Bariatrische chirurgie

Bariatrische chirurgie is een tak van de geneeskunde die zich bezighoudt met de oorzaken, behandeling en preventie van obesitas.

De term 'bariatrie' komt van de Griekse woorden 'baros' (gewicht) en 'iatrics' (behandeling). Deze term wordt al sinds 1965 gebruikt. Bariatrie omvat zowel medicamenteuze behandeling als chirurgie.

[ 1 ], [ 2 ]

Bariatrische chirurgie

De 'gouden standaard' in bariatrische chirurgie bestaat uit drie soorten operaties:

1. het plaatsen van een maagballon (wat strikt genomen geen operatie is, maar een poliklinische endoscopische ingreep)
2. maagbandoperatie
3. maagbypassoperatie

Volgens de moderne eisen moeten alle bariatrische operaties uitsluitend laparoscopisch worden uitgevoerd – d.w.z. zonder grote chirurgische incisies. Deze technologie maakt het mogelijk de postoperatieve periode aanzienlijk te verkorten en het risico op postoperatieve complicaties te verminderen.

Intragastrische siliconenballon

Het plaatsen van een maagballon valt onder de categorie gastrorestrictieve ingrepen. Deze ballonnen zijn bedoeld om het lichaamsgewicht te verminderen. Hun werkingsmechanisme is gebaseerd op het verkleinen van het volume van de maagholte wanneer ze in de maag worden geplaatst, wat leidt tot een snellere vorming van een verzadigingsgevoel door een gedeeltelijke (verminderde) vulling van de maag met voedsel.

De ballon is gevuld met een fysiologische oplossing, waardoor deze een bolvorm aanneemt. De ballon beweegt vrij in de maagholte. De ballonvulling kan worden aangepast binnen het bereik van 400 - 800 cm ³. De zelf sluitende klep maakt het mogelijk de ballon te isoleren van externe katheters. De ballon wordt in het katheterblok geplaatst, ontworpen voor het inbrengen van de ballon zelf. Het katheterblok bestaat uit een siliconen slang met een diameter van 6,5 mm, waarvan het ene uiteinde is verbonden met de mantel met de leeggelopen ballon. Het andere uiteinde van de slang past op een speciale Luer-Lock conus die is verbonden met het ballonvulsysteem. De katheterslang heeft markeringen om de lengte van het ingebrachte deel van de katheter te regelen. Om de stijfheid te vergroten, is een geleider in de holle buis geplaatst. Het vulsysteem bestaat op zijn beurt uit een T-vormige punt. Een vulbuis en een vulklep.

Volgens de literatuur geven verschillende auteurs verschillende indicaties voor het plaatsen van een maagballon om obesitas en overgewicht te corrigeren. Wij achten het passend om met deze methode te behandelen wanneer er geen contra-indicaties zijn.

Contra-indicaties voor het gebruik van een maagballon

• ziekten van het maag-darmkanaal;
• ernstige hart- en vaatziekten en longziekten;
• alcoholisme, drugsverslaving;
• leeftijd jonger dan 18 jaar;
• de aanwezigheid van chronische infectiehaarden;
• onwil of onvermogen van de patiënt om het dieet te volgen;
• emotionele instabiliteit of psychologische eigenschappen van de patiënt die, naar het oordeel van de chirurg, het gebruik van de aangegeven behandelmethode ongewenst maken.

Bij een BMI (body mass index) lager dan 35 wordt een maagballon als zelfstandige behandelmethode gebruikt, bij een BMI hoger dan 45 (extreem overgewicht) wordt een maagballon gebruikt als voorbereiding op een daaropvolgende operatie.

De intragastrische siliconenballon is bedoeld voor tijdelijk gebruik bij de behandeling van patiënten met overgewicht en obesitas. De maximale periode dat het systeem in de maag mag blijven, is 6 maanden. Na deze periode moet het systeem worden verwijderd. Als de ballon langer in de maag blijft, zal het maagsap, dat inwerkt op de ballonwand, deze vernietigen, de vulling lekken, de ballon kleiner worden en kan daardoor in de darm migreren, met als gevolg een acute darmobstructie.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Cilinderinstallatietechniek

Na de standaard premedicatie wordt de patiënt op zijn linkerzij in de endoscopiekamer gelegd. Een kalmeringsmiddel (Relanium) wordt intraveneus toegediend. Een sonde met daaraan een ballonnetje wordt in de slokdarm ingebracht. Vervolgens wordt een fibrogastroscoop in de maag ingebracht en wordt de aanwezigheid van het ballonnetje in de maagholte visueel bevestigd. De geleider wordt van het sondenetje verwijderd en het ballonnetje wordt gevuld met een steriele fysiologische oplossing van natriumchloride.

