Heupartroscopie

Heuparthroscopie wordt uitgevoerd onder endotracheale anesthesie. De patiënt ligt op de operatietafel op zijn gezonde zijde.

Het tractiesysteem wordt ingesteld met behulp van speciale extra steunen. Het geopereerde gewricht bevindt zich in extensie en neutrale rotatiepositie, met de onderste extremiteit 25° geabduceerd. De gewrichtsspleet wordt gerekt tot 10-15 mm. Om de rekking van de gewrichtsspleet te controleren, wordt in de operatiekamer, na het toepassen van het tractiesysteem, een röntgenfoto van het heupgewricht in directe projectie gemaakt. Als de gewrichtsspleet op de controlefoto niet voldoende is gerekt, wordt de distractie voortgezet en wordt de röntgenfoto van het gewricht herhaald.

Vóór de artroscopie worden externe herkenningspunten aangebracht en wordt de projectie van de voorgestelde benaderingen gemarkeerd. Het markeren van het gewricht is noodzakelijk voor een betere oriëntatie van de chirurg tijdens de operatie. Na het voorbereiden van het operatiegebied worden externe herkenningspunten op de huid aangebracht: de contouren van de trochanter major van het femur, de spina iliaca anterior superior en de bovenrand van het articulatiegebied pubica worden gemarkeerd. De pulsatie van de arteria femoralis wordt bepaald en de projectie van de femorale vaatzenuwbundel wordt gemarkeerd. De locaties van standaardbenaderingen van het gewricht worden eveneens gemarkeerd.

Via de anterolaterale benadering loodrecht op het dijbeenoppervlak in de richting van de femurkop wordt 30-40 ml fysiologische oplossing met epinefrine (verdund 1:1000) in de gewrichtsholte geïnjecteerd met behulp van een spuit en een lange spinale injectienaald, wat bijdraagt aan extra expansie van de intra-articulaire ruimte. Als de procedure correct wordt uitgevoerd, stroomt de geïnjecteerde vloeistof na het verwijderen van de spuit onder druk door de naald in de gewrichtsholte. Na het verwijderen van de naald wordt met een scalpel een punctie-incisie van ongeveer 5 cm lang in de huid gemaakt op de plaats van binnenkomst. Een stompe trocar, geplaatst in de artroscoopschacht, wordt in het gewricht ingebracht. Deze passeert direct boven de trochanter major langs het buitenoppervlak van de femurkop onder het laterale deel van de acetabulumlip. Door de normale anteversie van de femurhals, met neutrale rotatie van het heupgewricht, passeert het trocarblok parallel aan de anterolaterale rand van het acetabulum. Naarmate het blok na perforatie van het kapsel verder in het gewricht doordringt, wordt het uiteinde van de trocart iets opgetild om beschadiging van het gewrichtsoppervlak van de femurkop te voorkomen. De trocart wordt verwijderd en een 30-graden artroscoop met een diameter van 4,2 mm wordt in de schacht geplaatst. Een artroscopische camera en een lichtgeleider worden aangesloten, evenals een irrigatiesysteem. Het verdient de voorkeur om een toevoer- en afvoerirrigatiesysteem met een rolpomp te gebruiken, waarmee een optimale intra-articulaire druk op een constant niveau (100-150 mm H₂O) kan worden bewaakt en gehandhaafd.

Nadat de artroscoop in de gewrichtsholte is ingebracht, wordt een anterieure benadering uitgevoerd. Bij de projectie wordt met een scalpel een punctie in de huid gemaakt en onder artroscopische controle (hiervoor is het beter om een artroscoop van 70 graden te gebruiken) wordt een trocar in het gewricht ingebracht met roterende en translerende bewegingen in de artroscoopschacht richting de middenlijn van het lichaam, onder een hoek van 45 inch ten opzichte van het frontale vlak (in craniale richting) en 30° ten opzichte van het sagittale vlak (in mediale richting). Een posterolaterale benadering wordt op vergelijkbare wijze uitgevoerd, waarbij aan de schacht een vloeistofinstroomslang is aangesloten. Nadat alle drie de benaderingen zijn gemaakt, wordt de heupholte onderzocht via drie verwisselbare schachten met behulp van optica van 30 en 70 graden. Met behulp van een artroscoop van 70 graden is het handig om de acetabulumbuis, het perifere deel van de acetabulumbodem en de femurkop te onderzoeken, evenals de diepe pockets van het acetabulum en het ligamentum round. Bij gebruik van Met een 30-gradenoptiek zijn de centrale delen van het acetabulum en de femurkop, evenals het bovenste deel van het acetabulum beter zichtbaar.

