Wat is ontgifting en hoe wordt het gedaan?

Ontgifting is de neutralisatie van toxische stoffen van exogene en endogene oorsprong, het belangrijkste mechanisme voor het behoud van chemische resistentie, wat een heel complex is van biochemische en biofysische reacties die worden veroorzaakt door de functionele interactie van verschillende fysiologische systemen, waaronder het immuunsysteem van het bloed, het monooxygenasesysteem van de lever en de uitscheidingssystemen van de uitscheidingsorganen (maag-darmkanaal, longen, nieren, huid).

De directe keuze van de ontgiftingsroute hangt af van de fysisch-chemische eigenschappen van de giftige stof (moleculair gewicht, oplosbaarheid in water en vet, ionisatie, enz.).

Opgemerkt moet worden dat immuundetoxificatie een relatief late evolutionaire ontwikkeling is, die alleen kenmerkend is voor gewervelde dieren. Het vermogen om zich aan te passen aan een vreemde stof die het lichaam is binnengedrongen, maakt immuunverdediging tot een universeel wapen tegen vrijwel alle mogelijke verbindingen met een hoog moleculair gewicht. De meeste systemen die gespecialiseerd zijn in de verwerking van eiwitsubstanties met een lager moleculair gewicht, worden conjugaat genoemd; ze bevinden zich in de lever, hoewel ze ook in wisselende mate aanwezig zijn in andere organen.

Het effect van toxines op het lichaam hangt uiteindelijk af van hun schadelijke effect en de ernst van de ontgiftingsmechanismen. Moderne studies naar het probleem van traumatische shock hebben aangetoond dat circulerende immuuncomplexen direct na het letsel in het bloed van slachtoffers verschijnen. Dit feit bevestigt de aanwezigheid van antigeeninvasie bij shockogene verwondingen en geeft aan dat het antigeen het antilichaam vrij snel na het letsel ontmoet. Immuunbescherming tegen een hoogmoleculair toxine - een antigeen - bestaat uit de productie van antilichamen - immunoglobulinen die het vermogen hebben om zich aan het toxine-antigeen te binden en een niet-toxisch complex te vormen. In dit geval hebben we het dus ook over een soort conjugatiereactie. Het verbazingwekkende is echter dat het lichaam, als reactie op het verschijnen van een antigeen, alleen die kloon immunoglobulinen begint te synthetiseren die volledig identiek is aan het antigeen en de selectieve binding ervan kan verzorgen. De synthese van dit immunoglobuline vindt plaats in B-lymfocyten met deelname van macrofagen en T-lymfocytpopulaties.

Het verdere lot van het immuuncomplex is dat het geleidelijk wordt afgebroken door het complementsysteem, dat bestaat uit een cascade van proteolytische enzymen. De resulterende afbraakproducten kunnen toxisch zijn, wat zich onmiddellijk manifesteert als intoxicatie als de immuunprocessen te snel verlopen. De reactie van antigeenbinding met de vorming van immuuncomplexen en de daaropvolgende splitsing door het complementsysteem kan plaatsvinden op het membraanoppervlak van vele cellen. De herkenningsfunctie, zoals studies in de afgelopen jaren hebben aangetoond, behoort niet alleen toe aan lymfoïde cellen, maar ook aan vele andere cellen die eiwitten afscheiden die de eigenschappen van immunoglobulinen hebben. Dergelijke cellen omvatten hepatocyten, dendritische cellen van de milt, erytrocyten, fibroblasten, enz.

Glycoproteïne - fibronectine heeft een vertakte structuur, wat de mogelijkheid tot hechting aan het antigeen waarborgt. De resulterende structuur bevordert een snellere hechting van het antigeen aan de fagocyterende leukocyt en de neutralisatie ervan. Deze functie van fibronectine en enkele andere vergelijkbare eiwitten wordt opsoniserend genoemd, en de klonten zelf worden opsoninen genoemd. Er is een verband vastgesteld tussen een daling van de fibronectinespiegel in het bloed tijdens trauma en de frequentie van complicaties in de periode na een shock.

Organen die ontgifting uitvoeren

Het immuunsysteem ontgift hoogmoleculaire xenobiotica zoals polymeren, bacteriële toxische stoffen, enzymen en andere stoffen door hun specifieke ontgifting en microsomale biotransformatie via het type antigeen-antilichaamreactie. Daarnaast transporteren eiwitten en bloedcellen veel toxische stoffen naar de lever en zetten deze tijdelijk af (adsorberen) om zo toxische receptoren te beschermen tegen de effecten ervan. Het immuunsysteem bestaat uit centrale organen (beenmerg, thymus), lymfoïde formaties (milt, lymfeklieren) en immunocompetente bloedcellen (lymfocyten, macrofagen, enz.), die een belangrijke rol spelen bij de identificatie en biotransformatie van toxische stoffen.

De beschermende functie van de milt omvat bloedfiltratie, fagocytose en antilichaamvorming. Het is het natuurlijke sorptiesysteem van het lichaam en vermindert het gehalte aan pathogene circulerende immuuncomplexen en middelmoleculaire toxische stoffen in het bloed.

De ontgiftende rol van de lever bestaat uit de biotransformatie van voornamelijk middelmoleculaire xenobiotica en endogene toxische stoffen met hydrofobe eigenschappen, door deze op te nemen in oxidatieve, reductieve, hydrolytische en andere reacties die gekatalyseerd worden door de corresponderende enzymen.

De volgende stap in de biotransformatie is conjugatie (vorming van gepaarde esters) met glucuronzuur, zwavelzuur, azijnzuur, glutathion en aminozuren. Dit leidt tot een toename van de polariteit en wateroplosbaarheid van toxische stoffen, waardoor hun uitscheiding via de nieren wordt vergemakkelijkt. In dit geval is de antiperoxiderende bescherming van levercellen en het immuunsysteem, uitgevoerd door speciale antioxidantenzymen (tocoferol, superoxidedismutase, enz.), van groot belang.

