Tuberculose bij HIV-infectie

Symptomen, klinisch beeld en prognose van tuberculose zijn afhankelijk van het stadium van de HIV-infectie en de mate waarin de immuunreactie is aangetast.

Klinische classificatie van HIV-infectie

1. Incubatiefase.
2. Stadium van primaire manifestaties.

Stroomopties

• A. Asymptomatisch.
• B. Acute infectie zonder secundaire ziekten.
• B. Acute infectie met secundaire ziekten.

3. Subklinisch stadium.
4. Stadium van secundaire ziekten.

4A. Gewichtsverlies van minder dan 10%. Schimmel-, virale en bacteriële laesies van de huid en slijmvliezen, terugkerende faryngitis, sinusitis, gordelroos.

Fases.

• progressie bij afwezigheid van antiretrovirale therapie, tegen de achtergrond van antiretrovirale therapie;
• remissie (spontaan, na antiretrovirale therapie, tegen de achtergrond van antiretrovirale therapie).

4B. Gewichtsverlies van meer dan 10%. Onverklaarbare diarree of koorts gedurende meer dan een maand, herhaaldelijk aanhoudende virale, bacteriële, schimmel- of protozoaire laesies van inwendige organen, gelokaliseerd Kaposi-sarcoom, herhaalde of gedissemineerde herpes zoster. Fases.

• progressie bij afwezigheid van antiretrovirale therapie, tegen de achtergrond van antiretrovirale therapie;
• remissie (spontaan, na antiretrovirale therapie, tegen de achtergrond van antiretrovirale therapie).

4B. Cachexie. Gegeneraliseerde virale, bacteriële, mycobacteriële, schimmel-, protozoaire en parasitaire aandoeningen, waaronder: candidiasis van de slokdarm, bronchiën, luchtpijp en longen; Pneumocystis-pneumonie; kwaadaardige tumoren; CZS-laesies.

Fases.

• progressie bij afwezigheid van antiretrovirale therapie, tegen de achtergrond van antiretrovirale therapie;
• remissie (spontaan, na antiretrovirale therapie, tegen de achtergrond van antiretrovirale therapie).

5. Terminale fase.

Tijdens de incubatiefase van een hiv-infectie, vóór seroconversie, vermenigvuldigt het virus zich actief, wat vaak leidt tot immunodeficiëntie. Wanneer de immuunrespons van het lichaam afneemt, kan tuberculose ontstaan bij mensen die in deze periode met mycobacteriën besmet zijn. Dit wordt vaak beschouwd als een manifestatie van de late stadia van een hiv-infectie (stadia 4B, 4C en 5). Hierdoor wordt de prognose onjuist bepaald en worden behandelingen en apotheekobservaties voorgeschreven die niet overeenkomen met deze stadia.

Het begin van de primaire manifestatie, die optreedt in de vorm van een acute infectie, wordt meestal opgemerkt in de eerste drie maanden na infectie. Dit kan voorafgaan aan seroconversie (de aanwezigheid van antistoffen tegen hiv in het bloed). Daarom is bij patiënten met tuberculose die tot de risicogroep voor hiv-infectie behoren, een herhalingsonderzoek na twee tot drie maanden raadzaam. De klinische manifestaties van tuberculose in dit stadium van de hiv-infectie verschillen niet van die bij patiënten die niet met hiv zijn geïnfecteerd.

Langdurige observatie van patiënten die tuberculose hebben gehad in het stadium van de primaire manifestaties, laat zien dat de immuunstatus na een tijdelijke afname herstelt en dat de gebruikelijke tuberculosebehandeling een goed effect heeft. Na voltooiing van de hoofdbehandeling blijft de algemene toestand van de patiënten vaak jarenlang bevredigend: er zijn geen recidieven van tuberculose, de immuunstatus ondergaat geen significante veranderingen en er ontstaan geen andere secundaire ziekten. Een hiv-infectie kan in deze periode bijkomende klinische manifestaties met zich meebrengen die van tuberculose moeten worden onderscheiden: vergrote lymfeklieren, lever en milt; diarree, meningeale symptomen.

De belangrijkste klinische manifestatie van een hiv-infectie in het latente stadium is persisterende gegeneraliseerde lymfadenopathie. Deze moet worden onderscheiden van tuberculose van de perifere lymfeklieren. Bij persisterende gegeneraliseerde lymfadenopathie zijn de lymfeklieren meestal elastisch, pijnloos, niet vergroeid met het omliggende weefsel en is de huid erboven niet veranderd. De duur van het latente stadium varieert van 2-3 tot 20 jaar of langer, maar duurt gemiddeld 6-7 jaar.

Onder omstandigheden van continue replicatie van het virus in het lichaam van een met hiv besmet persoon, neemt het compenserend vermogen van het immuunsysteem aan het einde van de latente fase af en ontwikkelt zich ernstige immunodeficiëntie. De kans op het ontwikkelen van tuberculose neemt weer toe, en hoe ernstiger de immunodeficiëntie, hoe meer weefselreacties op de tuberculoseverwekker veranderen: productieve reacties gaan verloren, terwijl alternatieve reacties met verspreiding van de ziekteverwekker steeds meer de overhand krijgen.

In stadium 4A manifesteren zich de eerste symptomen van secundaire ziekten die kenmerkend zijn voor een hiv-infectie. Omdat immunodeficiëntie in deze periode niet tot uiting komt, verschilt het klinische, radiologische en morfologische beeld in de regel niet van het beeld dat kenmerkend is voor tuberculose.

