Zwangerschapsmanagement bij bijnierhyperandrogenisme

De behandeling wordt gedurende de gehele zwangerschap uitgevoerd, rekening houdend met de aangeboren afwijking van de pathologie. Als u stopt met het gebruik van dexamethason, kan de zwangerschap niet worden onderbroken, omdat de foetus de aanmaak van glucocorticoïden zal overnemen. In dit geval kan er intra-uteriene hyperfunctie van de bijnierschors optreden en kan het kind tijdens stress (de geboorte) overlijden. Bij pathologisch onderzoek wordt atrofie van de bijnierschors vastgesteld. Als de 17KS-spiegel onder invloed van dexamethasontherapie sterker daalt dan gewenst, kan de dosis dexamethason worden verlaagd tot 1/4 tablet om de dag, maar stoppen met de inname is niet wenselijk. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan de zwangerschapsduur van 13, 24 en 28 weken. Deze termijnen houden verband met de inwerking van de endocriene organen van de foetus op de productie, wat een verhoogde androgenenproductie kan veroorzaken. Op de 3e-4e dag na de bevalling wordt de dosering dexamethason geleidelijk verlaagd en op de 7e-8e dag na de bevalling wordt de behandeling stopgezet.

Bij het adrenogenitaal syndroom met normale 17KS- of 17OP-waarden, maar verhoogde DHEAS-waarden, kan dexamethasontherapie alleen worden gegeven tot 16 weken zwangerschap (gerekend vanaf de ovulatie). Tegen die tijd heeft de placenta zijn ontwikkeling voltooid en levert de steroïdogenese al voldoende oestrogenen op, waardoor het aandeel van de bijnieren in hun productie niet zo groot is.

Het voorschrijven van progesteronmedicijnen bij hyperandrogenisme van de bijnierschors is ongepast, aangezien deze vaak hyperprogesteronemie veroorzaken. De conditie van de baarmoederhals moet worden gecontroleerd, aangezien isthmisch-cervicale insufficiëntie mogelijk is, wat wordt waargenomen bij 2/3 van de zwangere vrouwen met het adrenogenitaal syndroom, inclusief de bijbehorende uitzaaiingen. Tijdens de zwangerschap wordt de conditie van de foetus gecontroleerd en wordt placenta-insufficiëntie vanaf het eerste trimester voorkomen. Bij het ontwikkelen van methoden voor bevallingsbegeleiding moet aandacht worden besteed aan de kenmerken van de bekkenstructuur, aangezien patiënten met hyperandrogenisme een bekkenstructuur hebben met een vernauwde uitstroom, wat het verloop van de bevalling kan compliceren. Bij een extreem belaste anamnese, stuitligging en anatomische kenmerken van het bekken is een keizersnede aan te raden. Bij de geboorte van het kind is het noodzakelijk om de neonatoloog te informeren over de dosering en de duur van de dexamethason-inname, omdat het kind een glucocorticoïdontwenningssyndroom kan hebben.

Aangezien patiënten met het adrenogenitaal syndroom dit gen kunnen doorgeven aan de foetus, is prenatale diagnostiek noodzakelijk. Deze voeren we gelijktijdig uit met de diagnose van het syndroom van Down bij de foetus. Rond de leeftijd van 17-18 weken wordt het bloed van de moeder onderzocht op de waarden van alfafoetoproteïne, humaan choriongonadotrofine en 17OP. Bij een verhoogde 17OP-waarde is een vruchtwaterpunctie noodzakelijk om de 17OP-waarde in het vruchtwater te bepalen. Bij een hoge 17OP-waarde wordt het adrenogenitaal syndroom bij de foetus vastgesteld. Helaas kunnen moderne tests wel een diagnose stellen, maar is het zeer moeilijk om de ernst van het adrenogenitaal syndroom te bepalen. Deze kan variëren van een niet-klassieke milde vorm van de ziekte tot een ernstige vorm van adrenogenitaal syndroom met zoutverlies. De beslissing om de zwangerschap voort te zetten of te beëindigen vanwege het adrenogenitaal syndroom bij de foetus ligt bij de ouders.

Als de moeder geen adrenogenitaal syndroom heeft, maar de man drager is van het gen voor adrenogenitaal syndroom en er in de familie kinderen met adrenogenitaal syndroom zijn geboren, worden de volgende tactieken in de praktijk geaccepteerd: De patiënt krijgt dexamethason vanaf het moment van de zwangerschapsdiagnose (hoe eerder, hoe beter) om virilisatie van de foetus te voorkomen als deze lijdt aan adrenogenitaal syndroom.