Het ontgiftingsvermogen van de nieren houdt rechtstreeks verband met hun actieve deelname aan het handhaven van de chemische homeostase van het lichaam door xenobiotica en endogene toxische stoffen te biotransformeren en vervolgens met de urine uit te scheiden. Zo worden met behulp van tubulaire peptidasen laagmoleculaire eiwitten, waaronder peptidehormonen (vasopressine, ACTH, angiotensine, gastrine, enz.), continu hydrolytisch afgebroken, waardoor aminozuren terug in het bloed terechtkomen, die vervolgens worden gebruikt in synthetische processen. Van bijzonder belang is het vermogen om in water oplosbare medium-moleculaire peptiden met de urine uit te scheiden tijdens de ontwikkeling van endotoxicose; aan de andere kant kan een langdurige toename van hun voorraad bijdragen aan schade aan het tubulaire epitheel en de ontwikkeling van nefropathie.

De ontgiftende werking van de huid wordt bepaald door de werking van de zweetklieren, die tot wel 1000 ml zweet per dag afscheiden. Dit zweet bevat ureum, creatinine, zouten van zware metalen en veel organische stoffen, waaronder stoffen met een laag en gemiddeld moleculair gewicht. Daarnaast worden vetzuren - producten van de darmfermentatie - en veel medicinale stoffen (salicylaten, fenazon, enz.) afgevoerd via de talgklieren.

De longen vervullen hun ontgiftende functie en fungeren als een biologisch filter dat de bloedspiegel van biologisch actieve stoffen (bradykinine, prostaglandinen, serotonine, noradrenaline, enz.) reguleert. Deze stoffen kunnen, wanneer hun concentratie toeneemt, endogene toxische stoffen worden. De aanwezigheid van een complex van microsomale oxidasen in de longen maakt de oxidatie van veel hydrofobe stoffen met een gemiddeld moleculair gewicht mogelijk, wat wordt bevestigd door de vaststelling van een grotere hoeveelheid ervan in veneus bloed dan in arterieel bloed. Het maag-darmkanaal heeft een aantal ontgiftende functies, waaronder de regulering van het lipidenmetabolisme en de verwijdering van zeer polaire verbindingen en diverse conjugaten die met de gal binnenkomen en die kunnen hydrolyseren onder invloed van enzymen in het spijsverteringskanaal en de darmflora. Sommige hiervan kunnen opnieuw in het bloed worden opgenomen en weer in de lever terechtkomen voor de volgende ronde van conjugatie en uitscheiding (enterohepatische circulatie). De ontgiftingsfunctie van de darmen wordt aanzienlijk bemoeilijkt door orale vergiftiging, waarbij zich verschillende toxische stoffen in de darm afzetten, waaronder endogene, die worden geresorbeerd langs de concentratiegradiënt en de belangrijkste bron van toxicose vormen.

De normale activiteit van het algemene systeem van natuurlijke ontgifting (chemische homeostase) zorgt voor een redelijk betrouwbare reiniging van het lichaam van exogene en endogene toxische stoffen wanneer hun concentratie in het bloed een bepaalde drempelwaarde niet overschrijdt. Anders hopen toxische stoffen zich op aan de toxische receptoren, wat leidt tot de ontwikkeling van een klinisch beeld van toxicose. Dit gevaar neemt aanzienlijk toe bij premorbide aandoeningen van de belangrijkste organen van natuurlijke ontgifting (nieren, lever, immuunsysteem), evenals bij oudere en seniele patiënten. In al deze gevallen is extra ondersteuning of stimulatie van het gehele systeem van natuurlijke ontgifting nodig om de chemische samenstelling van de interne omgeving van het lichaam te corrigeren.

Neutralisatie van gifstoffen, oftewel ontgifting, bestaat uit een aantal fasen

In de eerste verwerkingsfase worden toxines blootgesteld aan de werking van oxidase-enzymen, waardoor ze reactieve groepen OH-, COOH, SH~ of H" verkrijgen, waardoor ze "geschikt" worden voor verdere binding. De enzymen die deze biotransformatie uitvoeren, behoren tot de groep oxidases met verplaatste functies, en onder hen wordt de hoofdrol gespeeld door het heembevattende enzymeiwit cytochroom P-450. Dit wordt gesynthetiseerd door hepatocyten in de ribosomen van de ruwe membranen van het endoplasmatisch reticulum. Biotransformatie van het toxine vindt plaats in fasen met de initiële vorming van een substraat-enzymcomplex AH • Fe3+, bestaande uit een toxische stof (AH) en cytochroom P-450 (Fe3+) in geoxideerde vorm. Vervolgens wordt het AH • Fe3+ complex gereduceerd met één elektron tot AH • Fe2+ en bindt zuurstof, waardoor een ternair complex AH • Fe2+ ontstaat, bestaande uit een substraat, enzym en zuurstof. Verdere reductie van het ternaire complex met het tweede elektron resulteert in de vorming van twee onstabiele verbindingen met de gereduceerde en geoxideerde vormen van cytochroom P-450: AH • Fe2 + 02~ = AH • Fe3 + 02~, die ontbinden in het gehydroxyleerde toxine, water en de oorspronkelijke geoxideerde vorm van P-450, die opnieuw in staat blijkt te reageren met andere substraatmoleculen. Het cytochroom-zuurstofcomplex substraat AH • Fe2 + 02+ kan echter, zelfs vóór de toevoeging van het tweede elektron, transformeren naar de oxidevorm AH • Fe3 + 02~ met de vrijgave van het superoxide-anion 02 als bijproduct met een toxisch effect. Het is mogelijk dat een dergelijke vrijgave van het superoxideradicaal ten koste gaat van ontgiftingsmechanismen, bijvoorbeeld als gevolg van hypoxie. In ieder geval is de vorming van het superoxide-anion O2 tijdens de oxidatie van cytochroom P-450 betrouwbaar vastgesteld.

