Vaccinatie en HIV-infectie

Bij de vaccinatie van kinderen met een bewezen hiv-infectie moet rekening worden gehouden met hun klinische en immunologische categorieën volgens de tabel: N1, N2, N3, A1, A2, АЗ...С1, С2, СЗ; als de hiv-status van het kind niet is bevestigd, wordt de letter E vóór de classificatie gebruikt (bijvoorbeeld EA2 of ЕВ1, enz.).

De Nationale Kalender beschrijft de vaccinatiemethode voor hiv-geïnfecteerde kinderen, maar vermeldt BCG voor deze kinderen – uiteraard – niet. Dit vaccin wordt niet toegediend aan hiv-geïnfecteerde kinderen, maar beschrijft niet hoe hiv-vrije kinderen van hiv-positieve moeders gevaccineerd moeten worden.

De belangrijkste route van hiv-infectie bij kinderen is perinataal, maar met moderne therapie voor hiv-geïnfecteerde zwangere vrouwen raakt niet meer dan 5-10% van de pasgeborenen besmet. Omdat pasgeborenen, ongeacht of ze besmet zijn of niet, maternale antistoffen tegen hiv in hun bloed hebben, die 18 maanden lang aanwezig kunnen blijven, wordt de diagnose van hiv-infectie vóór deze leeftijd gesteld op basis van de detectie van het virus of het p24-antigeen ervan in het bloed. Kinderen van een hiv-geïnfecteerde moeder vormen dus een heterogene groep voor de vaccinateur, wat een aantal belangrijke problemen met zich meebrengt, met name de veiligheid en werkzaamheid van verschillende vaccins bij kinderen met een perinatale hiv-infectie (volgens ICD B23), evenals de effectiviteit van vaccinatie van hiv-niet-geïnfecteerde kinderen (volgens ICD R75), waarvan de ontwikkeling van het immuunsysteem, althans theoretisch, zou kunnen worden beïnvloed in het lichaam van een hiv-geïnfecteerde moeder.

Klinische categorieën van hiv-infectie bij kinderen jonger dan 13 jaar

Categorie	Manifestaties
Asymptomatisch - N	Geen
Laag-symptoom -A	Lymfadenopathie, hepatosplenomegalie, bof, dermatitis, recidiverende otitis, chronische diarree
Matig uitgedrukt - B	Eerste episode van bacteriële meningitis, pneumonie of sepsis, cardiomyopathie, hepatitis, opportunistische infecties (CMV, candidiasis, herpes simplex of herpes zoster, gecompliceerde waterpokken, toxoplasmose, leiomyosarcoom, lymfoïde pneumonitis, bloedarmoede met Hb < 80 g/l, neutropenie < 1000 in 1 μl, trombocytopenie < 100.000 in 1 μl gedurende 1 maand of langer)
Zwaar - C	Bacteriële infecties met meerdere lokalisaties of herhaalde, ernstige herpesvirusinfectie, Pneumocystis-pneumonie, gedissemineerde vormen van tuberculose, histoplasmose en coccidioidomycose, diepe mycose, hersenlymfoom, Kaposi-sarcoom, leuko-encefalopathie, uitteringssyndroom

Dode vaccins

Alle geïnactiveerde vaccins (inclusief toxoïden) en recombinante vaccins worden toegediend aan kinderen van hiv-geïnfecteerde moeders, inclusief hiv-geïnfecteerde kinderen, ongeacht het stadium van de ziekte en het aantal CD4+-lymfocyten. In beide groepen kinderen zijn ze veilig; het aantal bijwerkingen verschilt niet van dat van gezonde kinderen. De immuunrespons op IPV, difterie en vooral tetanustoxoïden bij hiv-positieve kinderen verschilt weinig van die bij kinderen van hiv-niet-geïnfecteerde moeders. De immuunrespons op HBV bij hiv-geïnfecteerde kinderen kan verminderd zijn: zelfs bij een dosis van 20 mcg volgens het 0-1-6-schema bood vaccinatie bij 22% van de kinderen geen beschermende antilichaamniveaus. Daarom moeten DPT en HBV volgens schema aan alle kinderen van hiv-geïnfecteerde moeders worden toegediend, ongeacht de ernst van de klinische manifestaties en immunologische classificatie. Naast kalendervaccinaties wordt actieve preventie van Hib-infectie (vanaf de leeftijd van 3 maanden), pneumokokkeninfectie (na 2 jaar) en griep sterk aanbevolen. De respons op het Act-Hib-vaccin bij alle kinderen van hiv-geïnfecteerde moeders verschilde niet van die bij gezonde kinderen. Antilichamen tegen pneumokokkenpolysacchariden bij hiv-geïnfecteerde kinderen zijn vaak aanvankelijk verhoogd (vanwege een hogere morbiditeit); na de introductie van Pneumo23 steeg hun titer bij 81% van de kinderen (bij niet-geïnfecteerde kinderen - 91%), zij het in mindere mate dan bij andere groepen. Vaccinatie verlaagt het risico op pneumokokkeninfectie met meer dan een factor 2.

