gehecht met geknoopte hechtingen. De wond wordt strak gehecht.

V. Politano, V. Leadbetter: de gereïmplanteerde ureter wordt eerst 1-2 cm onder het slijmvlies van de blaas doorgevoerd en pas daarna naar de oppervlakte gebracht en gefixeerd.

Sommige auteurs verwijderen de vernauwing van de ureteropening en hechten het uiteinde ervan in de ontstane opening in de blaaswand.

Werking volgens NA Lopatkin - A.Yu. Svidler

Nadat de ureter is gevormd met behulp van de methode van M. Bishov, wordt deze ondergedompeld onder het sereuze membraan van het dalende colon, oftewel ureteroenteropexie. Volgens de auteurs is de ureter goed "ingebed" in het omliggende weefsel en vormt zich een vasculair netwerk tussen de darm en de ureter, wat zorgt voor extra bloedtoevoer. Het nadeel van deze behandeling van de megaureter is dat deze alleen aan de linkerkant kan worden uitgevoerd. Aan de rechterkant kan immersie alleen antiperistaltisch zijn, wat de urinedoorgang verstoort. Bovendien elimineert deze operatie de expansie van de cystoïde in de onderste ureter niet. Een belangrijk nadeel van deze methode is de noodzaak van volledige mobilisatie van de cystoïde in de onderste ureter, wat leidt tot volledige avascularisatie en denervatie.

Rekening houdend met deze tekortkomingen hebben NA Lopatkin en LN Lopatkina (1978) een nieuwe methode ontwikkeld voor chirurgische behandeling van de megaureter, die bestaat uit de vorming van een intramurale klep terwijl de vascularisatie en innervatie van de ureter en zijn spierlaag behouden blijven, en waarbij het lumen van het vergrote deel door middel van duplicatie wordt vernauwd tot een spleetvormig lumen.

Bediening door N. Lopatkin-LN Lopatkina

Er wordt een boogvormige incisie gemaakt in de liesstreek. De bovenste hoek van de incisie kan de ribboog bereiken. Het verwijde deel van de ureter wordt gemobiliseerd. Een bijzonder kenmerk van deze fase is de uiterst voorzichtige houding ten opzichte van de uretervaten. Het meest aangedane gebied dat contractiliteit heeft verloren (meestal de onderste cystoïde) wordt niet langs de rand van de intercystoïde stenose gereseceerd, maar 1 cm terugtrekkend, dat wil zeggen langs de onderste cystoïde. Een ureterale duplicatie wordt gevormd langs de resterende verwijde cystoïden (met volledig behoud van de vaten) op een spalk met een doorlopende hechting van chroomhoudend catgut, beginnend bij de intercystoïde stenose. De hechtingen moeten convergerend zijn. Een bijzonder kenmerk van de ureterocystoanastomose is de vorming van een antirefluxrand vanuit de flap van de onderste cystoïde (vóór de opening).

De opening lijkt op een slakachtige structuur. De verdubbeling van de ureter vernauwt het lumen, en het resulterende blinde kanaal functioneert als een anatomische klep: op het moment van urineren of wanneer de intravesicale druk toeneemt, stroomt de urine naar de ureter en vult beide kanalen. Het blinde kanaal, overvol met urine, raakt met zijn wanden het doorgaande kanaal en blokkeert de urinestroom van de blaas naar het bekken.

De chirurgische behandeling van de megaureter, zoals voorgesteld door NA Lopatkin en LN Lopatkina (1978), verschilt kwalitatief van interventies gebaseerd op resectie van de ureter door middel van een bepaalde breedte. De auteurs bereiken een vernauwing van het ureterlumen niet door een strook van een bepaalde breedte weg te snijden, maar door een duplicatie te creëren. Deze techniek heeft een aantal voordelen. Resectie door middel van een bepaalde breedte verstoort de bloedtoevoer naar de abnormale ureter over een aanzienlijke afstand. Wanneer een lang wondoppervlak littekenvorming vertoont, verandert de ureter in een rigide buis met een sterk verminderde contractiliteit. De vorming van een duplicatie verstoort de bloedtoevoer niet, en door de "verdubbeling" van de wand wordt de peristaltische activiteit van de ureter enigszins versterkt. Bij neo-implantatie voorkomt de "verdubbelde" wand, die een rand rond de kunstmatige opening vormt, reflux.

