Arthrotomie

Het blootleggen van het gewricht en het openen van de holte ervan wordt chirurgisch uitgevoerd, en deze manipulatie in de orthopedische en traumatologische chirurgie wordt gedefinieerd als artrotomie, die kan worden uitgevoerd met behulp van verschillende chirurgische benaderingen. [ 1 ]

Indicaties voor de procedure

Indicaties voor een artrotomie zijn de noodzaak van elke operatie aan gewrichten waarbij toegang tot de structuren ervan vereist is – voor de chirurgische eliminatie van bestaande problemen bij patiënten, in het bijzonder:

• gewrichtsfractuur, waarbij een open repositie van botfragmenten en hun interne fixatie op de juiste positie vereist is;
• ligamentrupturen - voor hun reconstructie;
• Ophoping van purulent exsudaat in het kapsel bij inflammatoire gewrichtsaandoeningen. Bijvoorbeeld, bij purulente artritis of synovitis van een gewricht, purulente bursitis van het knie-, schouder- of ellebooggewricht wordt een artrotomie uitgevoerd om pus uit de gewrichtsholte te verwijderen - drainage, wanneer er geen verbetering is na een artrocentese (intra-articulaire punctie).

Het is onmogelijk om het gewricht te ontzien van een brede chirurgische toegang:

• bij het verwijderen van osteofyten, bot- en kraakbeenfragmenten, intra-articulaire cysten of tumoren;
• wanneer verwijdering van het synoviaalmembraan noodzakelijk is - synovectomie van de gewrichten, die kan worden toegepast bij reumatoïde en reactieve artritis, artrose, osteochondromatose;
• bij intra-articulaire artrodese – kunstmatige stabilisatie van een gewricht in geval van vervorming of pathologische mobiliteit;
• bij artroplastiek – herstel van de gewrichtsmobiliteit bij patiënten met ankylose of aangeboren gewrichtsafwijkingen;
• indien de plaatsing van gewrichtsimplantaten gepland is – gewrichtsendoprothesen.

Voorbereiding

Chirurgische ingrepen aan gewrichten worden doorgaans gepland uitgevoerd, daarom worden alle noodzakelijke onderzoeken uitgevoerd in de fase van het identificeren en vaststellen van de problemen die patiënten hebben – klinische diagnostiek van gewrichten – en het kiezen van een behandelstrategie. Vaak wordt orthopedische chirurgie onvermijdelijk wanneer medicatie en fysiotherapie niet effectief zijn. [ 2 ]

Vóór een artrotomie-operatie die in een klinische ziekenhuisomgeving wordt uitgevoerd, omvat de voorbereiding noodzakelijkerwijs het verduidelijken van de toestand van een specifiek gewricht, waarvoor preoperatieve visualisatie wordt uitgevoerd: röntgenfoto, echografie, CT of MRI.

Patiënten ondergaan ook een algemeen bloedonderzoek; testen op hepatitis, RW en HIV; een coagulogram en een algemene klinische analyse van synoviaalvocht.

Een week voor de operatie moet u stoppen met het innemen van antistollingsmiddelen, inclusief die welke acetylsalicylzuur bevatten. Uw laatste maaltijd moet minimaal 10-12 uur voor de operatie plaatsvinden.

Techniek artrotomieën

De techniek voor het uitvoeren van deze chirurgische manipulatie hangt af van de specifieke diagnose, het doel van de ingreep en de toegangsmethode die de chirurg gebruikt bij verschillende gewrichten, die hun eigen kenmerken hebben wat betreft bot- en ligamentanatomie. [ 3 ]

Om de pijn van de operatie te verlichten (afhankelijk van de omvang en de locatie) wordt zowel algehele anesthesie als regionale of plaatselijke anesthesie gebruikt.

Artrotomie van het heupgewricht

Voor chirurgische drainage van septische artritis van het heupgewricht of het uitvoeren van synovectomie bij synovitis van het heupgewricht worden de volgende standaardbenaderingen gebruikt: Smith-Petersen-arthrotomie - anterieure (iliofemorale) benadering; Watson-Jones-anterolaterale benadering; Langenbeck-posterolaterale benadering - met een incisie van de weke delen van de spina iliaca posterior superior tot aan de trochanter major (het knobbeltje bovenaan het femur - Trochanter major) en het openen van het gewrichtskapsel met een T-vormige insnijding.

