Septische artritis

Septische artritis is een snel progressieve infectieziekte van de gewrichten, veroorzaakt door de directe binnendringing van pyogene micro-organismen in de gewrichtsholte.

ICD-10 code

• M00.0-M00.9 Septische artritis.
• A.54.4 Gonokokkeninfectie van het bewegingsapparaat.
• 184.5 Infectie en ontstekingsreacties als gevolg van endoprothesen.

Epidemiologie

Septische artritis en infectie van het prothetische gewricht zijn overal te vinden. Ze zijn goed voor 0,2-0,7% van alle ziekenhuisopnames. Kinderen en mensen in oudere leeftijdsgroepen zijn het vaakst ziek. De incidentie van septische artritis is 2-10 per 100.000 inwoners, onder RA-patiënten - 30-40 gevallen per 100 000. De prevalentie van infectie van het gewrichtsprothese bedraagt 0,5-2,0% van alle prothesegevallen per jaar.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Wat veroorzaakt septische artritis?

Alle bekende bacteriën kunnen septische artritis veroorzaken. De meest voorkomende veroorzaker van septische artritis Staphylococcus aureus (37-56%), die goed is voor 80% van de gevallen van infecties van de gewrichten bij patiënten met RA en diabetes. S. Aureus wordt ook beschouwd als de belangrijkste etiologische factor in infectieuze cocksites en polyarticulaire varianten van septische artritis. Streptococcus neemt de tweede plaats in bij de frequentie van detectie in het gezicht van septische artritis (10-28%). Ontsteking van de gewrichten veroorzaakt door streptokokken wordt gewoonlijk geassocieerd met achtergrond auto-immuunziekten, chronische huidinfectie en eerder trauma. Gram-negatieve staven (10-16%) veroorzaken septische artritis bij ouderen, drugsverslaafden, "intraveneus injecteren van geneesmiddelen, evenals bij patiënten met immunodeficiëntie. Septische artritis veroorzaakt door Neisseria gonorrhoeae (0,6-12%) wordt in de regel gedetecteerd in de gedissemineerde gonokokkeninfectie. Anaeroben als veroorzakers (1,4-3,0%) komen voor bij ontvangers van gewrichtsprothesen, bij personen met diepe infecties van zachte weefsels en bij patiënten met diabetes mellitus.

Structuur van infectieuze agentia van gewrichtsontsteking door prothesen:

• Grampositieve aerobes - 64-82%, inclusief Staphylococcus epidermidis - 29-42%;
• Staphylococcus aureus - 17-22% $
• Streptococcus sрр. - 8-10%;
• Еnterococcus spuer. - 4-5%;
• difterie - 2%;
• gramnegatieve aeroben - 9-23%;
• anaeroob - 8-16%;
• schimmel en gemengde flora - 2-5%.

Vroege vormen van infectie van het prothetische gewricht (tot 3 maanden na implantatie van de prothese) worden voornamelijk veroorzaakt door Staphylococcus epidermidis. Kolonisatie van de endoprothese met stafylokokken vindt plaats via contact van geïnfecteerde huid, onderhuids vetweefsel, spier of van een postoperatief hematoom. Late infectievormen van het prothetische gewricht zijn te wijten aan infectie door andere micro-organismen, die voornamelijk door de hematogene route worden veroorzaakt.

Hoe ontwikkelt zich septische artritis?

In normale gewrichtweefsels steriel, mits de succesvolle werking van fagocyten synoviale membraan en synoviale vloeistof. De ontwikkeling van septische artritis vereist de aanwezigheid van een aantal "risicofactoren". De belangrijkste eigenschap verzwakking van de natuurlijke afweer van micro-organisme als gevolg van gevorderde leeftijd, ernstige bijkomende ziekten (diabetes, cirrose, chronisch nierfalen, kanker en anderen.) Naast de aanwezigheid van primaire haarden infecties (pneumonie, pyelonefritis, pyoderma, en anderen. ). Niet minder belangrijk wordt beschouwd als achtergrond articulaire pathologie (hemartrose, artrose), de aanwezigheid van gewrichtsprothesen, evenals in (de band met deze therapie en de mogelijke complicaties uitgevoerd. Hematogene verspreiding ziekteverwekkers belangrijke bijdrage leveren aan diverse manipulaties, waaronder intraveneuze drugs (met inbegrip van drugs ) katheterisatie centrale wei en penetrerende steekwonden en beten. Een belangrijke rol bij de ontwikkeling van septische artritis kan fagocytose congenitale aandoeningen geassocieerd met onvoldoende spelen nauwkeurigheid van complement en schending van chemotaxis.

