Hiv-infectie: identificatie, eerste beheer en doorverwijzing van patiënten met een HIV-infectie naar zorginstellingen

HIV-infectie is een ziekte die voortgaat van asymptomatische vormen naar AIDS als een late manifestatie. De snelheid van progressie van de ziekte is anders. Het tijdsinterval tussen HIV-infectie en de ontwikkeling van AIDS kan variëren van enkele maanden tot 17 jaar (gemiddeld 10 jaar). De meeste volwassenen en adolescenten die zijn geïnfecteerd met HIV hebben geen symptomen gedurende een vrij lange periode, maar virusreplicatie kan worden gedetecteerd bij asymptomatische personen, en neemt geleidelijk toe naarmate het immuunsysteem verzwakt. In feite zullen alle met HIV geïnfecteerde mensen uiteindelijk AIDS ontwikkelen; een studie wees uit dat AIDS zich in 17 jaar na infectie in 87% van de volwassen HIV-infecties ontwikkelde. Een aanvullend aantal AIDS-gevallen wordt verwacht bij HIV-geïnfecteerden die een ziekte hebben die gedurende een langere periode asymptomatisch is.

Toenemende bezorgdheid van de kant van zowel patiënten en gezondheidswerkers met betrekking tot risicogedrag is de frequentie van het testen op hiv en vroegere diagnose van HIV-infectie toegenomen, vaak nog voordat de symptomen te ontwikkelen. Deze vroege detectie van HIV-infectie is om een aantal redenen belangrijk. Momenteel zijn er fondsen die de vernietiging van het immuunsysteem kunnen vertragen. Bovendien, HIV-geïnfecteerde personen in verband met de verzwakking van het immuunsysteem, is er een verhoogd risico op ziekten zoals longontsteking door Pneumocystis carinii, toxoplasmose encefalitis, verspreid met een complexe infectie veroorzaakt door Mycobacterium avium (MAC), tuberculose (TB) en bacteriële longontsteking - omstandigheden waartegen middelen bestaan om te voorkomen. Vanwege het effect op het immuunsysteem, HIV beïnvloedt de resultaten van de diagnose, screening, behandeling en follow-up in vele andere ziekten en kan ook de efficiëntie van protivomik detail behandeling van sommige SOA. Ten slotte is de vroege diagnose van HIV is een goede gelegenheid om te adviseren en helpt bij de overdracht van HIV naar anderen.

De juiste behandeling van patiënten met een HIV-infectie moet worden uitgevoerd met inachtneming van de reeks gedrags-, psychosociale en medische aspecten van de ziekte. Omdat SOA-klinieken patiënten met een HIV-infectie niet behandelen, wordt daarom aanbevolen patiënten door te verwijzen naar gespecialiseerde medische voorzieningen voor HIV-geïnfecteerden. SOA-klinieken moeten op de hoogte zijn van de bestaande keuze aan behandelingsfaciliteiten, waarbij patiënten vanuit verschillende populaties kunnen worden gestuurd. Wanneer een SOA-kliniek wordt bezocht, moet een met HIV geïnfecteerde patiënt worden voorgelicht over HIV-infectie en de verschillende beschikbare opties voor behandeling.

Gezien de complexiteit van de zorg en het beheer van patiënten met een HIV-infectie, wordt gedetailleerde informatie, vooral over medische zorg, niet gepresenteerd in deze handleiding; deze informatie kan uit andere bronnen worden verkregen. Dit gedeelte is voornamelijk bedoeld om informatie te geven over diagnostische tests voor HIV-1 en HIV-2, waarbij HIV-geïnfecteerde patiënten worden begeleid en opgeleid voor de specifieke kenmerken van de aankomende HIV-behandeling. Ook wordt informatie verstrekt over het beheer van seksuele partners, aangezien dit kan en zou moeten worden gedaan in SOA-klinieken voordat het naar klinieken voor met HIV geïnfecteerde mensen wordt gestuurd. Aan het einde van de sectie worden vragen over HIV-infectie bij zwangere vrouwen, zuigelingen en kinderen overwogen.

