Plotseling bewustzijnsverlies

In de meeste gevallen van plotseling bewustzijnsverlies is het moeilijk om anamnestische informatie te verkrijgen over de gebeurtenissen die er direct aan voorafgingen. Ook anamnese op afstand, die diagnostisch nuttige informatie kan bevatten, kan onbekend zijn. Plotseling bewustzijnsverlies kan van korte duur of aanhoudend zijn en kan zowel neurogene (neurogene syncope, epilepsie, beroerte) als somatogene (hartaandoeningen, hypoglykemie, enz.) oorzaken hebben.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

De belangrijkste oorzaken van plotseling bewustzijnsverlies:

1. Flauwvallen van neurogene en andere oorsprong
2. Epilepsie
3. Intracerebrale bloeding
4. Subarachnoïdale bloeding
5. Trombose van de basilaire arterie
6. Traumatisch hersenletsel
7. Stofwisselingsstoornissen (meestal hypoglykemie en uremie)
8. Exogene intoxicatie (ontwikkelt zich meestal subacuut)
9. Psychogene aanval

Flauwvallen

De meest voorkomende oorzaak van plotseling bewustzijnsverlies is flauwvallen van verschillende aard. Vaak valt de patiënt niet alleen (acute posturale insufficiëntie), maar verliest hij ook gedurende enkele seconden zijn bewustzijn. Langdurig bewustzijnsverlies tijdens flauwvallen is zeldzaam. De meest voorkomende vormen van flauwvallen zijn: vasovagale (vasodepressieve, vasomotorische) flauwvallen; hyperventilatiesyncope; flauwvallen in verband met carotissinusovergevoeligheid (GCS-syndroom); hoestsyncope; nachtelijk flauwvallen; hypoglycemisch flauwvallen; orthostatisch flauwvallen van verschillende oorsprong. Bij alle vormen van flauwvallen ervaart de patiënt een lipothymische (pre-flauwvallen) toestand: een gevoel van misselijkheid, niet-systemische duizeligheid en een voorgevoel van bewustzijnsverlies.

De meest voorkomende vorm van flauwvallen is vasodepressieve (eenvoudige) syncope, meestal veroorzaakt door een stressvolle gebeurtenis (pijnverwachting, bloed zien, angst, benauwdheid, enz.). Hyperventilatiesyncope wordt veroorzaakt door hyperventilatie, wat meestal gepaard gaat met duizeligheid, lichte hoofdpijn, gevoelloosheid en tintelingen in de ledematen en het gezicht, gezichtsstoornissen, spierspasmen (tetanische spasmen) en hartkloppingen.

Nachtelijke syncope wordt gekenmerkt door een typisch klinisch beeld: meestal nachtelijke aanvallen van bewustzijnsverlies, die optreden tijdens of (vaker) direct na het plassen, doordat de patiënt 's nachts moet opstaan. Soms moeten ze met behulp van een klassiek EEG-onderzoek worden onderscheiden van epileptische aanvallen.

Carotismassage helpt bij het identificeren van overgevoeligheid van de carotis. Deze patiënten hebben vaak een voorgeschiedenis van slechte tolerantie voor strakke kragen en stropdassen. Compressie van het carotisgebied door de hand van de arts kan bij deze patiënten duizeligheid en zelfs flauwvallen veroorzaken, met een bloeddrukdaling en andere vegetatieve verschijnselen.

Orthostatische hypotensie en flauwvallen kunnen zowel neurogeen (in het beeld van primair perifeer autonoom falen) als somatogene (secundair perifeer falen) van oorsprong zijn. De eerste variant van perifeer autonoom falen (PAF) wordt ook wel progressief autonoom falen genoemd. Het heeft een chronisch beloop en wordt gekenmerkt door aandoeningen zoals idiopathische orthostatische hypotensie, stria-nigrale degeneratie en het Shy-Drager-syndroom (varianten van multipele systeematrofie). Secundair PAF heeft een acuut beloop en ontwikkelt zich tegen de achtergrond van somatische aandoeningen (amyloïdose, diabetes mellitus, alcoholisme, chronisch nierfalen, porfyrie, bronchiaal carcinoom, lepra en andere aandoeningen). Duizeligheid in het beeld van PAF gaat altijd gepaard met andere karakteristieke manifestaties van PAF: anhidrose, hartritmestoornissen, enz.

Bij de diagnose van eventuele varianten van orthostatische hypotensie en flauwvallen is het, naast speciale cardiovasculaire testen, belangrijk om rekening te houden met de orthostatische factor die bij het ontstaan ervan een rol speelt.

