Tekenen van darmziekte op röntgenfoto's

Herkenning van darmziekten is gebaseerd op klinische, radiologische, endoscopische en laboratoriumgegevens. Coloscopie met biopsie speelt een steeds belangrijkere rol in dit complex, met name bij de diagnose van vroege stadia van ontstekings- en tumorprocessen.

Acute mechanische darmobstructie. Radiografisch onderzoek is van groot belang bij de herkenning ervan. De patiënt staat rechtop en ondergaat algemene röntgenfoto's van de buikorganen. Obstructie wordt aangegeven door zwelling van de darmlissen die zich boven de plaats van obstructie of compressie van de darm bevinden. Gasophopingen en horizontale vloeistofniveaus (de zogenaamde Kloiber-cups of -niveaus) worden in deze lissen bepaald. Alle darmlissen distaal van de plaats van obstructie zijn in een ingeklapte toestand en bevatten geen gas of vloeistof. Het is dit teken - inklapping van het poststenotische deel van de darm - dat ons in staat stelt mechanische darmobstructie te onderscheiden van dynamische (met name van parese van de darmlissen). Bovendien wordt bij dynamische paralytische obstructie geen peristaltiek van de darmlissen waargenomen. Fluoroscopie laat geen beweging van de darminhoud en fluctuaties in de vloeistofniveaus zien. Bij mechanische obstructie daarentegen, kopiëren herhaalde beelden nooit de eerder genomen beelden; het beeld van de darm verandert voortdurend.

De aanwezigheid van een acute mechanische darmobstructie wordt vastgesteld door twee hoofdsymptomen: zwelling van het prestenotische deel van de darm en ineenstorting van het poststenotische deel.

Deze symptomen verschijnen 1-2 uur na het begin van de ziekte en worden meestal na nog eens 2 uur duidelijker.

Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen een dunne-darmobstructie en een dikke-darmobstructie. In het eerste geval zijn de dunne-darmlissen uitgezet, terwijl de dikke darm in een ingeklapte toestand verkeert. Als dit niet duidelijk genoeg is op de beelden, kan een retrograde vulling van de dikke darm met een bariumsuspensie worden uitgevoerd. De uitgezette darmlissen bij een dunne-darmobstructie beslaan voornamelijk de centrale delen van de buikholte en de diameter van elke lus is niet groter dan 4-8 cm. Tegen de achtergrond van de uitgezette lissen is dwarsstreping zichtbaar, veroorzaakt door de verspreide cirkelvormige (Kerckring) plooien. Uiteraard zijn er geen haustra-retracties op de contouren van de dunne darm, aangezien deze alleen in de dikke darm voorkomen.

Bij een colonobstructie worden enorme, uitgezette lussen met hoge gasbellen waargenomen. De vochtophoping in de darm is meestal klein. Haustrale intrekkingen zijn afgetekend op de darmcontouren, en ook boogvormige, grove halvemaanvormige plooien zijn zichtbaar. Door een contrastvloeistof via het rectum in te brengen, is het mogelijk de locatie en aard van de obstructie te bepalen (bijvoorbeeld om een kwaadaardige tumor op te sporen die tot darmvernauwing heeft geleid). We willen er alleen op wijzen dat de afwezigheid van radiologische tekenen een darmobstructie niet uitsluit, aangezien bij sommige vormen van wurgingsobstructie de interpretatie van het radiografische beeld moeilijk kan zijn. In deze gevallen zijn echografie en computertomografie van groot nut. Hiermee kunnen we uitrekking van het prestenotische deel van de darm, een breuk in het beeld aan de grens met het ingezakte poststenotische deel en een schaduw van nodulevorming detecteren.

De diagnose van acute intestinale ischemie en necrose van de darmwand is bijzonder moeilijk. Wanneer de arteria mesenterica superior geblokkeerd is, hopen gas en vocht zich op in de dunne darm en in de rechterhelft van de dikke darm, terwijl de doorgankelijkheid van deze laatste niet aangetast is. Röntgenfoto's en echografie kunnen echter slechts bij 25% van de patiënten een mesenteriaal infarct detecteren. CT kan bij meer dan 80% van de patiënten een infarct diagnosticeren op basis van verdikking van de darmwand in de necrosezone, het verschijnen van gas in de darm en in de poortader. De meest nauwkeurige methode is angiografie, uitgevoerd met behulp van spiraal-CT, magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) of katheterisatie van de arteria mesenterica superior. Het voordeel van mesentericografie is de mogelijkheid van gerichte transkathetertoediening van vasodilatatoren en fibrinolytica. Rationele onderzoeksstrategieën worden gepresenteerd in het onderstaande diagram.