De tweede fase van toxineneutralisatie bestaat uit een conjugatiereactie met verschillende stoffen, die leidt tot de vorming van niet-toxische verbindingen die op de een of andere manier uit het lichaam worden uitgescheiden. Conjugatiereacties worden genoemd naar de stof die als conjugaat fungeert. De volgende typen van deze reacties worden doorgaans beschouwd: glucuronide, sulfaat, met glutathion, met glutamine, met aminozuren, methylering en acetylering. De genoemde varianten van conjugatiereacties zorgen voor de neutralisatie en uitscheiding van de meeste verbindingen met een toxische werking uit het lichaam.

De meest universele is de conjugatie met glucuronzuur, dat in de vorm van een repeterend monomeer deel uitmaakt van de samenstelling van hyaluronzuur. Hyaluronzuur is een belangrijk bestanddeel van bindweefsel en komt daarom in alle organen voor. Hetzelfde geldt uiteraard voor glucuronzuur. De potentie van deze conjugatiereactie wordt bepaald door de katabolisatie van glucose langs de secundaire route, wat resulteert in de vorming van glucuronzuur.

Vergeleken met glycolyse of de citroenzuurcyclus is de hoeveelheid glucose die voor de secundaire route wordt gebruikt klein, maar het product van deze route, glucuronzuur, is een essentieel middel voor ontgifting. Typische deelnemers aan ontgifting met glucuronzuur zijn fenolen en hun derivaten, die een binding aangaan met het eerste koolstofatoom. Dit leidt tot de synthese van onschadelijke fenolglucosiduranides, die naar buiten worden vrijgegeven. Glucuronideconjugatie is relevant voor exo- en endotoxinen, die de eigenschappen van lipotrope stoffen hebben.

Minder effectief is sulfaatconjugatie, die evolutionair gezien als ouder wordt beschouwd. Deze wordt verzorgd door 3-fosfoadenosine-5-fosfodisulfaat, gevormd door de interactie van ATP en sulfaat. Sulfaatconjugatie van toxines wordt soms beschouwd als een duplicaat ten opzichte van andere conjugatiemethoden en wordt opgenomen wanneer deze uitgeput zijn. De onvoldoende efficiëntie van sulfaatconjugatie ligt ook in het feit dat bij het binden van toxines stoffen kunnen ontstaan die toxische eigenschappen behouden. Sulfaatbinding vindt plaats in de lever, nieren, darmen en hersenen.

De volgende drie typen conjugatiereacties met glutathion, glutamine en aminozuren zijn gebaseerd op een gemeenschappelijk mechanisme waarbij reactieve groepen worden gebruikt.

Het conjugatieschema met glutathion is meer bestudeerd dan andere. Dit tripeptide, bestaande uit glutaminezuur, cysteïne en glycine, neemt deel aan de conjugatiereactie van meer dan 40 verschillende verbindingen van exo- en endogene oorsprong. De reactie verloopt in drie of vier fasen met opeenvolgende splitsing van glutaminezuur en glycine uit het resulterende conjugaat. Het resterende complex, bestaande uit een xenobioticum en cysteïne, kan in deze vorm al uit het lichaam worden uitgescheiden. De vierde fase komt echter vaker voor, waarbij cysteïne aan de aminogroep wordt geacetyleerd en mercaptuurzuur wordt gevormd, dat met gal wordt uitgescheiden. Glutathion is een component van een andere belangrijke reactie die leidt tot de neutralisatie van endogeen gevormde peroxiden die een extra bron van intoxicatie vormen. De reactie verloopt volgens het volgende schema: glutathionperoxidase 2GluH + H2O2 2Glu + 2H2O (gereduceerde (geoxideerde glutathion) glutathion) en wordt afgebroken door het enzym glutathionperoxidase, waarvan de interessante eigenschap is dat het selenium in het actieve centrum bevat.

Bij de aminozuurconjugatie bij mensen zijn glycine, glutamine en taurine het vaakst betrokken, hoewel ook andere aminozuren hierbij betrokken kunnen zijn. De laatste twee conjugatiereacties die hier worden besproken, houden verband met de overdracht van een van de radicalen aan het lichaamsvreemde organisme: methyl of acetyl. De reacties worden gekatalyseerd door respectievelijk methyl- of acetyltransferases, die zich bevinden in de lever, longen, milt, bijnieren en enkele andere organen.

Een voorbeeld is de reactie van ammoniakconjugatie, die in verhoogde hoeveelheden wordt gevormd tijdens trauma als eindproduct van eiwitafbraak. In de hersenen bindt deze extreem giftige verbinding, die coma kan veroorzaken als er te veel van wordt gevormd, zich aan glutamaat en verandert in het niet-toxische glutamine, dat naar de lever wordt getransporteerd en daar wordt omgezet in een andere niet-toxische verbinding: ureum. In de spieren bindt overtollige ammoniak zich aan ketoglutaraat en wordt eveneens in de vorm van alanine naar de lever getransporteerd, met de daaropvolgende vorming van ureum, dat via de urine wordt uitgescheiden. Zo geeft de ureumspiegel in het bloed enerzijds de intensiteit van de eiwitafbraak en anderzijds het filtratievermogen van de nieren aan.

Zoals reeds opgemerkt, omvat het proces van biotransformatie van xenobiotica de vorming van een zeer giftig radicaal (O2). Er is vastgesteld dat tot 80% van de totale hoeveelheid superoxide-anionen, met medewerking van het enzym superoxidedismutase (SOD), wordt omgezet in waterstofperoxide (H2O2), waarvan de toxiciteit aanzienlijk lager is dan die van het superoxide-anion (O2~). De resterende 20% van de superoxide-anionen is betrokken bij enkele fysiologische processen, met name door interactie met meervoudig onverzadigde vetzuren, waarbij lipideperoxiden worden gevormd. Deze zijn actief bij spiercontracties, reguleren de permeabiliteit van biologische membranen, enz. Bij een teveel aan H2O2 kunnen lipideperoxiden echter schadelijk zijn en een risico vormen op toxische schade aan het lichaam door actieve zuurstofvormen. Om de homeostase te handhaven, wordt een reeks krachtige moleculaire mechanismen geactiveerd, voornamelijk het enzym SOD, dat de snelheid van de omzettingscyclus van O2~ in actieve zuurstofvormen beperkt. Bij verlaagde SOD-niveaus treedt spontane dismutatie van O2 op met de vorming van singuletzuurstof en H2O2, waarmee O2 interageert om nog actievere hydroxylradicalen te vormen:

202' + 2Н+ -> 02' + Н202;

02” + H2O2 -> 02 + 2 OH + OH.

