Diagnose van een smal bekken

In klinisch opzicht bestaat de diagnostiek van een nauw bekken uit een zorgvuldig verzamelde anamnese, een algemeen onderzoek van de zwangere of barende vrouw en een inwendig onderzoek. De arts ontvangt de belangrijkste gegevens bij het verzamelen van de anamnese: het vaststellen van de leeftijd, eerdere algemene en infectieziekten die de algemene ontwikkeling van het lichaam negatief kunnen beïnvloeden (infantilism, hypoplasie) en de correcte ontwikkeling van het bekken (rachitis, bottuberculose).

De belangrijkste obstetrische anamneses zijn: late menstruatie, verstoring van het menstruatieritme, langdurige eerdere weeën met zwakke weeën, operatieve bevalling, met name een keizersnede, perforatie van de baarmoeder en conservatieve myomectomie, operaties waarbij de foetus wordt vernietigd en de bevalling van een grote foetus.

Bij een algemeen uitwendig onderzoek wordt gelet op de lichaamslengte - klein - 155-145 cm en lager, als voorwaarde voor een over het algemeen gelijkmatig vernauwd bekken; groot - 165 cm en hoger - een trechtervormig bekken; tekenen van rachitis - vlakke rachitische, evenals een eenvoudig plat bekken; kreupelheid, verkorting van het been, verandering in de vorm van de heupgewrichten (één of twee) - de aanwezigheid van schuin vernauwde bekkens.

Het belangrijkste om de vorm en vooral de mate van vernauwing van het bekken te verduidelijken, is een vaginaal onderzoek om de diagonale conjugaat te bepalen voor de meest voorkomende bekkenvormen - over het algemeen gelijkmatig vernauwd en vlak; voor zeldzame bekkens (onregelmatige vorm) - het bepalen van de capaciteit van de bekkenhelften, samen met het meten van de diagonale conjugaat.

Om de mate van vernauwing van het kyfotische bekken te beoordelen, moeten de directe en transversale afmetingen van de bekkenuitgang worden gemeten - deze laatste heeft normaal gesproken een ronde vorm met een diameter van de aangegeven afmetingen van 10,5-11 cm.

Het mechanisme of biomechanisme van de bevalling bij een vernauwd bekken, met name de typische en meest voorkomende, is goed bestudeerd. Het is vrij specifiek van aard en bestaat uit adaptieve bewegingen van het hoofd om individuele obstakels te overwinnen of een algemene vernauwing van het bekken. Bovendien vormt zich een geboortetumor en een configuratie van het hoofd, waardoor de grootte ervan afneemt en de doorgang door het vernauwde bekken wordt vergemakkelijkt. Zonder kennis van deze kenmerken is het onmogelijk om het verloop van de bevalling te begrijpen of de bevalling in een of andere vorm van vernauwd bekken te begeleiden.

Onder de absolute indicaties voor een keizersnede moeten worden genoemd: een anatomisch smal bekken van graad III (het echte conjugaat is minder dan 7 cm), soms van graad II in aanwezigheid van een grote foetus, evenals een klinische discrepantie tussen het bekken van de vrouw en het hoofd van de foetus.

Relatieve indicaties kunnen zijn: een anatomisch smal bekken van graad I en II met een echt conjugaat van 11 tot 7 cm. Bij de beslissing over een buikbevalling kan de combinatie van een anatomisch smal bekken met de hoge leeftijd van de vrouw, een voorgeschiedenis van doodgeboorte, stuitligging, een grote foetus, een onjuiste plaatsing van het hoofd, enz. ook van belang zijn; de arts verwijst dergelijke vrouwen uit risicogroepen onmiddellijk door naar een gekwalificeerde verloskundige instelling.

