Suïcidaal gedrag

Suïcidaal gedrag omvat drie soorten suïcidale handelingen: voltooide suïcide, suïcidepogingen en suïcidale gebaren (handelingen). Gedachten en plannen over suïcide worden suïcidale gedachten genoemd.

Een geslaagde zelfmoord is een zelfmoordhandeling die de dood tot gevolg heeft. Een zelfmoordpoging is een handeling met de bedoeling zelfmoord te plegen, maar die niet tot de dood leidt. Vaak gaat het bij zelfmoordpogingen om een zekere ambivalentie over de doodswens en kan het een schreeuw om hulp zijn. Zelfmoordgebaren (handelingen) zijn pogingen met een zeer gering dodelijk potentieel (bijvoorbeeld oppervlakkige snijwonden aan de polsen, een overdosis vitaminen). Zelfmoordgebaren en zelfmoordgedachten zijn meestal verzoeken om hulp van mensen die nog willen leven. Ze zijn de belangrijkste manier om gevoelens van wanhoop en hopeloosheid te uiten. Het is echter moeilijk om je er los van te maken.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie van suïcidaal gedrag

Statistieken over suïcidaal gedrag zijn voornamelijk gebaseerd op overlijdensakten en lijkschouwersrapporten en onderschatten de werkelijke prevalentie. Zelfmoord is de elfde doodsoorzaak in de Verenigde Staten, met 30.622 zelfmoorden in 2001. Het is de derde doodsoorzaak onder mensen van 15 tot 24 jaar. Mannen van 75 jaar en ouder hebben het hoogste sterftecijfer door zelfdoding. Van alle leeftijdsgroepen plegen mannen vaker zelfmoord dan vrouwen, met een verhouding van 4:1.

Naar schatting doen jaarlijks meer dan 700.000 mensen een zelfmoordpoging. Voor elke dode door zelfdoding zijn er ongeveer 25 zelfmoordpogingen. Ongeveer 10% van de mensen die een zelfmoordpoging doen, pleegt echter daadwerkelijk zelfmoord, omdat veel mensen meer dan één keer een zelfmoordpoging doen. Ongeveer 20-30% van de mensen die een zelfmoordpoging doen, doet dit binnen een jaar opnieuw. Ongeveer drie vrouwen doen een zelfmoordpoging voor elke man die dat doet. Het aantal zelfmoordpogingen is onevenredig hoog onder tienermeisjes. Zelfmoord komt in families voor.

Mensen met een sterke relatie lopen een significant lager risico op zelfmoord dan alleenstaanden. Het aantal zelfmoordpogingen en geslaagde zelfmoorden is hoger onder alleenstaanden. Zelfmoord komt minder vaak voor bij leden van de meeste religieuze groepen (vooral katholieken).

Groepszelfmoord, of het nu om veel mensen gaat of slechts twee (zoals geliefden of partners), is een extreme vorm van persoonlijke identificatie met andere mensen.

Ongeveer 1 op de 6 mensen die zelfmoord plegen, laat een afscheidsbrief achter. De inhoud ervan kan de psychische stoornis onthullen die tot de zelfmoord heeft geleid.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Oorzaken van suïcidaal gedrag

De belangrijkste behandelbare risicofactor is depressie. Andere factoren zijn sociale factoren (teleurstelling en verlies) en persoonlijkheidsstoornissen (impulsiviteit en agressie). Traumatische ervaringen in de kindertijd, met name de stress van een gebroken gezin, verwaarlozing door ouders en mishandeling, komen aanzienlijk vaker voor bij mensen die zelfmoord plegen. Zelfmoord is soms de laatste stap in een reeks zelfdestructieve gedragingen zoals alcoholisme, roekeloos rijden, gewelddadig en antisociaal gedrag. Vaak is één factor (meestal het verbreken van een belangrijke relatie) de druppel die de emmer doet overlopen. Ernstige lichamelijke aandoeningen, met name chronische en pijnlijke aandoeningen, spelen een belangrijke rol bij ongeveer 20% van de zelfmoorden onder ouderen.

