Bacteriële vaginose

Bacteriële vaginose is een ziekte die ontstaat als gevolg van een complexe aandoening van de vaginale microflora, waarbij het aantal lactobacillen afneemt en anaërobe infectieuze agentia de overhand hebben. De volgende symptomen zijn kenmerkend: grijze, schaarse, stinkende vaginale afscheiding en jeuk. De diagnose wordt gesteld op basis van klinische gegevens en onderzoek van de vaginale afscheiding. De behandeling wordt uitgevoerd met oraal metronidazol of een combinatie met topisch clindamycine.

[ 1 ]

Epidemiologie

Bacteriële vaginose is de meest voorkomende vaginale infectie bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Tussen de 5% en 70% van de vrouwen in verschillende levensfasen heeft er last van.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Oorzaken bacteriële vaginose

Bacteriële vaginose is een niet-specifieke infectieuze laesie van de vagina, waarvan de oorzaak onbekend is. De ziekte wordt veroorzaakt door anaërobe infectieuze agentia zoals Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp. en Mycoplasma hominis. De concentraties hiervan nemen 10-100 keer toe en leiden tot een afname van lactobacillen. Risicofactoren zijn onder andere factoren die kenmerkend zijn voor seksueel overdraagbare aandoeningen. Bacteriële vaginose kan voorkomen bij vrouwen die nog maagd zijn. Behandeling van de seksuele partner is noodzakelijk om herhaling van de ziekte bij seksueel actieve vrouwen te voorkomen. Het gebruik van intra-uteriene anticonceptiva is eveneens een risicofactor.

Voorheen werd bacteriële vaginose als onbelangrijk beschouwd. Tegenwoordig wordt aangenomen dat bacteriële vaginose het risico op het ontwikkelen van bekkenontstekingen verhoogt en bijdraagt aan de ontwikkeling van endometritis na een abortus of bevalling, vaginale infectie na een hysterectomie, chorioamnionitis, vroegtijdige breuk van de vliezen van de foetus en vroeggeboorte.

[ 8 ], [ 9 ]

Risicofactoren

Risicofactoren zijn onder meer:

• regelmatig douchen;
• promiscue seksleven of het hebben van meerdere seksuele partners;
• systemische antibiotische therapie;
• gebruik van spiraaltjes;
• zwemmen in openbare zwembaden en baden.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Pathogenese

Bacteriële vaginose wordt veroorzaakt door een disbalans in de vaginale microflora met een afname van lactobacillen. Bacteriële vaginose-microbiota zijn aangetroffen in de sulcus coronarius van de penis, de mannelijke urethra. Onbesneden partners kunnen fungeren als een "reservoir", waardoor de kans op infectie na geslachtsgemeenschap toeneemt. Een ander overdrachtsmechanisme is huid-op-huidcontact.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Symptomen bacteriële vaginose

Vaginale afscheiding is stinkend, grijs, vloeibaar en overvloedig. De afscheiding heeft meestal een visachtige geur, neemt toe, wordt overvloedig en alkalisch na geslachtsgemeenschap en menstruatie. De meest voorkomende symptomen zijn jeuk en irritatie. Hyperemie en oedeem komen minder vaak voor.

De belangrijkste en meest voorkomende symptomen van bacteriële vaginose zijn klachten over overvloedige leucorroe met een onaangename geur. Aan het begin van de ziekte heeft de leucorroe een vloeibare consistentie, wit of grijsachtig van kleur. Na een lang ziekteverloop krijgt het een geelgroene kleur. Het wordt dikker en lijkt vaak op een gestremde massa. Het heeft de eigenschap te schuimen, is licht viskeus, plakkerig en is gelijkmatig verdeeld over de vaginawand. De hoeveelheid leucorroe is gemiddeld ongeveer 20 ml per dag (ongeveer 10 keer hoger dan normaal). Sommige patiënten ervaren lokaal ongemak, jeuk en een branderig gevoel in de vulva en dyspareunie. Tijdens een objectief onderzoek is het noodzakelijk om aandacht te besteden aan de toestand van de uitwendige genitaliën, de uitwendige opening van de urethra, het slijmvlies van de vagina, de baarmoederhals en de aard van de afscheiding. Een kenmerkend kenmerk van bacteriële vaginose is de afwezigheid van tekenen van ontsteking (oedeem, hyperemie) van de vaginawand. Het slijmvlies is normaal roze van kleur. Het colposcopische beeld wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van dystrofische veranderingen.