Bij patiënten in stadium 4B, dat zich gewoonlijk 6-10 jaar na de hiv-infectie ontwikkelt, krijgt het radiografische beeld steeds meer atypische kenmerken.

In stadium 4B treden nog sterkere afwijkingen op van de typische tuberculoseverschijnselen. Het proces wordt gekenmerkt door generalisatie, vaak met volledige afwezigheid van afwijkingen op thoraxfoto's. Tegen de achtergrond van significante immunodeficiëntie ontwikkelen zich andere secundaire ziekten, wat de diagnose van tuberculose verder compliceert.

Over het algemeen wordt in de late stadia van de HIV-infectie (4B, 4C en 5) de structuur van de tuberculosevormen gedomineerd (meer dan 60%) door gedissemineerde processen en tuberculose van de intrathoracale lymfeklieren.

Vaak wordt een radiologische triade vastgesteld: bilaterale focale of focale disseminatie, een toename van drie of meer groepen intrathoracale lymfeklieren, exsudatieve pleuritis, terwijl snelle dynamische veranderingen in het radiologische beeld mogelijk zijn, zowel in positieve als in negatieve richting. Cariës in de late stadia van een hiv-infectie worden slechts in 20-30% van de gevallen gedetecteerd, wat gepaard gaat met een verandering in weefselreacties tegen de achtergrond van ernstige immunodeficiëntie.

Een duidelijk klinisch beeld kan 4-14 weken voorafgaan aan het optreden van verspreiding. Bij sommige patiënten zijn er op de röntgenfoto helemaal geen veranderingen te zien. De meest voorkomende klinische verschijnselen zijn symptomen van ernstige intoxicatie: hevig zweten, temperatuurstijgingen tot 39 ^° C. In sommige gevallen hebben patiënten last van een pijnlijke hoest met zeer weinig sputum; dit kan ook afwezig zijn. Cachexie wordt bij een derde van de patiënten vastgesteld.

Het percentage bacteriën dat uitscheidt bij patiënten in de "late" stadia van een hiv-infectie bedraagt niet meer dan 20-35%, wat gepaard gaat met een afname van het aantal gevallen van tuberculose in de afbraakfase in deze periode. Tuberculinetests in de "late" stadia van een hiv-infectie geven in de meeste gevallen geen informatie.

Bij pathomorfologisch onderzoek van verwijderde lymfeklieren worden vaak grote conglomeraten met totale verkaveling aangetroffen.

Morfologisch onderzoek registreert voornamelijk alteratieve reacties (necrose) - 76%. De verspreiding is miliair van aard en kan in sommige gevallen alleen door histologisch onderzoek worden vastgesteld. Epithelioïde en reuzenpirogov-langhanscellen zijn vrijwel afwezig en in plaats van de voor tuberculose typische verkazing worden vaker stollingsnecrose en purulente verharding waargenomen. In uitstrijkjes van deze gebieden wordt in de meeste observaties (72%) een zeer groot aantal mycobacteriën tuberculosis gevonden, vergelijkbaar met een reincultuur. In dit opzicht is bij patiënten in de late stadia van een hiv-infectie (4B, 4C en 5) morfologisch en bacteriologisch onderzoek van biopten van bijzonder belang voor de tijdige detectie van tuberculose.

Ook voor de diagnose van tuberculose en andere secundaire ziekten in deze periode is het raadzaam om de PCR-methode te gebruiken, met behulp waarvan het mogelijk is om het genetische materiaal van ziekteverwekkers in hersenvocht, pleuravocht, lavage en biopsieën op te sporen.

De moeilijkheid om tuberculose te diagnosticeren komt ook doordat de meeste patiënten andere secundaire ziekten ontwikkelen: candida-stomatitis, viscerale candidiasis, recidiverende herpes, manifeste cytomegalovirusinfectie, HIV-geïnduceerde encefalopathie, Kaposi-sarcoom, hersentoxoplasmose, pneumocystose, cryptokokkose, aspergillose.

Het effect van de behandeling in deze periode hangt af van de tijdige detectie van atypische tuberculose en het voorschrijven van adequate therapie. Als tuberculose niet tijdig wordt ontdekt, veralgemeent het proces zich en is de behandeling niet effectief.

[ 1 ], [ 2 ]

Detectie van tuberculose bij patiënten met een HIV-infectie

Het wordt aanbevolen om onmiddellijk na de diagnose van een HIV-infectie, vóórdat zich een ernstige immuundeficiëntie ontwikkelt, patiënten met een hoog risico op het ontwikkelen van tuberculose te identificeren voor daaropvolgende dynamische monitoring door een tuberculosearts. Deze kan in de late stadia van de HIV-infectie, wanneer immuundeficiëntie zich ontwikkelt, snel een preventieve of primaire behandelingskuur voor tuberculose voorschrijven.