Alcohol- en middelenmisbruik kunnen desinhibitie en impulsiviteit versterken en de stemming verslechteren; een potentieel dodelijke combinatie. Ongeveer 30% van de mensen die een zelfmoordpoging doen, drinkt alcohol vóór de poging, en ongeveer de helft Een deel van hen was op dat moment dronken. Alcoholisten zijn geneigd tot zelfmoord, zelfs als ze niet drinken.

Sommige patiënten met schizofrenie plegen zelfmoord, soms vanwege een depressie, waartoe deze patiënten vatbaar zijn. De zelfmoordmethode kan bizar en gewelddadig zijn. Zelfmoordpogingen komen niet vaak voor, hoewel ze het eerste teken kunnen zijn van een psychische stoornis die zich in een vroeg stadium van schizofrenie ontwikkelt.

Mensen met persoonlijkheidsstoornissen zijn gevoelig voor zelfmoordpogingen, vooral emotioneel onvolwassen mensen met een borderline- of antisociale persoonlijkheidsstoornis. Dit komt doordat ze een lage frustratietolerantie hebben en impulsief op stress reageren met geweld en agressie.

Agressie jegens anderen komt soms tot uiting in suïcidaal gedrag. In zeldzame gevallen zijn voormalige geliefden of partners betrokken bij een moord-zelfmoord, waarbij één persoon een ander vermoordt en vervolgens zelfmoord pleegt.

Risicofactoren en waarschuwingssignalen van zelfmoord

• Persoonlijke en sociale factoren
• Mannelijk geslacht
• Leeftijd >65 jaar
• Eerdere zelfmoordpogingen
• Het opstellen van een gedetailleerd zelfmoordplan, het nemen van stappen om het plan uit te voeren (het verkrijgen van wapens, medicijnen), voorzorgsmaatregelen tegen openbaarmaking van het plan
• Persoonlijk belangrijke jubilea
• Aanwezigheid van zelfmoord of stemmingsstoornissen in de familie
• Werkloosheid of financiële problemen, vooral als deze leiden tot een duidelijke achteruitgang van de economische status
• Recente scheiding, echtscheiding of weduwschap
• Sociale isolatie met echte of ingebeelde slechte behandeling door familieleden of vrienden

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomen van suïcidaal gedrag

• Depressieve stoornissen, vooral aan het begin of tegen het einde van de ziekte
• Opvallende motorische agitatie, rusteloosheid en angst met uitgesproken slapeloosheid
• Duidelijke gevoelens van schuld, hopeloosheid; ideeën van zelfverwijt of nihilistische waanbeelden
• Waanvoorstellingen of bijna-waanvoorstellingen over lichamelijke ziekten (bijvoorbeeld kanker, hartziekten, seksueel overdraagbare aandoeningen)
• Dwingende hallucinaties
• Impulsieve, onvriendelijke persoonlijkheid
• Alcohol- of middelenmisbruik, vooral als het recent is begonnen
• Chronische, pijnlijke of invaliderende medische aandoeningen, vooral bij voorheen gezonde patiënten

Het gebruik van medicijnen die kunnen bijdragen aan suïcidaal gedrag (bijvoorbeeld het plotseling stoppen met paroxetine en sommige andere antidepressiva kan leiden tot een toename van angst en depressie, wat op zijn beurt het risico op suïcidaal gedrag vergroot). Stoornissen, met name depressie, vormen vaak een risicofactor voor suïcide. Het herkennen van deze mogelijke factoren en het starten van een passende behandeling vormen een belangrijke bijdrage die de huisarts kan leveren aan het voorkomen van suïcide.

Elke depressieve patiënt zou naar suïcidale gedachten gevraagd moeten worden. De vrees dat dergelijke vragen de patiënt tot zelfbeschadiging zullen aanzetten, is ongegrond. Door vragen te stellen, krijgt de arts een duidelijker beeld van de ernst van de depressie, wordt een constructieve discussie ondersteund en wordt duidelijk gemaakt dat de arts zich bewust is van de ernst van de wanhoop en hopeloosheid van de patiënt.

