Abdominaal aorta-aneurysma

Abdominale aorta-aneurysma's vormen ongeveer driekwart van alle aorta-aneurysma's en treffen 0,5-3,2% van de bevolking. De prevalentie bij mannen is drie keer hoger dan bij vrouwen.

Abdominale aorta-aneurysma's beginnen meestal onder de oorsprong van de nierarteriën, maar kunnen de uitmondingen van de nierarteriën aantasten; ongeveer 50% betreft de iliacale arteriën. Over het algemeen wijst een aortadiameter > 3 cm op een abdominaal aorta-aneurysma. De meeste abdominale aorta-aneurysma's zijn spoelvormig en sommige zakvormig. Veel aneurysma's kunnen laminaire trombi bevatten. Abdominale aorta-aneurysma's treffen alle lagen van de aorta en leiden niet tot een dissectie, maar een thoracale aortadissectie kan zich uitstrekken tot in de distale aorta abdominalis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Oorzaken van een abdominaal aorta-aneurysma

De meest voorkomende oorzaak van verzwakking van de slagaderwand is meestal atherosclerose. Andere oorzaken zijn trauma, vasculitis, cystische necrose van de tunica media en postoperatief falen van de anastomotische verbinding. Soms leiden syfilis en een lokale bacteriële of schimmelinfectie (meestal veroorzaakt door sepsis of infectieuze endocarditis ) tot verzwakking van de slagaderwand en de vorming van geïnfecteerde (mycotische) aneurysma's.

Roken is de belangrijkste risicofactor. Andere factoren zijn hypertensie, hoge leeftijd (de piekincidentie wordt gemeten tussen 70 en 80 jaar), familiegeschiedenis (in 15-25% van de gevallen), blanke afkomst en mannelijk geslacht.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Symptomen van een abdominaal aorta-aneurysma

De meeste abdominale aorta-aneurysma's zijn asymptomatisch. Wanneer symptomen optreden, kunnen deze aspecifiek zijn. Naarmate abdominale aorta-aneurysma's groter worden, kunnen ze aanhoudende, diepe, zeurende, viscerale pijn veroorzaken, die het meest merkbaar is in de lumbosacrale regio. Patiënten kunnen een zichtbare abdominale pulsatie waarnemen. Snel groeiende aneurysma's die vatbaar zijn voor ruptuur veroorzaken vaak symptomen, maar de meeste aneurysma's groeien langzaam en zijn asymptomatisch.

In sommige gevallen kan het aneurysma palpabel zijn als een pulserende massa, afhankelijk van de grootte en de conditie van de patiënt. De kans dat een patiënt met een pulserende palpabele massa een aneurysma > 3 cm groot heeft, is ongeveer 40% (positieve voorspellende waarde). Er kan een systolisch geruis boven het aneurysma te horen zijn. Tenzij er direct is overleden aan een gescheurd abdominaal aorta-aneurysma, ervaren patiënten in deze acute situatie meestal buik- of lumbale pijn, hypotensie en tachycardie. Er kan sprake zijn van een recent bovenbuiktrauma in de voorgeschiedenis.

Bij stille AAA's kunnen soms symptomen van complicaties (bijv. pijn in de ledematen als gevolg van embolie of trombose van orgaanvaten) of onderliggende ziekte (bijv. koorts, malaise, gewichtsverlies door infectie of vasculitis) optreden. Soms leiden grote AAA's tot gedissemineerde intravasculaire stolling, mogelijk doordat grote gebieden met abnormaal endotheel snelle trombose en verbruik van stollingsfactoren initiëren.

Diagnose van een abdominaal aorta-aneurysma

De meeste abdominale aorta-aneurysma's worden toevallig gediagnosticeerd tijdens lichamelijk onderzoek of een echo van de buik, CT-scan of MRI-scan. Abdominale aorta-aneurysma's dienen te worden vermoed bij oudere patiënten die zich presenteren met acute buik- of lage rugpijn, ongeacht de aan- of afwezigheid van een palpabele pulserende massa.

Als de symptomen en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek wijzen op een abdominaal aorta-aneurysma, wordt een echografie of CT-scan van de buik (meestal de voorkeursmethode) uitgevoerd. Bij hemodynamisch instabiele patiënten met een verdenking op een aneurysmaruptuur biedt echografie een snelle diagnose aan het bed, maar darmgas en een opgeblazen gevoel kunnen de nauwkeurigheid ervan verminderen. Laboratoriumonderzoek, waaronder volledig bloedbeeld, elektrolyten, ureumstikstof in het bloed, creatinine, stollingsprofiel, bloedgroepbepaling en kruisproef, wordt uitgevoerd ter voorbereiding op een mogelijke operatie.

Als er geen ruptuur wordt vermoed, kan CT- angiografie (CTA) of magnetische resonantieangiografie (MRA) de grootte en anatomie van het aneurysma nauwkeuriger in kaart brengen. Als trombi de aneurysmawand bekleden, kan CTA de werkelijke grootte ervan onderschatten. In dat geval kan een CT-scan zonder contrastmiddel een nauwkeurigere beoordeling opleveren. Aortografie is essentieel bij verdenking op betrokkenheid van de arteria iliaca of nierslagader of als endovasculaire stenting (endograft) wordt overwogen.