De vloeistof moet langzaam en gelijkmatig worden geïnjecteerd om scheuring van de ballon te voorkomen. Gemiddeld moet het gevulde volume 600 ml zijn, waarbij de maagholte vrij blijft. Nadat de ballon is gevuld, wordt de fibrogastroscoop in de slokdarm ingebracht tot ter hoogte van de sluitspier van het hart. De ballon wordt naar de cardia getrokken en de sonde wordt uit de tepelklep verwijderd. In dit geval oefent de fibrogastroscoop in tegengestelde richting tractie uit op de ballon, wat het verwijderen van de geleider vergemakkelijkt.

Nadat de sonde zelf is verwijderd, wordt de ballon gecontroleerd op lekken. De ballon kan poliklinisch worden geplaatst in een endoscopische kamer, zonder dat de patiënt hiervoor in het ziekenhuis hoeft te worden opgenomen.

Ballonverwijderingstechniek

De ballon wordt verwijderd wanneer alle vloeistof eruit is verwijderd. Hiervoor wordt een speciaal instrument gebruikt, bestaande uit een naald met een diameter van 1,2 mm, bevestigd aan een lange, stijve geleider - een touwtje. Deze perforator wordt via het fibrogastroscoopkanaal in de maag gebracht onder een hoek van 90 graden ten opzichte van de ballon. De ballon wordt vervolgens richting het antrale deel van de maag verplaatst en is dan beter toegankelijk voor manipulatie. Vervolgens wordt de ballonwand geperforeerd. De geleider met de naald wordt verwijderd en de vloeistof wordt met elektrische zuigkracht weggezogen. Bij een tweekanaalsfibrogastroscoop kan een tang via het tweede kanaal worden ingebracht, waarmee de ballon uit de maagholte wordt verwijderd.

Voordat de ballon wordt geplaatst, moet er rekening mee worden gehouden dat deze procedure op zichzelf geen significant gewichtsverlies garandeert. De maagballon helpt het hongergevoel te verminderen dat patiënten tijdens diëten teistert. Gedurende de komende 6 maanden moet de patiënt een caloriearm dieet volgen, met een inname van maximaal 1200 kcal per dag, en daarnaast zijn fysieke activiteit verhogen (van eenvoudige wandelingen tot regelmatige lichaamsbeweging, waarvan watersport de beste is).

Omdat de patiënt de tijd heeft om een nieuwe geconditioneerde/ongeconditioneerde voedselreflex te ontwikkelen en te consolideren, kunnen patiënten het dieet dat ze volgden tijdens de periode dat de maagballon werd geplaatst, blijven volgen zonder dat dit schadelijk voor henzelf is. Meestal neemt het lichaamsgewicht met 2-3 kg toe na verwijdering van de ballon. Herhaalde plaatsing van de maagballon wordt uitgevoerd, mits de eerste plaatsing effectief is. De minimale periode vóór plaatsing van de tweede ballon is 1 maand.

Laparoscopische horizontale gastroplastiek met siliconenverband

Deze operatie is wereldwijd de meest uitgevoerde behandeling van patiënten met overgewicht en obesitas.

Indicaties

• Obesitas.

Contra-indicaties voor verbanden

• Ziekten van het maag-darmkanaal.
• Ernstige hart- en vaatziekten en longziekten.
• Alcoholisme, drugsverslaving.
• Leeftijd jonger dan 18 jaar.
• Aanwezigheid van chronische infectiehaarden.
• Regelmatig of voortdurend gebruik van NSAID's (waaronder aspirine) door patiënten.
• De onwil of het onvermogen van de patiënt om zich aan een dieet te houden.
• Allergische reacties op de samenstelling van het systeem.
• Emotionele instabiliteit of psychologische eigenschappen van de patiënt die volgens de chirurg het toepassen van de aangegeven behandelmethode ongewenst maken.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Techniek van implementatie

De verstelbare siliconen band wordt in dezelfde gevallen gebruikt als de intragastrische siliconen ballon. De band is een 13 mm brede houder, die na bevestiging een ring vormt met een interne omtrek van 11 cm. Een flexibele slang van 50 cm lang is verbonden met de houder. Een opblaasbare manchet wordt over de houder geplaatst, waardoor een verstelbare inflatiezone ontstaat aan de binnenkant van de manchet-houderconstructie.

Na het aanbrengen van het verband wordt een flexibele slang bevestigd aan het reservoir waaruit de vloeistof wordt geïnjecteerd en die vervolgens onder de aponeurose in het weefsel van de voorste buikwand wordt geïmplanteerd. Implantatie in het onderhuidse weefsel in de uitstulping van de voorste buikwand en onder het processus xiphoideus is ook mogelijk. Bij deze laatste methoden beginnen deze implantaten echter te contouren, wat leidt tot gewichtsverlies en een afname van het onderhuidse vet, wat cosmetische problemen voor patiënten oplevert. Met behulp van een manchet wordt de anastomose verkleind of vergroot. Dit wordt bereikt door de opblaasbare manchet te verwisselen. Met een speciale naald (5 cm of 9 cm) door de huid kan het volume van de vloeistof in het reservoir worden aangepast door vloeistof toe te voegen of te verwijderen.