Complicaties en gevolgen

Het is mogelijk dat endometritis, salpingitis, chorioamnionitis, cervicitis en bekkenontstekingen ontstaan, vooral na invasieve gynaecologische ingrepen.

Bij zwangere vrouwen is, als gevolg van een opstijgende infectie, infectie van de vliezen en het vruchtwater mogelijk, wat kan leiden tot spontane abortussen en vroeggeboortes. De foetus kan zowel antenataal als intranataal geïnfecteerd raken. Als er zwangerschapscomplicaties in de anamnese voorkomen (vroegtijdig gebroken vliezen, laag geboortegewicht van de foetus, doodgeboorte, endometritis, vroeggeboorte, vroeggeboorte), is het raadzaam om bij 12-16 weken zwangerschap onderzoek te doen om bacteriële vaginose te diagnosticeren.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostics bacteriële vaginose

Drie van de vier criteria moeten aanwezig zijn voor de diagnose: grijze afscheiding, vaginale pH hoger dan 4,5, visachtige geur en clue cells. Clue cells worden microscopisch geïdentificeerd op een preparaat met zoutoplossing (bacteriën adsorberen aan epitheelcellen en verdoezelen de randen ervan). Als er leukocyten worden gevonden op een preparaat met zoutoplossing, kan er sprake zijn van een bijkomende infectie zoals trichomonas, gonorroe of chlamydia cervicitis, waarvoor nader onderzoek nodig is.

De diagnose bacteriële vaginose kan worden gesteld op basis van klinische criteria of gramkleuring. Klinische criteria worden gedefinieerd door de aanwezigheid van ten minste drie van de volgende symptomen of tekenen:

• Homogene, witte afscheiding die aan de vaginale wanden kleeft, zonder tekenen van ontsteking;
• Aanwezigheid van sleutelcellen bij microscopisch onderzoek;
• pH van vaginale vloeistof > 4,5;
• Visachtige geur van vaginale afscheiding voor of na het toevoegen van 10% KOH-oplossing.

Bij onderzoek van een Gram-gekleurd uitstrijkje is het bepalen van de relatieve concentratie van bacteriële morfotypen die de verandering in microflora kenmerken een acceptabele laboratoriummethode voor de diagnose van bacteriële vaginose. Kweek van Gardnerella vaginalis voor de diagnose van bacteriële vaginose wordt niet aanbevolen, omdat deze niet specifiek is.

Lichamelijk onderzoek naar bacteriële vaginose

Bij onderzoek in de spiegel is er sprake van overvloedige afscheiding, maar zijn er geen tekenen van vaginale ontsteking.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Laboratoriummethoden voor het bestuderen van bacteriële vaginose

• Microscopische methoden zijn de belangrijkste. Natte (natieve) preparaten van secreties afkomstig van de voorste vaginawand en de achterste fornix worden microscopisch onderzocht en er wordt een uitstrijkje gemaakt voor kleuring met methyleenblauw. De volgende indicatoren zijn kenmerkend voor een vaginaal uitstrijkje bij bacteriële vaginose:
  • afwezigheid van leukocyten in het uitstrijkje of een gering aantal ervan;
  • afwezigheid van lactobacillen of een onbeduidend aantal ervan;
  • een groot aantal bacteriën die het gehele gezichtsveld bedekken: kleine kokkenbacteriën, kokken, vibrio's;
  • de aanwezigheid van “sleutel”cellen – cellen van het platte vaginale epitheel, bedekt met veel bacteriën als gevolg van directe hechting aan het celoppervlak, evenals “superadhesie” aan aangehechte microbiële cellen.
• Er wordt geen gebruik gemaakt van culturele diagnostiek.