SOD katalyseert zowel de voorwaartse als de achterwaartse reacties en is een extreem actief enzym, waarvan het activiteitsniveau genetisch geprogrammeerd is. De resterende H₂O₂ neemt deel aan metabolische reacties in het cytosol en de mitochondriën. Catalase is de tweede verdedigingslinie van het lichaam tegen peroxide. Het wordt aangetroffen in de lever, nieren, spieren, hersenen, milt, beenmerg, longen en rode bloedcellen. Dit enzym breekt waterstofperoxide af tot water en zuurstof.

Enzymatische afweersystemen "doden" vrije radicalen met behulp van protonen (Ho). Het handhaven van de homeostase onder invloed van actieve zuurstofvormen omvat ook niet-enzym-biochemische systemen. Deze omvatten endogene antioxidanten - vetoplosbare vitamines van groep A (bètacarotenoïden) en E (α-tocoferol).

Endogene metabolieten spelen een rol bij de bescherming tegen radicalen: aminozuren (cysteïne, methionine, histidine, arginine), ureum, choline, gereduceerd glutathion, sterolen en onverzadigde vetzuren.

Enzymatische en niet-enzymatische antioxidante beschermingssystemen in het lichaam zijn met elkaar verbonden en gecoördineerd. Bij veel pathologische processen, waaronder shock-geïnduceerd trauma, is er sprake van een "overbelasting" van de moleculaire mechanismen die verantwoordelijk zijn voor het handhaven van de homeostase, wat leidt tot verhoogde intoxicatie met onomkeerbare gevolgen.

[ 1 ], [ 2 ]

Intracorporale ontgiftingsmethoden

Lees ook: Intracorporale en extracorporale detoxificatie

Wondmembraandialyse volgens EA Selezov

Wondmembraandialyse volgens EA Selezov (1975) heeft zich goed bewezen. Het hoofdbestanddeel van de methode is een elastische zak - een dialyseapparaat gemaakt van een semipermeabel membraan met een poriegrootte van 60-100 μm. De zak is gevuld met een dialyseoplossing, die (gebaseerd op 1 liter gedestilleerd water) bevat: 1,08 mg calciumgluconaat; 1,0 g glucose; 0,375 g kaliumchloride; 0,06 g magnesiumsulfaat; 2,52 g natriumbicarbonaat; 0,15 g natriumfosfaat; 0,046 g natriumwaterstoffosfaat; 6,4 g natriumchloride; 12 mg vitamine C; 1,2 mg CO2, opgelost tot pH 7,32-7,45.

Om de oncotische druk te verhogen en de uitstroom van de wondinhoud te versnellen, wordt 60 g dextran (polyglucine) met een moleculair gewicht van 7000 dalton aan de oplossing toegevoegd. Ook antibiotica waarvoor de wondmicroflora gevoelig is, kunnen worden toegevoegd in een dosis die overeenkomt met 1 kg van het lichaamsgewicht van de patiënt, antiseptica (dioxidine-oplossing 10 ml) en analgetica (1% novocaïne-oplossing - 10 ml). De in de zak aangebrachte in- en uitlaatslangen maken het mogelijk om het dialyseapparaat in een flowmodus te gebruiken. De gemiddelde stroomsnelheid van de oplossing moet 2-5 ml/min zijn. Na de voorgeschreven voorbereiding wordt de zak in de wond geplaatst, zodat de volledige holte ermee wordt gevuld. De dialyseoplossing wordt elke 3-5 dagen ververst en membraandialyse wordt voortgezet totdat granulatie optreedt. Membraandialyse zorgt voor de actieve verwijdering van exsudaat dat toxines bevat uit de wond. 1 gram droog dextran bindt en houdt bijvoorbeeld 20-26 ml weefselvocht vast; een 5% dextranoplossing trekt vocht aan met een kracht van maximaal 238 mm Hg.

Regionale arteriekatheterisatie

Om de maximale dosis antibiotica in het getroffen gebied te krijgen, wordt in voorkomende gevallen regionale arteriële katheterisatie toegepast. Hiervoor wordt een katheter in de corresponderende arterie in centrale richting ingebracht met behulp van een Seldingerpunctie, waardoor vervolgens antibiotica worden toegediend. Er zijn twee toedieningsmethoden: eenmalig of via een langdurig infuus. Dit laatste wordt bereikt door een vat met een antiseptische oplossing omhoog te brengen tot een hoogte die de arteriële druk overschrijdt, of door gebruik te maken van een bloedperfusiepomp.

De geschatte samenstelling van de intra-arterieel toegediende oplossing is als volgt: fysiologische oplossing, aminozuren, antibiotica (tienam, kefzol, gentamicine, enz.), papaverine, vitaminen, enz.

De infusieduur kan 3-5 dagen bedragen. De katheter moet zorgvuldig worden gecontroleerd vanwege mogelijk bloedverlies. Het risico op trombose is minimaal als de procedure correct wordt uitgevoerd. 14.7.3.

[ 3 ], [ 4 ]

Gedwongen diurese

Giftige stoffen, die in grote hoeveelheden worden gevormd tijdens trauma en leiden tot de ontwikkeling van intoxicatie, komen vrij in het bloed en de lymfe. De belangrijkste taak van detoxificatietherapie is het gebruik van methoden die het mogelijk maken om toxines uit plasma en lymfe te extraheren. Dit wordt bereikt door grote hoeveelheden vloeistof in de bloedbaan te brengen, die de plasmatoxines "verdunnen" en samen met de toxines door de nieren uit het lichaam worden uitgescheiden. Hiervoor worden laagmoleculaire oplossingen van kristalloïden (zoutoplossing, 5% glucose-oplossing, enz.) gebruikt. Er wordt tot 7 liter per dag verbruikt, gecombineerd met de toediening van diuretica (furosemide 40-60 mg). De samenstelling van infuusmedia voor geforceerde diurese moet hoogmoleculaire verbindingen bevatten die toxines kunnen binden. De beste daarvan bleken eiwitpreparaten van menselijk bloed te zijn (5, 10 of 20% albumine-oplossing en 5% eiwit). Synthetische polymeren worden ook gebruikt - rheopolyglucine, hemodez, polyvisalin, enz.

