Antibiotica voor pyelonefritis

Antibiotica voor pyelonefritis moeten een hoge bacteriedodende werking hebben, een breed werkingsspectrum hebben, minimaal nefrotoxisch zijn en in hoge concentraties in de urine worden uitgescheiden.

De volgende medicijnen worden gebruikt:

• antibiotica;
• nitrofuranen;
• niet-gefluoreerde chinolonen (derivaten van nalidixinezuur en pipemidinezuur);
• 8-hydroxychinoline derivaten;
• sulfonamiden;
• kruiden-uroantiseptica.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Antibiotica gebruikt bij de behandeling van pyelonefritis

De basis van antibacteriële behandeling zijn antibiotica, waaronder de bètalactamgroep: aminopenicillines (ampicilline, amoxicilline). Deze worden gekenmerkt door een zeer hoge natuurlijke activiteit tegen E. coli, Proteus en enterokokken. Hun grootste nadeel is hun gevoeligheid voor de werking van enzymen - bètalactamasen - die door veel klinisch significante pathogenen worden geproduceerd. Momenteel worden aminopenicillines niet aanbevolen voor de behandeling van pyelonefritis (behalve pyelonefritis bij zwangere vrouwen) vanwege het hoge percentage resistente E. coli-stammen (meer dan 30%) tegen deze antibiotica. Daarom zijn de geneesmiddelen van keuze voor empirische therapie beschermde penicillines (amoxicilline + clavulaanzuur, ampicilline + sulbactam). Deze zijn zeer actief tegen zowel gramnegatieve bacteriën die bètalactamasen produceren als grampositieve micro-organismen, waaronder penicillineresistente aureus en coagulase-negatieve stafylokokken. De resistentie van E. coli-stammen tegen beschermde penicillines is niet hoog. Amoxicilline + clavulaanzuur wordt oraal voorgeschreven in een dosis van 625 mg driemaal daags of parenteraal in een dosis van 1,2 g driemaal daags gedurende 7-10 dagen.

"Flemoklav Solutab" is een innovatieve doseringsvorm van amoxicilline met clavulaanzuur. Het geneesmiddel behoort tot de groep van remmerbeschermde aminopsninillinon en heeft bewezen effectiviteit bij infecties van de nieren en de onderste urogenitale tractus. Het is goedgekeurd voor gebruik bij kinderen vanaf 3 maanden en zwangere vrouwen.

De Solutab-tablet bestaat uit microbolletjes, waarvan het beschermende omhulsel de inhoud beschermt tegen de inwerking van maagsap en alleen oplost bij een alkalische pH-waarde, d.w.z. in de bovenste delen van de dunne darm. Dit zorgt ervoor dat Flemoklav Solutab de meest volledige absorptie van de actieve bestanddelen heeft in vergelijking met analogen. Tegelijkertijd blijft het effect van clavulaanzuur op de darmflora minimaal. Klinische studies hebben aangetoond dat Flemoklav Solutab de frequentie van bijwerkingen (met name diarree) bij kinderen en volwassenen betrouwbaar vermindert.

De vorm van het geneesmiddel "Flemoklav Solutab" (dispergeerbare tabletten) zorgt voor gebruiksgemak: de tablet kan in zijn geheel worden ingenomen of opgelost in water, of worden bereid als siroop of suspensie met een aangename fruitsmaak.

Bij gecompliceerde vormen van pyelonefritis en vermoedelijke infectie veroorzaakt door Pseudomonas aeruginosa kunnen carboxypenicillines (carbenicilline, ticarcilline) en ureidopenicillines (piperacilline, azlocilline) worden gebruikt. Er dient echter rekening te worden gehouden met de hoge mate van secundaire resistentie van deze ziekteverwekker tegen deze geneesmiddelen. Antipseudomonas penicillines worden niet aanbevolen voor gebruik als monotherapie, aangezien snelle ontwikkeling van resistentie van micro-organismen tijdens de behandeling mogelijk is; daarom worden combinaties van deze geneesmiddelen met bètalactamaseremmers (ticarcilline + clavulaanzuur, piperacilline + tazobactam) of in combinatie met aminoglycosiden of fluorochinolonen gebruikt. De geneesmiddelen worden voorgeschreven voor gecompliceerde vormen van pyelonefritis, ernstige ziekenhuisinfecties van de urinewegen.