De meest informatieve laboratoriummethode voor het diagnosticeren van bacteriële vaginose is de detectie van cluecellen (afgedaalde vaginale epitheelcellen bedekt met kleine gramnegatieve staafjes) in Gram-gekleurde uitstrijkjes. Deze indicator wordt bij 94,2% van de patiënten gedetecteerd, terwijl deze niet wordt bepaald bij gezonde vrouwen. Het verschijnen van cluecellen bij bacteriële vaginose kan gepaard gaan met dystrofische veranderingen in het vaginale slijmvlies, verhoogde epitheliale desquamatie en verhoogde hechting van gramnegatieve micro-organismen aan deze cellen. pH-metrie en aminotest zijn van groot belang bij het diagnosticeren van bacteriële vaginose. Het zijn screeningsmethoden en kunnen direct tijdens een poliklinische afspraak worden gebruikt. Bij patiënten ligt de vaginale pH altijd tussen 5,0 en 7,5. De aminotest is positief in 83,1% van de gevallen (verschijning of intensivering van de onaangename geur van rotte vis - isonitril bij het mengen van gelijke hoeveelheden vaginale inhoud en een 10%-oplossing van kaliumhydroxide).

Behandeling bacteriële vaginose

Metronidazol vaginale gel 0,75% gedurende 5 dagen of clindamycine vaginale crème 2% eenmaal daags gedurende 7 dagen wordt voorgeschreven. Metronidazol wordt oraal toegediend in een dosis van 500 mg tweemaal daags gedurende 7 dagen of 2 g oraal als een enkele dosis. Systemische bijwerkingen kunnen echter optreden. Vrouwen die clindamycinecrème gebruiken, mogen geen latex hulpmiddelen (zoals condooms of pessaria) gebruiken als anticonceptiemiddel, omdat het middel latex verzwakt. Behandeling is niet vereist voor asymptomatische seksuele partners. Metronidazol vaginale gel is noodzakelijk voor vaginose tijdens het eerste trimester van de zwangerschap; hoewel metronidazol gedurende de hele zwangerschap wordt gebruikt, is niet aangetoond dat het het risico op zwangerschapscomplicaties vermindert. Metronidazol kan profylactisch vóór een abortus worden voorgeschreven aan alle patiënten of alleen aan patiënten bij wie het onderzoek van de vaginale afscheiding positieve criteria aantoont die kenmerkend zijn voor bacteriële vaginose.

De procedure van de arts bij de diagnose bacteriële vaginose

• Bericht van de patiënt over de diagnose.
• Het geven van voorlichting over seksueel gedrag tijdens de behandeling.
• Verzameling van seksuele anamnese.
• Bespreek met de patiënt de mogelijkheid en noodzaak van testen op andere soa's. Hepatitis B-vaccinatie wordt aanbevolen.
• Identificatie van predisponerende factoren en hun eliminatie.
• Indien de behandeling geen resultaat oplevert, kunnen de volgende redenen in overweging worden genomen:
  • vals-positieve testuitslag;
  • niet-naleving van het behandelingsregime, ontoereikende therapie;
  • de aanwezigheid van andere predisponerende en ondersteunende factoren.

Er wordt een tweefasenbehandeling toegepast, met als hoofddoel het creëren van optimale fysiologische omstandigheden voor de vaginale omgeving en het herstel van de microbiocenose. In de eerste fase van de behandeling wordt lokale antibacteriële therapie toegepast (metronidazol, clindamycine, chlooramfenicol, enz.), wordt melkzuur voorgeschreven om de pH te verlagen, lasertherapie, immunocorrectoren, oestrogenen, prostaglandineremmers en antihistaminica, afhankelijk van de indicatie. Bij jeuk, een branderig gevoel of pijn worden lokale anesthetica gebruikt. In de tweede fase worden bacteriële biologische preparaten gebruikt: lactobacterine, acylact, bifidumbacterine en bifidine, om de vaginale microflora lokaal te herstellen. Het voorschrijven van deze geneesmiddelen zonder de eerste fase is zinloos vanwege de sterke concurrentie tussen vaginale micro-organismen. In essentie is de introductie van levende culturen van melkzuurbacteriën in de vagina een ‘transplantatie’ van deze micro-organismen, en hun ‘overleving’ hangt grotendeels af van de staat van de lokale immuniteit, de endocriene status en de aanwezigheid van risicofactoren.

