Urinealbumine en diabetische nefropathie

Laboratoriumcriteria die de ontwikkeling van de uitgesproken diabetische nefropathie kenmerken, zijn proteïnurie (meestal met onveranderd urinesediment), een daling van de SCF en een toename van de azotemie (concentratie van ureum en creatinine in het bloedserum). Bij 30% van de patiënten ontwikkelt zich een nefrotisch syndroom (massale proteïnurie - meer dan 3,5 g/dag, hypoalbuminemie, hypercholesterolemie, oedeem). Vanaf het moment dat er constante proteïnurie optreedt, bedraagt de daling van de SCF gemiddeld 2 ml/min. per maand, wat leidt tot de ontwikkeling van terminaal chronisch nierfalen al 5-7 jaar na de detectie van proteïnurie.

Ontwikkelingsstadia van diabetische nefropathie

Fase	Klinische en laboratoriumkenmerken	Ontwikkelingstijdlijnen
Hyperfunctie van de nieren	Toename van SCF meer dan 140 ml/min Verhoogde nierbloedstroom Nierhypertrofie Normoalbuminurie (minder dan 30 mg/dag)	Aan het begin van de ziekte
Initiële structurele veranderingen in nierweefsel	Verdikking van de glomerulaire capillaire basaalmembranen Uitbreiding van het mesangium Hoge SCF blijft bestaan Normoalbuminurie (minder dan 30 mg/dag)	2-5 jaar
Beginnende nefropathie	Microalbuminurie (30-300 mg/dag) SCF is hoog of normaal. Intermitterende stijging van de bloeddruk.	5-15 jaar
Ernstige nefropathie	Proteïnurie (meer dan 500 mg/dag) SCF normaal of matig verlaagd Arteriële hypertensie	10-25 jaar
Uremie	Afname van SCF tot minder dan 10 ml/min	Meer dan 20 jaar vanaf het begin van diabetes mellitus of 5-7 jaar vanaf het optreden van proteïnurie
	Arteriële hypertensie Symptomen van intoxicatie

In het stadium van chronisch nierfalen kunnen we met behulp van laboratoriumonderzoek bepalen welke tactieken we gebruiken bij de behandeling van patiënten met diabetes mellitus.

• Bij patiënten met diabetes type 1 neemt de dagelijkse behoefte aan insuline sterk af, waardoor hypoglykemieën vaker voorkomen en de insulinedosis verlaagd moet worden.
• Patiënten met diabetes type 2 die orale bloedglucoseverlagende geneesmiddelen gebruiken, wordt aangeraden over te stappen op insulinetherapie als er chronisch nierfalen ontstaat. De meeste van deze geneesmiddelen worden namelijk door de nieren gemetaboliseerd en uitgescheiden.
• Indien de serumcreatinineconcentratie meer dan 500 μmol/L (5,5 mg%) bedraagt, dient men de patiënt voor te bereiden op hemodialyse.
• Een serumcreatinineconcentratie van 600-700 μmol/L (8-9 mg%) en een glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) van minder dan 10 ml/min worden beschouwd als indicaties voor niertransplantatie.
• Een stijging van de creatinineconcentratie in het bloedserum tot 1000-1200 μmol/l (12-16 mg%) en een daling van SCF tot minder dan 10 ml/min worden beschouwd als een indicatie voor geprogrammeerde hemodialyse.

Nierfalen in verband met diabetische nefropathie is de directe doodsoorzaak bij ongeveer de helft van de gevallen van diabetes mellitus type 2. Het is van groot belang dat de arts regelmatig laboratoriumonderzoek uitvoert om de dynamiek van diabetische nefropathie te monitoren. Volgens de aanbevelingen van WHO-experts dient bij afwezigheid van proteïnurie een microalbuminurietest te worden uitgevoerd:

• bij patiënten met diabetes mellitus type 1, ten minste eenmaal per jaar na 5 jaar vanaf het begin van de ziekte (indien diabetes mellitus optreedt na de puberteit) en ten minste eenmaal per jaar vanaf het moment van diagnose van diabetes tot de leeftijd van 12 jaar;
• bij patiënten met diabetes type 2 ten minste eenmaal per jaar vanaf het moment van diagnose.

Bij normale uitscheiding van albumine in de urine moet men ernaar streven het aandeel geglycosyleerd hemoglobine (HbA _1c) op een niveau van maximaal 6% te houden.

Bij aanwezigheid van proteïnurie bij patiënten met diabetes mellitus wordt de snelheid van toename van de proteïnurie (in de dagelijkse urine) en de snelheid van afname van SCF ten minste eenmaal per 4-6 maanden onderzocht.

Momenteel moet de microalbuminurietest worden beschouwd als een indicator voor de functie van plasmamembranen van sterk gedifferentieerde cellen. Normaal gesproken passeert negatief geladen albumine de glomerulaire filter van de nieren niet, voornamelijk vanwege de aanwezigheid van een hoge negatieve lading op het oppervlak van epitheelcellen. Deze lading is te wijten aan de structuur van fosfolipiden van celmembranen, rijk aan polyeen (meervoudig onverzadigde) vetzuren. Een afname van het aantal dubbele bindingen in acylresiduen van fosfolipiden vermindert de negatieve lading, waardoor albumine in grotere hoeveelheden in de primaire urine wordt gefilterd. Al deze veranderingen treden op tijdens de ontwikkeling van atherosclerose, waardoor microalbuminurie ontstaat bij patiënten met erfelijke vormen van GLP, coronaire hartziekte (CHZ), arteriële hypertensie, evenals bij 10% van de praktisch gezonde mensen (in screeningstudies) en bij patiënten met een verminderde glucosetolerantie. Bij atherosclerose treden veranderingen op in de structuur van fosfolipiden in de plasmamembranen van hooggedifferentieerde cellen. Deze veranderingen hebben direct invloed op de lading van de membranen. Door microalbuminurie te bestuderen, kunnen we de vroege stadia van de ziekte identificeren.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]