Naast penicillines worden ook andere bètalactamantibiotica veel gebruikt, met name cefalosporinen. Deze accumuleren in hoge concentraties in het nierparenchym en de urine en hebben een matige nefrotoxiciteit. Cefalosporinen staan momenteel op de eerste plaats van alle antimicrobiële middelen wat betreft gebruiksfrequentie bij ziekenhuispatiënten.

Afhankelijk van het antimicrobiële werkingsspectrum en de mate van resistentie tegen bètalactamasen worden cefalosporinen onderverdeeld in vier generaties. Cefalosporinen van de eerste generatie (cefazoline, enz.) worden niet gebruikt bij acute pyelonefritis vanwege hun beperkte werkingsspectrum (voornamelijk grampositieve kokken, waaronder penicillineresistente Staphylococcus aureus). Cefalosporinen van de tweede generatie (cefuroxim, enz.) kenmerken zich door een breder werkingsspectrum, waaronder E. coli en een aantal andere enterobacteriën. Ze worden in de poliklinische praktijk gebruikt voor de behandeling van ongecompliceerde vormen van pyelonefritis. Vaak is de werking van deze geneesmiddelen breder dan die van geneesmiddelen van de eerste generatie (cefazoline, cefalexine, cefradine, enz.). Bij gecompliceerde infecties worden cefalosporinen van de derde generatie zowel oraal (cefixime, ceftibuten, enz.) als parenteraal (cefotaxime, ceftriaxon, enz.) gebruikt. Deze laatste wordt gekenmerkt door een langere halfwaardetijd en de aanwezigheid van twee uitscheidingsroutes: via urine en gal. Van de cefalosporinen van de derde generatie zijn sommige geneesmiddelen (ceftazidime, cefoperazon en de remmer-beschermde cefalosporine cefoperazon + sulbactam) actief tegen Pseudomonas aeruginosa. De cefalosporinen van de vierde generatie (cefepime) zijn, hoewel ze de eigenschappen van geneesmiddelen van de derde generatie tegen gramnegatieve enterobacteriën en Pseudomonas aeruginosa behouden, actiever tegen grampositieve kokken.

Bij de behandeling van gecompliceerde vormen van pyelonefritis, ernstige ziekenhuisinfecties, worden aminoglycosiden (gentamicine, netilmicine, tobramycine, amikacine) gebruikt. Deze hebben een krachtig bactericide effect op feminogeen-negatieve bacteriën, waaronder Pseudomonas aeruginosa, en zijn daarom de voorkeursgeneesmiddelen. In ernstige gevallen worden ze gecombineerd met penicillines en cefalosporinen. De farmacokinetiek van aminoglycosiden is bijzonder vanwege hun slechte absorptie in het maag-darmkanaal, waardoor ze parenteraal worden toegediend. De geneesmiddelen worden onveranderd door de nieren uitgescheiden; bij nierfalen is dosisaanpassing noodzakelijk. De belangrijkste nadelen van alle aminoglycosiden zijn de uitgesproken ototoxiciteit en nefrotoxiciteit. De incidentie van gehoorverlies bedraagt 8% en van nierschade (niet-oligurisch nierfalen; meestal reversibel) 17%, waardoor de kalium-, ureum- en serumcreatininespiegels tijdens de behandeling gecontroleerd moeten worden. Omdat de ernst van de bijwerkingen bewezen afhankelijk is van de bloedconcentratie van het geneesmiddel, wordt voorgesteld om de volledige dagelijkse dosis eenmaal toe te dienen; met hetzelfde doseringsschema neemt het risico op nefrotoxische effecten af.

