Antifosfolipidensyndroom en nierschade - Symptomen

De symptomen van het antifosfolipidensyndroom zijn zeer gevarieerd. Het polymorfisme van de symptomen wordt bepaald door de lokalisatie van trombi in venen, slagaderen of kleine intra-orgaanvaten. In de regel recidiveren tromboses in het veneuze of arteriële bed. De combinatie van trombotische occlusie van perifere vaten en vaten van de microcirculatie vormt een klinisch beeld van multi-orgaanischemie, wat bij sommige patiënten leidt tot multi-orgaanfalen.

Spectrum van arteriële en veneuze trombose en de daaruit voortvloeiende klinische manifestaties van het antifosfolipidensyndroom

Lokalisatie	Symptomen
Hersenvaten	Recidiverende acute cerebrovasculaire accidenten, voorbijgaande ischemische aanvallen, convulsiesyndroom, chorea, migraine, dementie, Guillain-Barré-syndroom, veneuze sinustrombose
Vaten van het oog	Trombose van de netvliesarteriën en -aderen, oogzenuwatrofie, blindheid
Ruggenmergslagaders	Transversale myelitis
Coronaire en intramyocardiale vaten, hartkleppen	Myocardinfarct, trombotische microangiopathie van de intramyocardiale vaten met ontwikkeling van myocardischemie, hartfalen, hartritmestoornissen; shunttrombose na coronaire bypassoperatie; Libman-Sachs-endocarditis; klepdefecten (meestal mitralisklepinsufficiëntie)
Vaten van de longen	Recidiverende longembolie (kleine vertakkingen); pulmonale hypertensie; hemorragische alveolitis
Vaten van de lever	Ischemische leverinfarcten; Budd-Chiari-syndroom
Vaten van de nieren	Trombose van de nierader, trombose van de nierarterie, nierinfarct, trombotische microangiopathie
Bijniervaten	Acute bijnierinsufficiëntie, ziekte van Addison
Vaten van de huid	Livedo reticularis, ulcera, palpabele purpura, nagelbedinfarcten, digitaal gangreen
Aorta en perifere slagaders	Aortaboogsyndroom; intermitterende claudicatio, gangreen, aseptische necrose van de femurkoppen
Perifere aderen	Trombose, tromboflebitis, postflebitisch syndroom
Placentavaten	Foetaal verliessyndroom (recidiverende spontane abortussen, prenatale foetale dood, vroeggeboorte, hoge incidentie van pre-eclampsie) als gevolg van placentaire trombose en infarct

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Nierschade

De nieren zijn een van de belangrijkste doelorganen bij zowel het primaire als het secundaire antifosfolipidensyndroom. Trombose kan in elk deel van het niervaatbed gelokaliseerd zijn: van de stam van de nierarteriën en hun vertakkingen tot de niervenen, inclusief kleine intrarenale arteriën, arteriolen en glomerulaire capillairen. Afhankelijk van de mate van schade, de omvang ervan en de snelheid waarmee het trombo-occlusieve proces zich ontwikkelt, kan het klinische beeld variëren van acuut nierfalen met ernstige, soms maligne, arteriële hypertensie of zonder arteriële hypertensie tot minimaal urinair syndroom, milde of matige arteriële hypertensie en langzaam progressieve nierfunctiestoornissen.

Varianten van nierschade bij antifosfolipidensyndroom

Lokalisatie van trombose	Symptomen
Nierader Nierslagaderstam (occlusie of stenose) Takken van de nierslagader Intrarenale arteriën, arteriolen, glomerulaire capillairen	Acuut nierfalen, hematurie Renovasculaire hypertensie, acuut nierfalen Nierinfarct, renovasculaire hypertensie Trombotische microangiopathie

Trombose van de nierader

Veneuze niertrombose is een zeldzame manifestatie van het antifosfolipidensyndroom. Zowel geïsoleerde ontwikkeling van veneuze niertrombose in situ als uitbreiding van het trombotische proces vanuit de vena cava inferior zijn mogelijk. In het laatste geval worden vaker bilaterale laesies waargenomen. Het klinische beeld van veneuze niertrombose hangt af van de duur en ernst van de veneuze occlusie, evenals van de unilaterale of bilaterale lokalisatie van het proces. Plotselinge volledige occlusie van één vena nier is vrij vaak asymptomatisch. Klinisch manifesteert manifeste veneuze niertrombose zich door pijn van wisselende intensiteit in de lumbale regio en laterale buik, die gepaard gaat met overrekking van het nierkapsel, macrohematurie, het optreden van proteïnurie en, in sommige gevallen, een plotselinge onverklaarbare verslechtering van de nierfunctie. Dit laatste symptoom is meer kenmerkend voor een bilateraal trombotisch proces. Tot nu toe leverde de diagnose van nierveneuze trombose bepaalde problemen op, omdat de ziekte vaak asymptomatisch verloopt.