Tactieken voor zwangerschapsmanagement bij patiënten met ovariële en gemengde vormen van hyperandrogenisme

Bij zwangerschap is strikte monitoring noodzakelijk, aangezien de meest voorkomende complicatie volgens onze gegevens bij 36 % van de patiënten de dreiging van zwangerschapsafbreking is. Bepaling van de spiegel en dynamiek van choriongonadotrofine, DHEA-S, 17KS, E2 en P is noodzakelijk voor de keuze van hormonale therapie.

Dexamethasontherapie dient te worden aangeboden om het gecombineerde effect van androgenen op de embryonale ontwikkeling te verminderen. Hyperandrogenisme verstoort de embryonale ontwikkeling in veel sterkere mate dan de dosis glucocorticoïden die wij aanbevelen – niet meer dan 0,5 mg dexamethason. Gezien de voorgeschiedenis van NLF en degenen die ovulatiestimulatie hebben ondergaan, is het raadzaam om Duphaston of Utrozhestan in normale doses voor te schrijven. Bij lage choriongonadotrofinespiegels kunnen onderhoudsdoses choriongonadotrofine worden toegediend. Het voorschrijven van hormonale geneesmiddelen dient te gebeuren onder controle van de 17KS-spiegel. Het voorschrijven van Duphaston of Utrozhestan is geïndiceerd bij relatief hyperoestrogeenisme, wanneer de verhouding tussen B en P meer dan 1,5 bedraagt. Als de verhouding normaal is, kan behandeling met gestagenen achterwege blijven. We stoppen de hormonale therapie met gestagenen bij 16 weken zwangerschap, wanneer de vorming van de placenta is voltooid.

Bij de ovariële vorm van hyperandrogenisme kan de behandeling met dexamethason na 16 weken worden stopgezet en bij de gemengde vorm kan deze bijna tot het einde van de zwangerschap worden voortgezet, tot 35-36 weken. Toxicose van de tweede helft van de zwangerschap kan zich vaak pas aan het einde van de zwangerschap ontwikkelen (volgens onze gegevens trad deze complicatie op bij 34,2% van de patiënten in deze groepen), en daarom beschouwen we dexamethasonbehandeling na 35-36 weken als niet geïndiceerd. In alle gevallen van dreiging van vroegtijdige zwangerschapsafbreking dient de behandeling met glucocorticoïden echter te worden voortgezet.

Tijdens het tweede trimester van de zwangerschap is het noodzakelijk om de conditie van de baarmoederhals te controleren vanwege de mogelijkheid van isthmisch-cervicale insufficiëntie, die volgens onze gegevens 30,8% van de gevallen uitmaakt. Omdat isthmisch-cervicale insufficiëntie functioneel is, is het niet alleen noodzakelijk om te controleren aan de hand van echografie, maar ook om de conditie van de baarmoederhals te beoordelen tijdens een vaginaal onderzoek.

Vanaf de eerste weken van de zwangerschap is het voorkomen van placenta-insufficiëntie en mogelijke activering van viraal-bacteriële infectie noodzakelijk.

Ondanks voorbereiding op de zwangerschap, zorgvuldige monitoring tijdens de zwangerschap en rationele therapie, slaagde 76,8% van de vrouwen met ovariële hyperandrogenisme, 77,8% met gemengde hyperandrogenisme en 92% met adrenale hyperandrogenisme erin de zwangerschap in stand te houden en met succes een levend kind op de wereld te zetten.

Dankzij gedifferentieerde revalidatietherapie bij patiënten met verschillende vormen van hyperandrogenisme daalde de frequentie van secundaire onvruchtbaarheid met een factor 4 (van 36,4% naar 9,3%) en van spontane abortus met een factor 11 (van 63,6% naar 5,7%). De meest optimale therapieresultaten werden bereikt bij vrouwen met bijnierhyperandrogenisme.

Volgens veel onderzoekers keert het pathologische symptoomcomplex na de bevalling terug bij de meeste vrouwen met hyperandrogenisme. Momenteel zijn er geen behandelmethoden die patiënten kunnen genezen. Omdat hyperandrogenisme in de miskraamkliniek minder ernstig is dan in de fertiliteitskliniek, waren de kwesties rond het herstel van de menstruatie- en reproductieve functies, rekening houdend met zowel geslaagde als mislukte zwangerschappen, van groot belang.