Om personen met een hoog risico op het ontwikkelen van tuberculose tegen de achtergrond van een HIV-infectie te identificeren, worden de volgende maatregelen genomen:

• Alle nieuw gediagnosticeerde patiënten met een hiv-infectie worden verplicht onderzocht door een tbc-arts. Deze noteert op de polikliniekkaart een uitgebreide anamnese met betrekking tot het verhoogde risico op tuberculose. De patiënt wordt geïnformeerd over tuberculose en de preventieve maatregelen en wordt geadviseerd om onmiddellijk een tbc-arts te bezoeken voor een onaangekondigd onderzoek en test als er symptomen optreden die kenmerkend zijn voor tuberculose:
• direct na aanmelding en daarna 1-2 keer per jaar (afhankelijk van de mate van tuberculoserisico en het stadium van de HIV-infectie wordt radiologische diagnostiek van de borstorganen uitgevoerd (er wordt een röntgenarchief van de patiënt aangelegd);
• Bij het registreren van patiënten met een HIV-infectie wordt een tuberculinetest (2 TE) uitgevoerd en vervolgens wordt deze gedurende de periode van dynamische observatie 1-2 keer per jaar uitgevoerd (afhankelijk van de mate van risico op tuberculose en het stadium van de HIV-infectie; de resultaten worden vastgelegd op de observatiekaart van de apotheek).

Tijdens de periode van dynamische observatie van patiënten met een HIV-infectie, wanneer hyperergie, een draai of een toename van de reactie op tuberculine wordt vastgesteld, beslist de tuberculosearts op individuele basis, rekening houdend met de stadia van de HIV-infectie en objectieve gegevens, over het voorschrijven van antituberculosemedicijnen aan de patiënt.

Bij personen die sputum produceren, wordt dit onderzocht op de aanwezigheid van Mycobacterium tuberculosis. Bij klinische of laboratoriumverschijnselen van extrapulmonale tuberculose worden, indien mogelijk, een bacteriologisch onderzoek van de betreffende afscheiding en/of andere geïndiceerde onderzoeksmethoden uitgevoerd.

Alle patiënten met een HIV-infectie uit de risicogroep voor tuberculose, die vanwege een verslechtering van hun algemene toestand in het ziekenhuis zijn opgenomen, moeten door een tuberculosearts worden onderzocht.

De poliklinische observatie van patiënten met een hiv-infectie uit de risicogroep voor tuberculose (maar zonder klinische verschijnselen) wordt uitgevoerd door een fysiotherapeut in de screeningsdiagnostiekruimte van het aidscentrum. De inrichting van een dergelijke ruimte in een anti-tuberculose-instelling leidt ertoe dat patiënten met immunodeficiëntie in het centrum voor tuberculose-infectie terechtkomen.

Patiënten met tuberculoseverschijnselen worden doorverwezen naar de referentiediagnostiekruimte van de tuberculosekliniek. De essentie van de inrichting van deze ruimte is de aanwezigheid van een aparte ingang. Zo wordt de kruising van epidemiologisch gevaarlijke tuberculosepatiënten en patiënten met diverse vormen van immunodeficiëntie die voor onderzoek naar de tuberculosekliniek komen, tot een minimum beperkt.

Screeningsonderzoek voor tuberculose bij patiënten met een HIV-infectie

In de beginfase van een HIV-infectie verloopt tuberculose typisch. Daarom wordt er in deze periode op dezelfde manier een screeningsonderzoek uitgevoerd als bij mensen zonder tuberculose.

Indicaties voor ongeplande tuberculinediagnostiek bij kinderen zijn opgenomen in Bijlage G4 van de Verordening van het Ministerie van Volksgezondheid van Rusland van 21 maart 2003 M2 109 “Over het verbeteren van anti-tuberculosemaatregelen in de Russische Federatie”.

Bij beginnende ontwikkeling van immunodeficiëntie bij patiënten met een HIV-infectie neemt de kans op tuberculose toe. In verband hiermee is het nodig de frequentie van de screeningsonderzoeken te verhogen en aanvullende onderzoeksmethoden voor tuberculose in te voeren.

Formulering van de diagnose voor tuberculose in combinatie met HIV-infectie

Wanneer tuberculose wordt vastgesteld bij patiënten met een HIV-infectie, moet een volledige klinische diagnose het volgende omvatten:

• stadium van HIV-infectie;
• Gedetailleerde diagnose van tuberculose en andere secundaire ziekten. Als een patiënt met een hiv-infectie in het stadium van de primaire manifestaties (dit duurt een jaar vanaf het begin van de acute infectie of seroconversie) bijvoorbeeld tuberculose ontwikkelt als gevolg van een tijdelijke afname van de immuunstatus, dan is de diagnose: hiv-infectie. stadium van de primaire manifestaties (PV).

Dit wordt gevolgd door een gedetailleerde diagnose van tuberculose (met vermelding van de aan- of afwezigheid van bacteriële uitscheiding) en andere secundaire en vervolgens bijkomende ziekten. De klinische classificatie van tuberculose die wordt gebruikt om de diagnose te formuleren, is te vinden in de bijlage bij de Verordening van het Ministerie van Volksgezondheid van Rusland van 21 maart 2003, nr. 109 "Over het verbeteren van de tuberculosebestrijdingsmaatregelen in de Russische Federatie".

Als een patiënt met een hiv-infectie een beperkt tuberculoseproces ontwikkelt na voltooiing van het primaire stadium en zonder klinische symptomen die wijzen op een insufficiëntie van het immuunsysteem (of laboratoriumverschijnselen van immunodeficiëntie), is het niet gepast om dit als een secundaire ziekte te beschouwen. In dat geval wordt het latente stadium van de hiv-infectie in de diagnose aangegeven.