Recentelijk, als gevolg van de frequentere ontwikkeling van grote foetussen, wordt vaak een ongunstige obstetrische situatie waargenomen met normale bekkenafmetingen en vooral met de initiële vernauwing. Er ontstaat een beeld van relatieve, en soms meer uitgesproken klinische insufficiëntie. Een groot hoofd blijft relatief lang mobiel of zwak tegen de ingang van het bekken gedrukt. Dit rekt het onderste segment overmatig uit tijdens weeën, waardoor het niet goed kan samentrekken, wat tegenwoordig als noodzakelijk wordt beschouwd voor een normaal verloop van de bevalling, wat leidt tot een langzame opening van de baarmoederhals. In dit geval treedt vaak een ongecoördineerde bevalling op, gepaard gaand met een vroegtijdige afscheiding van vruchtwater en de ontwikkeling van weeënzwakte. De afwezigheid van de vorming van een geboortetumor en een voldoende configuratie van het hoofd om de bekende weerstand van het bekken te overwinnen, creëren de voorwaarden voor de ontwikkeling van een klinisch nauw bekken. Terwijl voorheen de overgrote meerderheid van de bevallingen, zelfs bij graad I bekkenvernauwing, bij 80-90% spontaan eindigde, stuit de overgang van een groot hoofd tegenwoordig, vanwege het grote aantal grote foetussen, op aanzienlijke en moeilijk te overwinnen obstakels, zelfs bij een normale bekkengrootte.

Het gebruik van spasmolytica, het tijdig voorzien in slaap-rust met aansluitend of voorafgaandelijk creëren van een oestrogeen-glucose-vitamine-calcium achtergrond, evenals het intravaginaal gebruik van een gel met prostaglandinen en het gebruik van weeënstimulatie, samen met het voorkomen van infecties en maatregelen die de vitale activiteit van de intra-uteriene foetus verbeteren, maken het mogelijk dat de bevalling via het natuurlijke geboortekanaal wordt voltooid.

Epidurale anesthesie, die moet worden uitgevoerd door een hooggekwalificeerde anesthesist, heeft vaak een gunstig (krampstillend en pijnstillend) effect om de baarmoederhals zo snel mogelijk te openen, pijnlijke en onproductieve weeën te elimineren en de bevalling te normaliseren. Om de ontwikkeling van grote foetussen te voorkomen, is het noodzakelijk om het overgewicht van grote foetussen actiever te reguleren met dieetmaatregelen en andere maatregelen, aangezien de bestaande versnelling van de intra-uteriene foetus, met behoud van de normale grootte van het bekken bij vrouwen, bepaalde moeilijkheden tijdens de bevalling veroorzaakt.

Er is een hoge frequentie en manifestatie van diverse complicaties tijdens de bevalling met een nauw bekken. Er worden algemene complicaties waargenomen bij alle nauwe bekkens, en sommige daarvan zijn kenmerkend voor individuele typen (variëteiten) van nauwe bekkens, die samenhangen met de specificiteit van het bevallingsmechanisme.

Een veelvoorkomende complicatie van nauwe bekkens is de ontijdige (zowel premature als vroege) vliezen, die 5 keer vaker voorkomen dan normaal. Dit wordt meestal verklaard door het langdurig staan van het hoofd, mobiel boven de ingang van het bekken of bij de ingang van het kleine bekken. Dit wordt vaker waargenomen bij platte bekkens, waar de contactgordel van het hoofd met het vlak van de ingang van het bekken niet voldoende gevormd is, en minder vaak bij een over het algemeen gelijkmatig vernauwd bekken. Dit verklaart ook de frequentere prolaps van kleine delen van de foetus en de bijzonder ongunstige prolaps van de navelstrenglussen; een langzamere opening van de baarmoederhals (inzakken van de randen na de vliezen en het ontbreken van doorgang van het hoofd), wat leidt tot langdurige weeën en een lang watervrij interval en vermoeidheid van de vrouw tijdens de bevalling. Een nog ongunstiger complicatie is de toevoeging van een infectie (koorts tijdens de bevalling en endometritis) en asfyxie van de intra-uteriene foetus. De ontwikkeling van primaire zwakte in de bevalling wordt vaak opgemerkt, vooral bij vrouwen die net bevallen zijn. Dit komt doordat het lang duurt om de obstakels van een vernauwd bekken te overwinnen. Bij vrouwen die net bevallen zijn, gaat deze complicatie vaak gepaard met algemene onderontwikkeling en infantilisme, en bij vrouwen die net bevallen zijn met overrekking van de baarmoederspieren, veroorzaakt door een eerdere langdurige bevalling. Vaak ontwikkelt zich secundaire zwakte in de bevalling.