Diagnostische tests voor HIV-1 en HIV-2

Hiv-tests moeten worden aangeboden aan alle patiënten die vanwege hun gedrag een risico op infectie lopen, inclusief degenen die zijn doorverwezen voor de diagnose en behandeling van SOA's. Counseling voor en na het testen is een integraal onderdeel van het testproces en wordt beschreven in de paragraaf "Advisering van patiënten met een HIV-infectie".

Diagnose van HIV-infectie wordt meestal gedaan met behulp van tests voor antilichamen tegen HIV-1. Het testen van antilichamen begint met een dergelijke gevoelige screeningstest als een enzymimmuuntest (ELISA). Het positieve resultaat van de screeningtest moet worden bevestigd door een aanvullende test, zoals Western Immunoblotting (WB) of immunofluorescentie (IF). Als het positieve antilichaamtestresultaat wordt bevestigd door een aanvullende test, geeft dit aan dat de patiënt is geïnfecteerd met HIV en anderen kan infecteren. Antistoffen tegen HIV worden gedetecteerd bij ten minste 95% van de patiënten binnen 3 maanden na infectie. Hoewel negatieve resultaten meestal betekenen dat een persoon niet is geïnfecteerd, kan een antilichaamtest een infectie niet uitsluiten als er minder dan 6 maanden zijn verstreken sinds de infectie.

De prevalentie van HIV-2 in de Verenigde Staten is extreem laag en de CDC beveelt routinematige tests voor HIV-2 niet aan in alle gezondheidsfaciliteiten anders dan bloedtransfusiecentra of met demografische of gedragsinformatie over de detectie van HIV-2-infectie. De risicogroep voor HIV-2-infectie zijn mensen die afkomstig zijn uit landen waar de verspreiding van HIV-2-infectie epidemisch is, of de seksuele partners van dergelijke personen. De endemische verspreiding van HIV-2-infecties is gemeld in sommige delen van West-Afrika en een toename in HIV-2-prevalentie is ook gemeld in Angola, Frankrijk, Mozambique en Portugal. Bovendien moet het testen op HIV-2 worden uitgevoerd in die gevallen waarin er klinische symptomen zijn of een vermoeden bestaat van een HIV-infectie, en de test op antilichamen tegen HIV-1 levert negatieve resultaten op [12].

Aangezien antilichamen tegen HIV de placentabarrière doordringen, is hun aanwezigheid bij kinderen jonger dan 18 maanden geen diagnostisch criterium voor HIV-infectie (zie "Speciale opmerkingen: HIV-infectie bij zuigelingen en kinderen").

Speciale aanbevelingen voor diagnostische testen zijn als volgt:

• Voorafgaand aan het testen moet geïnformeerde toestemming worden verkregen voor zijn gedrag. Sommige staten hebben schriftelijke toestemming nodig. (Raadpleeg "Advies voor patiënten met hiv" voor advies over counseling vóór en na het testen. 
• Alvorens de aanwezigheid van een HIV-infectie vast te stellen, moeten de positieve resultaten van screeningtests voor HIV-antilichamen worden bevestigd door een specifiekere bevestigingstest (of WB of IF) 
• Personen met positieve HIV-antilichaamtests moeten een medische en psychosociale screening ondergaan en zich registreren bij de relevante diensten.

Acuut retroviraal infectiesyndroom

Gezondheidswerkers moeten op hun hoede zijn voor het optreden van symptomen en tekenen van acuut retroviraal infectiesyndroom, dat wordt gekenmerkt door koorts, malaise, lymfadenopathie en huiduitslag. Dit syndroom komt vaak voor in de eerste paar weken na de HIV-infectie, voordat het resultaat van de antilichaamtest positief is. Verdenking van het syndroom van acute retrovirale infectie zou een signaal moeten zijn voor DNA-diagnose om HIV te detecteren. Recente bevindingen tonen aan dat het initiëren van antiretrovirale therapie in deze periode de ernst van hiv-complicaties kan verminderen en de prognose van de ziekte kan beïnvloeden. Als uit de test een syndroom van acute retrovirale infectie blijkt, moeten gezondheidswerkers de patiënt informeren over de noodzaak om antiretrovirale therapie te starten of deze dringend voor raadpleging naar een specialist sturen. Het optimale regime voor antiretrovirale therapie is momenteel niet bekend. Om de ernst van de complicaties van HIV-infectie te verminderen, wordt zidovudine aangetoond. De meeste specialisten raden echter aan om twee reverse-transcriptase-remmers en een proteaseremmer te gebruiken.