Het werkingsmechanisme is gebaseerd op het creëren van een zogenaamde "kleine maag" met een volume van 25 ml door middel van een manchet. De "kleine maag" is via een nauwe doorgang verbonden met de rest van de maag, die een groter volume heeft. Wanneer voedsel de "kleine maag" binnenkomt en de baroreceptoren geïrriteerd raken, ontstaat er een verzadigingsgevoel met een kleinere hoeveelheid geconsumeerd voedsel, wat leidt tot een beperking van de voedselconsumptie en, als gevolg daarvan, gewichtsverlies.

De eerste injectie met vloeistof in de manchet vindt niet eerder plaats dan 6 weken na de operatie. De diameter van de anastomose tussen de "kleine" en "grote" ventrikels kan eenvoudig worden aangepast door verschillende hoeveelheden vloeistof in te brengen.

De kenmerken van deze operatie zijn het orgaansparende karakter ervan, d.w.z. dat er tijdens deze operatie geen organen of delen van organen worden verwijderd, minder trauma en een grotere veiligheid in vergelijking met andere chirurgische methoden voor de behandeling van obesitas. Opgemerkt dient te worden dat deze techniek meestal laparoscopisch wordt uitgevoerd.

Maagbypassoperatie

De operatie wordt toegepast bij mensen met ernstige vormen van obesitas en kan zowel via open als laparoscopische toegang worden uitgevoerd. Deze methode verwijst naar gecombineerde operaties die een restrictieve component (verkleining van het maagvolume) combineren met een bypass (verkleining van het absorptiegebied in de darm). De eerste component zorgt voor een snelle verzadiging door irritatie van de maagreceptoren door een kleinere hoeveelheid geconsumeerd voedsel. De tweede component zorgt voor een beperking van de absorptie van voedselcomponenten.

De "dunne maag" wordt gevormd in het bovenste deel van de maag met een volume van 20-30 ml, die direct in verbinding staat met de dunne darm. Het resterende, grote deel van de maag wordt niet verwijderd, maar simpelweg uitgesloten van de doorgang van voedsel. De doorgang van voedsel vindt dus plaats langs de volgende weg: slokdarm - "dunne maag" - dunne darm (spijsverteringslus, zie onderstaande afbeelding). Maagsap, gal en pancreassap komen via een andere lus (biliopancreatische lus) de dunne darm binnen en vermengen zich hier met voedsel.

Het is bekend dat het verzadigingsgevoel onder andere ontstaat door impulsen van de maagreceptoren, die geactiveerd worden door mechanische irritatie van voedsel dat de maag binnenkomt. Door de maag (die betrokken is bij het verteringsproces) kleiner te maken, ontstaat er sneller een verzadigingsgevoel en consumeert de patiënt daardoor minder voedsel.

De periode van gewichtsverlies varieert van 16 tot 24 maanden en het gewichtsverlies bereikt 65 tot 75% van het oorspronkelijke overgewicht. Een ander voordeel van de operatie is de effectieve werking bij diabetes type 2 en een positief effect op de lipidensamenstelling van het bloed, wat het risico op hart- en vaatziekten vermindert.

De belangrijkste complicaties na een maagverkleining in de vroege postoperatieve periode zijn:

• anastomotisch falen;
• acute verwijding van de kleine ventrikel;
• obstructie in het gebied van de Roux-Y-anastomose;
• ontwikkeling van seroom en ettervorming in het gebied van de postoperatieve wond.

In de late postoperatieve periode moet men er rekening mee houden dat er een mogelijkheid bestaat dat er complicaties ontstaan die samenhangen met de uitsluiting van een deel van de maag en de twaalfvingerige darm van het spijsverteringsproces:

• anemie;
• vitamine B12-tekort;
• calciumtekort met de ontwikkeling van osteoporose;
• polyneuropathie, encefalopathie.

Daarnaast kan het dumpingsyndroom optreden, vooral bij het eten van grote hoeveelheden zoetigheid.

Voor profylactische doeleinden in de postoperatieve periode is het noodzakelijk om multivitaminen, vitamine B12 tweemaal per maand in de vorm van injecties, calciumpreparaten in een dosering van 1000 mg per dag en ijzerpreparaten in te nemen voor vrouwen met een behouden menstruatiefunctie om bloedarmoede te voorkomen die verband houdt met de uitsluiting van een deel van de maag en de twaalfvingerige darm van de spijsvertering. Om het ontstaan van een maagzweer te voorkomen, wordt aanbevolen om omeprazol gedurende 1-3 maanden in te nemen, 1 capsule per dag.

Sommige auteurs zijn van mening dat een gastric bypass-operatie gecontra-indiceerd is in de eerste 18 tot 24 weken van de zwangerschap.