Behandeling van zwangerschap en bevalling met een smal bekken

Het probleem van een smal bekken is en blijft een van de meest dringende en tegelijk moeilijkste problemen in de verloskunde, ondanks het feit dat dit probleem een zekere evolutie heeft doorgemaakt.

De laatste jaren is het aantal anatomisch smalle bekkens afgenomen dankzij de preventieve richting van de huisartsgeneeskunde. Tegelijkertijd worden smalle bekkens met grove deformatie en scherpe vernauwing - vlak rachitisch, kyfotisch - bijna nooit meer aangetroffen. Over het algemeen zijn gelijkmatig vernauwde bekkens minder vaak voorgekomen en is de mate van vernauwing minder. Versnelling en een toename van de verhouding tussen lengte en lichaamsgewicht bij vrouwen droegen bij aan de ontwikkeling van bekkens met een grotere capaciteit. Zo werd volgens gegevens van moderne auteurs op basis van echografie- en röntgenmethoden aangetoond dat de gemiddelde waarde van het werkelijke conjugaat momenteel 12 ± 0,8 cm bedraagt, en dat een werkelijk conjugaat van meer dan 13 cm slechts bij één op de tien vrouwen voorkomt en minder dan 11 cm - bij 6,1%.

Tegelijkertijd, ondanks de afwezigheid van grof vervormde bekkens, met uitzondering van fracturen van de lumbosacrale wervelkolom en bekkenbotten in de vruchtbare leeftijd, die het gevolg zijn van ernstig trauma opgelopen bij auto-ongelukken, moet toch gezegd worden dat het probleem van een smal bekken relevant blijft, omdat er in het proces van versnelling nieuwe vormen van smalle bekkens zijn verschenen:

• dwars taps toelopend;
• assimilatie of lang bekken volgens Kirchhoff;
• bekken met een afname van de rechte diameter van het brede gedeelte van de bekkenholte.

Tegelijkertijd is er een tendens tot een toename in de frequentie van deze vormen van nauwe bekkens waargenomen.

De bovengenoemde bekkens vertonen geen grove anatomische veranderingen die normaal gesproken gemakkelijk zouden worden waargenomen tijdens uitwendig en inwendig onderzoek met een pelvimeter en andere methoden. Hun vorm en structuur vertegenwoordigen verschillende varianten van platte, mannelijke, infantiele bekkens, omdat dit te wijten is aan de snelle groei van moderne vrouwen, d.w.z. de snelle groei in lengte van het vrouwelijke skelet: de transversale afmetingen van het bekken zijn afgenomen, terwijl er een smal, verticaal staand heiligbeen, een smalle schaamboog, verticaal staande darmbeenderen, het zogenaamde transversaal vernauwde bekken, enz. zijn gevormd. Daarom is de bepaling van deze vormen van smal bekken momenteel ondenkbaar zonder aanvullende objectieve onderzoeksmethoden - het gebruik van echografie, röntgenpelvimetrie, enz. Tegelijkertijd wordt een toename in de frequentie van grote foetussen opgemerkt, wat heeft geleid tot een toename in de frequentie van het zogenaamde klinisch smalle bekken.

Voordat we verdergaan met de beoordeling van een smal bekken, is het noodzakelijk om de normale biomechanica van de bevalling in herinnering te roepen. Hierbij moet rekening worden gehouden met de constitutie van de vrouw. Bij vrouwen van het asthenische type overheerst de lichaamslengte met een smalle romp. Het skelet is smal en licht. De wervelkolom vormt vaak een kyfose in de cervicothoracale regio, waardoor het lichaam voorovergebogen is. De bekkenhellingshoek is 44,8, de lumbale lordose is 4,3 cm en de body mass index is laag.

Bij vrouwen van het hypersthenische type zijn de lichaamsafmetingen overwegend breed. Het skelet is breed en sterk. Er is een verhoogde fysiologische lumbale lordose, waardoor het lichaam naar achteren gekanteld is. De bekkenhellingshoek is 46,2°, de lumbale lordose is 4,7 cm.