Tuberculose bij patiënten met een HIV-infectie, die zich ontwikkelde na het voltooien van het stadium van primaire manifestaties, geeft het stadium van secundaire ziekten aan bij aanwezigheid van een van de volgende factoren:

• ernstige immunodeficiëntie, bevestigd door laboratoriummethoden (CD4 <0,2x10 ⁹ /l) of gediagnosticeerd op basis van klinische manifestaties (candidiasis, herpes, enz.);
• verspreiding van het tuberculoseproces;
• een aanzienlijke afname van de reactiviteit die werd waargenomen tijdens morfologisch onderzoek van weefsels die betrokken zijn bij het tuberculoseproces (bijvoorbeeld een lymfeklier).

Behandeling van tuberculose bij patiënten met een HIV-infectie

De behandeling van tuberculose bij patiënten met een HIV-infectie omvat twee richtingen.

• Organisatie van gecontroleerde behandeling van tuberculose bij patiënten met HIV-infectie.
  • De diagnose tuberculose bij patiënten met een HIV-infectie wordt bevestigd door het fysiologisch CVK, waarbij een arts aanwezig is die gespecialiseerd is in HIV-infectie en bekend is met de kenmerken van het beloop van tuberculose in de late stadia van de HIV-infectie.
  • De behandeling van tuberculose bij patiënten met een HIV-infectie wordt uitgevoerd volgens de standaardbehandelingen voor tuberculose die zijn goedgekeurd door het Russische Ministerie van Volksgezondheid. Er wordt echter rekening gehouden met de specifieke kenmerken van de behandeling van deze pathologie bij patiënten met een HIV-infectie.
  • Tijdens de chemotherapie houdt medisch personeel toezicht op de inname van antituberculose- en antiretrovirale medicijnen door patiënten.
  • Na afronding van de hoofdbehandeling van tuberculose wordt de apotheekhoudende observatie van de patiënten voortgezet door een fysiotherapeut die gespecialiseerd is in HIV-infectie, om te voorkomen dat de ziekte terugkomt.
• Zeer actieve antiretrovirale therapie.
• Oprichting van een systeem voor psychologische en sociale aanpassing van patiënten met tuberculose in combinatie met een HIV-infectie.
  • Het uitvoeren van geplande en crisisbegeleiding voor patiënten, hun familieleden of naasten door een psychotherapeut van het territoriale AIDS centrum.
  • Voordat de behandeling wordt gestart, is een gesprek met de patiënt noodzakelijk. Dit gesprek heeft tot doel de patiënt morele steun te bieden, het verschil uit te leggen tussen de vroege en late stadia van een hiv-infectie, hem te overtuigen van de noodzaak van onmiddellijke langdurige behandeling in een gespecialiseerd ziekenhuis, hem te adviseren over voortzetting van het leven in het gezin, met familieleden en naasten, en mogelijke werkactiviteiten. De patiënt moet worden geïnformeerd over de manieren waarop beide infecties worden overgedragen, preventieve maatregelen en regels voor communicatie met seksuele partners. Tijdens de behandeling moet de patiënt met tuberculose en hiv-infectie voortdurend psychologische ondersteuning krijgen om de houding ten opzichte van strikte naleving van het behandelingsregime en onthouding van drugs en alcohol te versterken.
  • Uitgebreid advies van een maatschappelijk werker van het territoriale AIDS-centrum aan patiënten, hun familieleden of naasten over kwesties met betrekking tot werkgelegenheid, huisvesting, diverse uitkeringen, enz.

De locatie van de klinische zorg voor patiënten met tuberculose in combinatie met een HIV-infectie hangt af van het stadium en de prevalentie van de ziekte in de betreffende entiteit van de Russische Federatie.

In een klein aantal gevallen van gecombineerde pathologie in een land in de Russische Federatie wordt de klinische behandeling van patiënten met tuberculose in het stadium van secundaire ziekten uitgevoerd door een specialist in hiv-infectie, maar noodzakelijkerwijs met de hulp van een hooggekwalificeerde fysiotherapeut. Dit komt doordat naast de behandeling van tuberculose bij deze patiënten ook de behandeling van hiv-infectie en de diagnose en behandeling van andere secundaire ziekten noodzakelijk zijn. Tegelijkertijd is het noodzakelijk om alle anti-epidemische maatregelen met betrekking tot tuberculose-infectie in acht te nemen.

In de vroege stadia van een HIV-infectie (2,3,4A) wordt de behandeling van deze patiënten uitgevoerd door psychotherapeuten, met verplichte consultaties bij een HIV-specialist.

Wanneer een hiv-infectie voor het eerst wordt vastgesteld bij patiënten die een klinische behandeling ondergaan in een tuberculosekliniek, is het noodzakelijk om een epidemiologisch onderzoek naar de hiv-infectie uit te voeren. Hiertoe moet het Centrum voor aidspreventie en -bestrijding in de betreffende entiteit van de Russische Federatie, rekening houdend met de lokale omstandigheden, de procedure voor de uitvoering ervan in de tuberculosekliniek bepalen en de specialisten aanwijzen die verantwoordelijk zijn voor de tijdigheid en kwaliteit van dit werk.

Indien er in een deelstaat van de Russische Federatie een grote behoefte bestaat aan de behandeling van gecombineerde pathologie, wordt een gespecialiseerde afdeling opgericht met fysiologen en infectieziekte-specialisten tot het personeel.

