Niertuberculose - Symptomen en diagnose

Symptomen van niertuberculose

Symptomen van niertuberculose zijn helaas schaars en niet-specifiek. In het parenchymateuze stadium, wanneer ontstekingshaarden alleen in het orgaanweefsel aanwezig zijn, kunnen de klinische verschijnselen minimaal en karig zijn: milde malaise, soms subfebriele temperatuur. Bij 30-40% van de patiënten kunnen de klinische verschijnselen uitblijven. Naarmate het proces vordert, kunnen pijn in de lumbale regio, macrohematurie en dysurie optreden.

Pijn aan de aangedane zijde wordt waargenomen bij 7% van de patiënten in het beginstadium en bij 95% bij een gevorderd destructief proces; het kan doffe pijn zijn tegen de achtergrond van progressie van infiltratieve ontsteking en geleidelijk ontwikkelende processen die de urinestroom uit de nier verstoren. Wanneer destructie optreedt, afstoting van necrotische caseuze massa's, met name met veranderingen in het ureteropelvische segment en de ureter, kan de pijn lijken op nierkoliek met al zijn klinische kenmerken, vergezeld van koude rillingen, koorts en tekenen van intoxicatie. Heldere symptomen van een acuut ontstekingsproces in de nier kunnen echter afwezig zijn.

Pijnloze macrohematurie wordt waargenomen bij 17% van de patiënten. Arteriële hypertensie als teken van specifieke nierschade komt voor bij 1% van de patiënten in de beginfase en bij 20% bij gevorderde tuberculose. Macroscopische hematurie komt volgens samenvattende statistieken slechts in 8-10% van de gevallen voor, is niet massaal en gaat zelden gepaard met bloedstolsels in de urine.

De meest voorkomende symptomen van niertuberculose zijn: dysurie, frequente pijn bij het urineren (2% in de beginfase en 59% bij subtotale en totale destructie). Dysurie treedt op als gevolg van vroege schade aan de blaas. Anamnese levert belangrijke informatie op: een voorgeschiedenis van tuberculose van de longen, lymfeklieren, exsudatieve pleuritis, tuberculose van botten en gewrichten, enz. zou moeten wijzen op mogelijke niertuberculose. Langdurig contact met tuberculosepatiënten in het gezin en thuis, in industriële teams, in gevangenissen, enz. is van groot anamnestisch belang.

Diagnose van niertuberculose

Een voorgeschiedenis van longtuberculose of tuberculose van andere organen; extrarenale tuberculose die gelijktijdig met niertuberculose bestaat; tuberculose bij naaste familieleden; contact met tuberculosepatiënten; veranderingen die kenmerkend zijn voor eerdere tuberculose, vastgesteld door röntgenonderzoek van de longen - dit alles stelt ons in staat de specifieke aard van de nierziekte te vermoeden. Bij de meeste patiënten met niertuberculose kan een uitgebreid onderzoek schade aan andere organen en systemen door een specifiek proces aan het licht brengen. Diagnose en behandeling van urogenitale tuberculose zijn vandaag de dag bijzonder relevant, aangezien er in ons land een sterke tendens is tot toename van de incidentie van longtuberculose.

Helaas wordt de diagnose niet altijd tijdig gesteld, waardoor de patiënt de mogelijkheid van een volledige conservatieve behandeling wordt ontnomen en de ziekte vaak gunstig verloopt. Veel patiënten met pas gediagnosticeerde niertuberculose lijden aan ernstige, gevorderde vormen van de ziekte en hebben een nefrectomy nodig. Een late diagnose van niertuberculose is niet zozeer te wijten aan het atypische of latente beloop van het ziekteproces, maar aan onvoldoende informatie van praktiserende artsen over deze ernstige en frequente ziekte.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Laboratoriumdiagnostiek van niertuberculose

Laboratoriumdiagnostiek van niertuberculose speelt een belangrijke rol. Klinische bloedtesten zijn grotendeels niet-specifiek. Enzymimmunoassay maakt de detectie van antilichamen tegen humane en boviene mycobacteriën mogelijk; het is zeer specifiek voor het detecteren van het tuberculoseproces, maar is nutteloos voor het specificeren van de lokalisatie ervan.

Belangrijke en betrouwbare informatie die tuberculose doet vermoeden, wordt verkregen door een algemene urineanalyse. Deze analyse toont een aanhoudende, sterk zure reactie, proteïnurie (92% van de patiënten), die vals is, niet hoger is dan 0,001 g en niet gepaard gaat met cilindervorming; significante leukocyturie (70-96% van de patiënten), minder uitgesproken microhematurie (30-95%) bij afwezigheid van een banale microflora. In dit geval is een routinematige urinekweek, ondanks duidelijke tekenen van ontsteking van de nieren en urinewegen, meestal steriel (aseptische pyurie). Benadrukt moet worden dat de combinatie van de beschreven laboratoriumsymptomen elke arts zeker moet waarschuwen voor specifieke tuberculeuze nierschade.