Bij een normosthenisch type constitutie verlopen de zwangerschap en de bevalling normaal.

Het is noodzakelijk om aandacht te besteden aan de vorm van de Michaelis-ruit. Zo valt bij een plat rachitisch bekken het bovenste punt van de ruit vaak samen met de basis van de bovenste driehoek. Bij schuin samengetrokken bekkens verschuiven de laterale punten van de ruit dienovereenkomstig – de ene hoger, de andere lager.

Management van de bevalling met een smal bekken

Het verloop en de behandeling van de bevalling met een nauw bekken hangt niet alleen en niet zozeer af van de afname van de grootte (met uitzondering van graad III en IV absolute vernauwing met een echt conjugaat van 7-5 cm of minder), maar van het gewicht van de foetus, of preciezer, van het hoofd, de configuratie ervan, en van voldoende baringsactiviteit. Hierbij komt nog de noodzaak van maximaal behoud van de foetale blaas, aangezien vroegtijdige vliezen leiden tot de bovengenoemde complicaties en de uitkomst van de bevalling voor zowel moeder als foetus aanzienlijk verslechteren. De overgrote meerderheid van de bevallingen met graad I vernauwing van een over het algemeen gelijkmatig vernauwd en plat bekken (als we mogelijke bijkomende pathologie uitsluiten) eindigt spontaan met de geboorte van een levende, voldragen foetus in 75-85% en zelfs 90%. Momenteel kan echter, vanwege het toegenomen aantal grote foetussen, vaker een relatieve klinische discrepantie optreden, waardoor een vaginale operatieve bevalling noodzakelijk is - het gebruik van een verlostang of een vacuümpomp (bij voorkeur een weekendmodel).

Voor de bevalling worden in een aantal landen nog steeds operaties ter verwijding van het bekken toegepast: subcutane symfysiotomie en pubiotomie, die in ons land niet worden uitgevoerd.

Als er een absolute discrepantie wordt vastgesteld, vindt de bevalling plaats via een keizersnede. Bij de tweede graad van vernauwing is een spontane bevalling mogelijk als het hoofd klein is en het bekken functioneel voldoende is. In deze gevallen is het vooral belangrijk om een post-term zwangerschap en de ontwikkeling van een zwakke bevalling te voorkomen. Het op gang brengen van de bevalling met een over het algemeen vernauwd en plat bekken is een uiterst belangrijke taak voor de arts; het verloop is meestal moeilijk en in ongeveer de helft van de gevallen is een spontane bevalling mogelijk.

Bij het monitoren van een zwangere vrouw moet de arts rekening houden met de bovengenoemde kenmerken van een smal bekken, hun functionele mogelijkheden in vergelijking met het gewicht van de foetus en de vrouw onmiddellijk opnemen in een kraamkliniek. Hiervoor is het, naast het meten van het bekken en het gewicht van de foetus, noodzakelijk om ook enkele andere kenmerken te gebruiken die de functionele mogelijkheden kenmerken - echografie, het Hofmeyer-Müller-teken, mits zorgvuldig gebruikt. Het wordt afgeraden om de Hofmeyer-Müller-methode te gebruiken, waarbij een vergelijkbare functionele test (veiliger en fysiologischer) tijdens de bevalling wordt gebruikt, waarbij de vrouw tijdens de bevalling wordt gevraagd om 2-3 keer te persen, meestal met significante of volledige ontsluiting van de baarmoederhals tijdens een wee waarbij de hand van de arts in de vagina wordt ingebracht. Het uitblijven van enige voorwaartse beweging van het hoofd, of juist een bekende daling ervan, wijst op een andere functionele capaciteit van het bekken.