Het belangrijkste doel van de therapie is het verlichten van vaginale symptomen en tekenen. Daarom moeten alle vrouwen (zowel niet-zwanger als zwanger) met symptomen behandeld worden. Bacteriële vaginose tijdens de zwangerschap wordt geassocieerd met ongunstige zwangerschapsuitkomsten, en sommige studies suggereren dat behandeling van zwangere vrouwen met bacteriële vaginose en vrouwen met een hoog risico op vroeggeboorte (d.w.z. vrouwen met een voorgeschiedenis van vroeggeboorte) de incidentie van vroeggeboorte kan verminderen. Daarom is het redelijk om te overwegen of asymptomatische zwangere vrouwen met een hoog risico behandeld moeten worden. Sommige deskundigen bevelen de behandeling van bacteriële vaginose aan bij zwangere vrouwen met een hoog risico, terwijl anderen van mening zijn dat er meer klinische onderzoeksgegevens nodig zijn. Er lopen grootschalige gerandomiseerde studies naar de behandeling van bacteriële vaginose bij asymptomatische vrouwen om de voordelen van de behandeling van bacteriële vaginose bij zwangere vrouwen met een laag en hoog risico te bepalen.

Veel van de bacteriële flora die bacteriële vaginose kenmerkt, wordt geïsoleerd uit het endometrium of de eileiders van vrouwen met PID. Bacteriële vaginose is in verband gebracht met endometritis, PID of vaginale cellulitis na invasieve procedures zoals een endometriumbiopsie, hysterectomie, hysterosalpingografie, het plaatsen van een intra-uterien anticonceptiemiddel, een keizersnede of curettage. Resultaten van een gerandomiseerde gecontroleerde studie toonden aan dat behandeling van bacteriële vaginose met metronidazol de incidentie van PID na een abortus significant verminderde. Op basis van deze gegevens kan het verstandig zijn om bacteriële vaginose (symptomatisch of asymptomatisch) te behandelen vóór een chirurgische abortus. Verder onderzoek is echter nodig om te bepalen of asymptomatische vrouwen met bacteriële vaginose behandeld moeten worden vóór andere invasieve procedures.

Aanbevolen behandelingen voor bacteriële vaginose bij niet-zwangere vrouwen

Metronidazol 500 mg oraal, 2 maal daags gedurende 7 dagen.

• of Clindamycine crème, 2%, één volle applicator (5 g) intravaginaal 's nachts - gedurende 7 dagen,
• of Metronidazole-gel, 0,75%, één volle applicator (5 g) intravaginaal - een- of tweemaal daags, gedurende 5 dagen.

OPMERKING: Patiënten moeten worden geadviseerd geen alcohol te drinken tijdens de behandeling met metronidazol en gedurende 24 uur na de behandeling. Clindamycinecrème is op oliebasis en kan latex condooms en pessaria beschadigen. Raadpleeg de fabrikant van condoometiketten voor meer informatie.

Alternatieve behandelingen voor bacteriële vaginose

Metronidazol 2 g oraal, eenmaal daags of clindamycine 300 mg oraal, tweemaal daags gedurende 7 dagen.

Behandeling met metronidazol, toegediend als een enkele dosis van 2 g, is een alternatief regime vanwege de lagere werkzaamheid bij de behandeling van bacteriële vaginose.

In talrijke studies is aangetoond dat oraal metronidazol (500 mg tweemaal daags, elke dag) effectief is bij de behandeling van bacteriële vaginose, en leidt tot het verdwijnen van symptomen, verbetering van de klinische status en dysbiose. In een werkzaamheidsstudie in vier gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken waren de algehele genezingspercentages 4 weken na voltooiing van de behandeling niet significant verschillend tussen een 7-daags regime van oraal metronidazol en clindamycine vaginale crème (respectievelijk 78% en 82%). Gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken toonden ook aan dat er geen significant verschil was in genezingspercentages tussen een 7-daags regime van oraal metronidazol en metronidazol vaginale gel na 7 dagen behandeling (respectievelijk 84% en 75%). De FDA heeft het gebruik van Flagyl ER TM (750 mg) eenmaal daags gedurende 7 dagen goedgekeurd voor de behandeling van bacteriële vaginose.

Sommige zorgverleners maken zich nog steeds zorgen over de mogelijke teratogene werking van metronidazol, die is aangetoond in dierstudies met zeer hoge doses en langdurige behandeling. Een recente meta-analyse vond echter geen bewijs voor teratogene werking bij mensen. Sommige zorgverleners geven de voorkeur aan intravaginale toediening omdat dit geen risico op systemische bijwerkingen met zich meebrengt (bijvoorbeeld gastro-intestinale bijwerkingen zijn over het algemeen mild tot matig; het geneesmiddel heeft een onaangename smaak). De gemiddelde piekserumconcentratie van metronidazol is 2% lager bij intravaginale toediening dan bij standaard orale doses van 500 mg, en de gemiddelde biologische beschikbaarheid van clindamycinecrème is ongeveer 4%).