Een tekort aan adrenerge effecten en als gevolg daarvan klinische verschijnselen van orthostatische hypotensie zijn mogelijk bij het beeld van de ziekte van Addison, in sommige gevallen bij het gebruik van farmacologische middelen (hyperglycemische blokkers, antihypertensiva, dopamine-mimetica zoals Nacom, Madopar en sommige dopamine-receptoragonisten).

Orthostatische circulatiestoornissen komen ook voor bij organische pathologie van het hart en de bloedvaten. Zo kan syncope een frequente manifestatie zijn van een geobstrueerde aortastroom met aortaklepstenose, ventriculaire aritmie, tachycardie, fibrillatie, sick-sinussyndroom, bradycardie, atrioventriculair blok, myocardinfarct, lange-QT-syndroom, enz. Bijna elke patiënt met een significante aortaklepstenose heeft een systolisch geruis en een "kattengebit" (makkelijker te horen in staande positie of in een "vous"-positie).

Sympathectomie kan leiden tot onvoldoende veneuze terugstroom en, als gevolg daarvan, tot orthostatische circulatiestoornissen. Hetzelfde mechanisme van orthostatische hypotensie en syncope treedt op bij het gebruik van ganglionblokkers, sommige tranquillizers, antidepressiva en anti-adrenerge middelen.

Wanneer de bloeddruk daalt tegen de achtergrond van een aanhoudende cerebrovasculaire aandoening, ontstaat er vaak ischemie in de hersenstam (cerebrovasculaire syncope), wat zich manifesteert in karakteristieke hersenstamverschijnselen, niet-systemische duizeligheid en flauwvallen (syndroom van Unterharnscheidt). Druppelaanvallen gaan niet gepaard met lipothymie en flauwvallen. Bij dergelijke patiënten is een grondig onderzoek nodig om cardiogene flauwvallen (hartritmestoornissen), epilepsie en andere aandoeningen uit te sluiten.

Predisponerende factoren voor lipothymie en orthostatische syncope zijn somatische aandoeningen die gepaard gaan met een afname van het circulerende bloedvolume: bloedarmoede, acuut bloedverlies, hypoproteïnemie en een laag plasmavolume, dehydratie. Bij patiënten met een vermoedelijk of daadwerkelijk bloedvolumetekort (hypovolemische syncope) is een ongewone tachycardie tijdens het in bed zitten van groot diagnostisch belang. Hypoglykemie is een andere belangrijke factor die predisponeert voor syncope.

Orthostatische syncope vereist vaak een differentiële diagnose bij epilepsie. Syncope is uiterst zeldzaam in horizontale positie en treedt nooit op tijdens de slaap (maar wel tijdens het opstaan 's nachts). Orthostatische hypotensie kan gemakkelijk worden vastgesteld op een draaitafel (passieve verandering van lichaamshouding). Posturale hypotensie wordt als vastgesteld beschouwd wanneer de systolische bloeddruk met minstens 30 mm Hg daalt bij het bewegen van een horizontale naar een verticale positie. Een cardiologisch onderzoek is noodzakelijk om de cardiogene aard van deze aandoeningen uit te sluiten. De Aschner-test heeft een zekere diagnostische waarde (een vertraging van de pols met meer dan 10-12 slagen per minuut tijdens de Aschner-test wijst op een verhoogde reactiviteit van de nervus vagus, wat vaak voorkomt bij patiënten met vasomotorische syncope), evenals technieken zoals compressie van de carotissinus, de Valsalva-test en een 30 minuten durende sta-test met periodieke meting van bloeddruk en hartslag.

De Valsalva-test is het meest informatief bij patiënten met nachtelijke hoestaanvallen en andere aandoeningen die gepaard gaan met een kortdurende verhoging van de intrathoracale druk.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Gegeneraliseerde epileptische aanval

Op het eerste gezicht zou de diagnose van de postictale toestand geen problemen moeten opleveren. Sterker nog, de situatie wordt vaak gecompliceerd door het feit dat de stuiptrekkingen zelf tijdens een epileptische aanval onopgemerkt kunnen blijven, of dat de aanval niet-convulsief kan zijn. Kenmerkende symptomen zoals het bijten op de tong of lippen kunnen afwezig zijn. Onvrijwillig urineren kan om vele redenen voorkomen. Postictale hemiparese kan de arts op het verkeerde been zetten als de patiënt jong is. Een verhoogde creatinefosfokinasespiegel in het bloed levert nuttige diagnostische informatie op. Postictale slaperigheid, epileptische activiteit in het EEG (spontaan of veroorzaakt door verhoogde hyperventilatie of slaapgebrek) en observatie van de aanval helpen bij het stellen van de juiste diagnose.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Intracerebrale bloeding