Bij een gedeeltelijke obstructie is een herhalingsonderzoek na 2-3 uur zeer nuttig. Het is toegestaan om een kleine hoeveelheid wateroplosbaar contrastmiddel via de mond of een nasojejunale sonde (enterografie) in te brengen. Bij een volvulus van het sigmoïdcolon worden waardevolle gegevens verkregen door middel van irrigatie. Bij een adhesieve obstructie wordt röntgenonderzoek in verschillende posities van de patiënt uitgevoerd, waarbij de fixatiegebieden van de darmlissen worden vastgelegd.

Blindedarmontsteking. De klinische symptomen van acute blindedarmontsteking zijn bij elke arts bekend. Röntgenonderzoek is een waardevolle methode om de diagnose te bevestigen en is vooral geïndiceerd bij afwijkingen van het typische beloop van de ziekte. De onderzoeksmethoden worden weergegeven in het volgende diagram.

Zoals te zien is op het diagram, is het raadzaam om het radiologisch onderzoek te beginnen met echografie van de buikorganen. Symptomen van acute appendicitis zijn onder meer uitzetting van de blindedarm, vulling met vocht, verdikking van de wand (meer dan 6 mm), detectie van stenen in de blindedarm en fixatie, ophoping van vocht in de blindedarmwand en het caecum, echoarme beelden van het abces, inkeping van het abces in de darmwand, hyperemie van de periappendiculaire weefsels (met dopplerografie).

De belangrijkste radiologische tekenen van acute appendicitis zijn: kleine ophopingen van gas en vocht in het distale ileum en in het caecum als uiting van hun parese, verdikking van de wand van het caecum door oedeem, verdikking en stijfheid van de plooien van het slijmvlies van deze darm, stenen in de appendix, lichte vochtophoping in de buikholte, oedeem van de weke delen van de buikwand, wazige contouren van de rechter lumbale spier. Een appendiculair abces veroorzaakt verdonkering in de rechter iliacale regio en een inkeping in de wand van het caecum. Soms wordt een kleine ophoping van gas vastgesteld in het abces en in de uitstulping van de appendix. Bij perforatie van de appendix kunnen er kleine gasbelletjes onder de lever ontstaan.

CT is iets effectiever dan echografie en radiografie bij het diagnosticeren van acute appendicitis, omdat hiermee verdikkingen van de blindedarmwand en een appendiculaire abces duidelijker kunnen worden vastgesteld.

Bij chronische appendicitis worden de volgende symptomen opgemerkt: vervorming van de appendix, vastzitten van de appendix, fragmentatie van de schaduw ervan bij röntgencontrastonderzoek of het niet vullen van de appendix met bariumsulfaat, de aanwezigheid van stenen in de appendix en het samenvallen van het pijnpunt met de schaduw van de appendix.

Intestinale dyskinesine. Röntgenonderzoek is een eenvoudige en toegankelijke methode om de aard van de verplaatsing van de inhoud door de lissen van de dunne en dikke darm te bepalen en verschillende soorten constipatie te diagnosticeren.

Enterocolitis. Vergelijkbare symptomen worden waargenomen bij acute enterocolitis van verschillende etiologieën. Kleine gasbelletjes met een lage vloeistofspiegel verschijnen in de darmlissen. De beweging van het contrastmiddel is ongelijkmatig, met afzonderlijke ophopingen ervan, met vernauwingen ertussen. De plooien van het slijmvlies zijn verdikt of helemaal niet gedifferentieerd. Alle chronische enterocolitis gepaard gaande met malabsorptiesyndroom worden gekenmerkt door veelvoorkomende symptomen: verwijding van de darmlissen, ophoping van gas en vloeistof daarin (hypersecretie), scheiding van de contrastmassa in afzonderlijke klonten (sedimentatie en fragmentatie van de inhoud). De passage van het contrastmiddel is traag. Het is ongelijkmatig verdeeld over het binnenoppervlak van de darm, kleine zweertjes kunnen zichtbaar zijn.

