Tumoren van het nierbekken en de urineleider - Behandeling

Chirurgische behandeling van tumoren van het nierbekken en de urineleider

Een alternatief voor open chirurgie kan laparoscopische nefroureterectomie met blaasresectie zijn. Laparoscopische ingrepen maken gebruik van transperitoneale, retroperitoneale toegang, evenals een handmatige techniek. De chirurgische techniek verschilt niet van de open methode. Blaasresectie kan endoscopisch worden uitgevoerd vóór laparoscopie, of laparotomisch vóór verwijdering van de endoscopisch gemobiliseerde nier en ureter. Laparoscopische nefroureterectomie gaat gepaard met een afname van het operatieve bloedverlies, de noodzaak van pijnstilling, een verkorte ziekenhuisopname en revalidatieperiode, en een goed cosmetisch effect. Met korte observatieperioden komen de oncologische resultaten van laparoscopische ingrepen overeen met die van de open methode.

De laatste jaren is er een tendens om het aantal orgaansparende operaties bij patiënten met tumoren in de bovenste urinewegen te verhogen. Niersparende operaties kunnen worden aanbevolen voor patiënten met kleine, sterk gedifferentieerde oppervlakkige tumoren, evenals voor patiënten met bilaterale laesies, één nier en een hoog risico op nierfalen in het eindstadium na nefroureterectomie.

Ureterale resectie met ureterocystoanastomose is geïndiceerd voor patiënten met tumoren van de distale ureter. De frequentie van lokale recidieven na orgaansparende behandeling van tumoren van het nierbekken en de ureter bedraagt 25%.

Ureteroscopische interventie wordt beschouwd als de voorkeursmethode voor kleine, sterk gedifferentieerde oppervlakkige tumoren van alle delen van de bovenste urinewegen. De operatie kan laservaporisatie, transurethrale resectie, coagulatie en tumorablatie omvatten. Algemene vereisten voor ureteroscopische interventies: verplichte afname van tumorweefsel voor histologisch onderzoek, zorgvuldige behandeling van het intacte slijmvlies van de urinewegen om de ontwikkeling van stricturen te voorkomen (het verdient de voorkeur om een laser te gebruiken in plaats van elektrochirurgische instrumenten), drainage van de blaas en, indien geïndiceerd, van de bovenste urinewegen aan de kant van de operatie om voldoende urineafvoer te garanderen.

Een alternatief voor nefroureterectomie bij tumoren van het nierbekken en de proximale ureter kan percutane nefroscopische chirurgie zijn. Percutane toegang maakt het gebruik van endoscopen met een aanzienlijke diameter mogelijk, wat de visualisatie verbetert. Dit maakt het verwijderen van grotere tumoren mogelijk, evenals een diepere resectie dan bij ureteropyeloscopie. Om percutane toegang te implementeren, wordt een punctie van het nierbekken en de nierkelken uitgevoerd, gevolgd door verwijding van het nierkanaal. Een nefroscoop wordt ingebracht via de gevormde fistel, pyeloureteroscopie wordt uitgevoerd, biopsie en/of resectie/ablatie van de tumor onder zicht. Het nadeel van de methode is het risico op tumorseeding in het nefroscopische kanaal en het ontwikkelen van een recidief. Het recidiefpercentage is afhankelijk van de mate van tumoranaplasie en bedraagt 18% bij G1, 33% bij G2 en 50% bij G3.

Contra-indicaties voor chirurgische behandeling van tumoren van het nierbekken en de urineleider zijn een actieve infectieziekte, een niet-gecorrigeerde hemorragische shock, terminaal nierfalen, ernstige bijkomende ziekten en uitbreiding van het tumorproces.

Conservatieve behandeling van tumoren van het nierbekken en de urineleider

In gerandomiseerde onderzoeken bij patiënten met gelokaliseerde en lokaal gevorderde tumoren van de bovenste urinewegen is de effectiviteit van medicamenteuze behandeling in de neoadjuvante en adjuvante setting wat betreft tijd tot progressie en overleving niet bewezen.

Na endoscopische operaties voor multipele, bilaterale en/of slecht gedifferentieerde oppervlakkige tumoren (Ta, T1) en carcinoma in situ van de bovenste urinewegen kan adjuvante therapie worden toegepast, bestaande uit lokale toediening van cytostatica (mitomycine C, doxorubicine) of Mycobacterium tuberculosis-vaccin (BCG). Deze geneesmiddelen kunnen worden toegediend via een nefrostomie, een ureterkatheter of een urethrakatheter (bij patiënten met vesico-ureterale reflux). Meestal vereisen toedieningen een ziekenhuisopname om het volume en de perfusiesnelheid te controleren en systemische absorptie van de geneesmiddelen te voorkomen.

