Allergische necrotiserende vasculitis: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Allergische necrotiserende vasculitis is een heterogene groep ziekten die verwant zijn aan immuuncomplexziekten en die gekenmerkt worden door segmentale ontsteking en fibrinoïde necrose van de vaatwanden.

De ernst van de klinische symptomen hangt af van de diepte van de huidbeschadiging, de mate van verandering van de vaatwanden en de aard van de hematologische, biochemische, serologische en immuunstoornissen. Vaten van verschillende groottes worden aangetast, maar de overgevoeligheidsreactie betreft voornamelijk de microcirculatie, met name de venulen.

De klinische manifestaties van dit type vasculitis zijn meestal polymorf en combineren elementen van verschillende aard: petechiën, erythemateuze vlekken, erythemateuze-urticariële en erythemateuze-nodulaire, nodulaire elementen, bij sommige patiënten - met een hemorragische aard, oppervlakkige necrose en ulceratie. Blaren, vesikels, waaronder die met hemorragische inhoud, kunnen voorkomen, die lijken op manifestaties van exsudatief erythema multiforme. Dichtbij gelegen necrotische foci kunnen samensmelten. De huiduitslag is vaker gelokaliseerd op de huid van de benen, minder vaak op de armen, maar de huid van de romp kan ook bij het proces betrokken zijn. De kleur van de huiduitslag hangt af van de duur van het bestaan ervan, eerst zijn ze helderrood, dan worden ze blauwachtig met een bruinachtige tint. Pigmentatie kan achterblijven op de plaats van teruggelopen elementen, na ulceraties - littekens, vaak pokkenachtig. Subjectieve sensaties zijn onbeduidend, er kan sprake zijn van jeuk, branderigheid en pijn, voornamelijk met necrotische veranderingen. Schade aan inwendige organen en gewrichten kan worden waargenomen.

Pathomorfologie van allergische necrotische vasculitis. In de beginfase van het proces worden zwelling van endotheliocyten met verstoring van de structuur van de vaatwanden, infiltratie van endotheliocyten en perivasculair weefsel door lymfocyten met een mengsel van neutrofielen en individuele eosinofiele granulocyten waargenomen. In het volgende stadium wordt een karakteristiek beeld zichtbaar, uitgedrukt in necrose van de vaatwanden met fibrinoïde afzetting, massale infiltratie door mononucleaire elementen met een mengsel van een groot aantal neutrofielen en granulocyten. In dit geval is een kenmerkend histologisch criterium voor necrotische vasculitis uitgesproken leukoclasie met de vorming van "nucleair stof" in infiltraten rond de vaten en diffuus in de dermis tussen collageenvezels. Daarnaast worden vaak extravasaten van erytrocyten waargenomen. Fibrinoïde materiaal in de vaatwanden en perivasculair weefsel bestaat voornamelijk uit fibrine. De epidermis in verse elementen is vrijwel onveranderd, met uitzondering van een lichte verdikking, oedeem van de basale laag en exocytose. In necrotische haarden ondergaat de epidermis necrose. Het proces begint in de bovenste delen en verspreidt zich over de gehele dikte. Necrotische massa's worden van het onderliggende weefsel gescheiden door een krachtige schacht van neutrofiele granulocyten met leukoclastische verschijnselen.