Malabsorptie. Dit is een stoornis in de absorptie van verschillende voedselcomponenten. De meest voorkomende ziekten behoren tot de groep van de spruw. Twee daarvan – coeliakie en niet-tropische spruw – zijn aangeboren, en tropische spruw is verworven. Ongeacht de aard en het type malabsorptie is het röntgenbeeld min of meer hetzelfde: er wordt een verwijding van de lissen van de dunne darm vastgesteld. Vloeistof en slijm hopen zich daarin op. Hierdoor wordt de bariumsuspensie heterogeen, vlokt uit, valt uiteen in fragmenten en verandert in vlokken. De plooien van het slijmvlies worden plat en longitudinaal. Een radionuclideonderzoek met trioleaat-glycerol en oliezuur stelt een verstoring van de absorptie in de darm vast.

Regionale enteritis en granulomateuze colitis (ziekte van Crohn).

Bij deze ziekten kan elk deel van het spijsverteringskanaal worden aangetast – van de slokdarm tot de endeldarm. De meest voorkomende afwijkingen zijn echter die van het distale jejunum en het proximale ileum (jejunoileitis), het terminale ileum (terminale ileitis) en het proximale colon.

De ziekte verloopt in twee fasen. In de eerste fase worden verdikking, rechttrekken en zelfs het verdwijnen van de plooien van het slijmvlies en oppervlakkige ulceraties waargenomen. De contouren van de darm worden onregelmatig en gekarteld. Vervolgens worden, in plaats van het gebruikelijke beeld van plooien, meerdere ronde verlichtingen gevonden, veroorzaakt door eilandjes van ontstoken slijmvlies. Daartussen kunnen strookachtige schaduwen van barium, afgezet in dwarsscheuren en spleetvormige ulcera, zichtbaar zijn. In het aangetaste gebied worden de darmlissen rechtgetrokken en versmald. In de tweede fase wordt een aanzienlijke vernauwing van de darmlissen waargenomen met de vorming van littekenvernauwingen van 1-2 tot 20-25 cm lang. Op de beelden kan het stenotische gebied eruitzien als een smal, onregelmatig kanaal (het "koord"-symptoom). In tegenstelling tot het syndroom van verminderde absorptie, worden diffuse expansie van de darmlissen, hypersecretie en fragmentatie van het contrastmiddel niet waargenomen; de korrelige structuur van het reliëf van het binnenoppervlak van de darm komt duidelijk tot uiting. Een van de complicaties van de ziekte van Crohn zijn abcessen, waarvan de drainage onder radiotherapie wordt uitgevoerd.

Darmtuberculose. De ileocecale hoek is het vaakst aangetast, maar onderzoek van de dunne darm toont al verdikking van de slijmvliesplooien, kleine ophopingen van gas en vocht en een langzame beweging van de contrastvloeistof. In het aangetaste gebied zijn de darmcontouren onregelmatig, worden de slijmvliesplooien vervangen door infiltratiegebieden, soms met ulceraties, en is er geen sprake van haustratie. Het is opmerkelijk dat de contrastvloeistof niet in de infiltratiezone blijft hangen, maar snel verder beweegt (een symptoom van lokale hyperkinesie). Vervolgens krimpt de darmlis met een afname van het lumen en beperkte beweeglijkheid door verklevingen.

Niet-specifieke colitis ulcerosa. Milde vormen worden gekenmerkt door verdikking van de slijmvliesplooien, puntvormige ophopingen van barium en fijne karteling van de darmcontouren als gevolg van de vorming van erosies en kleine ulcera. Ernstige vormen worden gekenmerkt door vernauwing en stijfheid van de aangetaste delen van de dikke darm. Deze rekken weinig uit en expanderen niet bij retrograde toediening van een contrastmiddel. De haustratie verdwijnt, de darmcontouren worden fijn gekarteld. In plaats van slijmvliesplooien ontstaan granulaties en ophopingen van barium in ulcera. De distale helft van de dikke darm en het rectum worden voornamelijk aangetast, en deze zijn bij deze ziekte sterk vernauwd.