Trombose of stenose van de nierarterie

Schade aan de nierarterie bij het antifosfolipidensyndroom wordt gekenmerkt door volledige occlusie als gevolg van trombusvorming in situ of trombo-embolie door fragmenten van trombotische afzettingen vanuit de aangetaste kleppen, evenals stenose door de organisatie van trombi met of zonder rekanalisatie en de ontwikkeling van fibreuze veranderingen in de vaatwand. Het belangrijkste klinische symptoom van vaso-occlusieve schade aan de nierarterie is renovasculaire arteriële hypertensie, waarvan de ernst afhangt van de snelheid van de occlusieontwikkeling, de ernst ervan (volledig, incompleet) en de lokalisatie (unilateraal, bilateraal). Deze factoren bepalen de mogelijkheid van het ontwikkelen van acuut nierfalen, in sommige gevallen gecombineerd met renovasculaire arteriële hypertensie. Ernstig oligurisch acuut nierfalen is met name kenmerkend voor bilaterale trombose van de nierarterie. In het laatste geval kan, bij volledige occlusie van het vaatlumen, bilaterale corticale necrose met irreversibele nierfunctiestoornis ontstaan. Bij een chronisch vaso-occlusieproces en onvolledige occlusie wordt renovasculaire arteriële hypertensie met variërende gradaties van chronisch nierfalen waargenomen. Schade aan de nierarterie geassocieerd met het antifosfolipidensyndroom wordt tegenwoordig beschouwd als een andere oorzaak van renovasculaire arteriële hypertensie, naast atherosclerose, vasculitis en fibromusculaire dysplasie. Bij jonge patiënten met ernstige arteriële hypertensie dient het antifosfolipidensyndroom met schade aan de nierarterie in de diagnostische zoekopdracht te worden opgenomen.

Ziekte van de kleine intrarenale bloedvaten (APS-geassocieerde nefropathie)

Ondanks het belang van trombose van de nierarteriën en -venen, wordt de ontwikkeling ervan bij patiënten met het antifosfolipidensyndroom minder vaak opgemerkt dan schade aan de kleine intrarenale bloedvaten, die gebaseerd is op trombotische microangiopathie (zie “Trombotische microangiopathie”).

De klinische en morfologische manifestaties en pathogenesekenmerken van trombotische microangiopathie in de context van het antifosfolipidensyndroom zijn vergelijkbaar met die bij andere microangiopathische syndromen, voornamelijk HUS en TTP. Trombotische microangiopathie van intrarenale vaten bij systemische lupus erythematodes werd in 1941 beschreven door P. Klemperer et al., lang voordat het concept van het antifosfolipidensyndroom werd ontwikkeld. Sinds begin jaren tachtig wordt trombose van glomerulaire capillairen en intrarenale arteriolen bij lupus nefritis geassocieerd met circulerend lupusanticoagulans of een verhoogde titer van aCL. Renale trombotische microangiopathie bij patiënten met primair antifosfolipidensyndroom werd voor het eerst beschreven door P. Kincaid-Smith et al. in 1988. Door de dynamiek van morfologische veranderingen in de nieren te observeren bij vrouwen zonder tekenen van systemische lupus erythematodes, maar met circulerend lupus anticoagulans, zwangerschapsnierfalen en herhaalde miskramen, suggereerden de auteurs het bestaan van een nieuwe vorm van trombotische microvasculaire laesie geassocieerd met de aanwezigheid van lupus anticoagulans. Tien jaar later, in 1999, stelden D. Nochy et al. publiceerden de eerste klinische en morfologische studie naar nierpathologie bij 16 patiënten met primair antifosfolipidensyndroom, waarin ze de morfologische kenmerken van de bijzondere vasculaire laesie van de nieren, kenmerkend voor het antifosfolipidensyndroom, analyseerden en de term "nefropathie geassocieerd met antifosfolipidensyndroom" voor de naam ervan voorstelden. De werkelijke incidentie van nefropathie geassocieerd met het antifosfolipidensyndroom is niet nauwkeurig vastgesteld, maar voorlopige gegevens suggereren dat deze 25% bedraagt bij primair antifosfolipidensyndroom en 32% bij secundair antifosfolipidensyndroom bij patiënten met systemische lupus erythematodes. In de meeste gevallen van secundair antifosfolipidensyndroom gaat nefropathie geassocieerd met dit syndroom gepaard met lupus nefritis, maar het kan zich ook ontwikkelen als een onafhankelijke vorm van nierschade bij systemische lupus erythematodes.