De penetratie van het middel in het gewricht van hematogene optreedt tijdens transiënte of persisterende bacteriëmie lymphogenous - vanaf het dichtst bij de gemeenschappelijke plaatsen van infectie en in direct contact veroorzaakt door medische manipulaties (artrotsentez, artroscopie) en penetrerende verwondingen.

De penetratie van bacteriën in het gewricht veroorzaakt een immuunrespons, vergezeld van de afgifte van pro-inflammatoire cytokinen en immunocompetente cellen in de gewrichtsholte. Hun accumulatie omvat remming van het proces van reparatie van kraakbeenweefsel en de afbraak daarvan, gevolgd door de vernietiging van kraakbeen en botweefsel en de vorming van ankylose van het bot.

Hoe manifesteert zich septische artritis?

Septische artritis wordt gekenmerkt door een scherp begin met intense pijn en andere tekenen. In de meeste gevallen (60-80%) maken patiënten zich zorgen over koorts. Echter, de lichaamstemperatuur normale of zelfs lage kwaliteit dat vaker voorkomt beschadiging van de heup en SI gewrichten, in het licht van de werkzame anti-inflammatoire behandeling van de onderliggende ziekte, en bij oudere patiënten. In 80-90% van de gevallen wordt een enkel gewricht aangetast, vaker de knie of heup. De ontwikkeling van het infectieuze proces in de handen heeft meestal een traumatische genese (doordringende steekwonden of beten). Oligoarticulair of polyarticulaire soort schade treedt vaak gedurende de ontwikkeling van septische artritis bij patiënten met bindweefselziekten, evenals drugsverslaafden, intraveneuze druggebruikers Daarnaast heeft de "intraveneus" drug septische artritis wordt gekenmerkt door een trage begin, langere duur en frequent letsel van sacroiliacale en sternoclaviculaire articulaties, pubische symphysis.

Met de ontwikkeling van septische artritis in de verspreide gonokokkeninfectie, ontvouwen klinische symptomen zich binnen 2 tot 3 dagen na het begin van de ziekte en omvatten algemene malaise, koorts, huiduitslag en teposinovitis.

Het begin van de infectie van het prothetische gewricht kan acuut of subacuut zijn, afhankelijk van de virulentie van het pathogeen. Er zijn pijn (95%), koorts (43%), zwelling (38%), met drainage of punctie krijgt een etterende afscheiding (32%).

Hoe septische artritis te herkennen?

Er wordt vooral aandacht besteed aan de aanwezigheid van "risicofactoren" die predisponeren voor de ontwikkeling van septische artritis. Een van de belangrijkste componenten van het ontstaan van septische artritis is de verzwakking van de natuurlijke afweer van het lichaam als gevolg van gelijktijdig optredende ziekten, immunosuppressieve therapie en oudere patiënten. Belangrijk belang is gehecht aan de achtergrondpathologie van het bewegingsapparaat en aan mogelijke complicaties van de behandeling.

Predisponerende factoren gonokokken septische artritis bij vrouwen onder de menstruatie, zwangerschap, postpartumperiode, chronische asymptomatische endocervicaal infectie. Voor mannen kan homoseksualiteit een risicofactor worden. Voor beide geslachten identificeren verschillende predisponerende factoren (extragenitale Gonokokkeninfectie, promiscuïteit, lage socio-economische en opleidingsstatus, drugsgebruik, HIV-infectie, congenitale componenten C3, C4 complement).