Een kwantitatieve urinetest (Nechiporenko-test) kan betrouwbaardere gegevens opleveren als de urine rechtstreeks uit de aangetaste nier wordt verkregen door middel van katheterisatie. In twijfelgevallen is een vergelijkende analyse van leukocyturie vóór en tijdens provocatie door subcutane toediening van tuberculine (het prototype van de Koch-test) mogelijk, wat de intensiteit ervan verhoogt bij aanwezigheid van een specifiek proces. Niet minder waardevol zijn de resultaten van het zaaien en bacteriologisch onderzoek van urine rechtstreeks uit de aangetaste nier.

Niertuberculose kan gepaard gaan met aspecifieke pyelonefritis, vooral bij patiënten die instrumentele diagnostiek en uitgebreide antimicrobiële therapie hebben ondergaan. Een dergelijke combinatie bemoeilijkt de herkenning van het tuberculoseproces aanzienlijk, aangezien secundaire aspecifieke flora zich voegt (tot 70% van de observaties) en de urinereactie verandert naar neutraal of alkalisch. Het uitblijven van het gewenste effect tegen de achtergrond van banale antibacteriële en ontstekingsremmende therapie bij patiënten met pyelonefritis, zelfs bij aanwezigheid van aspecifieke flora, zou een indicatie moeten zijn voor polymerasekettingreactie (PCR), urinekweken en bacteriologisch onderzoek om tuberculose te diagnosticeren.

Een van de belangrijkste methoden voor het diagnosticeren van deze ziekte kan met recht bacteriologisch worden genoemd. Hiervoor wordt, onder aseptische omstandigheden en onder toezicht van medisch personeel, een ochtendportie urine verzameld in een steriele container om te zaaien op speciale kweekmedia. Dit maakt het mogelijk om na 2-3 weken de initiële groei van mycobacteriën met behulp van fluorescentiemicroscopie te identificeren en een benaderend antwoord te geven, en binnen 2-3 maanden hun groei te bepalen met bepaling van de gevoeligheid voor geneesmiddelen. Biologische tests door intraperitoneale toediening van de urine van de patiënt aan een cavia en observatie gedurende 2-4 weken worden, ondanks de gevoeligheid (ze kunnen zelfs positief zijn bij een extreem lage titer van de ziekteverwekker tot aan enkele mycobacteriën), tegenwoordig niet veel gebruikt vanwege de aanzienlijke financiële kosten.

Qua gevoeligheid (meer dan 1 mycobacterium in 1 ml) kan alleen de polymerasekettingreactie (PCR) in urine worden vergeleken met de bioassay. Na 5 uur kan niertuberculose worden bevestigd met een gevoeligheid van 94% en een specificiteit van 100%. Daarom kan een betrouwbare diagnose van tuberculose onder moderne omstandigheden alleen worden gesteld met diagnostische methoden: PCR in urine, bacteriologisch onderzoek (groei van Mycobacterium tuberculosis in urinekweek) en morfologisch onderzoek, waarbij histologisch onderzoek van nierweefsel, urinewegen en blaaswandbiopten karakteristieke tekenen van tuberculeuze ontsteking met de aanwezigheid van Pirogov-Langhans-reuzencellen aantoont.

Tuberculine diagnostiek

Naast andere diagnostische methoden, met name in twijfelgevallen, worden zogenaamde provocatietests met tuberculine gebruikt. De dosis hiervoor is gewoonlijk 20 TE, indien nodig kan deze worden verhoogd tot 100 TE. Na subcutane toediening wordt de focale reactie beoordeeld door urineonderzoek. In dit geval wordt de specifieke aard van de ontsteking bevestigd door een toename van de titer van gevormde elementen in het sediment, vooral bij onderzoek van nierurine. Soms is het mogelijk om de groei van mycobacteria tuberculosis te bewerkstelligen. Omdat het tuberculoseproces in de nier vaak eenzijdig is en de urine in de blaas verdund is door de niet-aangetaste nier, daalt de titer van cellen, met name mycobacteriën, sterk en kan de provocatie bij onderzoek van alleen blaasurine negatief zijn. Daarom is het raadzaam om, indien nodig, provocatieve tuberculinetesten te combineren met een katheterisatie van de overeenkomstige ureter om urine rechtstreeks uit de nier te verkrijgen, en retrograde ureteropyelografie, waardoor het informatieve karakter van de onderzoeken wordt vergroot.