Oplossingen van laagmoleculaire verbindingen worden alleen voor ontgiftingsdoeleinden gebruikt als het slachtoffer voldoende diurese heeft (meer dan 50 ml/uur) en goed reageert op diuretica.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Complicaties zijn mogelijk

De meest voorkomende en ernstige vorm is overvulling van het vaatbed met vocht, wat kan leiden tot longoedeem. Klinisch manifesteert dit zich door kortademigheid, een toename van het aantal vochtige reutels in de longen, hoorbaar op afstand, en het verschijnen van schuimend sputum. Een eerder objectief teken van hypertransfusie tijdens geforceerde diurese is een verhoging van de centrale veneuze druk (CVP). Een stijging van de CVP-waarde boven 15 cm H₂O (de normale CVP-waarde is 5-10 cm H₂O) dient als signaal om de vloeistoftoediening te stoppen of de snelheid ervan aanzienlijk te verlagen en de dosis diureticum te verhogen. Een hoge CVP-waarde kan worden gevonden bij patiënten met cardiovasculaire pathologie bij hartfalen.

Bij het uitvoeren van geforceerde diurese moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van hypokaliëmie. Daarom is strikte biochemische controle van de elektrolytenspiegels in het bloedplasma en de rode bloedcellen noodzakelijk. Er zijn absolute contra-indicaties voor het uitvoeren van geforceerde diurese - oligo- of anurie - ondanks het gebruik van diuretica.

Antibacteriële therapie

De pathogenetische methode om intoxicatie bij shockveroorzakend trauma te bestrijden is antibacteriële therapie. Het is noodzakelijk om breedspectrumantibiotica vroegtijdig en in voldoende concentratie toe te dienen, met behulp van verschillende onderling compatibele antibiotica. Het meest geschikt is het gelijktijdig gebruik van twee groepen antibiotica - aminoglycosiden en cefalosporinen - in combinatie met geneesmiddelen die inwerken op anaërobe infecties, zoals metrogyl.

Open botbreuken en wonden vormen een absolute indicatie voor intraveneuze of intra-arteriële toediening van antibiotica. Het geschatte intraveneuze toedieningsschema: gentamicine 80 mg 3 keer per dag, kefzol 1,0 g tot 4 keer per dag, metrogyl 500 mg (100 ml) gedurende 20 minuten via infuus 2 keer per dag. Correctie van de antibioticatherapie en het voorschrijven van andere antibiotica worden in de volgende dagen uitgevoerd na ontvangst van de testresultaten en het bepalen van de gevoeligheid van de bacteriële flora voor antibiotica.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Ontgifting met behulp van remmers

Deze richting van detoxificatietherapie wordt veel gebruikt bij exogene vergiftigingen. Bij endogene vergiftigingen, waaronder die welke ontstaan als gevolg van shockogeen trauma, zijn er slechts pogingen om dergelijke benaderingen te gebruiken. Dit wordt verklaard door het feit dat de informatie over toxines die tijdens traumatische shock worden gevormd verre van volledig is, om nog maar te zwijgen van het feit dat de structuur en eigenschappen van de meeste stoffen die betrokken zijn bij het ontstaan van vergiftiging onbekend blijven. Men kan er daarom niet serieus op rekenen dat er werkzame remmers van praktische betekenis beschikbaar komen.

De klinische praktijk op dit gebied kent echter enige ervaring. Eerder dan andere werden antihistaminica zoals difenhydramine gebruikt bij de behandeling van traumatische shock, in overeenstemming met de bepalingen van de histaminetheorie van shock.

Aanbevelingen voor het gebruik van antihistaminica bij traumatische shock zijn in veel richtlijnen opgenomen. In het bijzonder wordt aanbevolen om difenhydramine te injecteren in de vorm van een 1-2% oplossing, 2-3 keer per dag, tot maximaal 2 ml. Ondanks jarenlange ervaring met het gebruik van histamine-antagonisten is hun klinische effect niet strikt bewezen, behalve bij allergische reacties of experimentele histamineshock. Het idee om antiproteolytische enzymen te gebruiken, is veelbelovender gebleken. Als we ervan uitgaan dat eiwitkatabolisme de belangrijkste leverancier is van toxines met verschillende molecuulgewichten en dat dit molecuulgewicht altijd verhoogd is bij shock, dan wordt de mogelijkheid van een gunstig effect van het gebruik van middelen die proteolyse onderdrukken duidelijk.

Deze kwestie werd bestudeerd door een Duitse onderzoeker (Schneider B., 1976), die een proteolyse-remmer, aprotinine, gebruikte bij slachtoffers met een traumatische shock en een positief resultaat kreeg.

Proteolytische remmers zijn noodzakelijk voor alle slachtoffers met uitgebreide verbrijzelde wonden. Direct na aankomst in het ziekenhuis krijgen deze slachtoffers intraveneuze infusen met contrical (20.000 ATpE per 300 ml fysiologische oplossing). De toediening wordt 2-3 keer per dag herhaald.

Bij de behandeling van slachtoffers met shock wordt naloxon, een remmer van endogene opiaten, gebruikt. Aanbevelingen voor het gebruik ervan zijn gebaseerd op het werk van wetenschappers die hebben aangetoond dat naloxon bijwerkingen van opiaten en opioïden, zoals cardiodepressieve en bradykininewerking, blokkeert, terwijl hun gunstige analgetische werking behouden blijft. Ervaring met het klinische gebruik van een van de naloxonpreparaten, narcanti (DuPont, Duitsland), toonde aan dat toediening ervan in een dosis van 0,04 mg/kg lichaamsgewicht gepaard ging met een zekere antishockwerking, die zich manifesteerde in een betrouwbare stijging van de systolische bloeddruk, het systolische en cardiac output, het respiratoire debiet, een toename van het arterioveneuze verschil in pO2 en het zuurstofverbruik.

