Anafylaxie

Anafylaxie is een acute, levensbedreigende, IgE-gemedieerde allergische reactie die optreedt bij eerder gesensibiliseerde patiënten na hernieuwde blootstelling aan een bekend antigeen. Symptomen zijn onder andere stridor, piepende ademhaling, dyspneu en hypotensie. De diagnose is klinisch. Bronchospasme en oedeem van de bovenste luchtwegen zijn levensbedreigend en vereisen inhalatie of injectie van bèta-agonisten en soms endotracheale intubatie. Hypotensie wordt behandeld met intraveneuze vloeistoffen en vasopressoren.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Wat veroorzaakt anafylaxie?

Anafylaxie wordt vaak veroorzaakt door medicijnen (bijv. bètalactamantibiotica, insuline, streptokinase, allergeenextracten), voedingsmiddelen (noten, eieren, zeevruchten), eiwitten (tetanusantitoxine, bloedproducten van bloedtransfusies), dierlijk gif en latex. Pinda- en latexallergenen kunnen via de lucht worden verspreid. Een voorgeschiedenis van atopie verhoogt het risico op anafylaxie niet, maar wel het risico op overlijden als er anafylaxie optreedt.

Interactie van antigenen met IgE op het oppervlak van basofielen of mestcellen veroorzaakt de afgifte van histamine, leukotriënen en andere mediatoren die samentrekking van glad spierweefsel (bronchoconstrictie, braken, diarree) en vasodilatatie veroorzaken met de afgifte van plasma uit de bloedbaan.

Anafylactoïde reacties zijn klinisch niet te onderscheiden van anafylaxie, maar ze worden niet gemedieerd door IgE en vereisen geen voorafgaande sensibilisatie. Ze worden veroorzaakt door directe stimulatie van mestcellen of immuuncomplexen die het complementsysteem activeren. Veelvoorkomende triggers zijn gejodeerde röntgen- en contrastmiddelen, aspirine, andere NSAID's, opioïden, bloedtransfusies, Ig en inspanning.

Symptomen van anafylaxie

De belangrijkste symptomen van anafylaxie hebben betrekking op de huid, de bovenste en onderste luchtwegen, het cardiovasculaire stelsel en het maag-darmkanaal. Een of meer orgaansystemen kunnen betrokken zijn, de symptomen verergeren niet per se en elke patiënt ervaart meestal herhaaldelijk anafylaxie bij herhaalde blootstelling aan het antigeen.

• Typische symptomen van anafylaxie zijn onder meer stridor, rhonchi, desaturatie, ademhalingsmoeilijkheden, ECG-veranderingen, cardiovasculaire collaps en klinische verschijnselen van shock.
• Minder typische symptomen van anafylaxie zijn zwelling, huiduitslag en urticaria.

Er moet rekening mee worden gehouden als er in het verleden soortgelijke episodes van ernstige allergische reacties met ademhalingsproblemen en/of hypotensie zijn voorgekomen, vooral als er ook huidverschijnselen waren.

De symptomen variëren van mild tot ernstig en omvatten koorts, jeuk, niezen, loopneus, misselijkheid, darmkrampen, diarree, een gevoel van verstikking of kortademigheid, hartkloppingen en duizeligheid. De belangrijkste objectieve symptomen zijn een verlaagde bloeddruk, tachycardie, urticaria, angio-oedeem, kortademigheid, cyanose en flauwvallen. Shock kan binnen enkele minuten optreden, de patiënt is lethargisch, reageert niet op prikkels en overlijden is mogelijk. Ademhalings- en andere symptomen kunnen bij een collaps afwezig zijn.

De diagnose anafylaxie wordt klinisch gesteld. Het risico op snelle progressie naar shock laat geen tijd voor onderzoek, hoewel milde, twijfelachtige gevallen wel tijd kunnen bieden voor 24-uurs urine-N-methylhistamine- of serumtryptasewaarden.

Van welke ziekten wordt anafylaxie onderscheiden?

• Primaire ziekte van het cardiovasculaire stelsel (bijvoorbeeld een aangeboren hartafwijking bij een pasgeborene).
• Sepsis (met huiduitslag).
• Latexallergie.
• Spanningspneumothorax.
• Acute ernstige astma (voorgeschiedenis van astma, met ziekenhuisopnames).
• Obstructie van de luchtwegen (bijvoorbeeld door aspiratie van een vreemd voorwerp).

Behandeling van anafylaxie

Adrenaline is de hoeksteen van de behandeling en moet snel worden toegediend. Het wordt subcutaan of intramusculair toegediend (gebruikelijke dosis 0,3-0,5 ml 1:1000 voor volwassenen en 0,01 ml/kg voor kinderen; herhaal na 10-30 minuten); maximale absorptie wordt bereikt met intramusculaire toediening. Patiënten met collaps of ernstige luchtwegobstructie kunnen adrenaline intraveneus toegediend krijgen in een dosis van 3-5 ml 1:10.000 gedurende 5 minuten of via een infuus [1 mg in 250 ml 5% gedestilleerd water om een concentratie van 4 mcg/ml te bereiken, beginnend met 1 mcg/min tot 4 mcg/min (15-60 ml/u)]. Epinefrine kan sublinguaal worden toegediend (0,5 ml in een 1:1000-oplossing) of endotracheaal (3 tot 5 ml in een 1:10.000-oplossing verdund in 10 ml zoutoplossing). Een tweede subcutane injectie met adrenaline kan nodig zijn.