AV Lyulko (1981) voert deze operatie als volgt uit. De ureter wordt extraperitoneaal blootgelegd door een knotsvormige insnijding en langs het verwijde gedeelte gemobiliseerd. Vervolgens wordt, 2 cm van de blaaswand verwijderd, de onderste cystoïde gereseceerd en wordt het distale uiteinde via de opening in de blaas geïnvagineerd. Langs de resterende verwijde cystoïden van het centrale deel van de ureter wordt, met behoud van het mesenterium en de vaten, een duplicatie gevormd door een doorlopende catguthechting op een spalk aan te brengen. Hierna wordt het centrale uiteinde via het geïnvagineerde distale uiteinde in de blaas gebracht met behulp van een speciaal gemaakte klem. Beide uiteinden worden gehecht met onderbroken catguthechtingen. Als het distale uiteinde van de geïnvagineerde ureter erg nauw is en het niet mogelijk is het uiteinde te passeren, wordt deze in de lengte gedisseceerd en bovendien met aparte catguthechtingen aan de duplicatie gefixeerd.

AV Lyulko en TA Chernenko (1981) voerden experimentele studies uit die aantoonden dat de gevormde "papil" niet atrofieert, maar afvlakt en bedekt wordt met het epitheel van de urineblaas. Zelfs bij hoge intravesicale druk voorkomt de gevormde anastomose in de meeste gevallen het ontstaan van VUR.

Het is uiterst moeilijk om een behandelplan te ontwikkelen voor patiënten met bilaterale neuromusculaire dysplasie van de ureter in stadium III van de ziekte met symptomen van chronisch nierfalen. Bij dergelijke patiënten kan de chirurgische behandeling in twee fasen worden uitgevoerd. Eerst worden nefrostomiebuizen geplaatst en vervolgens radicale chirurgische interventies op de distale delen uitgevoerd. De laatste jaren is deze tactiek niet meer toegepast. Eerst worden intensieve detoxificatietherapie, antibacteriële behandeling en een regime van gedwongen frequent urineren toegepast.

Na enige verbetering van de toestand en een afname van de activiteit van de pyelonefritissymptomen, wordt een radicale operatie uitgevoerd met aansluitend een langere drainage van de geopereerde urineleider en blaas. Bij dergelijke patiënten is een operatie in één fase aan beide zijden effectief, aangezien er in de postoperatieve periode een zeer hoog risico bestaat op verergering van de pyelonefritis of de ontwikkeling van purulente vormen in de nier die via de niet-geopereerde urineleider wordt gedraineerd. In gevallen waarin de toestand van de patiënt een correctieve operatie in één fase aan beide zijden niet toelaat, wordt aan de tweede zijde een nefrostomie aangelegd.

Chirurgie voor neuromusculaire dysplasie van de ureters moet worden beschouwd als een fase in een complexe therapie. Voor en na de operatie dienen patiënten ontstekingsremmende medicijnen voorgeschreven te krijgen, strikt onder toezicht van antibiogrammen. Jonge kinderen (jonger dan 3 jaar) en oudere kinderen met klinische manifestaties van chronisch nierfalen in de directe postoperatieve periode krijgen, naast intensieve antibacteriële behandeling, infusietherapie voorgeschreven gedurende 5-7 dagen. Monitoring en correctie van de elektrolytensamenstelling van het bloedplasma en normalisatie van de zuur-basebalans zijn noodzakelijk. Bloedtransfusies in fractionele doses, afhankelijk van de leeftijd van het kind, met tussenpozen van 2-3 dagen en vitaminetherapie zijn geïndiceerd. Om de ureterale urinewegen sneller te ontsmetten, is het noodzakelijk om de drainageslangetjes die in de ureters en de blaas zijn geplaatst, te spoelen met een oplossing van dimethylsulfoxide of een ander antisepticum.

Na ontslag uit het ziekenhuis dienen patiënten onder toezicht van een uroloog te staan en pediatrische patiënten onder toezicht van een kinderarts. Om de 10-14 dagen, continu gedurende 10-12 maanden, is een antibacteriële behandeling met medicatiewisseling noodzakelijk, bij voorkeur op basis van de gegevens van bacteriologische analyse van urine en een antibiogram. Het is raadzaam om orale toediening van antibacteriële middelen te combineren met lokaal gebruik door middel van iontoforese (iontoforese met antiseptica, kaliumjodide, neostigminemethylsulfaat, strychnine, inductothermium, elektrische stimulatie). De toediening van hyaluronidase, pyrimidinebasen, aloë en andere biogene stimulantia in de postoperatieve periode helpt de bloedtoevoer naar de geopereerde ureter te verbeteren, sclerose te verminderen en herstelprocessen in de urinewegwand en de omliggende weefsels te bevorderen.

Verder beheer

Poliklinische monitoring van patiënten die een chirurgische behandeling van de megaureter hebben ondergaan, dient te worden uitgevoerd door een uroloog en een nefroloog, en voor pediatrische patiënten door een kinderarts. Een goede doorgankelijkheid van het PMS en de afwezigheid van exacerbaties van pyelonefritis gedurende 5 jaar maken het mogelijk om het kind uit het register te schrappen.

Voorspelling

De postoperatieve prognose voor de megaureter hangt grotendeels af van het behoud van de nierfunctie.