Het risico op suïcide neemt toe in de beginfase van de behandeling van depressie, wanneer psychomotorische retardatie en besluiteloosheid afnemen en de depressieve stemming slechts gedeeltelijk verbetert. Daarom moeten psychoactieve geneesmiddelen zorgvuldig worden geselecteerd en in niet-dodelijke hoeveelheden worden voorgeschreven, zodat het innemen van de volledige inhoud van de voorgeschreven verpakking niet tot de dood leidt. Er zijn aanwijzingen dat sommige antidepressiva het risico op suïcidaal gedrag verhogen, vooral bij adolescenten. Patiënten moeten bij het starten met antidepressiva worden gewaarschuwd dat hun toestand aanvankelijk kan verergeren en moeten worden geïnstrueerd om hun arts te raadplegen als hun toestand verergert.

Zelfs mensen die dreigen met een dreigende zelfmoord (bijvoorbeeld patiënten die bellen en hun intentie uitspreken om een dodelijke dosis drugs te nemen of die dreigen van een hoogte te springen) kunnen nog enige wil om te leven behouden. De arts of een andere persoon tot wie de suïcidale patiënt zich voor hulp wendt, dient de wil om te leven van de patiënt te ondersteunen. Spoedeisende psychiatrische zorg bestaat uit het leggen van contact en open communicatie met de persoon; hem herinneren aan zijn identiteit (d.w.z. zijn naam periodiek herhalen); hem helpen de problemen op te lossen die de crisis hebben veroorzaakt; constructieve hulp bieden bij het oplossen van deze problemen; hem ondersteunen bij positieve acties; hem herinneren aan de zorgzame en behulpzame wens van zijn familie en vrienden.

Methoden om zelfmoord te kiezen

De keuze van methoden wordt bepaald door culturele factoren en beschikbaarheid, evenals door de ernst van de intentie. Sommige methoden (bijvoorbeeld springen van een hoogte) maken overleven vrijwel onmogelijk, terwijl andere (bijvoorbeeld drugsgebruik) de mogelijkheid tot overleven behouden. Het gebruik van methoden die niet dodelijk zijn, betekent echter niet noodzakelijkerwijs dat de intentie minder ernstig was. Bizarre, bizarre zelfmoordmethoden duiden op een onderliggende psychose. Een overdosis drugs is de meest voorkomende methode voor zelfmoordpogingen. Methoden die gewelddadige middelen gebruiken, zoals vuurwapens en ophanging, worden zelden gebruikt bij zelfmoordpogingen. Sommige methoden, zoals met een auto van een klif rijden, kunnen het leven van anderen in gevaar brengen. Hulp bij zelfdoding door de politie is een ongebruikelijke vorm van zelfmoord waarbij iemand een handeling pleegt (bijvoorbeeld zwaaien met een wapen) die een politieagent dwingt hem of haar te doden.

Geassisteerde zelfdoding

Hulp bij zelfdoding verwijst naar situaties waarin een arts of andere professional hulp biedt aan iemand die een einde aan zijn leven wil maken. Deze hulp kan bestaan uit het voorschrijven van medicijnen die kunnen worden opgeslagen voor een dodelijke dosis, het adviseren over een pijnloze zelfmoordmethode of het toedienen van een dodelijke dosis medicatie. Hulp bij zelfdoding is controversieel en illegaal in de meeste staten in de Verenigde Staten. Patiënten met pijnlijke, invaliderende en ongeneeslijke aandoeningen kunnen er echter met hun arts over in gesprek gaan. Hulp bij zelfdoding kan lastige ethische vragen oproepen voor artsen.

Zelfmoordmanagement

Een zorgverlener die zich ervan bewust wordt dat een patiënt zelfmoord overweegt, moet in de meeste rechtssystemen de bevoegde instanties informeren om in te grijpen. Indien dit niet gebeurt, kan dit strafrechtelijke en civielrechtelijke gevolgen hebben. Zulke patiënten mogen niet alleen gelaten worden totdat ze zich in een veilige omgeving bevinden. Vervoer naar psychiatrische instellingen moet worden begeleid door getrainde professionals (bijv. ambulance, politie), niet door familie of vrienden.