Advisering van patiënten met een HIV-infectie

Diensten die psychologische en psychosociale ondersteuning bieden, zijn een integraal onderdeel van gezondheidsfaciliteiten die dienen voor patiënten met een HIV-infectie en moeten beschikbaar zijn op de plaats van verblijf of waar de patiënt wordt gestuurd wanneer hij de diagnose van HIV heeft. Patiënten ervaren meestal emotionele stress wanneer ze voor het eerst leren over de positieve resultaten van de HIV-test en geconfronteerd worden met de komende oplossing voor de basisaanpassingsproblemen:

• om de mogelijkheid te realiseren om de levensverwachting te verminderen,
• zich aan te passen aan een verandering in de houding van anderen tegenover hen vanwege de ziekte die ze hebben,
• een strategie ontwikkelen om de fysieke en mentale gezondheid te behouden en
• proberen hun gedrag te veranderen om de overdracht van HIV te voorkomen.

Veel patiënten hebben ook hulp nodig bij het behandelen van reproductieve problemen, het kiezen van zorgfaciliteiten en verzekeringen en het voorkomen van discriminatie op het werk en in het gezin.

De stopzetting van de overdracht van HIV is volledig afhankelijk van veranderingen in het gedrag van personen die een risico hebben op overdracht of verwerving van een infectie. Hoewel sommige studies over virale culturen bevestigen dat antivirale therapie de virulentie van virussen vermindert, zijn klinische gegevens om te beslissen of therapie de mogelijkheid van transmissie kan verminderen niet voldoende. Geïnfecteerde mensen, die een potentiële bron van infectie zijn, zouden maximale aandacht en ondersteuning moeten krijgen bij het uitvoeren van acties om de transmissieketen te onderbreken en de infectie van andere mensen te voorkomen. Een gericht programma om het gedrag te veranderen van HIV-geïnfecteerde personen, hun seksuele partners of degenen met wie zij dezelfde naalden delen voor drug-injecties is een belangrijk onderdeel van de huidige AIDS-preventie-inspanningen.

Specifieke aanbevelingen voor counseling van HIV-geïnfecteerde personen worden hieronder weergegeven:

• Pleitbezorging voor mensen met positieve HIV-antilichaamtestresultaten moet worden uitgevoerd door een medewerker of staf van medische instellingen die in staat zijn om de medische, psychologische en sociale gevolgen van een HIV-infectie in het veld of in de instellingen waarnaar de patiënt wordt verwezen te bespreken.
• Passende sociale en psychologische ondersteuning moet worden geboden op de plaats van verblijf of in andere instellingen waar de patiënt wordt geadviseerd, om hem te helpen omgaan met emotionele stress.
• Personen die het risico lopen op overdracht van hiv dienen hulp te krijgen om het gedrag waarbij andere mensen mogelijk zijn geïnfecteerd te veranderen of te stoppen.

Planning van zorg en voortdurende psychosociale zorg

De methoden voor het verlenen van eerstelijnszorg voor HIV verschillen, afhankelijk van lokale middelen en behoeften. Primaire zorgverleners en personeel van poliklinische instellingen moeten erop kunnen vertrouwen dat zij over voldoende middelen beschikken om elke patiënt te helpen en moeten voorkomen dat deze hulp zo veel mogelijk wordt gefragmenteerd. Het is wenselijk dat met HIV geïnfecteerde personen zorg ontvangen in één instelling, maar een beperkt aantal van dergelijke instellingen vereisen vaak de coördinatie van poliklinische, klinische en andere gezondheidsdiensten die zich op verschillende locaties bevinden. De gezondheidswerker moet al het mogelijke doen om versnippering van de zorg en lange wachttijden tussen de diagnose van HIV-infectie en medische en psychosociale diensten te voorkomen.