Bij patiënten die orale bètablokkers krijgen, kan een tablet glucagon van 1 mg worden gebruikt na een infuus van 1 mg/uur. Deze medicijnen verminderen de werking van adrenaline.

Patiënten met stridor en dyspneu die niet reageren op adrenaline, dienen zuurstof toegediend te krijgen en geïntubeerd te worden. Vroegtijdige intubatie wordt aanbevolen, omdat wachten op een reactie op adrenaline kan leiden tot zo ernstig oedeem in de luchtwegen dat endotracheale intubatie onmogelijk is en cricothyrotomie noodzakelijk is.

Om de bloeddruk te verhogen, wordt 1-2 liter (20-40 ml/kg voor kinderen) isotone vloeistof (0,9% zoutoplossing) intraveneus toegediend. Hypotensie die niet reageert op toediening van vloeistof en intraveneuze injectie van adrenaline, wordt behandeld met vasoconstrictoren [bijv. dopamine 5 mcg/(kg x min)].

Antihistaminica - zowel H2- _blokkers (bijv. difenhydramine 50-100 mg intraveneus) als H2- _blokkers (bijv. cimetidine 300 mg intraveneus) - dienen elke 6 uur te worden toegediend totdat de symptomen verdwijnen. Geïnhaleerde bèta-agonisten zijn nuttig voor het verlichten van bronchoconstrictie; geïnhaleerde albuterol 5-10 mg wordt langdurig gebruikt. De rol van glucocorticoïden is niet bewezen, maar kan late reacties na 4-8 uur helpen voorkomen; de aanvangsdosis methylprednisolon is 125 mg intraveneus.

Wat moet je als eerste doen bij anafylaxie?

Zuurstoftherapie.

Adrenaline intraveneus langzaam 1 mcg/kg toegediend in verdeelde doses onder ECG-bewaking totdat de hypotensie verdwijnt (oplossing 1:10.000):

• 12 jaar: 50 mcg (0,5 ml);
• 6-12 jaar: 25 mcg (0,25 ml);
• > 6 maanden - 6 jaar: 12 mcg (0,12 ml);
• <6 maanden: 5 mcg (0,05 ml).

Indien er geen veneuze toegang is, wordt adrenaline intramusculair toegediend (1:1000 oplossing):

• 12 jaar: 500 mcg (0,5 ml);
• 6-12 jaar: 250 mcg (0,25 ml);
• > 6 maanden - 6 jaar: 120 mcg (0,12 ml);
• <6 maanden: 50 mcg (0,05 ml).

Antihistaminica - chloorfenamine (chlorpheniramine):

• 12 jaar: intraveneus of intramusculair 10-20 mg;
• 6-12 jaar: intraveneus of intramusculair 5-10 mg;
• 1-6 jaar: intraveneus of intramusculair 2,5-5 mg.

Bij alle gevallen van ernstige of terugkerende reacties en bij patiënten met astma, intraveneus hydrocortison toedienen in een dosering van 4 mg/kg:

• 12 jaar: intramusculair of langzaam intraveneus 100-500 mg;
• 6-12 jaar: intramusculair of langzaam intraveneus 100 mg
• 1-6 jaar: intramusculair of langzaam intraveneus 50 mg.

Indien het klinische beeld van shock niet verbetert onder invloed van medicamenteuze therapie, dien dan intraveneus 20 ml/kg lichaamsgewicht vloeistof toe. Indien nodig, herhalen.

Verder beheer

• Indien gepaard gaande met ernstige bronchospasme en geen reactie op adrenaline - bronchusverwijders, bijvoorbeeld salbutamol per dosis/inhalator, volgens het protocol voor acute ernstige astma.
• Infusie van catecholamines kan, bijvoorbeeld bij cardiovasculaire instabiliteit, enkele uren duren - adrenaline of noradrenaline 0,05-0,1 mcg/kg/min.
• Bloedgasmeting om te beslissen over het gebruik van bicarbonaat - tot 1 mmol/kg 8,4% natriumbicarbonaat (1 mmol = 1 ml) indien de pH lager is dan 7,1.

Hoe wordt anafylaxie voorkomen?

Anafylaxie wordt voorkomen door blootstelling aan bekende triggers te vermijden. Desensibilisatie wordt toegepast wanneer blootstelling aan allergenen niet kan worden vermeden (bijv. insectenbeten). Patiënten met een late reactie op röntgencontrastmiddelen dienen herhaalde blootstelling te vermijden; indien het gebruik ervan absoluut noodzakelijk is, wordt prednisolon 50 mg oraal om de 6 uur gedurende 3 keer 18 uur vóór de procedure en difenhydramine 50 mg oraal 1 uur vóór de procedure gegeven; er is echter geen bewijs dat de effectiviteit van deze aanpak ondersteunt.

Patiënten met anafylactische reacties op insectengif, voedingsmiddelen en andere bekende stoffen wordt geadviseerd een alarmarmband te dragen en een spuit met adrenaline (0,3 mg voor volwassenen en 0,15 mg voor kinderen) bij zich te hebben voor zelfhulp na contact met het allergeen.