Het tweede teken - Vasten-Henkel - is volgens de meeste gynaecologen van groot belang en daar moet men het mee eens zijn. Het is belangrijk om op te merken dat het gebruik ervan vooral waardevol is wanneer het hoofd minstens een klein segment bij de ingang van het bekken is gefixeerd, de vliezen gebroken zijn en er sprake is van een goede weeënactiviteit. Het Vasten-Henkel-teken is zeer indicatief en de gynaecoloog kan het herhaaldelijk gebruiken tijdens de dynamiek van de bevalling, beginnend met het hoofd een klein segment omhoog te brengen totdat het een groot segment bereikt en deze lijn passeert. Daarna zal het duidelijk worden dat de belangrijkste vernauwing van het bekken over de grootste afmetingen is overwonnen. Omdat dit teken geen overtuigende oriëntatie biedt wanneer het hoofd boven de ingang van het bekken staat of bij de ingang van het bekken, is het in deze gevallen beter om niet over het teken zelf te praten, maar over de vraag of het hoofd al dan niet over het schaambeen hangt. Bij sommige onjuiste inplantingen van het hoofd (hoge rechte positie van de sagittale naad - occipito-sacrale positie - met een dwars versmald bekken; anterieur-pariëtale inclinatie - met een vlak-rachitisch bekken; gezichtsligging) geeft het teken Vasten echter geen correcte oriëntatie over de verhouding tussen hoofd en bekken. Vaker lijkt het negatief, hoewel de functionele balans nog niet is vastgesteld.

De gynaecoloog moet er rekening mee houden dat het klinische verloop van de bevalling met een nauw bekken langer duurt dan normaal. Hoe langer de bevalling duurt, hoe groter de vernauwing van het bekken en hoe meer de klinische discrepantie tussen het hoofd en het bekken tijdens de bevalling. Dit wordt verklaard door de tijd die nodig is om het mechanisme te ontwikkelen dat inherent is aan elk type bekken. Het is ook noodzakelijk om voldoende weeënactiviteit en een goede hoofdconfiguratie te hebben. Moeilijkheden met de vorming van het hoofd en het weeënmechanisme, en de duur van deze processen, leiden tot vermoeidheid bij de vrouw tijdens de bevalling. Bijzonder ongunstig in dit opzicht is een over het algemeen vernauwd vlak bekken met een bevallingsduur van maximaal 1-2 dagen, waarbij een posterieur-pariëtale insertie vaker ontwikkeld is, wat minder gunstig is voor de verplaatsing van het hoofd. Bij een transversaal vernauwd bekken en een hoge, rechte positie van de sagittale naad, wat als gunstig wordt beschouwd voor deze vorm van het bekken, passeert het hoofd vaak recht door het hele bekken.

Er moet rekening mee worden gehouden dat momenteel, onder smalle bekkens, een transversaal versmald bekken het meest voorkomt met een afname van de directe grootte van het brede deel van de holte van het kleine bekken. Laten we eraan herinneren dat het brede deel van de holte van het kleine bekken dat deel ervan wordt genoemd dat zich onder het intredevlak bevindt, of meer precies achter het intredevlak. Dit deel neemt de ruimte in beslag die aan de voorkant wordt begrensd door een transversale lijn die het binnenoppervlak van de symfyse in twee gelijke delen verdeelt, aan de achterkant - door de verbindingslijn van de II en III sacrale wervels, aan de zijkanten - door het midden van de onderkant van het articulaire acetabulum. De lijn die alle genoemde formaties verbindt, is een cirkel die overeenkomt met het vlak van het brede deel van het kleine bekken.

In dit vlak worden de volgende afmetingen bepaald:

1. recht - van de bovenrand van de derde sacrale wervel tot het midden van het binnenoppervlak van de schaambeensymfyse, normaal gesproken is dit 13 cm;
2. dwars tussen de middens van de acetabula is deze gelijk aan 12,5 cm;
3. schuin - vanaf de bovenrand van de grote ischiasspier aan de ene kant tot aan de gleuf van de obturatormusculus aan de andere kant zijn ze gelijk aan 13,5 cm.