Andere auteurs hebben geen anti-shockeffect van deze medicijnen gevonden. Wetenschappers hebben met name aangetoond dat zelfs maximale doses morfine geen negatief effect hebben op het beloop van een hemorragische shock. Zij zijn van mening dat het gunstige effect van naloxon niet kan worden geassocieerd met de onderdrukking van de endogene opiaatactiviteit, aangezien de hoeveelheid geproduceerde endogene opiaten significant lager was dan de dosis morfine die ze aan de dieren toedienden.

Zoals reeds gemeld, zijn peroxideverbindingen die tijdens een shock in het lichaam worden gevormd, één van de intoxicatiefactoren. Het gebruik van deze remmers is tot nu toe slechts gedeeltelijk geïmplementeerd, voornamelijk in experimentele studies. De algemene naam voor deze middelen is scavengers (reinigers). Deze omvatten SOD, catalase, peroxidase, allopurinol, manpitol en een aantal andere. Mannitol is van praktisch belang; in de vorm van een 5-30% oplossing wordt het gebruikt als middel om de diurese te stimuleren. Aan deze eigenschappen moet de antioxiderende werking worden toegevoegd, wat mogelijk een van de redenen is voor de gunstige antishockwerking. De krachtigste "remmers" van bacteriële intoxicatie, die altijd gepaard gaat met infectieuze complicaties bij shockogeen trauma, kunnen, zoals eerder gemeld, als antibiotica worden beschouwd.

In het werk van A. Ya. Kulberg (1986) werd aangetoond dat shock regelmatig gepaard gaat met de invasie van een aantal darmbacteriën in de bloedbaan in de vorm van lipopolysacchariden met een bepaalde structuur. Er werd vastgesteld dat de toediening van anti-lipopolysaccharide serum deze bron van intoxicatie neutraliseert.

Wetenschappers hebben de aminozuurvolgorde vastgesteld van het toxine voor het toxisch shocksyndroom, geproduceerd door Staphylococcus aureus, een eiwit met een moleculair gewicht van 24.000. Dit heeft de basis gelegd voor het verkrijgen van een zeer specifiek antiserum tegen een van de antigenen van de meest voorkomende microbe bij mensen: Staphylococcus aureus.

De detoxificatietherapie van traumatische shock, geassocieerd met het gebruik van remmers, is echter nog niet perfect. De behaalde praktische resultaten zijn niet zo indrukwekkend dat ze veel voldoening geven. Het vooruitzicht op "zuivere" remming van toxines bij shock zonder nadelige bijwerkingen is echter zeer waarschijnlijk, gezien de vooruitgang in biochemie en immunologie.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Extracorporale ontgiftingsmethoden

De hierboven beschreven ontgiftingsmethoden kunnen worden geclassificeerd als endogeen of intracorporeel. Ze zijn gebaseerd op het gebruik van stoffen die in het lichaam werken en worden geassocieerd met het stimuleren van de ontgiftings- en uitscheidingsfuncties van het lichaam, het gebruik van stoffen die gifstoffen absorberen, of het gebruik van remmers van in het lichaam gevormde giftige stoffen.

De laatste jaren zijn methoden voor extracorporale detoxificatie steeds verder ontwikkeld en gebruikt, gebaseerd op het principe van het kunstmatig onttrekken van een specifieke omgeving aan het lichaam die gifstoffen bevat. Een voorbeeld hiervan is de hemosorptiemethode, waarbij het bloed van de patiënt door actieve kool wordt geleid en terug in het lichaam wordt gebracht.

Plasmaferese, of eenvoudige canulatie van lymfekanalen ten behoeve van lymfe-extractie, omvat de verwijdering van toxisch bloedplasma of lymfe, waarbij eiwitverlies wordt gecompenseerd door intraveneuze toediening van eiwitpreparaten (albumine-, eiwit- of plasma-oplossingen). Soms wordt een combinatie van extracorporale detoxificatiemethoden gebruikt, waaronder gelijktijdig uitgevoerde plasmafereseprocedures en sorptie van toxines op kolen.

In 1986 werd een geheel nieuwe methode van extracorporale detoxificatie in de klinische praktijk geïntroduceerd, waarbij het bloed van de patiënt door de milt van een varken wordt geleid. Deze methode kan worden geclassificeerd als extracorporale biosorptie. Tegelijkertijd werkt de milt niet alleen als biosorbens, maar heeft ze ook bacteriedodende eigenschappen: ze incorporeert verschillende biologisch actieve stoffen in het bloed dat erdoorheen stroomt en beïnvloedt zo de immunologische status van het lichaam.

Het bijzondere aan het gebruik van extracorporale detoxificatiemethoden bij slachtoffers met een traumatische shock is de noodzaak om rekening te houden met de traumatische aard en omvang van de voorgestelde procedure. Patiënten met een normale hemodynamische status verdragen extracorporale detoxificatieprocedures doorgaans goed, maar patiënten met een traumatische shock kunnen nadelige hemodynamische gevolgen ervaren in de vorm van een verhoogde polsslag en een verlaagde systemische arteriële druk, die afhankelijk zijn van de grootte van het extracorporale bloedvolume, de perfusieduur en de hoeveelheid verwijderd plasma of lymfe. Als regel geldt dat het extracorporale bloedvolume niet groter mag zijn dan 200 ml.