Als onlangs een HIV-infectie wordt ontdekt, betekent dit niet dat deze onlangs is opgelopen. De patiënt bij wie de eerste diagnose van een HIV-infectie is gesteld, kan zich in elk stadium van de ziekte bevinden. Daarom moet de zorgverlener op zijn hoede zijn voor de symptomen of tekenen die wijzen op de progressie van de HIV-infectie, zoals koorts, gewichtsverlies, diarree, hoesten, kortademigheid en candidiasis van de mondholte. De aanwezigheid van een van deze symptomen moet een signaal zijn voor de dringende verwijzing van de patiënt naar medische voorzieningen, waar hij zal worden bijgestaan. De paramedicus moet ook waakzaam zijn in verband met mogelijke manifestaties van tekenen van ernstige psychologische stress en, indien nodig, de patiënt naar de juiste diensten sturen.

Het personeel van de STD-kliniek moet HIV-geïnfecteerde cliënten adviseren over de behandeling, die zo nodig kan worden gestart [11]. In situaties waarin de patiënt geen spoedeisende hulp nodig heeft, omvat het initiële beheer van HIV-positieve patiënten meestal de volgende componenten:

• Een gedetailleerde geschiedenis van de ziekte, inclusief de geschiedenis van het seksuele leven, inclusief mogelijke verkrachting, een voorgeschiedenis van SOA's en specifieke symptomen of diagnoses die op HIV duiden.
• Lichamelijk onderzoek; bij vrouwen moet dit onderzoek een gynaecologisch onderzoek omvatten.
• Bij vrouwen werd getest op N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis, Pap-test (uitstrijkje) en een onderzoek naar natte vaginale afscheiding.
• Klinisch bloedbeeld, inclusief het aantal bloedplaatjes.
• Testen op antilichamen tegen Toxoplasma, detectie van markers voor hepatitis B-virus, serologische test op syfilis.
• Bepaling van het aantal CD4 + T-lymfocyten en detectie van plasma-HIV-RNA (dwz de hoeveelheid HIV).
• Tuberculinehuidtests (met behulp van PPD) volgens de Mantoux-methode. Deze test moet na 48-72 uur worden geëvalueerd; bij HIV-geïnfecteerde personen wordt de test als positief beschouwd voor een papulegrootte van 5 mm. De waarde van de test voor energie is controversieel.
• Radiografie van de borst.
• Zorgvuldige psychosociale expertise, inclusief het opwekken van gedragsfactoren die een indicatie zijn voor het risico van HIV-overdracht en een uitleg van de noodzaak om informatie te verkrijgen over alle partners die op de hoogte moeten worden gesteld van een waarschijnlijke HIV-infectie.

Op latere bezoeken wanneer al de resultaten van laboratoriumproeven en huidtesten verkregen, kan de patiënt antiretrovirale therapie, evenals specifieke behandeling gericht op het verminderen van de frequentie van ziekte veroorzaakt door opportunistische pathogenen zoals kakpnev-motsistnaya longontsteking, toxoplasmose encefalitis aangeboden, verspreid MAC-infectie en TB. Vaccinatie tegen hepatitis B moeten worden aangeboden aan patiënten die nog niet gevonden markers van hepatitis B, moet griepvaccinatie jaarlijks worden aangeboden, evenals protivopnevmokokkovaya vaccinatie moet worden uitgevoerd. Voor meer informatie over immunisatie van HIV-geïnfecteerde patiënten, wordt verwezen naar de ACIP aanbevelingen "Het gebruik van vaccins en immunoglobulinen bij patiënten met een verminderde immunologische activiteit" [20].

Speciale aanbevelingen voor het plannen van medische zorg en voor psychosociale ondersteuning zijn hieronder opgesomd:

• Hiv-geïnfecteerde personen moeten voor passende monitoring naar gespecialiseerde instellingen voor HIV-zorg worden gestuurd. 
• Gezondheidswerkers moeten op hun hoede zijn voor psychosociale aandoeningen die urgente aandacht vereisen. 
• Patiënten moeten worden geïnformeerd over de kenmerken van de follow-up. 