Indicaties voor antiretrovirale therapie

Doelen van zeer actieve antiretrovirale therapie (HAART):

• levensverlenging;
• het handhaven van de kwaliteit van leven bij patiënten met een asymptomatische infectie;
• verbetering van de kwaliteit van leven bij patiënten met klinische manifestaties van secundaire ziekten;
• preventie van de ontwikkeling van secundaire ziekten;
• het verminderen van het risico op HIV-overdracht.

Bij de beslissing over de voorschrijving van HAART, waarvan de gebrekkige implementatie gepaard gaat met het risico op de vorming van resistente virusstammen, moeten naast medische criteria ook sociaal-psychologische criteria in aanmerking worden genomen, zoals de bereidheid en het vermogen van de patiënt om de voorgeschreven behandeling volledig te ondergaan. Indien nodig is het noodzakelijk om de interesse van de patiënt in de therapie te stimuleren (counseling, psychosociale ondersteuning, enz.) en het meest geschikte medicatieschema voor hem te kiezen. Voordat HAART wordt voorgeschreven, ondertekent de patiënt een informed consent.

De aanwezigheid van een hiv-infectie is op zichzelf geen indicatie voor het voorschrijven van HAART. Te vroeg voorschrijven is ongepast en te laat voorschrijven geeft slechtere resultaten.

Absolute metingen;

• klinisch: stadia 2B, 2C of 4B, 4C in de progressiefase;
• laboratorium: CD4-aantal minder dan 0,2x10 ⁹ /l. Relatieve metingen:
• klinisch: stadia 4A (ongeacht de fase). 4B, 4C in de remissiefase;
• .laboratorium: CD4-aantal gelijk aan 0,2-0,35x10 ⁹ /l, HIV RNA-niveau (“virale lading”) meer dan 100 duizend kopieën in 1 ml.

Bij aanwezigheid van relatieve indicaties adviseren sommige experts en richtlijnen om de therapie te starten, terwijl anderen adviseren om de patiënt te blijven monitoren zonder behandeling voor te schrijven. In deze situatie adviseert het Federaal Wetenschappelijk en Methodologisch Centrum voor AIDS om de behandeling te starten met de actieve wil en het vertrouwen van de patiënt in zijn goede therapietrouw, en indien er tegelijkertijd zowel klinische als laboratoriumgerelateerde indicaties voor therapie aanwezig zijn.

Het aantal CD4-lymfocyten en het aantal HIV-RNA worden meegenomen als indicatie voor het voorschrijven van HAART als de patiënt in de maand voorafgaand aan de beoordeling geen ziekten heeft gehad die gepaard gingen met ontstekingsprocessen of vaccinaties.

Indien voor het eerst laboratoriumindicaties voor het voorschrijven van HAART worden vastgesteld en er geen klinische indicaties zijn voor het starten van de therapie, dan zijn herhaalde onderzoeken nodig om te beslissen over de behandeling:

• met tussenpozen van ten minste 4 weken met CD4-niveaus lager dan 0,2x10 ⁹ /l;
• met tussenpozen van ten minste 1,2 weken met een CD4-aantal van 0,2-0,35x109 /l.

Bij het voorschrijven van HAART voor klinische indicaties moet er rekening mee worden gehouden dat bij personen die psychotrope geneesmiddelen gebruiken, schimmel- en bacteriële laesies (laesies van de huid en slijmvliezen, abcessen, flegmone, longontsteking, endocarditis, sepsis, enz.) vaak niet ontstaan als gevolg van een hiv-infectie, maar als een uiting van immunodeficiëntie die verband houdt met het drugsgebruik. In deze gevallen is het noodzakelijk om het aantal CD4-lymfocyten te bepalen om HAART voor te schrijven.

Bij de meeste patiënten wordt aanbevolen om HAART te starten met een regime dat, naast twee geneesmiddelen uit de groep nucleoside HIV reverse transcriptaseremmers, één geneesmiddel uit de groep niet-nucleoside HIV reverse transcriptaseremmers bevat. Indien de patiënt echter een HIV-infectie in stadium 4B (progressiefase) heeft met een CD4-lymfocytenaantal van minder dan 0,05x109 ^/ l of een HIV-RNA-aantal van meer dan 1 miljoen kopieën per ml, wordt aanbevolen om de behandeling te starten met een regime dat één geneesmiddel uit de groep HIV-proteaseremmers en twee geneesmiddelen uit de groep nucleoside HIV reverse transcriptaseremmers bevat.

Actieve antiretrovirale therapieën van de eerste lijn

Aanbevolen eerstelijns HAART-regime:

• efavirenz 0,6 g eenmaal daags + zidovudine 0,3 g 2 maal of 0,2 g 3 maal daags + lamivudine 0,15 g 2 maal daags.

Voor sommige patiënten kan het standaard HAART-regime niet worden voorgeschreven (vooral vanwege de reeks bijwerkingen van de medicijnen die erin zitten), met name:

• Efavirenz is gecontra-indiceerd bij zwangere vrouwen en vrouwen die een zwangerschap en bevalling plannen (of overwegen) tijdens het gebruik van antiretrovirale therapie. Dit geneesmiddel wordt niet aanbevolen voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd die geen barrièremethoden gebruiken, evenals voor mensen die 's nachts werken.
• Zidovudine wordt niet aanbevolen voor patiënten met anemie en granulocytopenie. Als de hemoglobinewaarde lager is dan 80 g/l, kan stavudine in plaats van zidovudine in het HAART-regime worden opgenomen.

Indien er absolute of relatieve contra-indicaties zijn voor een van de aanbevolen medicijnen in het standaardregime, worden er wijzigingen in het regime aangebracht.