Een gewone abdominale röntgenfoto is noch sensitief noch specifiek, maar bij andere doeleinden kan verkalking van de aorta en de aneurysmawand worden waargenomen. Bij verdenking op een mycotisch aneurysma is bacteriologisch onderzoek geïndiceerd om bacteriële en schimmelbloedkweken te verkrijgen.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Behandeling van een abdominaal aorta-aneurysma

Sommige abdominale aorta-aneurysma's groeien geleidelijk met een constante snelheid (2-3 mm/jaar), andere groeien met sprongen, en om onbekende redenen blijft ongeveer 20% van de aneurysma's voor onbepaalde tijd een constante grootte behouden. De noodzaak tot behandeling hangt samen met de grootte, wat correleert met het risico op ruptuur.

Grootte van abdominaal aorta-aneurysma en ruptuurrisico*

ABA-diameter, cm	Risico op breuk, %/jaar
<4	0
4-4.9	1
5-5,9*	5-10
6-6.9	10-20
7-7.9	20-40
>8	30-50

* Bij aneurysma's > 5,0-5,5 cm wordt een chirurgische behandeling als voorkeursmethode beschouwd.

Ruptuur van een abdominaal aorta-aneurysma is een indicatie voor onmiddellijke chirurgische interventie. Zonder behandeling nadert de mortaliteit de 100%. Met behandeling is de mortaliteit ongeveer 50%. Deze cijfers zijn zo hoog omdat veel patiënten gelijktijdig coronaire trombose, cerebrovasculaire en perifere atherosclerose hebben. Patiënten die een hemorragische shock ontwikkelen, hebben herstel van het circulerende vloeistofvolume en een bloedtransfusie nodig, maar de gemiddelde arteriële druk mag niet hoger zijn dan 70-80 mm Hg, omdat dit de bloeding kan verergeren. Preoperatieve controle van hypertensie is belangrijk.

Chirurgische behandeling is geïndiceerd voor aneurysma's > 5-5,5 cm (wanneer het ruptuurrisico meer dan 5-10% per jaar bedraagt), tenzij gecontra-indiceerd door gelijktijdig optredende pathologische aandoeningen. Aanvullende indicaties voor chirurgische behandeling zijn onder andere een toename van de aneurysmagrootte > 0,5 cm gedurende 6 maanden, ongeacht de grootte, chronische buikpijn, trombo-embolische complicaties, of een iliacaal of femoraal aneurysma dat ischemie van de onderste ledematen veroorzaakt. Vóór de behandeling is het noodzakelijk om de conditie van de kransslagaders te evalueren (om ischemische hartziekte uit te sluiten), omdat veel patiënten met een abdominaal aorta-aneurysma gegeneraliseerde atherosclerose hebben en chirurgische interventie een hoog risico op cardiovasculaire complicaties met zich meebrengt. Passende medische therapie voor ischemische hartziekte of revascularisatie is zeer belangrijk om de morbiditeit en mortaliteit bij de behandeling van een abdominaal aorta-aneurysma te verminderen.

Chirurgische behandeling bestaat uit het vervangen van het aneurysmatische deel van de aorta abdominalis door een synthetisch transplantaat. Als de iliacale slagaders zijn aangetast, moet het transplantaat groot genoeg zijn om deze te bedekken. Als het aneurysma boven de nierslagaders uitsteekt, moeten deze slagaders worden teruggeplaatst in een transplantaat of moet er een bypass worden gemaakt.

Plaatsing van een endoprothese in het aneurysmalumen via de arteria femoralis is een minder invasieve alternatieve behandeling die gebruikt wordt wanneer het chirurgische risico op complicaties hoog is. Deze procedure verwijdert het aneurysma uit de systemische circulatie en vermindert het risico op ruptuur. Het aneurysma sluit uiteindelijk met trombotische massa's, en 50% van de aneurysma's neemt in diameter af. De resultaten op korte termijn zijn goed, maar de resultaten op lange termijn zijn onbekend. Complicaties zijn onder andere knikken, trombose, migratie van de endoprothese en het ontstaan van een aanhoudende bloedstroom in de aneurysmaruimte na plaatsing van de endoprothese. Daarom moet de patiënt na plaatsing van een endograft nauwlettender worden gevolgd (met frequentere onderzoeken) dan na traditionele transplantatie. Als er geen complicaties zijn, worden beeldvormende onderzoeken aanbevolen na 1 maand, 6 maanden, 12 maanden en vervolgens jaarlijks. Vanwege complexe anatomische kenmerken (bijvoorbeeld een korte hals van het aneurysma onder de nierarteriën, ernstige arteriële kronkeligheid) is het bij 30-50% van de patiënten onmogelijk om een endoprothese te implanteren.

Reparatie van aneurysma's < 5 cm lijkt de overleving niet te verbeteren. Dergelijke aneurysma's dienen na 6 tot 12 maanden te worden gevolgd met echografie of CT-scans, totdat ze zodanig zijn vergroot dat reparatie gerechtvaardigd is. De follow-upduur voor incidenteel ontdekte asymptomatische aneurysma's is niet vastgesteld. Beheersing van atherosclerotische risicofactoren, met name stoppen met roken en het gebruik van antihypertensiva, is belangrijk. Als een klein of middelgroot aneurysma groter wordt dan 5,5 cm en het preoperatieve risico op complicaties lager is dan het geschatte risico op ruptuur, is chirurgische reparatie geïndiceerd. Het risico op ruptuur versus het preoperatieve risico op complicaties dient uitgebreid met de patiënt te worden besproken.

De behandeling van mycotische aneurysma's bestaat uit actieve antibacteriële therapie gericht op het micro-organisme en daaropvolgende verwijdering van het aneurysma. Vroege diagnose en behandeling verbeteren de uitkomst.