Risicofactoren voor de ontwikkeling van nefrotoxiciteit bij het gebruik van aminoglycosiden zijn:

• ouderdom;
• herhaald gebruik van het medicijn met tussenpozen van minder dan een jaar;
• chronische diuretische therapie;
• gecombineerd gebruik met cefalosporinen in hoge doseringen.

De laatste jaren worden bij de behandeling van pyelonefritis, zowel in poliklinische als klinische settings, de eerste generatie fluorochinolonen (ofloxacine, pefloxacine, ciprofloxacine) als eerste keus beschouwd. Deze zijn actief tegen de meeste pathogenen van het urogenitale stelsel en hebben een lage toxiciteit, een lange halfwaardetijd, waardoor ze 1-2 keer per dag kunnen worden ingenomen. Ze worden goed verdragen door patiënten, creëren hoge concentraties in de urine, het bloed en het nierweefsel en kunnen oraal en parenteraal worden gebruikt (met uitzondering van norfloxacine: dit wordt alleen oraal gebruikt).

De nieuwe (2e) generatie fluorochinolonen (voorgesteld voor gebruik na 1990): levofloxacine, lomefloxacine, sparfloxacine, moxifloxacine - vertonen een significant hogere activiteit tegen grampositieve bacteriën (voornamelijk pneumokokken), terwijl hun activiteit tegen gramnegatieve bacteriën niet onderdoet voor die van de eerdere generaties (met uitzondering van Pseudomonas aeruginosa).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ciprofloxacine voor pyelonefritis

Ciprofloxacine heeft de hoogste activiteit tegen P. aeruginosa.

Ciprofloxacine (Ciprinol) is een systemisch fluorochinolon met een breed spectrum aan antimicrobiële werking. Het heeft een bactericide werking op de meeste gramnegatieve en sommige grampositieve micro-organismen. Sommige intracellulaire pathogenen zijn in vitro matig gevoelig voor ciprofloxacine.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Dosering

De tabletten worden in hun geheel ingenomen met een kleine hoeveelheid vloeistof. Voor intraveneuze toediening is een korte infusie (60 minuten) het beste.

Bij ernstige gecompliceerde infecties en afhankelijk van de ziekteverwekker (bijv. P. aeruginosa-infectie) kan de dagelijkse dosis worden verhoogd tot 750 mg 3 maal oraal of tot 400 mg 3 maal intraveneus.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Indicaties

• Bacteriële infecties van de urinewegen, de onderste luchtwegen, oren, keel en neus, botten en gewrichten, huid, zacht weefsel en geslachtsdelen.
• Preventie van infecties tijdens chirurgische ingrepen, met name in de urologie, gastro-enterologie (in combinatie met metronidazol) en orthopedische chirurgie.
• Bacteriële diarree.
• Abdominale en hepatobiliaire infecties.
• Ernstige systemische infecties.

Contra-indicaties

• Overgevoeligheid voor het geneesmiddel of andere chinolonen.
• Zwangerschap en borstvoeding.
• Het gebruik van ciprofloxacine bij kinderen en adolescenten tijdens de groei wordt niet aanbevolen.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Pakket

10 tabletten van 250 mg, 500 mg of 750 mg; infuusoplossing (geconc.) 100 mg in 10 ml nr. 5 (amp.); infuusoplossing 200 mg in 100 ml nr. 1 (injectieflacon).

Bij de meeste gevallen van pyelonefritis worden fluorochinolonen oraal gebruikt; bij ernstige vormen en gegeneraliseerde infecties worden ze parenteraal gebruikt (stapsgewijze therapie is mogelijk).