De revisie van de heupholte begint met een onderzoek van het acetabulum en het vetkussen dat zich daarin bevindt, omgeven door het halvemaanvormige kraakbeen.

Naarmate de artroscoop verder naar voren in het acetabulum wordt opgeschoven, wordt het ligamentum femorale capitis zichtbaar; het ligamentum transversum kan ook worden waargenomen, maar niet in alle gevallen, omdat de vezels ervan vaak verstrengeld zijn met het gewrichtskapsel. Door de artroscoop met de klok mee te draaien, worden de voorste rand van het labrum acetabulum en het ligamentum iliofemorale dat daaruit voortvloeit (het Y-ligament van Bigelow) onderzocht; dit grenst nauw aan het voorste deel van het gewrichtskapsel boven het bovenste deel van de femurhals. Door de artroscoop verder te draaien en lichtjes terug te trekken, worden het middelste bovenste deel van het lunatum en de acetabulumlippen onderzocht. Naarmate de artroscoop verder naar voren door de gewrichtsspleet beweegt, worden het achterste deel van het labrum acetabulum en het ligamentum ischiofemorale, dat daarvan door een spleet is gescheiden, zichtbaar.

Soms is het mogelijk om in het achterste gebied, met behulp van een posterolaterale benadering en 70-gradenoptiek, het ligament van Weitbrecht te visualiseren. Dit ligament loopt van het kapsel naar de kop en het posterosuperieure deel van de femurhals in de vorm van een afgeplatte streng.

Door de artroscoop verder naar beneden te bewegen, langs de femurhals, wordt de zona orbicularis onderzocht: een cirkelvormige ring die een richel vormt rond de femurhals.

De vezels hechten zich niet aan het bot en worden gespannen wanneer de heup in endorotatie is. Hun strakke spanning rond de femurhals kan worden aangezien voor het labrum acetabulum. Om dit te voorkomen, moet de heup in exorotatie worden geplaatst, waardoor de vezels van de zona orbicularis kunnen ontspannen en van de femurhals weg bewegen. Wanneer de arbicularisvezels ontspannen, steken synoviale villi eronder uit, waardoor ze duidelijk te onderscheiden zijn van het labrum acetabulum.

De assistent van de chirurg bepaalt met behulp van afwisselende externe en interne rotatie van de heup de juiste positie van de heupkop, zodat alle delen van het gewricht en het gewrichtsoppervlak van de heupkop beter zichtbaar zijn.

Omdat de zachte weefsels van het gewricht, de spieren en het gewrichtsbandapparaat vooraf zijn uitgerekt en ontspannen, hoeft de assistent geen speciale inspanning te leveren om het gewricht te rekken.

Bij het uitvoeren van de chirurgische fase van een heupartroscopie worden arthroscopische instrumenten met een diameter van 2 tot 3,5 mm gebruikt, evenals een shaver met een mondstukdiameter van 2,4 mm om intra-articulaire lichaampjes te verwijderen, verklevingen weg te snijden en gebieden met beschadigd kraakbeen te behandelen.

Aan het einde van de artroscopie, na revisie en reiniging van de heupholte, wordt de resterende vloeistof uit de gewrichtsholte geaspireerd en wordt een oplossing van bupivacaïne + epinefrine 0,25% toegediend in een hoeveelheid van 10-15 ml. De schroefdraden worden verwijderd. Hechtingen worden aangebracht in het gebied van de artroscopie, die na 5-7 dagen worden verwijderd, en aseptische verbanden worden aangebracht.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indicaties en contra-indicaties voor heupartroscopie

Indicaties voor diagnostische en therapeutische artroscopie: aanwezigheid van intra-articulaire lichaampjes, beschadiging van het acetabulum labrum, artrose, beschadiging van het gewrichtskraakbeen, avasculaire necrose van de femurkop, ruptuur van het ronde ligament, chronische synovitis, gewrichtsinstabiliteit, septische artritis, conditie na eerdere heupartroplastiek, voorgeschiedenis van chirurgische ingrepen aan het heupgewricht.

De meest voorkomende contra-indicatie voor het uitvoeren van een artroscopie is ankylose van het heupgewricht. Bij deze aandoening is het niet mogelijk om de intra-articulaire ruimte te vergroten, wat een belemmering vormt voor het inbrengen van instrumenten in de gewrichtsholte. Aanzienlijke verstoringen van de normale anatomie van het bot of de omliggende weke delen als gevolg van een eerder trauma of een operatie sluiten eveneens de mogelijkheid van een artroscopie uit.

Ernstige obesitas is een relatieve contra-indicatie voor heupartroscopie. Bij extreme dichtheid van zacht weefsel kan het, zelfs met lange instrumenten, onmogelijk zijn om de gewrichtsholte te bereiken.