Elke zelfmoordpoging, of deze nu daadwerkelijk is gedaan of niet, moet serieus worden genomen. Iedereen die zichzelf ernstig verwondt, moet worden onderzocht en behandeld voor lichamelijk letsel. Als een overdosis van een potentieel dodelijk middel wordt vastgesteld, moeten onmiddellijk maatregelen worden genomen om absorptie te voorkomen en de uitscheiding te versnellen, een tegengif toe te dienen indien beschikbaar, en ondersteunende zorg te bieden (zie Hoofdstuk 326 op pagina 3464).

De eerste beoordeling moet worden uitgevoerd door iemand die speciaal is opgeleid in het beoordelen en behandelen van suïcidaal gedrag. Een psychiatrische beoordeling dient echter zo snel mogelijk bij alle patiënten te worden uitgevoerd. Er dient te worden besloten of de patiënt ziekenhuisopname, dwangmaatregelen of beperkende maatregelen nodig heeft. Patiënten met psychotische stoornissen, delirium, epilepsie, sommige patiënten met ernstige depressie en patiënten in een onopgeloste crisis dienen te worden opgenomen op een psychiatrische afdeling.

Na een zelfmoordpoging kan de patiënt eventuele problemen ontkennen, aangezien de ernstige depressie die tot de zelfmoordpogingen heeft geleid, gevolgd kan worden door een korte periode van euforie. Het risico op zelfmoord blijft echter hoog, ondanks de oplossing van de problemen van de patiënt.

Een psychiatrische beoordeling identificeert enkele van de factoren die van belang zijn bij een zelfmoordpoging en helpt de arts bij het plannen van een passende behandeling. Het bestaat uit het opbouwen van een vertrouwensband; het begrijpen van de zelfmoordpoging, de achtergrond, de voorgeschiedenis en de omstandigheden waaronder deze plaatsvond; het begrijpen van de moeilijkheden en problemen die hierbij betrokken zijn; het zorgvuldig overwegen van de persoonlijke en familierelaties die vaak relevant zijn voor de zelfmoordpoging; het volledig beoordelen van de mentale toestand van de patiënt, met bijzondere aandacht voor het herkennen van depressie, angst, agitatie, paniekaanvallen, ernstige slapeloosheid of andere psychiatrische stoornissen en middelenmisbruik die naast crisisinterventie specifieke behandeling vereisen; het communiceren met naaste familieleden en vrienden; en het contact opnemen met de huisarts.

Zelfmoordpreventie

Preventie houdt in dat we mensen identificeren die risico lopen op zelfmoord en dat we passende interventies starten.

Hoewel sommige zelfmoordpogingen en geslaagde zelfmoorden zeer onverwacht zijn, zelfs voor naaste familieleden en collega's, kunnen er duidelijke aanwijzingen over een op handen zijnde actie worden gegeven aan familieleden, vrienden of zorgverleners. Deze berichten zijn vaak openlijk, zoals het bespreken van plannen of het plotseling opstellen of wijzigen van een testament. Waarschuwingen kunnen echter minder openlijk zijn, zoals opmerkingen over de leegte van het leven of dat het beter zou zijn als hij zou sterven.

Gemiddeld ziet een huisarts jaarlijks 6 of meer suïcidale patiënten. Ongeveer 77% van de mensen die zelfmoord plegen, was in het jaar vóór hun zelfmoord door een arts gezien en ongeveer 32% was in het voorgaande jaar onder psychiatrische behandeling. Omdat ernstige, pijnlijke medische aandoeningen, middelenmisbruik en psychische stoornissen...

Het zelfmoordeffect

Elke zelfmoordpoging heeft een diepgaande emotionele impact op alle betrokkenen. De arts, familie en vrienden kunnen zich schuldig, beschaamd en berouwvol voelen omdat ze de zelfmoord niet hebben kunnen voorkomen, en woede jegens de zelfmoordenaar of anderen. De arts kan een waardevolle hulpbron zijn om de familie en vrienden van de overledene te helpen omgaan met hun schuldgevoelens en spijt.