Acute paranefritis

Acute paranefritis (van het Griekse para - dichtbij, voorbij, buiten en nefritis, van nephrós - nier) is een acute purulente ontsteking van het perirenale vetweefsel. Het wordt veroorzaakt door dezelfde micro-organismen als een nierabces, maar meestal wordt Escherichia coli aangetroffen, die zich opstijgend verspreidt, minder vaak Staphylococcus spp., die zich hematogenetisch verspreidt.

[ 1 ], [ 2 ]

Risicofactoren

Risicofactoren voor paranefritis zijn onder andere urinestagnatie, urinewegobstructie, urolithiasis, neurogene blaasdisfunctie en diabetes mellitus. Door het wijdverbreide gebruik van antibiotica komt paranefritis tegenwoordig veel minder vaak voor.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomen acute parainefritis

Symptomen van acute paranefritis in het beginstadium van de ziekte hebben geen karakteristieke symptomen en beginnen zoals elk acuut ontstekingsproces met een stijging van de lichaamstemperatuur tot 39-40 ° C, koude rillingen, malaise.

Lokale symptomen van acute paranefritis zijn aanvankelijk afwezig. Gedurende deze periode wordt acute paranefritis vaak aangezien voor een infectieziekte. Na 3-4 dagen, en soms later, verschijnen lokale symptomen in de vorm van pijn in de lumbale regio met wisselende intensiteit, gevoeligheid bij palpatie in de costovertebrale hoek aan de corresponderende zijde, beschermende contractie van de lumbale spieren en gevoeligheid bij het kloppen in dit gebied.

Soms zijn er hyperemie en zwelling van de huid in de lumbale regio aan de aangedane zijde. Iets later wordt een kromming van de wervelkolom in de richting van de aangedane zijde waargenomen als gevolg van de beschermende samentrekking van de lumbale spieren, een karakteristieke houding van de patiënt in bed met het been naar de buik en scherpe pijn bij het strekken ervan (het zogenaamde psoas-symptoom, of het symptoom van een "vastzittende hiel"). Het is niet eenvoudig om acute paranefritis aan het begin van de ziekte te herkennen, omdat de lokale symptomen zwak tot uiting komen of het klinische beeld wordt gemaskeerd door de manifestatie van de ziekte, waarvan de complicatie paranefritis is. Vaak lijkt het beloop van de ziekte op een infectieuze of purulente ziekte met een onduidelijke lokalisatie van de focus. Het is dan ook geen toeval dat dergelijke patiënten vaak worden opgenomen op de afdelingen infectieziekten en therapie, veel minder vaak op de afdelingen chirurgie en urologie.

De symptomen van acute paranefritis hangen grotendeels af van de lokalisatie van het purulente proces. Bij anterieure paranefritis treedt bij palpatie van de buik in het gebied van het corresponderende hypochondrium vaak pijn op; bij sommige observaties is er sprake van spanning in de buikwandspieren. Soms kan in het hypochondrium of iets lager een dicht, pijnlijk, onbeweeglijk tumorachtig ontstekingsinfiltraat worden gepalpeerd.

Bij acute bovenste paranefritis worden vaak symptomen vanuit het pleura en pijn in de schouder aan de aangedane zijde opgemerkt, evenals een beperkte beweeglijkheid van de diafragmakoepel. In dit geval kan de nier naar beneden verschuiven, waardoor deze via palpatie bereikbaar wordt.

Bij acute paranefritis in de onderbuik is de locatie van het ontstekingsinfiltraat laag, voelbaar door de buikwand, en is er sprake van een uitgesproken psoas-symptoom.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Vormen

Afhankelijk van het ontstaansmechanisme worden primaire en secundaire paranefritis onderscheiden. Bij primaire paranefritis is er geen sprake van een nieraandoening. Micro-organismen dringen het perirenale weefsel via hematogene weg binnen vanuit andere ontstekingshaarden (furunkel, osteomyelitis, folliculaire tonsillitis). Meestal treedt dit op als gevolg van immunodeficiëntie, onderkoeling of oververhitting van het lichaam. Paranefritis kan ook optreden na een lumbaal letsel of als gevolg van een nieroperatie. In sommige gevallen wordt paranefritis veroorzaakt door ontstekingsprocessen in aangrenzende organen - de baarmoeder, eierstokken, endeldarm en appendix.

Secundaire paranefritis is meestal een complicatie van een purulent-ontstekingsproces in de nier zelf (abces, niersteen, pyonefrose). In dit geval verspreidt de ontsteking van het nierparenchym zich naar het perirenale vetweefsel.

Afhankelijk van de lokalisatie van het purulent-inflammatoire proces in het paranefrisch weefsel, zijn er bovenste, onderste, anterieure, posterieure en totale paranefritis. Bij bovenste paranefritis bevindt het purulente proces zich in het bovenste niersegment, bij onderste in het onderste niersegment, bij anterieure langs het voorste oppervlak van de nier, bij posterieure langs het achterste oppervlak, en bij totale paranefritis zijn alle delen van het paranefrisch weefsel betrokken bij het ontstekingsproces. Hoewel uiterst zeldzaam, zijn er gevallen van bilaterale paranefritis. Afhankelijk van het klinische beloop kan paranefritis acuut en chronisch zijn.