Elektronenmicroscopie toont een significante toename van het volume van capillaire endotheelcellen die in de laesies in het lumen uitsteken en het bijna bedekken. Het oppervlak van de epitheelcellen is ongelijkmatig, soms met een groot aantal microvilli; het cytoplasma bevat een groot aantal ribosomen, veel pinopitische blaasjes, vacuolen en soms lysosomale structuren in verschillende ontwikkelingsstadia. Sommige cellen hebben veel mitochondriën, meestal met een dichte matrix, en er is uitbreiding van de endoplasmatisch reticulum cisternen te zien. De kernen van dergelijke endotheelcellen zijn groot met onregelmatige contouren, soms met duidelijke invaginaties van de kernrand en de locatie van het verdichte chromatine is meestal nabij het kernmembraan. Soortgelijke veranderingen worden gevonden in pericyten. Het basale membraan is meerlagig over een groot oppervlak, is niet duidelijk zichtbaar, heeft een lagere elektronendichtheid dan normaal, is soms discontinu en verschijnt als afzonderlijke fragmenten. De subendotheliale ruimte is meestal verbreed, fragmenten van het basaalmembraan kunnen erin zichtbaar zijn, soms is de ruimte volledig gevuld met een verdikt basaalmembraan met een gemiddelde elektronendichtheid en onduidelijke grenzen. Bij uitgesproken necrobiotische processen in de haarvaten worden destructieve veranderingen waargenomen, uitgedrukt in een scherpe zwelling van endotheliocyten, waardoor het lumen van de haarvaten volledig wordt afgesloten. Hun cytoplasma met cytolyseverschijnselen is gevuld met kleine en grotere vacuolen, die op sommige plaatsen met elkaar versmelten met verlies van membraanstructuren. Soortgelijke veranderingen treden op in de celkern. Organellen in dergelijke cellen worden vrijwel niet gedetecteerd, er worden slechts enkele kleine mitochondriën met een donkere matrix en een onduidelijke structuur van de cristae gevonden. De subendotheliale ruimte in dergelijke haarvaten is sterk verbreed en volledig gevuld met homogene massa's met een gemiddelde elektronendichtheid. In sommige gebieden wordt een elektronendichte substantie gedetecteerd, die lijkt op immuuncomplexen of fibrinoïde substantie beschreven door G. Dobrescu et al. (1983) bij allergische vasculitis. Rond de vaten in dergelijke laesies wordt de vernietiging van enkele cellulaire elementen van het ontstekingsinfiltraat gedetecteerd (in de vorm van fragmenten met lysisverschijnselen). Hieronder bevinden zich fijnvezelige massa's met een hoge elektronendichtheid, mogelijk fibrinoïde substantie. Er werden geen afzettingen van immuuncomplexen gedetecteerd in het bestudeerde materiaal. Dit wordt waarschijnlijk verklaard door het feit dat immuuncomplexen, volgens sommige auteurs, alleen aan het begin van het proces kunnen worden gedetecteerd. Na het optreden van een allergische ontstekingsreactie worden ze morfologisch ondetecteerbaar, mogelijk door fagocytose door hun cellulaire elementen.

Histogenese van allergische necrotische vasculitis. Meestal spelen lokale afzettingen van circulerende immuuncomplexen een rol bij de ontwikkeling van allergische necrotische vasculitis. Het is bekend dat immuuncomplexen het complementsysteem kunnen activeren met de vorming van C3a- en C5a-complementcomponenten, wat leidt tot degranulatie van weefselbasofielen. Bovendien kan de C5a-complementcomponent inwerken op neutrofiele granulocyten, die op hun beurt lysosomale enzymen afgeven, wat weefselschade veroorzaakt. De vorming van de chemoattractant leukotrieen B4 in neutrofiele granulocyten bevordert een toename van de instroom van laatstgenoemde in de ontstekingshaard. Andere immuuncomplexen kunnen interageren met het Fc-fragment en lymfocyten door de afgifte van lymfokinen met chemotactische en cytolytische activiteit. Circulerende immuuncomplexen zijn aanwezig in het bloedserum als cryoglobulinen. In de aangetaste huid worden immuuncomplexen gedetecteerd met behulp van elektronenmicroscopie als elektronendichte afzettingen en als afzettingen van immunoglobulinen M, G, A en C3, de complementcomponent, door middel van directe immunofluorescentie. Als gevolg van deze interacties raken vasculaire endotheelcellen beschadigd, waarbij aan het begin van het proces adaptieve veranderingen optreden in de vorm van mitochondriale hypertrofie, intense pinocytische activiteit, een toename van het aantal lysosomen, actief cytoplasmatisch transport en zelfs fagocytose. Vervolgens worden deze veranderingen vervangen door veranderingen in deze cellen met gedeeltelijke desintegratie van het endotheelnetwerk en aggregatie van bloedplaatjes op hun oppervlak, die ook door de vaatwand migreren. Ze geven vasoactieve stoffen af, beschadigen ook het basaalmembraan en de pericytlaag, waardoor de permeabiliteit van de vaatwand wordt aangetast. Er wordt aangenomen dat het basaalmembraan kan worden beschadigd door immuuncomplexen. Dit proces kan zich herhalen en de ziekte wordt chronisch. Directe immunofluorescentie met antiserum tegen IgG, IgM en IgA, C3 en fibrine leidt bij de meeste patiënten met allergische vasculitis tot luminescentie in de wanden van de bloedvaten in de lederhuid en het onderhuidse weefsel, wat echter een niet-specifiek teken is.