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Verdere observatie

Als de symptomen verdwijnen, is verdere controle niet nodig. Terugkeer van bacteriële vaginose komt vaak voor. Omdat behandeling van bacteriële vaginose bij asymptomatische hoogrisicozwangeren ongunstige zwangerschapsuitkomsten kan voorkomen, wordt een vervolgonderzoek één maand na de behandeling aanbevolen om genezing te beoordelen. Alternatieve behandelschema's kunnen worden gebruikt om terugval te behandelen. Er is momenteel geen behandelschema dat geneesmiddelen gebruikt voor langdurige onderhoudstherapie.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Behandeling van seksuele partners met bacteriële vaginose

Uit klinische onderzoeken is gebleken dat de behandeling van sekspartners geen invloed heeft op de effectiviteit van de behandeling van de vrouw of op de kans op terugval. Routinematige behandeling van sekspartners wordt daarom niet aanbevolen.

Bacteriële vaginose en daarmee samenhangende ziekten

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Allergie of intolerantie

Bij patiënten met een allergie of intolerantie voor metronidazol verdient clindamycinecrème de voorkeur. Metronidazolgel kan worden gebruikt bij patiënten die intolerant zijn voor systemisch metronidazol, maar patiënten met een allergie voor oraal metronidazol mogen dit niet intravaginaal gebruiken.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Zwangerschap en bacteriële vaginose

Bacteriële vaginose wordt geassocieerd met ongunstige zwangerschapsuitkomsten (vroegtijdig breken van de vliezen, vroeggeboorte en vroeggeboorte). Micro-organismen die in verhoogde concentraties bij bacteriële vaginose worden aangetroffen, worden vaak geïsoleerd bij postpartum of postkeizersnede endometritis. Omdat behandeling van bacteriële vaginose bij asymptomatische zwangere vrouwen met een hoog risico (vroeggeboorte in de voorgeschiedenis) het risico op vroeggeboorte kan verminderen, dienen dergelijke zwangere vrouwen te worden geëvalueerd en, indien bacteriële vaginose wordt vastgesteld, behandeld. Screening en behandeling dienen vroeg in het tweede trimester te worden gestart. Het aanbevolen regime is metronidazol 250 mg oraal, driemaal daags gedurende 7 dagen. Alternatieve regimes omvatten metronidazol 2 g oraal als een enkele dosis of clindamycine 300 mg oraal, tweemaal daags gedurende 7 dagen.

Zwangere vrouwen met een laag risico (vrouwen zonder voorgeschiedenis van vroeggeboorte) met symptomen van bacteriële vaginose dienen behandeld te worden totdat de symptomen verdwijnen. Het aanbevolen regime is metronidazol 250 mg oraal, driemaal daags gedurende 7 dagen. Alternatieve regimes zijn onder andere metronidazol 2 g oraal als een enkele dosis of clindamycine 300 mg oraal, tweemaal daags gedurende 7 dagen, of metronidazolgel, 0,75%, één applicator vol (5 g) intravaginaal, tweemaal daags gedurende 5 dagen. Sommige deskundigen geven de voorkeur aan systemische therapie voor vrouwen met een laag risico bij de behandeling van mogelijke infecties van de bovenste voortplantingsorganen met subklinische manifestaties.

Lagere doses van de geneesmiddelen tijdens de zwangerschap worden aanbevolen om de blootstelling van de foetus aan de geneesmiddelen te beperken. Er zijn beperkte gegevens over het gebruik van vaginale gel met metronidazol tijdens de zwangerschap. Vaginale crème met clindamycine wordt afgeraden tijdens de zwangerschap, omdat twee gerandomiseerde onderzoeken een verhoogd percentage vroeggeboortes aantoonden na behandeling met vaginale crème met clindamycine.

HIV-infectie

Mensen met een HIV-infectie en bacteriële vaginose moeten dezelfde behandeling krijgen als patiënten zonder HIV-infectie.

Het voorkomen

Tijdige correctie van de hormonale en immunologische status, normalisatie van de intestinale microbiocenose.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Prognose

Bacteriële vaginose heeft meestal een gunstige prognose. Bij onvoldoende behandeling kunnen complicaties optreden.