Bij een totale heupprothese zijn de meest voorkomende benaderingen posterieur, direct anterieur en direct lateraal. Bijvoorbeeld, een directe laterale heupprothese is een incisie die de chirurg 3 cm dichter bij het middelste derde deel van de trochanter major begint en doorloopt langs de lijn van het femur tot aan het tuberculum (enkele centimeters daarvoor); een incisie van de huid en het onderhuidse weefsel wordt gemaakt tot aan de Fascia lata (brede fascia van het dijbeen), die ook longitudinaal wordt ingesneden vóór de laterale uitstulping van de Trochanter major. Vervolgens worden, om het gewrichtskapsel te bereiken, de bilspieren (m. gluteus medius en m. gluteus maximus) vrijgelegd en gescheiden door stompe dissectie ter hoogte van de trochanter major.

Artrotomie van het kniegewricht

Afhankelijk van de diagnose en het doel van de chirurgische ingreep kan een kniegewrichtsartrotomie worden uitgevoerd met behulp van verschillende technieken: Langenbeck, Tieling, Textor. [ 4 ]

De Textor-arthrotomie wordt uitgevoerd door een transversale, boogvormige insnijding te maken die begint bij één condyle van het femur en eindigt bij de andere condyle - onder de patella (knieschijf), op het snijpunt van de patellaire ligamenten (Retinaculum patellae mediale en Ligamentum patellae).

Arthrotomie volgens Voino-Yasenetsky of arthrotomie via de laterale parapatellaire benadering wordt uitgevoerd met behulp van twee longitudinale insnijdingen aan de zijkanten van de knieschijf.

Bij meniscusruptuur, voor verwijdering van de knieschijf, en ook voor totale artroplastiek bij artrose van het kniegewricht (gonartrose), wordt mediale parapatellaire artrotomie gebruikt om toegang te krijgen tot het gewricht. In dit geval worden vier incisies gemaakt: twee anterieure longitudinale incisies - aan beide zijden van de knieschijf, één door het laterale ondersteunende ligament en nog een longitudinale incisie - boven de rand van het bovenste deel van de knieschijf tot het midden van de rand van het Tuberculum medialis (mediale tuberkel van de tibia). [ 5 ]

Enkelarthrotomie

Chirurgische fixatie van een fractuur met verplaatsing in het gebied van de externe of interne malleolus wordt erkend als de meest adequate chirurgische behandeling, waarmee de normale biomechanica van het enkelgewricht na dergelijk letsel kan worden gewaarborgd.

Chirurgische benaderingen van enkelarthrotomie: anterieur (mediaal) en anterolateraal, lateraal en posterolateraal.

Bij de anterieure benadering worden de huid en het onderhuidse weefsel boven het gewricht langs de middellijn van het been gedissecteerd – langs de tibia (os tibia) en fibula (os fibula) met een verticale dissectie van de aponeurose van het been tussen de pezen van de lange extensoren van de vingers en de grote teen – met isolatie en bescherming van de takken van de nervus peroneus (cutaan en diep), evenals de vaten van de voetrug. De incisie kan mediaal van de pees van de musculus tibialis anterior worden gemaakt met zijn laterale abductie (samen met de vaatzenuwbundel). Vervolgens wordt het kapsel ingesneden en het gewricht vrijgelegd.

Laterale arthrotomie van het enkelgewricht wordt uitgevoerd door een insnijding voor of achter de laterale rand van de fibula met de voortzetting ervan tussen de spieren van het onderbeen - m. peroneus tertius (fibula) en m. peroneus longus (lange fibula).

Arthrotomie met een posterieure benadering - via een incisie langs de posterolaterale rand van de achillespees tot aan de aanhechting op de calcaneus; er kunnen ook twee longitudinale incisies worden gemaakt - aan beide zijden van de achillespees. Deze techniek geeft de chirurg toegang tot het distale uiteinde van de tibia, de achterkant van de enkel, het achterste uiteinde van de talus en het talocalcaneale gewricht.

Artrotomie van het schoudergewricht

Het openen van de gewrichtsholte voor drainage is, volgens klinische ervaring, een effectievere methode voor de behandeling van septische artritis van het schoudergewricht; artrotomie wordt ook gebruikt bij chronische of habituele schouderluxatie.

Anterieure artrotomie van het schoudergewricht (volgens Langenbeck) of deltopectorale benadering wordt uitgevoerd via een incisie die begint vanaf het voorste oppervlak van het laterale uiteinde van het schouderblad (acromion) en vervolgens ongeveer 8 cm afdaalt langs de voorste rand van de middelste bundel van de deltoïdeusspier van de schouder (m. deltoideus) - met dissectie van de fascia (tot aan de gewrichtspees) en deling van de spier door stompe dissectie. Het gewrichtskapsel wordt vrijgelegd na het rekken van de spiervezels en dissectie van de lange pees van de caput longum (lange kop) van de musculus biceps brachii die door het schoudergewricht loopt.