Beheer van seksuele partners en partners bij het gebruik van intraveneuze medicijnen

Wanneer partners van mensen die met HIV zijn geïnfecteerd worden geïdentificeerd, omvat de term 'partner' niet alleen seksuele partners, maar ook UVN-verslaafden die gedeelde spuiten en andere injecteerapparatuur gebruiken. De reden voor het melden van partners is dat vroege diagnose en behandeling van HIV-infectie de morbiditeit kan verminderen en kan bijdragen aan veranderend risicogedrag. Melding van partners over HIV-infectie moet vertrouwelijk worden uitgevoerd en zal afhangen van de vrijwillige medewerking van de met HIV geïnfecteerde patiënt.

Voor het melden van seksuele partners kunnen twee aanvullende tactieken worden gebruikt: kennisgeving door de patiënt en kennisgeving door de medische ambtenaar. In het eerste geval informeert de patiënt zijn partners rechtstreeks dat ze een risico lopen op een HIV-infectie. Wanneer het door een gezondheidsdeskundige wordt gemeld, identificeren speciaal opgeleid personeel partners op basis van de namen, beschrijvingen en adressen die door de patiënt zijn verstrekt. Bij het melden van partners blijft de patiënt volledig anoniem; zijn naam wordt niet meegedeeld aan seksuele partners of aan degenen met wie hij dezelfde naalden gebruikt voor het injecteren van drugs. In veel landen bieden gezondheidsautoriteiten passende hulp, waarbij medewerkers worden geïnformeerd over partners.

De resultaten van één gerandomiseerde studie bevestigden dat de tactiek van het melden van partners door medische professionals effectiever is dan de tactiek van het aanmelden van partners door de patiënt zelf. In deze studie was de effectiviteit van aanmeldende partners door een gezondheidswerker 50% van de partners en de patiënt - slechts 7%. Er is echter weinig bewijs dat gedragsverandering het resultaat was van aanmelding van partners en veel patiënten aarzelen om de namen van hun partners te vermelden vanwege de angst voor discriminatie, scheuring van relaties en verlies van vertrouwen van hun partners en mogelijk geweld.

Specifieke aanbevelingen voor het aanmelden van partners zijn als volgt:

• Het is noodzakelijk om met hiv besmette personen aan te moedigen hun partners op de hoogte te stellen en hen op te sturen voor advies en onderzoek. Medische hulpverleners moeten hen rechtstreeks bij dit proces helpen of door de gezondheidsafdelingen die programma's uitvoeren te informeren om partners in te lichten. 
• Als de patiënt weigert zijn / haar partners op de hoogte te stellen of als zij niet zeker weten dat hun partners zich wenden tot een arts of een medewerker van de gezondheidsdienst, moeten vertrouwelijke procedures worden gebruikt om ervoor te zorgen dat partners op de hoogte worden gesteld. 

Speciale opmerkingen

Zwangerschap

Alle zwangere vrouwen moeten worden aanbevolen om zo vroeg mogelijk op HIV getest te worden. Dit is nodig voor de vroege start van de behandeling gericht op het verminderen van de kans op perinatale HIV-overdracht, evenals medische zorg voor de moeder. HIV-geïnfecteerde vrouwen moeten speciaal worden geïnformeerd over het risico van perinatale infectie. Het huidige bewijs suggereert dat 15-25% van de kinderen die door met hiv geïnfecteerde moeders worden geboren, is geïnfecteerd met hiv en dat het virus ook tijdens het voeden kan worden overgedragen door een besmette moeder. Het is nu bekend dat zidovudine (ZDV) gegeven aan een vrouw laat in de zwangerschap, tijdens de bevalling en in de eerste 6 maanden van het leven, het risico op overdracht van HIV op een kind van ongeveer 25% tot 8% vermindert. Daarom moet HFA-behandeling worden aangeboden aan alle HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen. Zwangerschap bij HIV-geïnfecteerde mensen leidt niet tot een toename van maternale morbiditeit of mortaliteit. In de VS moeten hiv-geïnfecteerde vrouwen worden geraadpleegd over de noodzaak om te stoppen met het geven van borstvoeding aan hun kinderen.