De belangrijkste risicofactoren voor de infectie van het prothetische gewricht omvatten immunodeficiëntietoestand, herhaalde en langdurige chirurgische ingrepen, protheses van oppervlakkige gewrichten (ulnaire, brachiale, enkel).

Lichamelijk onderzoek

Samen met een intens pijnsyndroom worden zwelling, huidspoeling en hyperthermie van het aangetaste gewricht onthuld. Wanneer het proces wordt gelokaliseerd in de heup- of sacro-iliacale gewrichten, wordt vaak pijn in de onderrug, billen en maar het vooroppervlak van de dij opgemerkt. In dergelijke situaties kan het nuttig zijn om speciale tests uit te voeren: in het bijzonder, het proces van Patrick of symptoom FABERE (initialen van de Latijnse woorden flexio, abductio, externa rotatio, extensio) helpt bij het detecteren afwijkingen van het heupgewricht. Bij het uitvoeren van deze test buigt de patiënt die op de skip ligt één been in de heup en knie en raakt de laterale enkel aan de patella van een ander langwerpig been. Druk op de knie van het gebogen been in geval van letsel veroorzaakt pijn en heupgewricht. Een positief symptoom van Ganslen (pijn in het gebied van het sacro-iliacale gewricht met maximale flexie van de gewrichten van de voet aan dezelfde kant en maximale extensie aan de andere kant) geeft de aanwezigheid van sakroileitis aan.

Bij jonge kinderen kan de enige manifestatie van bacteriële coxitis ernstige pijn zijn bij bewegen met fixatie van het heupgewricht in de flexie en uitwendige rotatiepositie

Gonococcale septische artritis gaat vaak gepaard met de aangetaste huid en het periarticulaire zachte weefsel. Gonokokken dermatitis ontwikkelt zich in 66-75% van de patiënten met gemetastaseerde Gonokokkeninfectie en pijnloos kenmerk hemorragische of papulaire pustuleuze uitbarstingen met een diameter van 1-3 mm met de lokalisatie van de distale ledematen gebieden. Het is mogelijk om blaren te vormen met hemorragische inhoud. In typische gevallen is een blaasje gevormd heeft hemorragische of nekroticheky center, omgeven door een paarse halo. In de regel ondergaat de uitslag een omgekeerde ontwikkeling binnen 4-5 dagen en laat na zichzelf instabiele pigmentatie achter. Tenosynovitis optreedt bij 03/02 patiënten met een verspreide gonokokken infectie, een asymmetrisch karakter, treft vooral peesschede handen en voeten en loopt parallel aan de huidveranderingen. Als onderdeel van de verspreide gonokokkeninfecties kan hepatitis myopericarditis ontwikkelen, uiterst zeldzaam - endocarditis, meningitis, perigepatita (Fitz-Hugh-Curtis syndroom), ademnood bij volwassenen en osteomyelitis.

Laboratoriumdiagnose van septische artritis

Bij de analyse van perifeer bloed bij patiënten met septische artritis wordt leukocytose gedetecteerd met een verschuiving van de leukocytenformule naar links en een significante toename van de ESR. Bij 50% van de patiënten op septische artritis, ontwikkeld tegen RA en behandeling met glucocorticoïden, kan het aantal leukocyten binnen de norm liggen.

De basis voor de diagnose van septische artritis is een gedetailleerde analyse van gewrichtsvloeistof (inclusief microbiologisch onderzoek) verkregen door punctie van het getroffen gebied. Onmiddellijk na het innemen van de synoviale vloeistof, wordt het gezaaid (bij het bed van de patiënt) op voedingsmedia voor aërobe en anaerobe pathogenen. Voorlopige informatie over de exciter en aankomst empirische antibiotica te verkrijgen moet het kleuren van uitstrijkjes van Gram synoviale vloeistof, bij voorkeur met een eerste centrifugatie synoviale vloeistof. In dit geval is de diagnostische informatieve waarde van de methode 75% en 50% indien geïnfecteerd met Gram-positieve cocci en Gram-negatieve staven, respectievelijk. Visueel gewrichtsvloeistof met septische artritis heeft een purulent karakter, grijsachtig geel of bloederig, troebel, dicht, met een groot amorf precipitaat. Aantal leukocyten in de synoviale vloeistof overtreft vaak die bij andere ontstekingsziekten, en meer dan 50.000 / mm3, en vaak meer dan 100.000 / mm3 met een overwegend neutrofielen (> 85%). In de synoviale vloeistof is er ook een laag glucosegehalte, dat minder is dan de helft van de serumconcentratie, en een hoog melkzuurgehalte. Bloedculturen veroorzaken in 50% van de gevallen microflora.