Als de patiënt een alanine-aminotransferase-niveau heeft dat overeenkomt met toxiciteitsgraad 2 of hoger, wordt aangeraden HAART-regimes te gebruiken in combinatie met HIV-proteaseremmers.

Alternatief HAART-regime in eerste lijn:

• lopinavir + ritonavir 0,133/0,033 g, 3 capsules 2 maal per dag + zidovudine 0,3 g 2 maal of 0,2 g 3 maal per dag + lamivudine 0,15 g 2 maal per dag.

Aanbevolen HAART-regime voor zwangere vrouwen:

• nelfinavir 1,25 g 2 maal per dag + zidovudine 0,3 g 2 maal of 0,2 g 3 maal per dag + lamivudine 0,15 g 2 maal per dag.

Frequentie van laboratoriumtests om de effectiviteit en veiligheid van HAART te beoordelen:

• HIV-RNA-niveau en CD4-lymfocytenaantal - 1 en 3 maanden na de start van HAART, daarna eenmaal per 3 maanden;
• klinische bloedtest - 2 weken, 1 maand, 3 maanden na de start van HAART, daarna eenmaal per 3 maanden;
• biochemische bloedtest - 1 en 3 maanden na de start van HAART, daarna eenmaal per 3 maanden;
• bij chronische virale hepatitis - de eerste ALT-test 2 weken na de start van HAART.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kenmerken van zeer actieve antiretrovirale therapie bij patiënten met tuberculose

Sommige deskundigen adviseren om HAART uit te stellen tot het einde van de behandeling met tuberculosemedicatie: in dit geval wordt de behandeling van de patiënt vereenvoudigd, worden beide infecties behandeld volgens de standaardbehandelingen en nemen de bijwerkingen van de medicatie niet toe. Bij patiënten met een laag CD4-lymfocytenaantal kan een vertraging in de start van HAART echter leiden tot nieuwe complicaties van de hiv-infectie en zelfs tot overlijden. Daarom wordt aanbevolen om de start van HAART niet uit te stellen voor patiënten met tuberculose met een zeer hoog risico op progressie van de hiv-infectie (met een CD4-lymfocytenaantal van minder dan 0,2 10 ⁹ /l of een generalisatie van het tuberculoseproces).

Bijwerkingen van tuberculosebestrijdende middelen ontwikkelen zich meestal in de eerste twee maanden van de behandeling. Daarom wordt aanbevolen om HAART te starten tussen twee weken en twee maanden na aanvang van de tuberculosebehandeling, afhankelijk van het aantal CD4-lymfocyten.

Patiënten met tuberculose moeten het belangrijkste aanbevolen HAART-regime of een alternatief HAART-regime voorgeschreven krijgen.

Alternatieven voor efavirenz zijn onder meer saquinavir/ritonavir (400/400 mg tweemaal daags of 1600/200 mg eenmaal daags), lopinavir/ritonavir (400/100 mg tweemaal daags) en abacavir (300 mg tweemaal daags).

In plaats van efavirenz kan, indien er geen andere alternatieven zijn, ook nevirapine (200 mg eenmaal daags gedurende 2 weken, daarna 200 mg tweemaal daags) worden gebruikt als onderdeel van de volgende regimes: stavudine + lamivudine + nevirapine of zidovudine + lamivudine + nevirapine.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Metabolisme van HIV-proteaseremmers

Rifamycinen (rifabutine en rifampicine) induceren de activiteit van cytochroom P450-enzymen die niet-nucleoside reverse transcriptaseremmers en hiv-proteaseremmers metaboliseren en verlagen daardoor de serumconcentraties van deze antiretrovirale geneesmiddelen. Deze twee groepen antiretrovirale geneesmiddelen verhogen op hun beurt de serumconcentraties van rifabutine en rifampicine via hetzelfde mechanisme. Geneesmiddelinteracties kunnen dus leiden tot ineffectiviteit van antiretrovirale geneesmiddelen en verhoogde toxiciteit van antituberculosemiddelen. Het antituberculosemiddel rifabutine kan worden gebruikt in combinatie met alle hiv-proteaseremmers (behalve saquinavir) en alle niet-nucleoside hiv-reverse transcriptaseremmers, mits de dosering periodiek wordt aangepast.

Tuberculose en moederschap

Zwangerschap en bevalling gaan gepaard met herstructurering van de functies van het endocriene systeem, veranderingen in de immuniteit en de stofwisseling en vormen risicofactoren voor tuberculose. De incidentie van tuberculose bij zwangere vrouwen en vrouwen tijdens de bevalling is 1,5 tot 2 keer hoger dan de algehele incidentie van tuberculose bij vrouwen. Tuberculose kan zich op elk moment tijdens de zwangerschap ontwikkelen, maar komt vaker voor in de eerste 6 maanden na de bevalling. Tuberculose die bij vrouwen tijdens de zwangerschap en in de postpartumperiode optreedt, is meestal ernstiger dan tuberculose die vóór de zwangerschap wordt vastgesteld.

Tuberculose die voor het eerst tijdens de zwangerschap optrad

Vrouwen die tijdens de zwangerschap tuberculose krijgen, krijgen verschillende vormen van longtuberculose.

Bij jonge, voorheen niet geïnfecteerde vrouwen die blootgesteld worden aan een primaire infectie met Mycobacterium tuberculosis, wordt vaak primaire tuberculose vastgesteld.