Hemosorptie

Van de methoden voor extracorporale detoxificatie is hemosorptie (HS) een van de meest voorkomende en wordt al sinds 1948 in experimenten en sinds 1958 in klinieken gebruikt. Onder hemosorptie verstaat men het verwijderen van giftige stoffen uit het bloed door deze door een sorptiemiddel te leiden. De overgrote meerderheid van de sorptiemiddelen zijn vaste stoffen en worden onderverdeeld in twee grote groepen: 1 - neutrale sorptiemiddelen en 2 - ionenuitwisselings-sorptiemiddelen. In de klinische praktijk worden neutrale sorptiemiddelen het meest gebruikt, gepresenteerd in de vorm van actieve kool van verschillende merken (AR-3, SKT-6A, SKI, SUTS, enz.). De karakteristieke eigenschappen van kool van elk merk zijn het vermogen om een breed scala aan verschillende verbindingen in het bloed te adsorberen, waaronder niet alleen giftige, maar ook nuttige. In het bijzonder wordt zuurstof onttrokken aan het stromende bloed en daardoor wordt de zuurstofvoorziening aanzienlijk verminderd. De meest geavanceerde koolstofmerken extraheren tot 30% van de bloedplaatjes en creëren zo omstandigheden voor bloedingen, vooral gezien het feit dat HS wordt uitgevoerd met de verplichte toediening van heparine aan het bloed van de patiënt om bloedstolling te voorkomen. Deze eigenschappen van koolstof vormen een reële bedreiging wanneer ze worden gebruikt om slachtoffers met een traumatische shock te helpen. Een kenmerk van koolstofsorbens is dat wanneer het in het bloed wordt geïnjecteerd, kleine deeltjes van 3 tot 35 micron worden verwijderd en zich vervolgens afzetten in de milt, de nieren en het hersenweefsel, wat ook als een ongewenst effect kan worden beschouwd bij de behandeling van slachtoffers in kritieke toestand. Tegelijkertijd zijn er geen echte manieren om het "verstuiven" van sorbentia en het binnendringen van kleine deeltjes in de bloedbaan met behulp van filters te voorkomen, aangezien het gebruik van filters met poriën kleiner dan 20 micron de doorgang van het cellulaire deel van het bloed zal verhinderen. Het voorstel om het sorbens te bedekken met een polymeerfilm lost dit probleem gedeeltelijk op, maar dit vermindert de adsorptiecapaciteit van de kolen aanzienlijk en "stofvorming" wordt niet volledig voorkomen. De genoemde eigenschappen van koolstofsorbentia beperken het gebruik van GS op kolen voor ontgifting bij slachtoffers met een traumatische shock. De reikwijdte ervan is beperkt tot patiënten met een ernstig intoxicatiesyndroom tegen een achtergrond van behouden hemodynamiek. Meestal zijn dit patiënten met geïsoleerde kneuzingen aan de ledematen, gepaard gaande met de ontwikkeling van een kneuzingssyndroom. GS bij slachtoffers met een traumatische shock wordt gebruikt met behulp van een venoveneuze shunt en een constante bloedstroom met behulp van een perfusiepomp. De duur en snelheid van de hemoperfusie door het sorbens worden bepaald door de reactie van de patiënt op de procedure en duren in de regel 40-60 minuten. In geval van bijwerkingen (arteriële hypotensie, hardnekkige koude rillingen, hervatting van bloedingen uit wonden, enz.) wordt de procedure stopgezet. Bij shock-geïnduceerd trauma bevordert GS de verwijdering van mediummoleculen (30,8%), creatinine (15,4%) en ureum (18,5%). Tegelijkertijdhet aantal rode bloedcellen neemt af met 8,2%, het aantal leukocyten met 3%, het hemoglobine met 9% en de leukocytenvergiftigingsindex neemt af met 39%.

Plasmaferese

Plasmaferese is een procedure waarbij bloed wordt gescheiden in het cellulaire deel en plasma. Het is vastgesteld dat plasma de belangrijkste drager is van toxiciteit en daarom zorgt de verwijdering of zuivering ervan voor een ontgiftend effect. Er zijn twee methoden om plasma van bloed te scheiden: centrifugatie en filtratie. Gravitationele methoden voor bloedscheiding waren de eerste die verschenen en ze worden niet alleen gebruikt, maar ook voortdurend verbeterd. Het grootste nadeel van centrifugale methoden, namelijk de noodzaak om relatief grote hoeveelheden bloed te verzamelen, wordt gedeeltelijk geëlimineerd door het gebruik van apparaten die een continue extracorporale bloedstroom en constante centrifugatie bieden. Het vulvolume van apparaten voor centrifugale plasmaferese blijft echter relatief hoog en schommelt tussen 250 en 400 ml, wat onveilig is voor slachtoffers van traumatische shock. Een veelbelovende methode is membraan- of filtratieplasmaferese, waarbij bloed wordt gescheiden met behulp van filters met fijne poriën. Moderne apparaten met dergelijke filters hebben een klein vulvolume, niet meer dan 100 ml, en bieden de mogelijkheid om bloed te scheiden op basis van de deeltjesgrootte, tot zelfs grote moleculen. Voor plasmaferese worden membranen gebruikt met een maximale poriegrootte van 0,2-0,6 μm. Dit zorgt voor het zeven van de meeste middelgrote en grote moleculen, die volgens moderne concepten de belangrijkste dragers zijn van de toxische eigenschappen van bloed.