Uit de studies bleek dat de toestand van de menstruatie- en geslachtsfuncties op de lange termijn afhing van zowel de uitkomst van de zwangerschap als de vorm van hyperandrogenisme. Bij vrouwen met een onderbroken zwangerschap verslechterde de menstruatiefunctie vervolgens aanzienlijk tot amenorroe, verergerde het hirsutisme en werd een betrouwbare stijging van DHEA, prolactine en cortisol in het bloedplasma waargenomen. De meesten van hen (67,7%) ontwikkelden aanhoudende secundaire onvruchtbaarheid, wat 8 keer vaker voorkwam dan onvruchtbaarheid na een succesvolle bevalling.

Een succesvolle zwangerschapsafbreking droeg bij aan het herstel van de eerder verstoorde menstruatiecyclus bij de meeste vrouwen, een stabiele normalisatie van de androgeenspiegels en een gunstige voltooiing bij 74,5% van de normale herhaalde bevallingen zonder corrigerende hormonale therapie. Een spontane zwangerschapsafbreking herhaalde zich bij 15,7% van de vrouwen met een gemengde vorm van hyperandrogenisme.

Een succesvolle zwangerschapsafronding bij patiënten met hyperandrogenisme met een miskraam wijst op een functioneel karakter van de aandoening of een milde vorm van het pathologische proces. Bij de beoordeling van de toestand van de doelorganen, rekening houdend met succesvolle bevallingen en ongunstige zwangerschapsuitkomsten, werden de volgende gegevens verkregen: één op de drie patiënten (31,4%) had hyperplastische processen in de baarmoeder en de borstklieren. Bij patiënten met gemengde (35,7%) en ovariële (48%) hyperandrogenisme werden pathologische processen in hormoonafhankelijke organen 3-4 keer vaker waargenomen dan bij vrouwen met bijnierhyperandrogenisme (11,9%).

Bij patiënten met adrenale hyperandrogenisme kwamen fibrocystische mastopathie en schildklieraandoeningen veel voor, terwijl vrouwen met de ovariumvorm hyperplastische uteriene aandoeningen en cardiovasculaire pathologie hadden. Deze aandoeningen kwamen 1,5-4 keer vaker voor bij vrouwen bij wie de reproductieve functie niet kon worden hersteld. Bij de beoordeling van de conditie van kinderen geboren uit vrouwen met hyperandrogenisme, afhankelijk van het type hyperandrogenisme en de duur van de behandeling met glucocorticoïden gedurende de periode van ontwikkeling van hun reproductieve functie (vanaf de geboorte tot 25 jaar), werd vastgesteld dat alle kinderen normaal groeiden en zich ontwikkelden en dat er geen vertragingen waren in de mentale en fysieke ontwikkeling. In de structuur van de ziekte bij kinderen jonger dan 4-5 jaar kwamen milde exsudatieve diathese, allergieën en verkoudheid veel voor, terwijl in oudere leeftijdsgroepen maag-darmkanaal- en luchtwegaandoeningen de boventoon voerden, die het vaakst de nakomelingen troffen van moeders met ovarium- en gemengde vormen van hyperandrogenisme. De soortelijke massa van deze aandoeningen overschreed echter niet de frequentie in de algemene bevolking. Er werd een nauw verband vastgesteld tussen de frequentie van deze ziekten en factoren zoals voedingsgewoonten, de neiging van de ouders om dezelfde pathologie te ontwikkelen en de leeftijd van de moeder bij de geboorte van het kind (ouder dan 35 jaar). Er werd geen afhankelijkheid vastgesteld van de aan- of afwezigheid, noch van de duur van de behandeling met glucocorticoïden bij de moeder tijdens de zwangerschap.

Tegelijkertijd werd de periode van vorming van menstruatie- en reproductieve functies bij de nakomelingen van vrouwen met ovarium- en gemengde vormen van hyperandrogenisme die geen glucocorticoïden kregen, gekenmerkt door een aantal complicaties: vroege en late menarche (25%), oligomenorroe (36,6%), anovulatie (33,3%), verschillende endocriene stoornissen (45,4%), hirsutisme (27,3%), kleine cystische veranderingen in de eierstokken (18,5%) en overtollige androgeenspiegels (43,7%).