Bij een hoog of slechts ingedrukt hoofd en een onvolledige opening van de baarmoederhals, wordt het optreden van ontijdige of valse pogingen opgemerkt als een uiting van de aanwezigheid van een obstakel voor de voortbeweging van het hoofd. Dit is, volgens Franse auteurs, de "kreet" van een smal bekken. Langdurige stand van het hoofd in één vlak van het bekken veroorzaakt pijnlijke, intense, soms krampachtige samentrekkingen, die soms gepaard gaan met overrekking van het onderste deel van de baarmoeder met een hoge stand van de randkam (Schatz-Unterberger-gleuf). Dit is ook een signaal van een dreigende of beginnende ruptuur van de baarmoeder (het verschijnen van sereuze afscheiding). Het uitblijven van de voortbeweging van het hoofd is ook belangrijk voor compressie van de weke delen (deze zijn chemisch), de blaas (het verschijnen van bloed in de urine), en bij gebrek aan voldoende aandacht van de arts voor deze dreigende symptomen, kunnen in de toekomst weefselnecrose en de vorming van urogenitale fistels worden waargenomen.

Knelling van de voorste lip van de baarmoederhals, die zich manifesteert door bloederige afscheiding en pijnlijk onvrijwillig persen, vereist het tijdig intrekken van de baarmoederhals om trauma te voorkomen en de verplaatsing van het hoofd te vergemakkelijken. Een plotselinge, moeizame passage van het hoofd, vooral een groot hoofd, door een vernauwd bekken, evenals het gebruik van verloskundige operaties (toepassing van een tang, met name abdominaal, of een vacuümpomp) kunnen leiden tot een ruptuur van de symfyse.

Vaak is een smal bekken de oorzaak van verkeerde posities van de foetus en inplantingen van het hoofd (vooral extensie), waardoor het met grote afmetingen passeert, wat meestal extra moeilijkheden oplevert en kan leiden tot verschijnselen van een klinisch smal bekken.

Er zijn een aanzienlijk aantal andere complicaties bij een nauw bekken die de arts niet mag vergeten. Zo is het aantal gevallen van vroegtijdige vruchtwaterbreuk (meer dan een op de drie vrouwen tijdens de bevalling), koorts tijdens de bevalling (een op de tien) en intra-uteriene asfyxie van de foetus (bijna de helft van de vrouwen met een nauw bekken) bijzonder hoog.

Het grote aantal foetale levensstoornissen wordt deels verklaard door het feit dat deze onder moderne omstandigheden worden vastgesteld met behulp van hardware-onderzoeksmethoden (cardiotocografie) zonder duidelijke klinische verschijnselen van veranderingen in de auscultatoire (obstetrische stethoscoop) aard van de foetale hartslag of de aanwezigheid van meconium in het vruchtwater.

Instrumentele meting van het bekken. Met een bekkenmeter wordt de afstand tussen bepaalde punten van het skelet – botuitsteeksels – gemeten in liggende positie van de vrouw. Er worden drie transversale dimensies gemeten:

1. afstand tussen de stekels (distantia spinarum) gelijk aan 25-26 cm;
2. afstand tussen kammen (distantia cristarum) gelijk aan 28-29 cm;
3. afstand tussen de grote trochanters (distantia trochanterica), gelijk aan 30-31 cm.