Hier moeten we ook het concept van het vlak van het smalle deel van de bekkenholte noemen, dat van groot belang is voor de verloskunde. Het smalle deel van de bekkenholte is de ruimte tussen het vlak van het brede deel en het vlak van de uitgang. Het heeft de volgende begrenzingspunten: aan de voorkant - de onderkant van de symfyse, aan de achterkant - de bovenkant van het heiligbeen; aan de zijkanten - de uiteinden van de zitbeenderen. De lijn die de bovengenoemde structuren verbindt, is een cirkel, die overeenkomt met het vlak van het smalle deel van het bekken.

Dit vliegtuig heeft de volgende afmetingen:

1. recht - van de bovenkant van het heiligbeen tot de onderkant van de schaambeensymfyse, normaal gesproken is de afstand 11,5 cm;
2. dwars - de lijn die de zitbeendoorns verbindt, deze maat is 10,5 cm.

Wanneer de vrouw tijdens de bevalling moe is, moet ze een slaap-rustmedicatie krijgen. We hanteren een gedoseerde slaap-rust na 14-16 uur van de bevalling, en voor vrouwen met een somatisch belaste bevalling of met late toxicose, zelfs eerder, indien ze moe zijn, vooral 's nachts en 's avonds. De slaapduur wordt gedoseerd van 3-4 tot 6 uur, afhankelijk van de obstetrische situatie, met name de toestand van de vruchtzak en de duur van de watervrije periode, evenals de aan- of afwezigheid van een verhoging van de lichaamstemperatuur tijdens de bevalling. Het is raadzaam om spasmolytica te gebruiken tijdens de bevalling.

Vaak leidt de ontwikkeling van een zwakke weeënactiviteit tot de noodzaak van weeënstimulatie, wat alleen als acceptabel wordt beschouwd als er geen tekenen zijn van overrekking van het onderste deel van de baarmoeder. Bij het uitvoeren van weeën met behulp van weeënstimulerende middelen is het noodzakelijk om te letten op een lichte afwijking ten opzichte van de weeënstimulatie of, indien een hoge grensgroef van Schatz-Unterberger wordt gevonden, om de toediening van oxytotica tijdig te stoppen. In de naweeënfase is het gebruik van een Verbov-verband aangewezen.

Met enige voorzichtigheid kan bij zwakke weeën met een eerste graad van bekkencontractie en zonder oxytotische middelen eerst een oestrogeen (op etherbasis) - glucose-vitamine-calcium-basis worden gebruikt, gevolgd door, na een half tot een uur, de gebruikelijke weeënstimulatie (30 ml ricinusolie, reinigende klysma, 4 keer 0,05 g kinine, tot 6-8 kininepoeders om de 15 minuten). De beslissing om de weeën op te wekken bij vrouwen die herhaaldelijk en vaak bevallen zijn, moet bijzonder strikt worden genomen, rekening houdend met de verdunning van het onderste deel van de baarmoederhals en het risico op ruptuur, en alleen als er geen duidelijke discrepantie is tussen het hoofd en het bekken van de moeder.

Het is noodzakelijk om foetale hypoxie tijdens de bevalling te voorkomen. De voorheen strikt conservatieve verwachtingsstrategie is nu vervangen door een minder conservatieve, om schade aan het lichaam van de moeder te voorkomen en een levend en gezond pasgeboren kind te verkrijgen. Een van de meest milde methoden voor de bevalling is een keizersnede. Deze operatie is met name geïndiceerd bij een combinatie van een anatomisch nauw bekken en een onjuiste plaatsing van het hoofd, evenals bij bekkens die vernauwd zijn in de bekkenholte (kyfotisch en trechtervormig), bij stuitligging van de foetus, met name een grote foetus, en bij primiparae op oudere leeftijd, met een litteken in de baarmoeder.