Uit klinische ervaring blijkt dat patiënten met traumatische shock membraanplasmaferese doorgaans goed verdragen, mits een matige hoeveelheid plasma wordt verwijderd (niet meer dan 1-1,5 l) en gelijktijdig adequate plasmavervanging plaatsvindt. Om de membraanplasmafereseprocedure onder steriele omstandigheden uit te voeren, wordt een eenheid samengesteld uit standaard bloedtransfusiesystemen, die als een venoveneuze shunt met de patiënt wordt verbonden. Meestal worden hiervoor katheters gebruikt die volgens Seldinger in twee hoofdvenen (subclavia, femoraal) worden ingebracht. Het is noodzakelijk om gelijktijdig intraveneus heparine toe te dienen met een snelheid van 250 eenheden per 1 kg van het lichaamsgewicht van de patiënt en 5000 eenheden heparine in 400 ml fysiologische oplossing druppelsgewijs bij de inlaat van de eenheid toe te dienen. De optimale perfusiesnelheid wordt empirisch geselecteerd en ligt gewoonlijk tussen 50-100 ml/min. Het drukverschil tussen de in- en uitgang van het plasmafilter mag niet groter zijn dan 100 mm Hg om hemolyse te voorkomen. Onder dergelijke omstandigheden kan plasmaferese in 1-1,5 uur ongeveer 1 liter plasma produceren, dat vervangen moet worden door een voldoende hoeveelheid eiwitpreparaten. Het plasma dat als gevolg van plasmaferese wordt verkregen, wordt meestal weggegooid, hoewel het voor GS met actieve kool kan worden gezuiverd en teruggeplaatst in het vaatbed van de patiënt. Dit type plasmaferese wordt echter over het algemeen niet geaccepteerd bij de behandeling van slachtoffers met traumatische shock. Het klinische effect van plasmaferese treedt vaak vrijwel direct na verwijdering van het plasma op. Dit uit zich allereerst in een opklaring van het bewustzijn. De patiënt begint contact te maken en te praten. In de regel daalt de concentratie SM, creatinine en bilirubine. De duur van het effect hangt af van de ernst van de intoxicatie. Indien tekenen van intoxicatie terugkeren, moet plasmaferese worden herhaald, waarvan het aantal sessies niet beperkt is. In de praktijk wordt plasmaferese echter niet vaker dan eenmaal per dag uitgevoerd.

Lymfosorptie

Lymfosorptie is ontstaan als een ontgiftingsmethode, waarmee beschadiging van gevormde bloedbestanddelen, onvermijdelijk bij HS en voorkomend bij plasmaferese, kan worden voorkomen. De lymfosorptieprocedure begint met drainage van de lymfeklieren, meestal de thoracale klier. Deze operatie is vrij moeilijk en niet altijd succesvol. Soms mislukt ze vanwege de "losse" structuur van de thoracale klier. Lymfe wordt opgevangen in een steriele fles met toevoeging van 5000 eenheden heparine per 500 ml. De snelheid van de lymfeafvoer hangt af van verschillende factoren, waaronder de hemodynamische status en de kenmerken van de anatomische structuur. De lymfeafvoer houdt 2-4 dagen aan, terwijl de totale hoeveelheid opgevangen lymfe varieert van 2 tot 8 liter. Vervolgens wordt de opgevangen lymfe onderworpen aan sorptie met een snelheid van 1 fles SKN-kolen met een capaciteit van 350 ml per 2 liter lymfe. Hierna worden antibiotica (1 miljoen eenheden penicilline) toegevoegd aan de gesorbeerde lymfe (500 ml) en wordt dit via een infuus intraveneus opnieuw aan de patiënt toegediend.

De lymfosorptiemethode heeft vanwege de duur, de technische complexiteit en het aanzienlijke verlies aan eiwitten een beperkt nut bij slachtoffers met mechanisch trauma.

Extracorporale verbinding van donormilt

Extracorporale verbinding van donormilt (ECDS) neemt een bijzondere plaats in onder de detoxificatiemethoden. Deze methode combineert de effecten van hemosorptie en immunostimulatie. Bovendien is het de minst traumatische van alle methoden voor extracorporale bloedzuivering, omdat het biosorptie betreft. ECDS gaat gepaard met het minste trauma aan het bloed, afhankelijk van de werking van de rollerpomp. Tegelijkertijd is er geen verlies van gevormde bloedbestanddelen (met name bloedplaatjes), wat onvermijdelijk is bij H2S op kolen. In tegenstelling tot H2S op kolen, plasmaferese en lymfosorptie, is er bij ECDS geen verlies van eiwitten. Al deze genoemde eigenschappen maken deze procedure de minst traumatische van alle methoden voor extracorporale detoxificatie en daarom toepasbaar bij patiënten in kritieke toestand.

De milt van een varken wordt direct na het slachten van het dier verwijderd. De milt wordt afgesneden tijdens het verwijderen van het inwendige orgaancomplex, volgens de regels van asepsis (steriele schaar en handschoenen), en in een steriele cuvet geplaatst met een oplossing van furaciline 1:5000 en een antibioticum (kanamycine 1,0 of penicilline 1 miljoen eenheden). In totaal wordt ongeveer 800 ml oplossing gebruikt om de milt te wassen. De kruispunten van de vaten worden behandeld met alcohol. De kruispunten van de miltvaten worden afgebonden met zijde, de hoofdvaten worden gekatheteriseerd met polyethyleen buisjes van verschillende diameters: de miltarterie met een katheter met een inwendige diameter van 1,2 mm, de miltvene - 2,5 mm. Via de gekatheteriseerde miltarterie wordt het orgaan constant gewassen met een steriele zoutoplossing met de toevoeging van 5000 eenheden per 400 ml oplossing, heparine en 1 miljoen eenheden penicilline. De perfusiesnelheid bedraagt 60 druppels per minuut in het transfusiesysteem.

De geperfundeerde milt wordt in een speciale steriele transportcontainer naar het ziekenhuis gebracht. Tijdens het transport en in het ziekenhuis gaat de perfusie van de milt door totdat de vloeistof die uit de milt stroomt helder is. Hiervoor is ongeveer 1 liter wasoplossing nodig. Een extracorporale verbinding wordt meestal uitgevoerd via een venoveneuze shunt. Bloedperfusie wordt uitgevoerd met behulp van een rolpomp met een snelheid van 50-100 ml/min. De duur van de procedure is gemiddeld ongeveer 1 uur.

Tijdens EKPDS ontstaan soms technische complicaties als gevolg van een slechte perfusie van individuele delen van de milt. Deze kunnen optreden als gevolg van een onvoldoende dosis heparine die bij de ingang van de milt wordt toegediend, of als gevolg van een onjuiste plaatsing van katheters in de vaten. Een teken van deze complicaties is een afname van de bloedstroomsnelheid uit de milt en een toename van het volume van het gehele orgaan of de afzonderlijke delen ervan. De ernstigste complicatie is trombose van de miltvaten, die in de regel onomkeerbaar is. Deze complicaties worden echter meestal pas opgemerkt tijdens het proces van het beheersen van de EKPDS-techniek.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]