Darmkanker. Kanker manifesteert zich als een kleine verdikking van het slijmvlies, een plaque of een poliepachtige platte formatie. Röntgenfoto's tonen een marginaal of centraal vullingsdefect in de schaduw van een contrastmassa. De plooien van het slijmvlies in het defectgebied zijn geïnfiltreerd of afwezig, de peristaltiek is verstoord. Als gevolg van necrose van het tumorweefsel kan een onregelmatig gevormd bariumdepot in het defect verschijnen - een weerspiegeling van ulcererende kanker. Naarmate de tumor verder groeit, worden voornamelijk twee soorten röntgenfoto's waargenomen. In het eerste geval wordt een knolvormige formatie zichtbaar die uitsteekt in het darmlumen (exofytisch groeitype). Het vullingsdefect heeft een onregelmatige vorm en onregelmatige contouren. De plooien van het slijmvlies zijn vernietigd. In het tweede geval infiltreert de tumor de darmwand, wat leidt tot een geleidelijke vernauwing. Het aangetaste gebied verandert in een stijve buis met onregelmatige contouren (endofytisch groeitype). Echografie, CT en MRI helpen om de mate van invasie van de darmwand en aangrenzende structuren te verduidelijken. Met name endorectale echografie is waardevol bij endeldarmkanker. CT-scans maken het mogelijk de toestand van de lymfeklieren in de buikholte te beoordelen.

Goedaardige tumoren. Ongeveer 95% van de goedaardige neoplasmata van de darm zijn epitheliale tumoren - poliepen. Ze kunnen enkelvoudig of meervoudig voorkomen. De meest voorkomende zijn adenomateuze poliepen. Deze zijn klein, meestal niet groter dan 1-2 cm, gezwellen van klierweefsel en hebben vaak een steeltje (stam). Bij röntgenonderzoek veroorzaken deze poliepen vullingsdefecten in de darmschaduw en bij dubbel contrast extra ronde schaduwen met gelijkmatige en gladde randen.

Villeuze poliepen zien er op een röntgenfoto iets anders uit. Het vullingsdefect of de extra schaduw met dubbel contrast heeft onregelmatige contouren, het tumoroppervlak is ongelijkmatig bedekt met barium: het vloeit tussen de windingen door, in de groeven. De darmwand behoudt echter zijn elasticiteit. Villeuze tumoren, in tegenstelling tot adenomateuze poliepen, worden vaak kwaadaardig. Maligne degeneratie wordt aangegeven door tekenen zoals de aanwezigheid van een aanhoudende depot bariumsuspensie in de ulceratie, rigiditeit en retractie van de darmwand ter plaatse van de poliep, en de snelle groei ervan. De resultaten van coloscopie met biopsie zijn van doorslaggevend belang.

Acute buik.

De oorzaken van het acuut abdomensyndroom zijn divers. Voor het stellen van een snelle en accurate diagnose zijn anamnestische informatie, klinische onderzoeksresultaten en laboratoriumonderzoek belangrijk. Röntgenonderzoek wordt gebruikt wanneer nodig om de diagnose te verduidelijken. In de regel wordt begonnen met een röntgenfoto van de borstkas, omdat het acuut abdomensyndroom het gevolg kan zijn van pijnbestraling als gevolg van long- en pleuraschade (acute pneumonie, spontane pneumothorax, supradiapragmatische pleuritis).

Vervolgens wordt een röntgenfoto van de buikorganen gemaakt om geperforeerd pneumoperitoneum, darmobstructie, nier- en galstenen, verkalkingen in de alvleesklier, acute maagvolvulus, beknelde hernia, enz. op te sporen. Afhankelijk van de organisatie van de opname van de patiënt in een medische instelling en de vermoedelijke aard van de ziekte, kan de onderzoeksmethode echter worden aangepast. In eerste instantie kan een echografie worden uitgevoerd, waardoor we ons in sommige gevallen in de toekomst kunnen beperken tot een röntgenfoto van de borstorganen.

Echografie speelt met name een belangrijke rol bij het opsporen van kleine gas- en vochtophopingen in de buikholte, en bij de diagnose van appendicitis, pancreatitis, cholecystitis, acute gynaecologische aandoeningen en nierschade. Bij twijfel over de resultaten van echografie is CT geïndiceerd. Het voordeel ten opzichte van echografie is dat gasophopingen in de darm de diagnostiek niet verstoren.