In dit geval worden de uiteinden van de passer op de meest prominente punten van de bovenste voorste doornen, op de meest prominente punten van de pectineale beenderen en op de prominente punten van het buitenste oppervlak van de trochanters major geplaatst.

Bij het meten van de externe directe grootte van het bekken bevindt de vrouw zich in zijligging, met het been waarop de vrouw ligt gebogen ter hoogte van de heup- en kniegewrichten, en het andere been gestrekt. Eén been van de pelvimeter wordt op het voorste oppervlak van de symfyse geplaatst, nabij de bovenrand, en het andere - in de holte tussen de laatste lendenwervel en één sacrale wervel - in de bovenhoek van de Michaelis-ruit. Dit is de externe directe grootte, of externe conjugaat, die normaal gesproken gelijk is aan 20-21 cm. Deze kan ook worden gebruikt om de grootte van de interne ware conjugaat te beoordelen, waarvoor 9,5-10 cm van de grootte van de externe conjugaat moet worden afgetrokken. De interne directe grootte is 11 cm.

Er is nog een andere dimensie: de laterale conjugaat. Dit is de afstand tussen de voorste en achterste bovenste spina iliaca aan dezelfde kant, waardoor we de interne afmetingen van het bekken kunnen beoordelen; normaal gesproken is deze 14,5-15 cm, en bij platte bekkens 13-13,5 cm.

Bij het meten van de transversale afmeting van de bekkenuitgang worden de punten van de bekkenmeter op de binnenranden van de zitbeenknobbels geplaatst en wordt 1-1,5 cm opgeteld bij de resulterende waarde van 9,5 cm voor de dikte van het zachte weefsel. Bij het meten van de directe afmeting van de bekkenuitgang worden de punten van de passer op de bovenkant van het stuitbeen en op de onderrand van de symfyse geplaatst en wordt 1,5 cm afgetrokken van de resulterende waarde van 12-12,5 cm voor de dikte van het heiligbeen en de zachte delen. De dikte van de bekkenbeenderen kan worden beoordeeld met behulp van de Soloviev-index - de omtrek van het polsgewricht, die voor een vrouw met een normale lichaamsbouw 14,5-15,5 cm bedraagt.

Vervolgens is het noodzakelijk om de technieken van Leopold te gebruiken om de positie van de foetus, het type, de positie en het zich presenterende deel te bepalen. Het is zeer belangrijk om de positie van het hoofd ten opzichte van het ingangsvlak en de bekkenholte te bepalen, wat belangrijk is voor het begrijpen van de biomechanica van de bevalling.

1. Een hoofd dat zich hoog boven de bekkeningang bevindt, of 'balloting' van het hoofd, geeft aan dat het hoofd vrij naar de zijkant kan bewegen wanneer de gynaecoloog het hoofd met zijn hand beweegt.
2. Het hoofd wordt tegen de ingang van het bekken gedrukt - dergelijke verplaatsingen van het hoofd zijn niet mogelijk, het hoofd met de hand verplaatsen is moeilijk. Verder wordt er onderscheid gemaakt tussen het inbrengen van het hoofd in het bekken door een klein, middelgroot en groot segment. De uitdrukking: "het hoofd door een groot segment bij de ingang van het bekken" wordt door sommige verloskundigen vervangen door de uitdrukking "het hoofd in het bovenste deel van de bekkenholte". Het hoofd door een klein segment - wanneer slechts een onbeduidend deel of een pool van het hoofd zich onder het vlak van de ingang van het bekken bevindt. Het hoofd door een groot segment - wordt bij de ingang van het bekken geplaatst met de suboccipitale fossa en de frontale tuberkels, en de cirkel die door de aangegeven anatomische grenzen wordt getrokken, vormt de basis van het grote segment. Het hoofd bevindt zich in de bekkenholte - het hoofd bevindt zich volledig in de holte van het kleine bekken.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]