Empirische antibacteriële therapie voor pyelonefritis

Acute pyelonefritis of verergering van chronische (lichte en matige ernst) - buiten het ziekenhuis (poliklinische patiënten)

Medicijnen van keuze	Alternatieve medicijnen
Amoxicilline + clavulaanzuur oraal 375-625 mg 3 maal daags Levofloxacine oraal 250 mg eenmaal daags Lomefloxacine oraal 400 mg eenmaal daags Norfloxacine oraal 400 mg 2 maal daags Ofloxacine oraal 200 mg 2 maal daags Pefloxacine oraal 400 mg 2 maal daags Ciprofloxacine oraal 250 mg 2 maal daags	Co-trimoxazol oraal 480 mg 2 maal daags na de maaltijd Cefixime oraal 400 mg eenmaal daags Ceftibuten oraal 400 mg eenmaal daags Cefuroxim oraal 250 mg 2 maal daags

Pyelonefritis (ernstige en gecompliceerde vormen) - ziekenhuis

Amoxicilline + clavulaanzuur intraveneus 1,2 g 3 maal daags, oraal 625 mg 3 maal daags Levofloxacine intraveneus 500 mg eenmaal daags, oraal 500 mg eenmaal daags Ofloxacine intraveneus 200 mg 2 maal per dag, oraal 200 mg 2 maal per dag of Pefloxacine intraveneus 400 mg 2 maal per dag, oraal 400 mg 2 maal per dag of Ciprofloxacine intraveneus 200 mg 2 maal per dag, oraal 250 mg 2 maal per dag

Gentamicine intraveneus of intramusculair 80 mg 3 maal daags [3-4 mg/(kg x dag)], of Ticarcilline + clavulaanzuur intraveneus 3,2 g 3-4 keer per dag of Imipenem + cilastine intramusculair 500 mg 2 maal daags of Cefotaxime intraveneus of intramusculair 1-2 g 2-3 keer per dag of Ceftazidime intraveneus of intramusculair 1-2 g 2-3 keer per dag of Ceftriaxon intraveneus of intramusculair 1-2 g eenmaal daags Cefoperazon intraveneus 2 g 2-3 keer per dag

De halfwaardetijd van verschillende fluorchinolonen varieert van 3-4 uur (norfloxacine) tot 18 uur (pefloxacine).

Bij nierfunctiestoornissen is de halfwaardetijd van ofloxacine en lomefloxacine het meest significant verlengd. Bij ernstige nierinsufficiëntie is dosisaanpassing van alle fluorochinolonen noodzakelijk, en bij leverfunctiestoornissen van pefloxacine.

Bij hemodialyse worden de fluorochinolonen in kleine hoeveelheden verwijderd (ofloxacine - 10-30%, de rest - minder dan 10%).

Wanneer ciprofloxacine, norfloxacine en pefloxacine samen worden voorgeschreven met geneesmiddelen die de urine alkaliseren (koolzuuranhydraseremmers, citraten, natriumbicarbonaat), stijgt het risico op kristalurie en nefrotoxische effecten.

Mogelijke, maar zeer zeldzame (0,01-0,001%) bijwerkingen zijn onder meer ontstekingsreacties van de pezen (geassocieerd met een verminderde peptideglycaansynthese in de peesstructuur), tendinitis en tendovaginitis (vaker van de achillespees, minder vaak van het schoudergewricht). In verband hiermee wordt voorzichtigheid aanbevolen bij oudere patiënten die hormonale therapie ondergaan. Bij patiënten met diabetes mellitus kan hypo- of hyperglykemie optreden.

Fluorochinolonen zijn niet toegestaan bij zwangere vrouwen en kinderen jonger dan 16 jaar vanwege het risico op chondrotoxiciteit. Fluorochinolonen kunnen wel aan kinderen worden voorgeschreven bij vitale indicaties (ernstige infecties veroorzaakt door multiresistente bacteriestammen).