Toegang tot het schoudergewricht kan anterolateraal zijn, wanneer de incisie ook begint bij het acromion, maar vervolgens langs de binnenrand van de biceps brachii-spier naar beneden loopt - langs de mediale groeve (sulcus bicipitalis medialis).

Arthrotomie van het ellebooggewricht

Bij de Langenbeck-elleboogarthrotomie worden de weke delen aan de dorsale zijde van het gewricht in de lengterichting doorgesneden, van het onderste derde deel van de humerus tot het bovenste derde deel van de onderarm. Het olecranonuitsteeksel wordt dwars doorgesneden en de mediale epicondyle van de humerus wordt doorgesneden.

Arthrotomie kan worden uitgevoerd door een snee te maken tussen de achterste onderarmspier, de extensor carpi ulnaris (m. extensor carpi ulnaris) en de anconeusspier. De incisie wordt gemaakt langs de lijn die de laterale epicondylus van de humerus verbindt met de grens tussen het proximale en middelste derde deel van de ulna. De incisie wordt uitgerekt en de gemeenschappelijke fascia van de extensor carpi ulna wordt doorgesneden; de pees van het bovenste deel van de anconeusspier wordt blootgelegd, de oorsprong van de extensor carpi ulnaris wordt losgemaakt van de laterale epicondylus en de spieren worden naar achteren getrokken om het anterolaterale oppervlak van het gewrichtskapsel bloot te leggen. De snede wordt gemaakt langs de voorste rand van het radiale collaterale ligament van het ellebooggewricht (collaterale radiale) - van de laterale epicondylus tot het annulaire ligament van de radius.

Contra-indicaties voor de procedure

Er zijn contra-indicaties voor een artrotomie, zoals:

• infectieziekten en acute ontstekingsziekten met koorts;
• verergering van chronische ziekten;
• infecties van de weefsels rondom het gewricht;
• trombocytopenie en verminderde bloedstolling;
• ernstig hart- en longfalen;
• diepe veneuze tromboflebitis – tijdens ingrepen aan de gewrichten van de onderste ledematen.

Gevolgen na de procedure

De gevolgen van deze operatie zijn onder meer:

• ontwikkeling van een ontsteking van de binnenbekleding van het gewrichtskapsel – synovitis;
• vorming van bloedstolsels in de aderen van de onderste ledematen;
• geleidelijke vorming van ossificaties in de zachte weefsels grenzend aan het geopereerde gewricht;
• huidnecrose veroorzaakt door verslechtering van de bloedtoevoer in het gebied van chirurgische ingreep;
• spierweefselatrofie;
• gewrichtscontracturen en beperking van de mobiliteit ervan als gevolg van vezelachtige verklevingen en littekens.

Tijdens een artrotomie van het kniegewricht bestaat het risico op beschadiging van de takken van de nervus peroneus communis en de takken van de nervus saphenus popliteus, met de ontwikkeling van een postoperatieve tumor - neuroom. Bovendien is tijdens deze operatie - door overmatige uitrekking van het gewrichtskapsel en de omliggende weefsels - een scheuring van de patellapees van het scheenbeen mogelijk. [ 6 ]

Complicaties na de procedure

Zoals bij elke chirurgische ingreep kunnen er na een arthrotomie complicaties optreden, waaronder:

• infectie van een chirurgische wond met de ontwikkeling van een ontstekingsproces;
• allergische reactie op anesthesie;
• langdurige of constante pijn rond het gewricht.

Complicaties na een artrotomie kunnen de vorm aannemen van een hematoom van het periarticulaire weefsel, maar kunnen ook gepaard gaan met schade aan bloedvaten (met bloedingen) of zenuwtakken. Als gevolg van blootstelling van het schoudergewricht bestaat er bijvoorbeeld een risico op aantasting van de achterste circumflexe humerale arterie of zenuwen - suprascapulaire of axillaire. [ 7 ]

Zorg na de procedure

Na een arthrotomie bestaat de verzorging uit het spalken van het geopereerde gewricht (bij een operatie aan het schouder- of ellebooggewricht kan een immobiliserende orthese worden gebruikt), het antiseptisch behandelen van de postoperatieve hechtingen en het toedienen van antibacteriële, ontstekingsremmende, pijnstillende, trombolytische en anti-oedeem medicijnen.

De duur van de immobilisatie hangt af van zowel de initiële diagnose als de omvang van de operatie. [ 8 ]

Revalidatie na een artrotomie is een vrij langdurig proces met verplichte therapeutische oefeningen en diverse fysiotherapeutische procedures. De mate van herstel van de normale bewegingsvrijheid van het gewricht varieert afhankelijk van de toestand van de patiënt.