Als reactie op het griepvaccin produceren HIV-geïnfecteerde kinderen even vaak antilichamen als hun niet-geïnfecteerde leeftijdsgenoten, al ligt het aantal antilichamen bij hen wel iets lager.

Immunisatie met levende vaccins

Levende vaccins worden toegediend aan kinderen met een bevestigde diagnose van hiv-infectie na een immunologisch onderzoek om een immunodeficiëntie uit te sluiten. Bij afwezigheid van immunodeficiëntie worden levende vaccins toegediend volgens de kalender. Bij aanwezigheid van immunodeficiëntie is toediening van levende vaccins gecontra-indiceerd.

Zes maanden na de eerste toediening van levende vaccins tegen bof, mazelen en rodehond aan hiv-geïnfecteerde personen wordt het niveau van specifieke antilichamen bepaald en, indien dit niet het geval is, wordt een herhaalde dosis van het vaccin toegediend met voorlopige laboratoriumcontrole van de immuunstatus.

De veiligheid van vaccinatie tegen mazelen, evenals tegen rodehond en bof bij hiv-geïnfecteerde personen, werd bevestigd door de afwezigheid van ernstige bijwerkingen. De seroconversiegraad bij hiv-geïnfecteerde kinderen was echter slechts 68%, de antilichaamtiters waren significant lager dan in de controlegroep en verdwenen na 6 maanden. De verminderde immuunrespons op het vaccin vormde de basis voor de aanbeveling om een tweede dosis toe te dienen. Het vaccin is gecontra-indiceerd bij kinderen met matige en ernstige immunosuppressie, evenals klinische categorie C.

De seroconversie na toediening van het rubellavaccin verschilt nauwelijks van die bij niet-geïnfecteerde personen, maar hun antilichaamniveaus zijn lager. Kinderen in de N1- en A1-categorieën verdragen het waterpokkenvaccin goed en vertonen een adequate immuunrespons.

De WHO raadt vaccinatie van hiv-geïnfecteerde kinderen met BCG af. Hoewel perinataal geïnfecteerde hiv-geïnfecteerde kinderen lange tijd immuuncompetent blijven, kan bij progressie van het proces gegeneraliseerde BCG-itis ontstaan. Bovendien, zoals blijkt uit de ervaring van landen waar massaal BCG wordt gevaccineerd, waaronder kinderen van hiv-positieve moeders, ontwikkelt 15-25% van de hiv-geïnfecteerde kinderen tijdens chemotherapie een "ontstekingssyndroom van de immunologische constitutie met meerdere granulomateuze haarden". De WHO maakt geen bezwaar tegen de toediening van BCG aan kinderen voordat hun hiv-status is vastgesteld in regio's met een hoge incidentie van tuberculose, aangezien er geen mogelijkheid is om hiv-geïnfecteerde kinderen te identificeren. Voor regio's met dergelijke mogelijkheden wordt echter aanbevolen om geen BCG toe te dienen totdat de hiv-status van het kind is vastgesteld.

De bestaande ervaring met het vaccineren van kinderen van hiv-geïnfecteerde moeders verliep soepel, maar de nieuwe WHO-gegevens kunnen niet worden genegeerd. Tegelijkertijd is er een hoge incidentie van tuberculose bij hiv-geïnfecteerde kinderen in dergelijke gezinnen.