Bij de behandeling van bijzonder ernstige gecompliceerde vormen van pyelonefritis zijn carbapenems (imipenem + cilastatine, meropenem) de reservemedicijnen met een ultrabreed werkingsspectrum en resistentie tegen de werking van de meeste bètalactamasen. Indicaties voor het gebruik van carbapenems zijn:

• generalisatie van de infectie;
• bacteriëmie;
• bloedvergiftiging;
• polymicrobiële infectie (een combinatie van gramnegatieve aerobe en anaerobe micro-organismen);
• aanwezigheid van atypische flora;
• ineffectiviteit van eerder gebruikte antibiotica, waaronder bètalactams.

De klinische werkzaamheid van carbapenems bedraagt 98-100%. Carbapenems zijn het middel van eerste keuze voor de behandeling van infecties veroorzaakt door resistente stammen van micro-organismen, met name Klebsiella spp. of E. coli die breedspectrum bètalactamasen produceren, evenals chromosomale klasse C bètalactamasen (Enterobacter spp., enz.), die het meest voorkomen op intensivecareafdelingen en orgaantransplantatieafdelingen. Als alternatief voor de eradicatie van enterobacteriën die breedspectrum bètalactamasen produceren, is het mogelijk om beschermde bètalactams (ticarcilline + clavulaanzuur, piperacilline + tazobactam) of cefepime te gebruiken (optimaal wanneer er een gevoeligheid voor deze middelen is vastgesteld). Carbapenems zijn niet actief tegen methicilline-resistente stafylokokken, noch tegen atypische pathogenen zoals chlamydia en mycoplasma.

Naast antibiotica worden ook andere antimicrobiële middelen gebruikt bij de behandeling van pyelonefritis. Deze worden toegevoegd aan langdurige therapieën na het staken van antibiotica, soms in combinatie met antibiotica, vaker om verergering van chronische pyelonefritis te voorkomen. Deze omvatten:

• nitrofuranen (nitrofurantoïne, furazidin);
• 8-oxychinolinen (nitroxoline);
• nalidixine- en pipemidinezuur;
• combinatie-antimicrobiële geneesmiddelen (co-trimoxazol).

De pH van urine kan een significante invloed hebben op de antimicrobiële activiteit van sommige geneesmiddelen. Een verhoogde activiteit in een zure omgeving (pH < 5,5) werd opgemerkt voor aminopenicillines, nitrofuranen, oxychinolinen en nalidixinezuur, en in een alkalische omgeving voor aminoglycosiden, cefalosporinen, semisynthetische penicillines (carbenicilline), sulfonamiden en macroliden (erytromycine en clindamycine).

Bij chronisch nierfalen kunnen antibiotica die in de lever worden gemetaboliseerd, in de gebruikelijke dosering worden voorgeschreven: azitromycine, doxycycline, pefloxacine, chlooramfenicol, cefaclor, cefoperazon, erytromycine. Het voorschrijven van aminoglycosiden, tetracyclines, nitrofuranen en co-trimoxazol wordt afgeraden. Houd er rekening mee dat de nefrotoxiciteit van verschillende geneesmiddelen toeneemt bij gebruik van diuretica en nierfalen.

[ 28 ], [ 29 ]

Criteria voor de effectiviteit van antibiotica bij pyelonefritis

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Vroege criteria (48-72 uur)

Positieve klinische dynamiek:

• verlaging van koorts;
• vermindering van de verschijnselen van intoxicatie;
• het verbeteren van het algemene welzijn;
• normalisatie van de functionele toestand van de nieren;
• onvruchtbaarheid van de urine na 3-4 dagen behandeling.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Late criteria (14-30 dagen)

Blijvende positieve klinische dynamiek:

• afwezigheid van koortsrecidieven;
• afwezigheid van koude rillingen gedurende 2 weken na voltooiing van de antibacteriële therapie;
• negatieve resultaten van bacteriologisch onderzoek van de urine op de 3e-7e dag na het einde van de antibacteriële therapie.

Eindcriteria (1-3 maanden)

Afwezigheid van terugkerende urineweginfecties binnen 12 weken na voltooiing van de antibacteriële behandeling voor pyelonefritis.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]