Acute paranefritis doorloopt aanvankelijk een fase van exsudatieve ontsteking, die kan afnemen of overgaan in een purulente fase. Als het purulente proces in het perirenale weefsel de neiging heeft zich te verspreiden, smelten de interfasciale septa meestal en, wanneer de pus grote afmetingen heeft bereikt, kan deze zich buiten het weefsel verspreiden, waardoor uitgebreide purulente lekkages ontstaan (deze kunnen via de ureter, langs de musculus iliaca tot in het kleine bekken). Retroperitoneaal flegmon kan zich vormen. Flegmon kan doorbreken in de darm, buik- of pleuraholte, in de blaas of onder de huid van de lies, en zich via het foramen obturatorium naar de binnenkant van het dijbeen verspreiden. Acute paranefritis in het bovenste deel wordt gecompliceerd door een subdiafragmatisch abces met een doorbraak van pus in de pleura en soms in de long. In uitzonderlijke gevallen breekt het abces uit in de lumbale regio. Differentiële diagnose dient te worden uitgevoerd bij acute appendicitis, subfrenische abces en pneumonie.

[ 11 ], [ 12 ]

Diagnostics acute parainefritis

Overtuigende bevestiging van purulente acute paranefritis is het verkrijgen van pus tijdens punctie van het perirenale weefsel. Een negatieve testuitslag sluit purulente ontsteking echter niet uit.

Een algemene röntgenfoto van de lumbale regio laat vaak een kromming in de lumbale wervelkolom zien richting de aangedane zijde, een duidelijke afvlakking of afwezigheid van de rand van de lumbale spiercontour aan deze zijde. De contouren van de nier zijn, afhankelijk van de grootte en verdeling van het infiltraat, in sommige gevallen normaal, terwijl ze in andere gevallen afgevlakt of zelfs afwezig zijn. Een hoge positie en onbeweeglijkheid van het diafragma, en vocht in de pleurale sinus aan de aangedane zijde zijn ook mogelijk.

Excretie-urogrammen kunnen een deformatie van het nierbekken en de nierkelken aan het licht brengen als gevolg van compressie van de nieren door het ontstekingsinfiltraat. Het bovenste deel van de ureter is vaak naar de gezonde zijde verplaatst. Op de beelden die tijdens inademing en uitademing worden gemaakt, zijn de contouren van het nierbekken en de nierkelken aan de zieke zijde gelijk en aan de gezonde zijde wazig of dubbel. Dit wijst op immobiliteit of ernstige mobiliteitsbeperking van de aangetaste nier. CT-, echografie- en radio-isotopenonderzoek kunnen waardevolle informatie opleveren bij purulente acute paranefritis. Bij sommige patiënten wordt diagnostische punctie van het perirenale infiltraat gebruikt.

Bij ernstige septische aandoeningen van de patiënt is echte albuminurie mogelijk, evenals de aanwezigheid van cilinders in de urine (als gevolg van toxische nefritis).

[ 13 ], [ 14 ]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnostiek van acute paranefritis wordt uitgevoerd bij vele aandoeningen, met name hydronefrose, acute pyelonefritis en niertuberculose. De aanwezigheid in de anamnese van een chronisch ontstekingsproces in de nier, pyurie, bacteriurie, actieve leukocyten in de urine, een misvorming van het kelkbekkensysteem, kenmerkend voor pyelonefritis, en de detectie van andere nieraandoeningen met het bijbehorende klinische beeld, wijzen in het voordeel van paranefritis. Het is belangrijk om acute paranefritis te onderscheiden van een niertumor.

[ 15 ], [ 16 ]

Behandeling acute parainefritis

De behandeling van acute paranefritis bestaat uit het voorschrijven van breedspectrumantibiotica, gecombineerd met sulfonamiden en uroantiseptica. Detoxificatie en algemene versterkende behandeling zijn verplicht - infusen met glucose, zoutoplossing en colloïdale oplossingen, vitaminen en hartmedicatie worden voorgeschreven en bloedtransfusies worden uitgevoerd volgens de indicaties. Het gebruik van antibacteriële therapie en actieve therapeutische maatregelen in het vroege stadium van acute paranefritis bij een aantal patiënten maakt het mogelijk om het ontstekingsproces om te keren, wat leidt tot herstel zonder chirurgische ingreep.

Als er zich een abces heeft gevormd of conservatieve behandeling 4-5 dagen lang niet is geslaagd, en de klinische symptomen verergeren, is een chirurgische behandeling geïndiceerd: revisie van de retroperitoneale ruimte, opening van het abces en drainage van de perirenale ruimte. De retroperitoneale ruimte wordt vrijgelegd door een schuine lumbale incisie en de purulente haard wordt geopend. Als deze zich nabij het bovenste niersegment of langs de voorkant van de nier bevindt, is deze niet altijd gemakkelijk te vinden. Na opening van de purulente haard worden de fasciale septa botweg vernietigd, waartussen zich kleine abcessen kunnen bevinden. Na opening van de purulente haard moet deze goed worden gedraineerd. De achterste hoek van de wond moet onthecht blijven.

Bij acute paranefritis van renale oorsprong (pyonefrose, apostemateuze nefritis, niersteen), indien er een indicatie is voor nefrectomie en de toestand van de patiënt ernstig is, is het raadzaam om de operatie in twee fasen uit te voeren: de eerste fase bestaat uit het openen van het abces en het draineren van de retroperitoneale ruimte, de tweede fase bestaat uit nefrectomie na 2-3 weken, rekening houdend met de toestand van de patiënt. Behandeling van acute paranefritis met antibiotica, evenals algemene versterkende therapie, moet langdurig worden voortgezet totdat de toestand van de patiënt stabiliseert.

Prognose

Acute paranefritis heeft doorgaans een gunstige prognose. Bij de secundaire vorm van de ziekte, aangezien het een complicatie is van een van de urologische aandoeningen, hangt de prognose af van de aard van die laatste.