Intracerebrale bloeding treedt meestal op bij patiënten met chronische arteriële hypertensie. De oorzaak is een ruptuur van een aneurysma van een sclerotisch gemuteerd klein kaliber bloedvat; de meest voorkomende lokalisaties zijn de basale ganglia, de pons en het cerebellum. De patiënt is slaperig of bewusteloos. Hemiplegie is het meest waarschijnlijk, wat bij een comateuze patiënt kan worden gedetecteerd door een unilaterale afname van de spierspanning. Diepe reflexen aan de verlammingszijde kunnen verminderd zijn, maar het symptoom van Babinski is vaak positief. Bij een hemisferische bloeding is het vaak mogelijk om gelijktijdige abductie van de oogbollen naar de laesie te detecteren. Bij een bloeding in de pons worden tetraplegie met bilaterale extensorreflexen en diverse oculomotorische stoornissen waargenomen. Bij gelijktijdige abductie van de ogen wordt de blik gericht naar de tegenovergestelde zijde van de ponslaesie, in tegenstelling tot hemisferische bloeding, waarbij de blik naar de laesie is gericht (het intacte hemisferische oculomotorische systeem "duwt" de oogbollen naar de tegenovergestelde zijde). "Zwevende" gelijktijdige of niet-gelijktijdige oogbewegingen worden vaak waargenomen en hebben geen diagnostische waarde voor het bepalen van de lokalisatie van de laesie in de hersenstam. Spontane nystagmus is vaker horizontaal bij ponslaesies en verticaal bij de laesie gelokaliseerd in de middenhersenen.

Oculaire bobbing wordt meestal gezien bij compressie van de onderste hersenstam door een proces dat de kleine hersenen ruimte inneemt. Dit symptoom is vaak (maar niet altijd) een teken van onomkeerbare disfunctie van de hersenstam. Het verlies van de oculocefale reflex komt overeen met een dieper wordend coma.

Pupilafwijkingen komen vaak voor. Bilaterale miosis met intacte fotoreacties wijst op schade ter hoogte van de pons, en soms kan het behoud van fotoreacties alleen met een vergrootglas worden vastgesteld. Unilaterale mydriasis wordt waargenomen bij schade aan de kern van de derde hersenzenuw of de autonome efferente vezels ervan in het tegmentum van de middenhersenen. Bilaterale mydriasis is een ernstig, prognostisch ongunstig teken.

In de meeste gevallen is het hersenvocht gekleurd met bloed. Neuroimagingonderzoek bepaalt duidelijk de locatie en omvang van de bloeding en de impact ervan op het hersenweefsel, en bepaalt of een neurochirurgische ingreep nodig is.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Subarachnoïdale bloeding (SAB)

Opgemerkt moet worden dat sommige patiënten na een subarachnoïdale bloeding bewusteloos worden aangetroffen. Nekrimvorming wordt bijna altijd gedetecteerd en een lumbaalpunctie levert bloederig hersenvocht op. Centrifugatie van het hersenvocht is noodzakelijk, omdat tijdens de punctie de naald een bloedvat kan binnendringen en het hersenvocht bloed bevat. Neuroimaging toont een subarachnoïdale bloeding aan, waarvan de omvang en locatie soms zelfs kunnen worden gebruikt om de prognose te beoordelen. Bij een grote hoeveelheid gemorst bloed is het te verwachten dat zich in de komende dagen arteriële spasmen ontwikkelen. Neuroimaging maakt het ook mogelijk om communicerende hydrocefalie tijdig te detecteren.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Trombose van de basilaire arterie

Trombose van de arteria basilaris zonder voorafgaande symptomen is zeldzaam. Dergelijke symptomen zijn meestal enkele dagen vóór het begin van de ziekte aanwezig en omvatten onduidelijke spraak, dubbelzien, ataxie of paresthesieën in de extremiteiten. De ernst van deze voortekenen fluctueert meestal tot plotseling of snel bewustzijnsverlies optreedt. Het afnemen van de anamnese is essentieel. De neurologische status is vergelijkbaar met die van een ponsbloeding. Doppler-echografie is in dergelijke gevallen zeer waardevol omdat het het karakteristieke patroon van abnormale bloedstroom in de grote vaten laat zien. De diagnose van trombose van de arteria basilaris is met name waarschijnlijk wanneer er een hoge weerstand wordt gedetecteerd in de arteria vertebralis, wat zelfs detecteerbaar is bij een afsluiting van de arteria basilaris. Transcraniële Doppler-echografie meet de doorstroming van de arteria basilaris direct en is een uiterst nuttige diagnostische procedure bij patiënten die een angiografische evaluatie nodig hebben.