Voor verdacht gonokokken etiologie van septische artritis aangetoond bacteriologisch onderzoek van afscheiding uit de plasbuis (mannen) of baarmoederhals (vrouwen). Om de saprofietflora te onderdrukken, worden de gewassen op selectieve media uitgevoerd met de toevoeging van antibiotica (Tayer-Martin-medium). In het geval van een gonokokkeninfectie wordt in 80-90% van de gevallen een positief resultaat met een enkel veulen verkregen. Gezien de mogelijkheid van een bijbehorende infectie, wordt aanbevolen dat alle patiënten met een gonokokkeninfectie worden gescreend op chlamydia en andere seksueel overdraagbare aandoeningen (syfilis, HIV-infectie, enz.).

Bij patiënten met prothetische gewrichtsinfectie wordt een histologisch en microbiologisch onderzoek van de biopsie van het botweefsel bij het cement-prothese-gewricht uitgevoerd om de diagnose te verifiëren en de behandeling te regelen.

Instrumenteel onderzoek

Radiologisch onderzoek van het gewricht is een van de eerste diagnostische maatregelen, omdat het mogelijk is om concomitante osteomyelitis uit te sluiten en de verdere tactiek van onderzoek en behandeling van de patiënt te bepalen. Er dient echter te worden opgemerkt dat onderscheid en imputatie op röntgenfoto's met septische artritis (osteoporose, articulaire vernauwing, marginale erosie) verschijnen rond de 2e week na het begin van de ziekte.

Radio-isotopen scannen met technetium, gallium of indium is vooral belangrijk in gevallen waarin het onderzochte gewricht diep in de weefsels ligt of moeilijk te bereiken is voor palpatie (heup, sacro-iliacaal). Deze methoden helpen om de veranderingen te identificeren die inherent zijn aan septische artritis (de accumulatie van radiofarmaca, indicatief voor actieve synovitis) en de vroege stadia van het proces, d.w.z. Tijdens de eerste twee dagen, wanneer radiologische veranderingen nog steeds afwezig zijn.

CT-scan onthult destructieve veranderingen in botweefsel veel eerder dan radiografie. Deze methode is het meest informatief voor laesies van sacro-iliacale en sternoclaviculaire gewrichten.

MRI onthult in de vroege stadia van het ziekteoedeem van zachte weefsels en effusies in de gewrichtsholte, evenals osteomyelitis.

Differentiële diagnose

Septische artritis worden onderscheiden van de volgende ziekten geopenbaard acute monoartritis: acute jicht aanval, pyrofosfaat artropathie (pseudo) RA, seronegatieve spondylartritis, Lyme borreliose. Infectie wordt beschouwd als een van de weinige urgente situaties in reumatologie, die een snelle diagnose en intensieve behandeling vereisen om onomkeerbare structurele veranderingen te voorkomen. Daarom is er een regel dat elke acute monoarthritis als infectieus moet worden beschouwd, totdat het tegendeel is bewezen.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Voorbeeld van de formulering van de diagnose

• Acute bacteriële staphylococcus coxarthritis (Staphylococcus aureus) etiologie.
• Acute stafylokokken (Staphylococcus epidermidis) infectie van het prothetische heupgewricht.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Behandeling van septische artritis

Niet-medicamenteuze behandeling

Drainage van het geïnfecteerde gewricht wordt uitgevoerd (soms meerdere keren per dag) door de methode van gesloten aspiratie door de naald. Verwijder de maximaal mogelijke hoeveelheid effusie. Om de effectiviteit van de behandeling te beoordelen, wordt telkens het aantal leukocyten, Gram-kleuring en synoviale vloeistofculturen uitgevoerd. Tijdens de eerste twee dagen zijn de gewrichten geïmmobiliseerd. Vanaf de derde dag worden de ziekten uitgevoerd door passieve beweging, tot de belastingen en actieve bewegingen passeren na het verdwijnen van artralgias.

