Klinisch en biofysisch bewijs voor de coördinatie van uteruscontracties tijdens de bevalling

Het herkennen van de eerste symptomen van een uterusmotorische disfunctie tijdens de bevalling en het vergelijkend beoordelen van de effectiviteit van de behandeling van afwijkingen tijdens de bevalling op basis van alleen klinische observaties zijn erg moeilijk. Daarom worden methoden voor monitoring tijdens de zwangerschap, zelfs thuis, tijdens de bevalling steeds belangrijker - externe en interne hysterografie, cardiotocografie.

De laatste jaren zijn methoden voor het registreren van baarmoedercontracties door middel van externe multikanaals hysterografie, evenals interne hysterografie (tocografie) met behulp van het radiotelemetrie-apparaat van het capsulesysteem, transcervicale methoden voor het registreren van intra-uteriene druk met behulp van de open polyethyleenkathetertechniek, en transabdominale methoden voor het bestuderen van intra-uteriene druk wijdverspreid geraakt in de verloskundige praktijk. Steer et al. ontwikkelden een geavanceerdere katheter voor het registreren van intra-uteriene druk met behulp van een transducer, die de nadelen van een open katheter mist. In 1986 ontwikkelden Svenningsen en Jensen een glasvezelkatheter voor het meten van intra-uteriene druk. Momenteel heeft Utah Medical Systems de Intran 2-katheter ontwikkeld.

Er wordt veel aandacht besteed aan dit probleem en de oplossing ervan, omdat het bestuderen van de contractiele activiteit van de baarmoeder van groot belang is voor de diagnose en prognose van de bevalling bij gecompliceerde gevallen.

De eerste persoon die probeerde de kracht van baarmoedercontracties tijdens de bevalling te meten, was de Russische wetenschapper N.F. Tolochinov (1870). Hij stelde een veermanometer voor, gemonteerd in een cilindrisch vaginaal speculum. De manometer werd naar de foetale blaas gebracht en mat de druk. In 1913-1914 voerde de Franse gynaecoloog Fabre voor het eerst een parallelle registratie van baarmoedercontracties uit met behulp van externe en interne hysterografie en concludeerde dat de curven die werden verkregen bij het registreren van contracties met beide methoden, met elkaar overeenkwamen. In 1872 gebruikte Schatz interne hysterografie, die nog steeds veel wordt gebruikt.

Het is belangrijk op te merken dat de gegevens verkregen tijdens de gelijktijdige registratie van de amniondruk met een katheter ingebracht door de buikwand en transcervicaal volledige identiteit van de verkregen curven lieten zien. Volgens Mosler is de basale tonus 15 mm Hg, de waarde van de intra-uteriene druk in de eerste periode van de bevalling is 60 mm Hg, in de tweede periode - 105 mm Hg. Volgens Alvarez, Caldeyro-Barcia, waren deze indicatoren respectievelijk 8 mm, 35-100 mm Hg en 100-180 mm Hg. Volgens Williams, Stallwoithy, waren de indicatoren van uteruscontractiliteit respectievelijk 8 mm Hg, 40-90 mm Hg en 120-180 mm Hg. Williams en Stallworthy wijzen erop dat interne hysterografie het voordeel heeft dat het de druk in de hydrostatische holte weerspiegelt, zodat indicatoren gebaseerd op hydrodynamische berekeningen de werkelijke activiteit van de contractiele functie van de baarmoeder weerspiegelen.

Sommige auteurs gebruiken gesloten polyethyleen buisjes met één sensor en een druksensor, die zich tussen de baarmoederwand en het foetale hoofd bevindt, over de grootste omtrek van het foetale hoofd, om de intra-uteriene druk te meten. Er zijn echter veel voorbeelden in de verloskundige praktijk die aantonen dat er vaak geen verband is tussen het klinische beloop van de bevalling en hysterografie-indicatoren.

In de afgelopen 50 jaar is een groot aantal factoren (hormonen) en diverse farmacologische stoffen op de baarmoeder bestudeerd. Ook mechanische factoren hebben een vrij lange geschiedenis. Al in 1872 toonde Schatz aan dat een plotselinge toename van het baarmoedervolume leidt tot het optreden van baarmoedercontracties. Reynolds stelde in 1936 een theorie voor over baarmoederspanning ("een uterusdistensietheorie"), en in 1963 Csapo - de theorie van "progesteronblokkade", die door de auteur werd beschouwd als een mechanische factor tijdens de zwangerschap.