Symptomen van nierschade bij antifosfolipidensyndroom

Symptomen van nierschade geassocieerd met het antifosfolipidensyndroom zijn zwak aanwezig en treden vaak naar de achtergrond in vergelijking met ernstige vaso-occlusieve laesies van andere organen (CZS, hart, longen), die worden waargenomen bij patiënten met het primaire antifosfolipidensyndroom, wat leidt tot een te late diagnose van nefropathie. Aan de andere kant kunnen bij systemische lupus erythematodes de symptomen van nefropathie geassocieerd met het antifosfolipidensyndroom worden gemaskeerd door duidelijkere tekenen van lupus nefritis, die lange tijd werd beschouwd als de enige dominante vorm van nierpathologie. In dit opzicht wordt nefropathie geassocieerd met het antifosfolipidensyndroom vaak niet in aanmerking genomen bij het kiezen van therapeutische tactieken en het beoordelen van de prognose voor zowel het primaire als het secundaire antifosfolipidensyndroom.

• Het meest voorkomende symptoom van nierschade bij APS is hypertensie, waargenomen bij 70-90% van de patiënten met primair antifosfolipidensyndroom. De meeste patiënten hebben matige hypertensie, in sommige gevallen van voorbijgaande aard, hoewel maligne hypertensie met schade aan de hersenen en ogen ook kan optreden, en irreversibel acuut nierfalen. Dit verloop is voornamelijk beschreven bij het catastrofaal antifosfolipidensyndroom. Het belangrijkste pathogene mechanisme van hypertensie bij nefropathie geassocieerd met het antifosfolipidensyndroom wordt beschouwd als activering van RAAS als reactie op renale ischemie, en in latere stadia ook op verminderde nierfunctie. Bewijs voor de dominante rol van renale ischemie in de pathogenese van hypertensie is de detectie van hyperplasie van reninebevattende cellen van het juxtaglomerulaire apparaat in een semi-open nierbiopsie of bij autopsie. Bij sommige patiënten kan arteriële hypertensie het enige symptoom van nierschade zijn, maar in de meeste gevallen wordt het gevonden in combinatie met tekenen van nierfunctiestoornissen.
• Een karakteristiek kenmerk van nefropathie geassocieerd met het antifosfolipidensyndroom is een vroege, geïsoleerde afname van SCF, die soms langdurig voorafgaat aan de verstoring van de stikstofuitscheidende functie van de nieren. Nierfalen is meestal matig en heeft een langzaam progressief beloop. Progressie van chronisch nierfalen gaat vaak gepaard met arteriële hypertensie. Irreversibel acuut nierfalen dat zich ontwikkelt bij patiënten met catastrofaal antifosfolipidensyndroom is alleen beschreven in combinatie met maligne arteriële hypertensie.
• Het urinair syndroom wordt bij de meeste patiënten gekenmerkt door matige geïsoleerde proteïnurie. Het ontwikkelen van een nefrotisch syndroom is mogelijk en sluit de diagnose nefropathie geassocieerd met het antifosfolipidensyndroom niet uit. Toenemende proteïnurie wordt doorgaans opgemerkt bij ernstige, slecht gecorrigeerde arteriële hypertensie. Hematurie is geen frequent teken van nefropathie geassocieerd met het antifosfolipidensyndroom: het ontwikkelt zich bij minder dan 50% van de patiënten in combinatie met proteïnurie. Geïsoleerde microhematurie of macrohematurie zijn niet beschreven.

Acute en chronische nefropathie geassocieerd met het antifosfolipidensyndroom is mogelijk bij het primaire antifosfolipidensyndroom.

• In acute gevallen wordt de ontwikkeling van acuut nefritisch syndroom opgemerkt, gekenmerkt door uitgesproken microhematurie en proteïnurie in combinatie met arteriële hypertensie en een verhoogde creatinineconcentratie in het bloed.
• Het chronische beloop wordt bij de meeste patiënten gekenmerkt door het zogenaamde vasculair nefropathiesyndroom, een combinatie van arteriële hypertensie en matige nierfunctiestoornissen, voornamelijk filtratie, met een minimaal urinair syndroom. Een klein aantal patiënten met chronische APS-nefropathie heeft een nefrotisch syndroom.

Bij patiënten met secundair antifosfolipidensyndroom bij systemische lupus erythematodes kan ook antifosfolipidensyndroom-geassocieerde nefropathie ontstaan, die in de meeste gevallen gepaard gaat met lupus nefritis. Er is echter geen correlatie waargenomen tussen de aanwezigheid van antifosfolipidensyndroom-geassocieerde nefropathie en het morfologische type lupus nefritis. Patiënten met een combinatie van lupus nefritis en antifosfolipidensyndroom-geassocieerde nefropathie hebben vaker ernstige arteriële hypertensie en een verminderde nierfunctie dan patiënten met geïsoleerde lupus nefritis, en interstitiële fibrose wordt vaker vastgesteld tijdens morfologisch onderzoek. Bij een klein deel van de patiënten met systemische lupus erythematodes kan antifosfolipidensyndroom-geassocieerde nefropathie de enige vorm van nierschade zijn, die zich ontwikkelt zonder tekenen van lupus nefritis. In dit geval simuleren de klinische verschijnselen in de vorm van toenemend nierfalen, ernstige arteriële hypertensie, proteïnurie en hematurie vrijwel het beeld van snel progressieve lupusnefritis.