BCG bevat een verzwakte stam van Mycobacterium tuberculosis. In een klein deel van de observaties wordt het gebruik van het BCG-vaccin geassocieerd met het risico op het ontwikkelen van BCG-sepsis. Om systemische complicaties te voorkomen, wordt vaccintherapie niet voorgeschreven bij hematurie. De frequentie van lokale recidieven na adjuvante retrograde BCG-instillatie is 12,5-28,5% met observatieperioden van 4-59 maanden.

Adjuvante intracavitaire therapie met mitomycine C (retrograde instillaties na endoscopische resectie) gaat gepaard met een risico op lokaal recidief van 54% met een mediane follow-up van 30 maanden. Bij gebruik van doxorubicine is dit 50% met een follow-upperiode van 4-53 maanden.

Er zijn gerandomiseerde studies nodig om de resultaten te evalueren en optimale aanvullende therapieregimes voor oppervlakkige urotheeltumoren te identificeren.

Patiënten met lokaal gevorderde hoog-risico (T3-4, N+) tumoren van de bovenste urinewegen kunnen adjuvante chemotherapie krijgen in het regime van gemcitabine (1000 mg/m2 ^op dag 1 en 8), cisplatine (70 mg/m2 op dag 2) (GC) of chemoradiotherapie (chemotherapie in het GC-regime en bestraling van het gereseceerde tumorbed).

Bij massieve tumoren, waarvan de kans op radicale verwijdering gering is, is een poging tot neoadjuvante chemotherapie in hetzelfde regime mogelijk. De effectiviteit van neoadjuvante en adjuvante chemotherapie voor tumoren van het nierbekken en de ureter is niet bewezen.

Tot voor kort was MVAC-chemotherapie (methotrexaat, vinblastine, doxorubicine, cisplatine) de standaardbehandeling voor inoperabele, lokaal gevorderde en gedissemineerde tumoren van de bovenste urinewegen. Deze chemotherapie verhoogde de overleving matig, maar leverde significante toxiciteit op. De werkzaamheid van de GC-combinatie in termen van remissiepercentage, tijd tot progressie en overleving is vergelijkbaar met die van MVAC, maar met minder toxiciteit. In dit opzicht wordt GC momenteel beschouwd als de standaard eerstelijnschemotherapie voor veelvoorkomende urotheeltumoren van de bovenste urinewegen. Er worden studies uitgevoerd naar de werkzaamheid van sorafenib (doelgerichte therapie, multikinaseremmer) voor de behandeling van tumoren in het nierbekken en de ureter.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Complicaties bij de behandeling van tumoren van het nierbekken en de urineleider

Complicaties van chirurgische behandeling van nierbekken- en uretertumoren in het volume van nefro-oureterectomie zijn bloedingen, infectieuze complicaties en postoperatieve hernia. Ureteroscopische operaties gaan gepaard met het risico op specifieke complicaties zoals perforatie en strictuur van de ureter. Percutane nefroscopische interventies kunnen gecompliceerd worden door pneumothorax, bloedingen en tumorzaaiing in het nefroscopische kanaal. Complicaties van intracavitaire instillatie van cytostatica kunnen lokale ontstekingsreacties, granulocytopenie en sepsis zijn als gevolg van overmatige perfusiedruk en geneesmiddelabsorptie. Systemische chemotherapie gaat gepaard met hematologische (neutropenie, trombocytopenie, anemie) en niet-hematologische (verhoogde concentratie stikstofhoudende afvalstoffen, misselijkheid, braken, alopecia) toxiciteit.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Verder beheer

De frequentie van vervolgonderzoeken kan variëren afhankelijk van het stadium van de ziekte, de mate van tumoranaplasie en het type behandeling voor nierbekken- en uretertumoren. Nauwgezettere monitoring is noodzakelijk bij ongedifferentieerde neoplasmata in een vergevorderd stadium, evenals na orgaansparende behandeling voor nierbekken- en uretertumoren.

Standaard observatiemethoden omvatten cystoscopie, urinecytologie, excretie-urografie, echografie van de buikholte en retroperitoneale ruimte, en een röntgenfoto van de thorax. Vanwege de lage diagnostische efficiëntie van urinecytologie bij recidiverende tumoren van de bovenste urinewegen, kunnen nieuwe markers voor urotheelkanker worden gebruikt, zoals FDP (fibrinogeenafbraakproducten) en BTA (blaastumorantigeen). De sensitiviteit van de methoden voor het detecteren van recidiverende tumoren van het nierbekken en de ureter is respectievelijk 29.100 en 50%, met een specificiteit van 59.83 en 62%.

Patiënten die een orgaansparende ingreep hebben ondergaan, ondergaan ook een ureteropyeloscopie aan de aangedane zijde. Indien endoscopisch onderzoek niet mogelijk is, kan retrograde ureteropyelografie worden uitgevoerd. De sensitiviteit en specificiteit van de methoden voor het detecteren van recidieven bedragen respectievelijk 93,4% en 71,7%. 65,2% en 84,7%.

Controleonderzoeken worden het eerste jaar elke 3 maanden uitgevoerd, daarna elke 6 maanden gedurende 2-5 jaar en daarna jaarlijks.