Tijdens de angiografie van de vaten van het vertebrobasilaire systeem wordt stenose of occlusie in dit bekken onthuld, in het bijzonder “occlusie van de apex van de arteria basilaris”, die een embolische genese heeft.

Bij acute, massieve stenose of occlusie van het vertebrobasilaire vat kan de patiënt baat hebben bij spoedmaatregelen: intraveneuze infusietherapie met heparine of intra-arteriële trombolytische therapie.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Traumatisch hersenletsel

Informatie over het letsel zelf kan ontbreken (er kunnen geen getuigen zijn). De patiënt wordt aangetroffen in een coma met de hierboven beschreven symptomen, die zich in verschillende combinaties voordoen. Elke patiënt in comateuze toestand dient onderzocht te worden op mogelijke schade aan de weke delen van het hoofd en de schedelbeenderen. Bij traumatisch hersenletsel is de ontwikkeling van een epi- of subduraal hematoom mogelijk. Deze complicaties moeten worden vermoed als het coma dieper wordt en hemiplegie optreedt.

Stofwisselingsstoornissen

Hypoglykemie (insulinoom, voedingshypoglykemie, toestand na gastrectomie, ernstige leverparenchymlaesies, insuline-overdosis bij patiënten met diabetes mellitus, hypofunctie van de bijnierschors, hypofunctie en atrofie van de hypofyse) kan met zijn snelle ontwikkeling bijdragen aan neurogene syncope bij personen die hiervoor vatbaar zijn of leiden tot een slaperige en comateuze toestand. Een andere veel voorkomende metabole oorzaak is uremie. Deze leidt echter tot een geleidelijke verslechtering van het bewustzijn. Bij afwezigheid van een anamnese is de toestand van stupor en sopor soms zichtbaar. Laboratoriumbloedonderzoek voor het opsporen van metabole aandoeningen is doorslaggevend bij de diagnose van metabole oorzaken van plotseling bewustzijnsverlies.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Exogene intoxicatie

Meestal leidt het tot subacute verslechtering van het bewustzijn (psychotrope middelen, alcohol, drugs, enz.), maar soms kan het de indruk wekken van plotseling bewustzijnsverlies. In geval van comateuze toestand moet deze oorzaak van bewustzijnsverlies in overweging worden genomen, zonder andere mogelijke oorzaken van een plotselinge bewusteloosheid uit te sluiten.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Psychogene aanval (psychogene niet-responsiviteit)

Typische tekenen van een psychogene "coma" zijn: het gedwongen sluiten van de ogen wanneer de arts ze probeert te openen om oculomotorische functies en pupilafwijkingen te onderzoeken, het met wederzijdse instemming omhoog draaien van de ogen wanneer de arts de gesloten oogleden van de patiënt opent (oogrollen), het onvermogen van de patiënt om te reageren op pijnprikkels terwijl de knipperreflex behouden blijft bij het aanraken van de wimpers. Een beschrijving van alle mogelijke gedragskenmerken van de aanwezigheid van een psychogene aanval bij een patiënt valt buiten het bestek van dit hoofdstuk. We willen alleen opmerken dat de arts een zekere intuïtie moet ontwikkelen die hem in staat stelt om enkele "absurditeiten" te detecteren in de neurologische status van een patiënt die een bewusteloze toestand vertoont. Een EEG verheldert de situatie doorgaans wanneer de arts een areactief EEG in alfacoma kan onderscheiden van een EEG in wakkere toestand met gemakkelijk waarneembare activeringsreacties. Vegetatieve activering is ook kenmerkend volgens de GSR-, HR- en BP-indicatoren.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Diagnostische tests voor plotseling bewustzijnsverlies

Bij plotseling bewustzijnsverlies worden de volgende diagnostische tests uitgevoerd:

Laboratoriumdiagnostiek

• algemene en biochemische bloedanalyse;
• nuchtere bloedsuikerspiegel;
• urineanalyse;
• analyse van hersenvocht;
• screening op stofwisselingsziekten.

Instrumentele diagnostiek:

• ECG, inclusief Holter-bewaking;
• echocardiografie;
• cardiovasculaire testen;
• EEG;
• CT en MRI;
• Test van Aschner;
• massage van de carotisholte;
• 30 minuten durende sta-test;
• Echo-Dopplerbeeldvorming van de belangrijkste vaten van het hoofd;
• Orthostatische en klinostatische testen;
• angiografie van hersenvaten.

Er worden consultaties met de volgende specialisten weergegeven:

• overleg met een therapeut;
• oogheelkundig onderzoek (fundus en gezichtsvelden).

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]