Bijzondere vormen van allergische (necrotische) vasculitis zijn de hemorragische vasculitis van Schönlein-Henoch, allergische vasculitis van de huid geassocieerd met focale streptokokkeninfectie van de bovenste luchtwegen, necrotische urticaria-achtige vasculitis en livedo-vasculitis.

Allergische vasculitis van de huid geassocieerd met een focale streptokokkeninfectie van de bovenste luchtwegen werd door L.Kh. Uzunyan et al. (1979) geclassificeerd als een bijzondere vorm van vasculitis. Het wordt gekenmerkt door schade aan de vaten van de dermis en het subcutane weefsel met een recidiverend beloop, wat nauw verwant is aan een focale streptokokkeninfectie van de bovenste luchtwegen. De auteurs onderscheiden drie klinische en morfologische vormen van de ziekte: diepe vasculitis, oppervlakkig en bulleus. Klinisch ontwikkelt het proces zich bij patiënten met schade aan de diepe vaten van de huid als erythema nodosum, de belangrijkste veranderingen worden waargenomen op de schenen in de vorm van felroze vlekken met een diameter van 2-5 cm, die vervolgens een blauwachtige kleur krijgen, de foci worden vervolgens dichter en worden pijnlijk bij aanraking. Bij de oppervlakkige vorm verschijnen felroze gebieden met een uitgesproken patroon van het vasculaire netwerk op de huid. Bij een chronisch beloop worden huidveranderingen gekenmerkt door polymorfisme, zoals bij alle vormen van allergische vasculitis. De bulleuze vorm wordt gekenmerkt door een acuut beloop.

Pathomorfologie. In de acute fase worden, net als bij andere vormen van vasculitis, fibrinoïde veranderingen in de vaatwanden waargenomen; in chronische gevallen wordt een granulomateuze uitgroei waargenomen, kenmerkend voor een vertraagde overgevoeligheidsreactie.

Histogenese. Immunomorfologisch onderzoek van huidlaesies toont IgA- en IgG-afzettingen aan in de vasculaire basale membranen en in de infiltraatcellen. Circulerende antilichamen tegen cellulaire elementen van infiltraten en vaten worden ook gedetecteerd, wat wijst op de rol van immuunstoornissen bij dit type vasculitis.

Livedovasculitis (syn.: segmentale hyaliniserende vasculitis, livedoangiitis) manifesteert zich klinisch gezien door de aanwezigheid, voornamelijk in de huid van de onderste ledematen, van reticulair verwijde oppervlakkige bloedvaten, bloedingen, nodulaire elementen, pijnlijke ulcera en diverse vormen van scherp begrensde atrofiegebieden van witte kleur met een gelige tint, omgeven door een gepigmenteerde rand. In de atrofiezone - teleangiëctasieën, puntige bloedingen en hyperpigmentatie.

Pathomorfologie. Het aantal haarvaten in de dermis neemt toe, hun endotheel prolifereert, de wanden worden dikker door de afzetting van eosinofiele massa's in het gebied van de basale membranen. Deze afzettingen zijn PAS-positief en diastaseresistent. Vervolgens tromboseren de lumina van de haarvaten, waarbij de trombi rekanaliseren. De aangetaste vaten worden omgeven door matig tot expressie gebrachte ontstekingsinfiltraten, voornamelijk bestaande uit lymfoïde cellen en histiocyten. In verse laesies in de dermis worden bloedingen en necrose gevonden, en in oude - hemosiderose en fibrose. Livedo-vasculitis wordt gedifferentieerd van dermatitis bij chronische veneuze insufficiëntie, wanneer er sprake is van een lichte verdikking van de haarvatwanden en hun proliferatie.

Histogenese. Livedo-vasculitis is gebaseerd op hyalinose van de capillaire basale membranen en ontstekingsverschijnselen zijn secundair van aard. Daarom classificeren sommige auteurs deze ziekte niet als vasculitis, maar als dystrofische processen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]