Echografie van niertuberculose

Helaas maakt deze methode het niet mogelijk om vroege manifestaties van niertuberculose te diagnosticeren en is alleen effectief bij destructieve, caverneuze vormen van het proces. Bij caverneuze nierlaesies is het mogelijk om ronde echo-negatieve formaties te identificeren die omgeven zijn door een dicht echo-positief membraan, omdat de grens van de caverne, in tegenstelling tot de cyste, dicht is. Soms zijn in het centrum van de caverne individuele echo-positieve insluitsels zichtbaar in de vloeibare inhoud vanwege de heterogene inhoud. Echografie maakt geen betrouwbare diagnose van een specifiek proces in de nier mogelijk, maar helpt aanzienlijk bij het vaststellen van de ernst en de precieze lokalisatie van destructieve veranderingen. De resultaten van een echografie maken het mogelijk om indicaties voor andere radiologische onderzoeken te verduidelijken en maken het ook mogelijk om de regressie of progressie van een specifiek proces tijdens de therapie te beoordelen.

Röntgendiagnostiek van niertuberculose

Op de overzichtsfoto en de native nefrotomogrammen is een toename van de contouren van de nier, verkalkte gebieden en vaker verkalking van een deel of de gehele nier waar te nemen. Excretie-urografie en retrograde ureteropyelografie zijn traditioneel van groot belang voor het verkrijgen van informatie over de aard, lokalisatie en prevalentie van tuberculeuze laesies.

Computertomografie en magnetische resonantiebeeldvorming van niertuberculose

Het gebruik van multispiraal-CT en MRI, met name met contrast, bij patiënten met niertuberculose maakt het mogelijk om destructieve haarden in het parenchym duidelijk te identificeren. Deze methoden maken het mogelijk om visueel de relatie van destructieve haarden met het kelkbekkensysteem, elementen van de niersinus en de hoofdvaten te beoordelen, en om de betrokkenheid van regionale lymfeklieren bij het ontstekingsproces te verduidelijken.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Radionuclidediagnostiek van niertuberculose

Radionuclidenonderzoek (dynamische nefroscintigrafie) geeft inzicht in de functionele capaciteit van de nier als geheel en segment voor segment, waarbij de dynamiek van de inname, accumulatie van het radiofarmacon in het parenchym en de uitscheiding via de urinewegen wordt beoordeeld. In dit geval is het mogelijk om isotopische preparaten te gebruiken die in sterkere mate tropisch zijn voor het vasculaire, glomerulaire en tubulaire systeem van de nier. Combinaties van dergelijke onderzoeken met tuberculineprovocatie worden met succes toegepast. Verslechtering van nierfunctie-indicatoren na toediening van tuberculine in vergelijking met de initiële waarden wijst indirect op de mogelijkheid van een specifieke laesie.

Morfologische diagnostiek van niertuberculose

Vanwege de focale aard van het pathologische proces is een nierbiopsie met daaropvolgend histologisch onderzoek in geval van tuberculeuze laesies ineffectief en gevaarlijk vanwege de verspreiding van de infectie naar omliggende weefsels. Bij dysurie kan endoscopisch onderzoek met biopsie van veranderde delen van het slijmvlies de diagnose van tuberculeuze laesies stellen. Bij meer dan 50% van de patiënten met niertuberculose kunnen echter, zelfs bij afwezigheid van zichtbare veranderingen in het slijmvlies van de blaas, bij een grondig histologisch onderzoek van de endoscopisch verkregen biopten reuzencellen van Pirogov-Langhans in de submucosale laag worden gedetecteerd, wat wijst op een specifieke laesie.

Differentiële diagnose van niertuberculose

Differentiële diagnostiek van niertuberculose dient te worden uitgevoerd bij hydronefrose, ureterohydronefrose en pyelonefritis, met name met pyelonefritis als uitkomst en de aanwezigheid van purulente fistels in de lumbale regio. Radiologische tekenen van het proces moeten worden onderscheiden van medullaire necrose, die het beloop van purulente pyelonefritis compliceert, en afwijkingen van de medullaire substantie (sponzige nier, divertikel van de nierkelk, megacalyx, megacaliose). Uitgesloten destructieve foci bij tuberculose kunnen lijken op cystische en dichte tumorachtige formaties in het parenchym, die de contouren van de nier en het kelkbekkensysteem vervormen. Het belangrijkste criterium dient een combinatie te zijn van klinische, laboratorium-, echografische, radiologische en andere gegevens. Aanhoudende dysurie en pyurie zouden een indicatie moeten zijn voor het uitsluiten van banale chronische ontstekingen met behulp van laboratoriumonderzoek van urine in twee (bij mannen drie, met een onderzoek naar de prostaatsecretie) porties en bacteriologisch onderzoek, evenals urethrocystoscopie en endovesicale biopsie.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]