Op medicatie gebaseerd bakken

Behandeling met antibiotica wordt uitgevoerd en tijdens de twee dagen dimensionale empirisch rekening houdend met de leeftijd van de patiënt, het klinisch beeld van de ziekte en de resultaten van de kleuring uitstrijkjes van de gewrichtsvloeistof Gram, in de toekomst - in het licht van de geselecteerde pathogeen en resistentie tegen antibiotica. Antibiotica moeten worden toegediend, voornamelijk parenteraal, intra-articulair gebruik van het gebruik ervan is niet passend.

De afwezigheid van positieve dynamiek na twee dagen behandeling dicteert de noodzaak om het antibioticum te vervangen. De resterende verhoogde ESR dient als een indicatie voor de verlenging van de behandeling, die gemiddeld 3-4 weken is (soms tot 6 jaar), maar ten minste twee weken na de eliminatie van alle symptomen van de ziekte.

Bij patiënten met een gewrichtsprothese infectie antibiotica op basis van microbiologisch onderzoek en bot biopsie voorgeschreven wordt uitgevoerd ten minste 6 weken in het kader van de volgende regelingen: oxacillin + rifampicine + nankomitsin rifampicine, Zeven / ceftazidime + ciprofloxacine.

Antibiotica keuze voor de behandeling van septische artritis gonokokken III generatie cefalosporines - ceftriaxon (1-2 g / dag i.v.) of cefotaxim (3 g / dag in 3 verdeelde toediening i.v.) toegediend gedurende 7 tot 10 dagen. Verdere orale therapie met ciprofloxacine (1 g / dag in 2 doses) of ofloxacia (800 mg / dag in 2 doses). Personen jonger dan 18 jaar gaan liggen en patiënten met intolerantie fluoroquinolonon schrijven cefixime voor (800 mg / dag naar binnen in 2 doses),

De timing van antibiotische therapie voor gonococcus septische artritis moet minstens twee weken na de eliminatie van alle tekenen van de ziekte zijn. Gezien de hoge waarschijnlijkheid van gelijktijdige Chlamydia-infectie, worden de bovenstaande behandelingsregimes aangevuld met azithromycine (1 g oraal) of doxycycline (200 mg / dag oraal in 2 doses gedurende 7 dagen).

Naast antimicrobiële therapie worden analgetica en NSAID's voorgeschreven (diclofenac 150 mg / dag, ketoprofen 150 mg / dag, nimesulide 200 mg / dag, enz.).

Chirurgische behandeling

Open chirurgische drainage met septische artritis wordt uitgevoerd met de volgende indicaties: infectie van de heup en mogelijk het schoudergewricht; osteomyelitis van de wervels, vergezeld van compressie van het ruggenmerg; anatomische kenmerken die drainage van verbinding (bijvoorbeeld gezamenlijke grudinoklyuchichnoe) belemmeren: de onmogelijkheid verwijderen pus in een gesloten drainage door de naald als gevolg van hoge viscositeit of de inhoud van verklevingen in de gewrichtsholte; inefficiëntie van gesloten aspiratie (persistentie van het pathogeen of afwezigheid van een afname van leukocytose in de synoviale vloeistof): prosthetische gewrichten; concomitante osteomyelitis die chirurgische drainage vereist; septische artritis, die zich ontwikkelde als gevolg van het binnendringen van vreemd lichaam in de gewrichtsholte; late aanvang van de behandeling (meer dan 7 dagen).