Er is onvoldoende informatie over de veiligheid van HFA of andere antiretrovirale geneesmiddelen wanneer deze in de vroege stadia van de zwangerschap worden gebruikt; Echter, gebaseerd op onderzoeken, HFA geïndiceerd voor het voorkomen van perinatale transmissie van HIV van moeder naar foetus kader van behandelingen, waaronder orale HFA variërend tussen 14 en 34 weken zwangerschap in / in HFA tijdens de bevalling en aankomst siroop HFA pasgeboren na de geboorte. Glaxo Wellcome, Inc., Hoffmann-La Roche Inc, Bristol-Myers Squibb, Co, en Merck & Co., Inc., in samenwerking met CAS registratie wordt uitgevoerd om de zidovudine (ZDV), didanosine (ddl), indivara (evalueren IND), lamivudine (3TC), saquinavir (SAQ), stavudine (d4t) en zalcitabine (ddC) tijdens de zwangerschap. Vrouwen die deze medicijnen tijdens de zwangerschap krijgen, moeten worden geregistreerd (register 1-800-722-9292, ext. 38465). Verzamelde niet genoeg gegevens om in staat om de omvang van het risico van aangeboren afwijkingen te beoordelen als gevolg van de benoeming ddl, IDV, CCTV, SAQ, d4T, ddC of ZDV, of een combinatie daarvan, voor zwangere vrouwen en hun ontwikkelende foetus.

De geregistreerde gegevens tonen echter geen toename van het aantal aangeboren afwijkingen met HFA-monotherapie in vergelijking met het verwachte niveau in de populatie als geheel. Bovendien zijn er geen kenmerkende defecten van de foetus, wat op het bestaan van een regelmaat zou kunnen wijzen.

Vrouwen moeten worden geraadpleegd om te beslissen over hun zwangerschap. Het doel van counseling is om de met HIV geïnfecteerde vrouw te voorzien van actuele informatie voor het nemen van beslissingen over een principe vergelijkbaar met genetische counseling. Bovendien moeten vrouwen die HIV-geïnfecteerd zijn en zwangerschap willen vermijden advies krijgen over anticonceptie. Prenatale observatie en zwangerschapsafbreking dienen beschikbaar te zijn op de plaats van verblijf of in de relevante instellingen waar de vrouw moet worden behandeld.

Zwangerschap bij HIV-geïnfecteerde vrouwen is geen factor die bijdraagt aan een toename van maternale morbiditeit of mortaliteit.

HIV-infectie bij zuigelingen en kinderen

Diagnose, kliniek en behandeling van gevallen van HIV-infectie bij zuigelingen en jonge kinderen verschillen van die bij volwassenen en adolescenten. Aangezien bijvoorbeeld de transplacentale overdracht van maternale antilichamen tegen HIV voor de foetus, wordt aangenomen dat de voor HIV antilichamen in het bloedplasma positief zowel niet-geïnfecteerde en geïnfecteerde baby's van seropositieve moeders. Bevestiging van HIV-infectie bij zuigelingen jonger dan 18 maanden moet gebaseerd zijn op de aanwezigheid van HIV in het bloed of de weefsels in de kweekmethode, DNA-diagnose of antigeendetectie. Het aantal CD4 + lymfocyten is significant hoger bij zuigelingen en kinderen jonger dan 5 jaar dan bij gezonde volwassenen, die dienovereenkomstig moeten worden geïnterpreteerd. Alle kinderen geboren uit HIV-geïnfecteerde moeders moeten beginnen met het voorkomen van PCP op de leeftijd van 4-6 weken en moeten doorgaan voordat ze worden uitgesloten van een HIV-infectie. Andere veranderingen worden aanbevolen in de activiteiten van medische instellingen voor baby's en kinderen; vaccinatie tegen poliomyelitis met een oraal levend vaccin moet bijvoorbeeld worden vermeden als het kind is geïnfecteerd met HIV of in nauw contact staat met de met hiv besmette persoon. Het houden van baby's, kinderen en adolescenten, waarvan bekend is of vermoed HIV-infectie vereist doorverwijzing naar specialisten die bekend zijn met de verschijnselen van de ziekte en de behandeling van pediatrische patiënten met een HIV-infectie of een nauwe samenwerking met hen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]