Vaker treedt reactivatie van endogene tuberculose-infectie op. In dat geval wordt de diagnose gedissemineerde tuberculose of verschillende vormen van secundaire tuberculose gesteld. Een ernstig beloop van de ziekte met een uitgesproken tuberculose-intoxicatie kan de ontwikkeling van de foetus negatief beïnvloeden en leiden tot een spontane abortus.

In het eerste trimester van de zwangerschap gaan de eerste manifestaties van tuberculose, veroorzaakt door matige intoxicatie (zwakte, malaise, verlies van eetlust, gewichtsverlies), vaak gepaard met zwangerschapstoxicose. In de tweede helft van de zwangerschap treedt tuberculose, ondanks uitgesproken morfologische veranderingen in de longen, ook vaak op zonder duidelijke klinische symptomen, wat de detectie ervan aanzienlijk bemoeilijkt.

Het ontwikkelen van tuberculose tijdens de zwangerschap kan verband houden met een hiv-infectie. In deze gevallen worden tuberculoseletsels niet alleen in de longen aangetroffen, maar ook in andere organen.

De impact van zwangerschap op tuberculose

Niet alle vrouwen ervaren een exacerbatie van tuberculose tijdens de zwangerschap. Tuberculose wordt zelden actief in de fasen van verdichting en verkalking, en omgekeerd is er een sterke toename of progressie in de fasen van het actieve proces. Bijzonder ernstige uitbraken komen voor bij patiënten met fibreuze-caverneuze tuberculose. De eerste helft van de zwangerschap en de periode na de bevalling zijn het gevaarlijkst voor een exacerbatie van tuberculose. Uitbraken in de periode na de bevalling zijn bijzonder kwaadaardig.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

De impact van tuberculose op het verloop van zwangerschap en bevalling

Bij ernstige destructieve of gedissemineerde vormen van tuberculose ontwikkelt zich vaak toxicose in de eerste en tweede helft van de zwangerschap als gevolg van intoxicatie en zuurstofgebrek, en komen vroeggeboortes vaak voor. Pasgeborenen ervaren een grotere fysiologische afname van het lichaamsgewicht en het herstel verloopt trager. Tijdige toediening van specifieke therapie kan de zwangerschap tot een voorspoedige bevalling brengen en verergeringen van de postpartumperiode voorkomen.

Diagnose van tuberculose bij HIV-infectie

Tuberculose bij zwangere vrouwen wordt vastgesteld tijdens onderzoek naar klachten van zwakte, vermoeidheid, overmatig zweten, verlies van eetlust, gewichtsverlies, subfebriele koorts, evenals hoest - droog of met sputum, kortademigheid en pijn op de borst. Indien dergelijke klachten optreden, dient de gynaecoloog van de prenatale kliniek de patiënt te verwijzen naar de anti-tuberculosekliniek. In de kliniek wordt de Mantoux-test met 2 TE PPD-L uitgevoerd en worden klinische bloed- en urinetests uitgevoerd. Indien sputum aanwezig is, wordt dit onderzocht op Mycobacterium tuberculosis met behulp van bacterioscopische en bacteriologische methoden, en daarnaast met behulp van PCR.

Bij uitzondering wordt tijdens de zwangerschap een röntgenonderzoek uitgevoerd in complexe diagnostische situaties, waarbij de foetus wordt beschermd met een loodschild of schort.

Als er een vermoeden van tuberculose bestaat of de diagnose wordt bevestigd, worden familieleden van de zwangere vrouw onderzocht.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Zwangerschapsmanagement bij een patiënt met tuberculose

In de meeste gevallen is tuberculose geen reden voor kunstmatige zwangerschapsafbreking. Complexe tuberculosetherapie maakt het vaak mogelijk om de zwangerschap te behouden zonder de gezondheid van moeder en kind te schaden. Zwangerschap wordt meestal behouden bij patiënten met actieve longtuberculose zonder vernietiging en bacteriële uitscheiding, bij tuberculeuze pleuritis, en bij vrouwen die eerder een chirurgische ingreep voor longtuberculose hebben ondergaan zonder complicaties.

Indicaties voor zwangerschapsafbreking bij patiënten met tuberculose zijn als volgt:

• progressief beloop van nieuw gediagnosticeerde longtuberculose, tuberculeuze meningitis, miliaire tuberculose:
• fibrocaverneuze, gedissemineerde of cirrotische tuberculose van de longen:
• longtuberculose in combinatie met diabetes mellitus, chronische ziekten van andere systemen en organen met ernstige functionele stoornissen (longcardiaal, cardiovasculair, nierfalen);
• longtuberculose, waarvoor een chirurgische ingreep noodzakelijk is.

De zwangerschap dient met toestemming van de vrouw te worden beëindigd gedurende de eerste 12 weken. Tijdens de voorbereidingsperiode en na de zwangerschapsafbreking is een intensievere antituberculosetherapie noodzakelijk. Een herhalingszwangerschap wordt niet eerder dan na 2-3 jaar aanbevolen.

Zwangere vrouwen met een bevestigde diagnose tuberculose worden geregistreerd en gecontroleerd door een lokale fysioloog en gynaecoloog. Indien bij een zwangere vrouw progressief tuberculoom, caverneuze of fibrocaverneuze tuberculose met bacteriële uitscheiding wordt vastgesteld, kan een chirurgische ingreep in de longen om de bacteriële uitscheiding snel te stoppen, niet worden uitgesloten.