Tegelijkertijd kunnen en moeten de natuurkundige wetten van de hydrodynamica ongetwijfeld worden toegepast op de studie van de contractiele activiteit van de baarmoeder. Voor het eerst maakte Sellheim in 1913 in zijn monografie "Childbirth in Man" een aantal berekeningen op hydrodynamische basis; deze studies vonden hun weerslag in vele leerboeken van binnen- en buitenlandse gynaecologen. In de monografie van Reynolds (1965), gewijd aan de fysiologie van de baarmoeder, worden gedetailleerde berekeningen gegeven die de rol van fysische factoren in de baarmoederactiviteit aantonen met een hydrodynamische rechtvaardiging volgens de wetten van Laplace en Hooke. Verwijzend naar het onderzoek van Haughton, uitgevoerd in 1873, toonde aan dat de verhouding van de kromtestraal in de fundus van de baarmoeder en het onderste segment van de baarmoeder gelijk is aan 7:4, d.w.z. het verschil in spanning van de baarmoeder in het bovenste en onderste deel bedraagt 2:1. Daarom is er tijdens een normale bevalling een duidelijk verschil in de spanning van de spiervezels in het gebied van de fundus en het onderste segment van de baarmoeder. Dit geldt ook voor de dikte van het myometrium in de genoemde delen, die overeenkomt met 2:1. De kracht is dus evenredig met de dikte van het baarmoederweefsel, aldus Haughton. Gebaseerd op de berekeningen en ideeën van Haughton en zijn eigen gegevens gebaseerd op de methode van driekanaals externe hysterografie, ontwikkeld door Reynolds in 1948, is de auteur van mening dat de opening van de baarmoederhals alleen wordt waargenomen wanneer ritmische activiteit in de fundus van de baarmoeder overheerst ten opzichte van de andere delen. In dit geval zijn de weeën in de middelste zone van de baarmoeder (het orgaan) ten opzichte van de fundus minder intens en duren ze meestal korter, en neemt hun frequentie af naarmate de bevalling vordert. Het onderste deel van de baarmoeder blijft inactief gedurende de eerste fase van de bevalling. Het openen van de baarmoederhals tijdens de bevalling is dus het resultaat van een afname van de gradiënt van fysiologische activiteit van de fundus naar het onderste deel van de baarmoeder. De functionele componenten van deze activiteit zijn de intensiteit en duur van de baarmoedercontracties. In dit geval duren de baarmoedercontracties in het fundusgebied 30 seconden langer dan in het orgaan van de baarmoeder, d.w.z. er wordt een zogenaamde "drievoudige dalende gradiënt" waargenomen. Deze bevindingen van de auteurs werden bevestigd door het werk van Alvarez Caldeyro-Barcia (1980), die de intra-uteriene en intramusculaire druk in de baarmoeder in verschillende stadia van de zwangerschap en bevalling mat en beoordeelde met behulp van complexe microballonapparatuur. Met behulp van deze methode kon het concept van de "drievoudige dalende gradiënt" worden bevestigd, een kenmerk van het normale verloop van de bevalling. Bovendien werd aangetoond dat de weeëngolf begon in een van de tubaire hoeken van de baarmoeder, en werd de theorie van de dominante rol van de fundus van de baarmoeder en de aanwezigheid van een drievoudige dalende gradiënt bevestigd.