Ziekten die zich uiten als vernietiging van het heupgewricht worden ook beschouwd als een contra-indicatie voor een arthroscopie.

Mogelijke complicaties tijdens een heupartroscopie en voorzorgsmaatregelen

• Intra-articulaire infectie (ettervorming van een arthroscopische wond, coxitis, sepsis ).
• Om te voorkomen dat er tijdens de operatie ettervorming optreedt in de postoperatieve periode, is het noodzakelijk om de regels van asepsis en antisepsis strikt na te leven.
• In de preoperatieve en vroege postoperatieve periode kunnen breedspectrumantibiotica worden voorgeschreven.
• Schade aan het gewrichtskraakbeen tijdens het inbrengen van arthroscopische instrumenten.
• Om deze complicatie te voorkomen, is het noodzakelijk om instrumenten zonder plotselinge bewegingen en krachtinspanning in de heupholte te brengen.
• Tijdelijk pijnsyndroom.
• Om de pijn in de eerste postoperatieve periode (eerste dag) te verlichten, worden narcotische pijnstillers voorgeschreven.
• Vervolgens krijgen patiënten gedurende 5 tot 7 dagen niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen voorgeschreven.
• Tijdens een arthroscopie bestaat het risico dat het arthroscopie-instrumentarium breekt. In dat geval moet het vreemde voorwerp uit de gewrichtsholte worden verwijderd.
• Om deze complicatie te voorkomen, is het noodzakelijk om de gewrichtsruimte voldoende op te rekken - maximaal 10-15 mm.
• Als door een breuk een vreemd voorwerp in het gewricht ontstaat, is het van groot belang de positie van het gewricht onveranderd te houden, zodat het gebroken fragment niet uit het oog verloren wordt en het zo snel mogelijk met een klem vastgepakt en verwijderd kan worden.
• Tractieletsels van de vaatzenuwbundel en het capsulair-ligamentaire apparaat.
• Om deze complicatie te voorkomen, is het noodzakelijk om afleiding te vermijden. Vóór de operatie ligt de patiënt 15-20 minuten op de operatietafel met minimale afleiding.
• Vloeistofuitstroming.
• Om te voorkomen dat de spoelvloeistof in het onderhuidse weefsel terechtkomt, moeten de volgende regels in acht worden genomen:
  • laat de druk in het spoelsysteem niet boven het normale niveau stijgen;
  • Sluit de vloeistoftoevoer naar het spoelsysteem af als het uiteinde van de artroscoop onbedoeld de gewrichtsholte verlaat.

Postoperatieve revalidatie van patiënten na een heupartroscopie

In de vroege postoperatieve periode is het belangrijk om de patiënt voldoende pijnstilling te bieden. De intensiteit van de pijn hangt af van de specifieke pathologie en de omvang van de chirurgische ingreep tijdens een heupartroscopie. Zo ervaart de patiënt na het verwijderen van vrije intra-articulaire lichamen vrijwel geen pijn na de operatie en is het ongemak na de operatie veel minder dan ervoor. Omgekeerd ervaart de patiënt na een abrasieve arthroplastiek voor kraakbeenschade direct na de operatie hevigere pijn. De eerste dag na de operatie wordt de pijnstilling gegeven met narcotische pijnstillers, waarna patiënten gedurende 5-7 dagen niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen krijgen voorgeschreven (ketoprofen 100 mg 2-3 keer per dag).

Direct na een kijkoperatie wordt een ijspakking op het heupgewricht geplaatst. De pogingen van het lichaam om warmte vast te houden door de oppervlakkige huidvaten te vernauwen, leiden tot verminderde capillaire permeabiliteit en minder bloedingen. Dit verandert de biologische reactie van weefsels op letsel, waardoor ontstekingen, zwellingen en pijn afnemen. IJs wordt gedurende de eerste 24 uur, en soms zelfs gedurende 2-3 dagen, 15-20 minuten om de 3 uur gebruikt.

De verbanden worden de dag na de operatie verwisseld. De verbanden worden om de dag verwisseld. De hechtingen worden 7 dagen na de operatie verwijderd. In de vroege postoperatieve periode mogen patiënten zitten. Dit komt doordat het kapsel ontspant wanneer het heupgewricht gebogen is, waardoor patiënten zich comfortabeler voelen in een zittende houding. Het wordt aanbevolen om de eerste 2 dagen na de operatie met krukken op te staan, maar zonder het geopereerde been te belasten. De functionele revalidatiebehandeling begint op de 2e dag na de operatie. Het revalidatieprogramma is individueel voor elke patiënt en hangt af van de pathologie en de omvang van de chirurgische ingreep.