Voor de bevalling wordt een vrouw met tuberculose doorverwezen naar een speciaal kraamziekenhuis. Indien er geen dergelijk kraamziekenhuis is, moeten de gynaecoloog en de fysioloog de kraamafdeling vooraf informeren om organisatorische maatregelen te nemen om te voorkomen dat de patiënte in contact komt met gezonde vrouwen tijdens de bevalling. Een bevalling bij patiënten met actieve tuberculose verloopt vaak moeizamer dan bij gezonde vrouwen, met meer bloedverlies en andere complicaties. Bij longtuberculose met long- en hartinsufficiëntie, bij aanwezigheid van een kunstmatige pneumothorax, is een chirurgische bevalling via een keizersnede aan te raden.

Intra-uteriene infectie van de foetus met Mycobacterium tuberculosis is zeldzaam; de mechanismen van een dergelijke infectie zijn hematogene infecties via de navelstrengader of aspiratie van geïnfecteerd vruchtwater. Na de geboorte is contact van het kind met een moeder die tuberculose heeft, in verband met een primaire infectie met Mycobacterium tuberculosis en tuberculoseziekte, zeer gevaarlijk.

Behandeling van pasgeborenen met tuberculose en hiv-infectie

Zorg voor een kind van een moeder met tuberculose:

• Als een zwangere vrouw actieve tuberculose heeft, worden, ongeacht de isolatie van Mycobacterium tuberculosis, de volgende maatregelen genomen:
  • artsen op de kraamafdeling worden vooraf op de hoogte gesteld van de aanwezigheid van tuberculose bij de moeder tijdens de bevalling;
  • de barende vrouw wordt in een aparte box gelegd;
  • onmiddellijk na de geboorte wordt het kind van de moeder geïsoleerd;
  • het kind overzetten op kunstmatige voeding;
  • het kind is gevaccineerd met BCG;
  • het kind wordt voor de periode van immuniteitsvorming gescheiden van de moeder - minimaal 8 weken (het kind wordt naar huis gestuurd naar familieleden of geplaatst op een gespecialiseerde afdeling, indien geïndiceerd);
  • indien er contra-indicaties zijn voor vaccinatie of indien isolatie onmogelijk is, krijgt het kind chemoprofylaxe;
  • Vóór ontslag wordt de toekomstige leefomgeving van het kind onderzocht;
  • Voor ontslag worden alle ruimtes gedesinfecteerd;
  • De moeder is in het ziekenhuis opgenomen voor behandeling.
• Indien het kind vóór de toediening van het BCG-vaccin in contact is geweest met de moeder (het kind is geboren buiten een medische instelling, enz.), worden de volgende maatregelen genomen:
  • de moeder wordt in het ziekenhuis opgenomen voor behandeling, het kind wordt van de moeder geïsoleerd,
  • vaccinatie tegen tuberculose wordt niet uitgevoerd,
  • aan het kind wordt gedurende 3 maanden een chemoprofylaxe voorgeschreven;
  • na chemoprofylaxe wordt de Mantoux-test met 2 TE uitgevoerd;
  • bij een negatieve Mantoux-reactie met 2 TE wordt BCG-M-vaccinatie uitgevoerd;
  • Na de vaccinatie blijft het kind minimaal 8 weken gescheiden van de moeder.
• Indien de tuberculosekliniek niet op de hoogte was van de tuberculose van de moeder en de tuberculose pas wordt vastgesteld nadat het kind het BCG-vaccin heeft gekregen, worden de volgende maatregelen genomen:
  • het kind wordt van de moeder gescheiden;
  • het kind krijgt preventieve behandeling voorgeschreven, ongeacht het tijdstip waarop het BCG-vaccin wordt toegediend;
  • Deze kinderen worden in de tuberculosekliniek nauwlettend in de gaten gehouden, omdat ze de grootste risicogroep vormen om tuberculose te krijgen.

1-2 dagen na de geboorte wordt er bij de moeder een röntgenonderzoek van de longen gedaan en worden, rekening houdend met de bacteriologische gegevens, verdere tactieken bepaald met betrekking tot de mogelijkheid van borstvoeding en de noodzakelijke behandeling.

Borstvoeding aan pasgeborenen is alleen toegestaan voor moeders met inactieve tuberculose, die geen Mycobacterium tuberculosis vrijgeven. De moeder mag in deze periode geen tuberculosemedicijnen gebruiken om de vorming van immuniteit na de BCG-vaccinatie van het kind te voorkomen.

Behandeling van tuberculose bij zwangere vrouwen met een hiv-infectie

De behandeling van tuberculose bij zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven, vindt plaats volgens standaard chemotherapieschema's en een individuele aanpak. Bij de keuze van geneesmiddelen moet rekening worden gehouden met:

• mogelijke bijwerkingen van aminosalicylzuur en ethionamide in de vorm van dyspeptische stoornissen, daarom mogen ze niet worden voorgeschreven bij toxicose tijdens de zwangerschap;
• embryotoxisch effect van streptomycine en kanamycine, wat doofheid kan veroorzaken bij kinderen waarvan de moeders met deze geneesmiddelen zijn behandeld;
• mogelijke teratogene werking van ethambutol, ethionamide.

Het minst gevaarlijke middel voor de zwangere vrouw en de foetus is isoniazide. Het dient voorgeschreven te worden voor therapeutische doeleinden en om verergering van tuberculose te voorkomen.