Soortgelijke oordelen over de toepassing van de wetten van de hydrodynamica bij de studie van de baarmoederdynamiek worden ook gegeven in de monografie van Mosier (1968). Volgens het concept van de auteur beheersen en voltooien twee tegengestelde krachten het bevallingsproces: de trekkracht en de elasticiteit. De auteur benadrukt echter dat het onmogelijk is om de resultaten van de studie van baarmoedercontracties zonder voorbehoud over te brengen op dieren en de menselijke baarmoeder, zoals weergegeven in het werk van Csapo et al. (1964), aangezien dieren een bicornuate baarmoeder hebben en mensen een simplex. Daarom zijn zowel studies naar de menselijke baarmoeder als het overwegen van enkele discrepanties tussen de wetten van de hydrodynamica en klinische observaties nodig. Zo wordt bij maximale spanning van de baarmoederwanden tegelijkertijd een afname van de weerstand van de baarmoederhalswand waargenomen. In dit geval treedt de contractiele activiteit van de baarmoeder tijdens de bevalling niet op als gevolg van een toename van de intra-uteriene druk, maar als gevolg van een verhoogde spanning van de baarmoederwanden, die optreedt als reactie op een toename van het totale volume (diameter) van de baarmoederholte. Hierbij moet worden opgemerkt dat de toename van het baarmoedervolume tijdens de zwangerschap plaatsvindt zonder een merkbare drukverhoging in de baarmoeder, waarbij de druk varieert van 0 tot 20 mm Hg en een drukverhoging pas aan het einde van de zwangerschap wordt waargenomen. Bengtson (1962) registreerde gemiddelde waarden van de intra-uteriene druk in rust, tijdens de zwangerschap, van 6-10 mm Hg. De aard van deze "rustdruk" - rest- of basale druk volgens Mosler - is niet geheel duidelijk in detail, maar is duidelijk causaal gedeeltelijk gerelateerd aan de intra-uteriene druk zelf en de intra-abdominale druk, zoals Sellheim al in 1913 opmerkte.

Mosler benadrukt dat het meten van de intra-uteriene druk een indirecte bepaling is van de spanning van de baarmoederwand, veroorzaakt door samentrekkingen van de baarmoederspieren en tevens afhankelijk van de straal van de baarmoederholte. De spanning van de baarmoederwand kan worden beschreven met de Laplace-vergelijking. Tegelijkertijd valt niet te ontkennen dat bij gebruik van microballontechnologie (volume van 1 tot 15 mm) de rubberen ballon, met langdurige registratie, relatief onnauwkeurige drukgegevens geeft op basis van veranderingen in elasticiteit.

Een belangrijk punt voor het verkrijgen van identieke gegevens is, vanuit ons oogpunt, de exacte bepaling van de inbrengdiepte van de katheter in de baarmoederholte. Helaas wordt hiermee geen rekening gehouden bij het uitvoeren van interne hysterografie, aangezien de auteurs uitgaan van het onjuiste idee van dezelfde druk in de baarmoederholte tijdens de bevalling, als we uitgaan van de wet van Pascal. Alleen in het werk van Hartmann, bij het bestuderen van de intra-uteriene druk buiten de zwangerschap, wordt aangegeven dat alle katheters een ring hebben op een afstand van 5 cm, die de diepte aangeeft waarop de katheter zich in de baarmoederholte bevindt. Zoals hieronder zal worden aangetoond, is het echter bij het bepalen van de intra-uteriene drukindicatoren noodzakelijk rekening te houden met de hoogte van de hydrodynamische kolom - de hoogte van de baarmoeder en de hellingshoek van de baarmoeder ten opzichte van de horizontale lijn en, afhankelijk van de hellingshoek van de baarmoeder, zal de druk in de onderste delen van de baarmoeder hoger zijn dan in de bovenste delen van de baarmoeder (fundus).

De studie van de contractiele activiteit van de baarmoeder met behulp van vijfkanaals externe hysterografie tijdens een normale bevalling, zelfs gepaard gaande met pijnlijke weeën, stelde ons in staat de afwezigheid van discoördinatie van de bevalling aan te tonen. Deze kleine verschillen in de duur en intensiteit van de weeën van beide baarmoederhelften op één niveau (in één segment) zijn niet van belang, aangezien de weeën gecoördineerd blijven en de amplitude van de weeën gelijktijdig het hoogste punt bereikt in alle geregistreerde segmenten van de baarmoeder. Dit stelde ons in staat om over te stappen op driekanaals externe hysterografie, waarbij de sensoren dienovereenkomstig in het gebied van de fundus, het corpus en het onderste segment van de baarmoeder werden geplaatst.

De analyse van de verkregen gegevens werd uitgevoerd door middel van kwantitatieve verwerking van hysterogrammen, elke 10 minuten. De belangrijkste parameters van de contractiele activiteit van de baarmoeder werden bestudeerd (duur en intensiteit van de contracties, frequentie en duur van de pauzes ertussen, coördinatie van verschillende delen van de baarmoeder met elkaar, enz.). Momenteel worden hiervoor elektronische integratoren gebruikt om het actieve drukgebied onder de intra-uteriene drukcurve te meten, met name bij interne hysterografie.

Om de berekeningen te stroomlijnen en tijd te besparen, hebben we een speciale liniaal voor het analyseren van hysterogrammen voorgesteld.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]