Chirurgische behandeling van de infectie van het prothetische gewricht wordt op de volgende manieren uitgevoerd.

• Simultane artroplastiek met excisie van geïnfecteerde weefsels, installatie van een nieuwe prothese en daaropvolgende behandeling met antibiotica. Tegelijkertijd moet het antibioticumtherapie-interval ten minste 4 of 6 maanden duren, wanneer het proces in het heup- of kniegewricht is gelokaliseerd.
• Excisie van prothetische componenten, verontreinigde delen van de huid en zachte weefsels gevolgd door antimicrobiële therapie voor 6 pel. Vervolgens wordt weefselbiopsie uitgevoerd vanuit het aangetaste gewrichtsgebied, waarbij de antibioticabehandeling gedurende twee weken wordt gestopt totdat de resultaten van histologische en microbiologische onderzoeken zijn verkregen en vervolgens wordt herimplantatie uitgevoerd. In afwezigheid van ontstekingsveranderingen in de biopsiemonsters en de groei van micro-organismen, wordt antibiotische therapie niet vernieuwd. Anders wordt de antibioticabehandeling gedurende 3 of (> maanden voortgezet.

Indicaties voor raadpleging van andere specialisten

Alle patiënten met septische artritis worden onderzocht door een orthopedisch chirurg om de indicaties voor open drainage en protheses (of herprosthetica) van het geïnfecteerde gewricht te verduidelijken. Met gonococcen etiologie van septische artritis is het raadzaam om al geruime tijd een dermatoveneroloog te raadplegen over de tactieken van de behandeling en het verder monitoren van de patiënt en zijn seksuele partner.

Verder management

Behandeling van de onderliggende ziekte in de ontvanger van gewrichtsprothesen met antibacteriële profylaxe volgens indicaties. Het wordt ook aanbevolen om een memo uit te geven over de handen van de patiënt, met vermelding van de principes van preventie van bacteriële infectie en infectie van het prothetische gewricht.

Hoe kan septische artritis worden voorkomen?

Er zijn geen gegevens over de preventie van septische artritis. De kans op infectie van het prothetische gewricht neemt aanzienlijk toe tijdens de periode van bacteriëmie die optreedt bij tandheelkundige en urologische manipulaties. In verband hiermee hebben experts van de American Orthopedic Surgery Academy, de American Dental Association en de American Urological Association antibioticum-preventieregimes ontwikkeld voor mensen met een hoog risico op endoprothese-infecties.

Profylaxe van prothetische gewrichtsontsteking moet worden uitgevoerd aan alle ontvangers van gewrichtsprothesen binnen de eerste twee jaar na de operatie; patiënten met immunodeficiëntie door medicatie of radiotherapie; patiënten die eerder een infectie van de gewrichtsprothese hebben gehad. Ook moet worden voorkomen dat personen met comorbiditeit (hemofilie, HIV-infectie, type 1 diabetes, kwaadaardige nieuwe formatie), bij de uitvoering van tandheelkundige ingrepen hebben zich verzet tegen het trekken van tanden, parodontale manipulatie, de plaatsing van implantaten etc. De bovengenoemde categorie van patiënten moeten antibacteriële middelen krijgen in een verscheidenheid van manipulaties in verband met verstoringen van de urinewegen mucosale integriteit (lithotripsie zndoskopiya, transrectale prostaatbiopsie, etc.)

Welke prognose heeft septische artritis?

Bij afwezigheid van ernstige achtergrondziekten en tijdige adequate antibioticatherapie, zijn de vooruitzichten gunstig. Onherstelbaar verlies van gewrichtsfunctie ontwikkelt zich bij 25 50% van de patiënten. De mortaliteit bij septische artritis is afhankelijk van de leeftijd van de patiënten, de aanwezigheid van gelijktijdige pathologie (bijv. Cardiovasculair, nierziekte, diabetes) en de ernst van de immunosuppressie. De frequentie van sterfgevallen bij een ziekte zoals septische artritis is in de afgelopen 25 jaar niet significant veranderd en bedraagt 5-15%.